INFORME
Consulta sobre las medidas dirigidas a reducir la adicción al tabaco
Berlín (Alemania),
15 y 16 de mayo de 2018
INFORME
Consulta sobre las medidas dirigidas a reducir la adicción al tabaco
Berlín (Alemania),
15 y 16 de mayo de 2018
WHO/NMH/PND/18.8
© Organización Mundial de la Salud, 2018
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Cita sugerida. Informe: Consulta sobre las medidas dirigidas a reducir la adicción al tabaco, Berlín (Alemania), 15 y 16 de mayo de 2018. Ginebra; Organización Mundial de la Salud y la Secretaría del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, OMS; 2018; (WHO/NMH/PND/18.8). Licencia: CC BY- NC-SA 3.0 IGO.
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Índice
Nota de agradecimiento v
Resumen de orientación vi
1. Introducción 1
2. Documentos de antecedentes 2
3. Debate sobre la estrategia de reducción de la adicción al tabaco 3 4. Posibles consecuencias positivas y negativas para las
personas y la sociedad de la aplicación de las medidas de
reducción de la adicción al tabacos 5
5. Condiciones que favorecerían una aplicación fructífera de las medidas de reducción de la adicción al tabaco y otros asuntos relacionados con la reducción de la adicción al tabaco relevantes
para la COP 8
6. Retos para la aplicación de medidas de reducción de la
adicción al tabaco 11
7. Productos y siguientes pasos 13
Referencias 14
Anexo 1. Lista de participantes 15
Anexo 2. Resumen del documento de antecedentes 1 – Viabilidad de fabricar cigarrillos y productos de tabaco
con potencial adictivo reducido 20
Anexo 3. Resumen del documento de antecedentes 2 – Aspectos conductuales del consumo de cigarrillos
con potencial adictivo reducido 22
Anexo 4. Resumen del documento de antecedentes 3 – Impacto potencial en la salud de la población e individual
de una política de reducción de la adicción a la nicotina/al tabaco 24 Anexo 5. Resumen del documento de antecedentes 4
– Enfoques normativos e implicaciones de la introducción
de productos con potencial adictivo reducido 25 Anexo 6. Resumen del documento de antecedentes 5
– Explorar los factores, distintos de la nicotina, que pueden contribuir a la adicción de los
cigarrillos y otros productos de tabaco 27
Anexo 7. Resumen del documento de antecedentes 6 – Explorar una estrategia de comunicación y difusión para
minimizar los malentendidos en relación con una política de
reducción de la adicción a la nicotina o al tabaco 29 Anexo 8. Resumen del documento de antecedentes 7
– Consecuencias socioeconómicas y consecuencias por grupos socioeconómicos de la introducción de productos de tabaco
con un potencial adictivo reducido 31
Anexo 9. Resumen del documento de antecedentes 8 – Medición de la eficacia de una política de reducción de la
adicción, vigilancia previa y posterior a la comercialización
y requisitos de seguimiento para su aplicación 33
Nota de agradecimiento
Se agradece a todos los que participaron en la consulta (véase el anexo 1) y contribuyeron a la elaboración de este informe mediante la elaboración de documentos de referencia.
La Sra. Anastasia Vernikou redactó el informe con el apoyo del Dr. Ranti Fayokun, que coordinó el proceso de consulta, la elaboración de los do- cumentos de referencia y del informe en la OMS, bajo la dirección del Dr. Vinayak Prasad. El profesor Armando Peruga colaboró en la finalización del informe. La Dra. Nicky Nicksic y la Sra. Sarah Galbraith resumieron los documentos de antecedentes, mientras que la Dra. Carmen Audera López dirigió y coordinó el proceso de consulta en la Secretaría del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT de la OMS), bajo la dirección de la Dra. Vera Luiza da Costa e Silva.
Agradecemos también por su contribución al Profesor Elie Akl, al Profesor Hristo Bozukov, a la Dra. Katja Bromen, al Dr. Nuan Ping Cheah, al Sr. Denis Choiniere, a la Sra. Priyanka Dahiya, al Dr. Matus Ferech, a la Dra. Becky Freeman, a la Sra. Marcia M. Sebrão Fernandes, al Dr. Rishi Gupta, a la Sra.
Dorcas Kiptui, al Profesor Wasim Maziak, al Dr. Benn McGrady, al Sr. André Luiz Oliveira da Silva, a la Sra. Moira Sy, al Dr. Tibor Szilagyi y a la Dra. Ghazi Za. La Sra. Miriamjoy Aryee Quansah prestó apoyo administrativo.
También se agradece sinceramente al Gobierno de Alemania por acoger la consulta y prestar apoyo financiero, técnico y administrativo, y al Gobierno del Canadá por prestar asistencia financiera.
Resumen de orientación
En mayo de 2018 se celebró en Berlín (Alemania) una reunión para tratar sobre las medidas de reducción de la adicción al tabaco, tal como solicitó la Conferencia de las Partes (COP) del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT de la OMS).
Expertos de todas las regiones de la OMS examinaron los conocimientos nuevos y emergentes sobre el tema y las posibles consecuencias positivas y negativas para las personas y la sociedad, así como las condiciones que favo- recerían una aplicación fructífera y los posibles desafíos para ello. Aunque no hubo consenso entre los participantes sobre las ventajas o desventajas de una política de reducción de la adicción a la nicotina o al tabaco, las delibe- raciones se centraron en los elementos necesarios para un debate plenamente fundamentado, en particular sobre los productos de tabaco quemado, res- pecto a los que se dispone de más pruebas.
En primer lugar, se examinaron las posibles consecuencias individuales de las medidas de reducción de la nicotina para fumadores y no fumadores. Los expertos consideraron que entre los efectos para los fumadores se incluirían un menor consumo de productos de tabaco y la búsqueda de fuentes alterna- tivas de nicotina. Por otro lado, en cuando a los no fumadores, estos efectos implicarían, por una parte, una disminución del potencial de iniciación o una disminución de la progresión hacia el consumo de productos de tabaco, mientras que, por otra, podrían dar lugar a un aumento del potencial de iniciación entre los principiantes debido a concepciones erróneas acerca de un menor riesgo para la salud.
Además, los expertos exploraron las presuntas consecuencias sociales para el control del tabaco de una estrategia de reducción de la nicotina. Ese enfoque puede conducir a la deseada desnormalización del tabaquismo, lo que daría lugar a una disminución del tabaquismo a nivel local o mundial, a beneficios ambientales debidos a la reducción del consumo de productos de tabaco que- mado y a beneficios económicos derivados de la reducción de los gastos en enfermedades relacionadas con el tabaco, lo que mejoraría los resultados del sistema de salud. Por el contrario, entre las supuestas consecuencias sociales negativas para el control del tabaco podría darse un aumento del comercio
ilícito de productos de tabaco, lo cual podría conllevar una mayor iniciación y una disminución del abandono del tabaco y un aumento de la tasa de recaída de los exfumadores debido a la competencia de los productos a bajo precio procedentes del comercio ilícito y a otros efectos que socavan las medidas de control del tabaco. Además, podría repercutir en los ingresos fiscales, lo que supondría un problema para los gobiernos.
Algunos expertos señalaron que, debido a la falta de consenso en cuanto a que una estrategia de reducción de la nicotina reduciría la prevalencia del tabaquismo, cualquier debate sobre las condiciones que favorecerían una aplicación fructífera sería prematuro. Sin embargo, se reconoció que los países que deseen considerar medidas de reducción de la adicción al tabaco que impliquen la reducción del contenido de nicotina deberían considerar el impacto de las políticas, que dependerá del contexto normativo nacional.
Por el momento, esto se adaptará a los países que cuenten con medidas de control avanzadas o amplias y con importantes recursos y conocimientos para garantizar una aplicación adecuada. Como requisito previo fundamental, los participantes señalaron la importancia de garantizar que se apliquen las principales medidas de reducción de la demanda en el marco del CMCT de la OMS, como las que figuran en los artículos 6, 8, 11, 13 y 14 del Convenio y las directrices para la aplicación adoptadas por la COP. Además, un enfo- que integral de control del tabaco debe incluir reducciones obligatorias de la nicotina a niveles mínimamente adictivos, en el que se apliquen con éxito medidas clave de reducción de la demanda y se haya potenciado la capaci- dad para vigilar el mercado y probar productos. Los expertos convinieron en que no era oportuno elaborar directrices sobre las políticas de reducción de la nicotina en el momento actual, antes de que los países acumulen una experiencia que sería valiosa para la elaboración de esas directrices.
Por último, los expertos resumieron los posibles retos para la aplicación de las medidas de reducción de la adicción al tabaco bajo nueve epígrafes, de modo que los responsables de la formulación de políticas puedan evaluar los méritos de dicha estrategia de manera estructurada. Son estos: política/
regulación, aceptabilidad del consumidor, salud, capacidad, desafíos científi- cos y específicos de cada país, así como retos legales, económicos, agrícolas/
de viabilidad y éticos.
1.Introducción
De conformidad con la decisión FCTC/COP7(14)(1) de la séptima reunión de la Conferencia de las Partes (COP7) del Convenio Marco de la Organiza- ción Mundial de la Salud para el Control del Tabaco (CMCT de la OMS), la Secretaría del Convenio y la OMS convocaron una reunión presencial sobre el tema de las medidas de reducción de la adicción al tabaco los días 15 y 16 de mayo de 2018 en Berlín (Alemania). Esta reunión fue organizada por el Gobierno de Alemania y cofinanciada por el Gobierno del Canadá.
El objetivo principal era evaluar los conocimientos nuevos y existentes y explorar los posibles beneficios y retos de desarrollar y aplicar intervencio- nes de reglamentación para reducir el potencial adictivo de los productos de tabaco, en particular las condiciones que favorecerían o impedirían una aplicación efectiva en este sentido. Estos debates constituyeron la base de este documento, al que se hace referencia en el informe de la OMS a la octava reunión de la Conferencia de las Partes (COP8) con el número de documento FCTC/COP/8/8.
En la reunión participaron 43 expertos1 de todas las regiones de la OMS y de diversas disciplinas, así como representantes de la sociedad civil, con el objetivo de examinar la viabilidad, los beneficios, los riesgos, las consecuen- cias negativas y las oportunidades de las medidas de reducción del poder adictivo, mediante la identificación de las consecuencias y los obstáculos, la exploración de la experiencia de los países y otros asuntos pertinentes, en particular la adicción a la nicotina. Entre los objetivos de la reunión no estaba llegar a un consenso sobre ninguna de las cuestiones planteadas, sino más bien definirlas para su debate.
1 En el anexo 1 figura una lista de los participantes en la reunión.
2. Documentos de antecedentes
La OMS y la Secretaría del Convenio encargaron a expertos de todas las regiones de la OMS, seleccionados para asegurar la diversidad de regiones y esferas, que redactaran ocho documentos de antecedentes centrados en las peticiones de la COP.2
• Documento de antecedentes 1. Viabilidad de fabricar cigarrillos o pro- ductos de tabaco con potencial adictivo reducido.
• Documento de antecedentes 2. Aspectos conductuales del consumo de cigarrillos con potencial adictivo reducido.
• Documento de antecedentes 3. Impacto potencial en la salud de la población e individual de una política de reducción de la adicción a la nicotina/al tabaco.
• Documento de antecedentes 4. Enfoques normativos e implicaciones de la introducción de productos con potencial adictivo reducido.
• Documento de antecedentes 5. Explorar los factores, distintos de la nicotina, que pueden contribuir a la adicción de los cigarrillos y otros productos de tabaco.
• Documento de antecedentes 6. Explorar una estrategia de comunica- ción y difusión para minimizar los malentendidos en relación con una política de reducción de la adicción a la nicotina o al tabaco.
• Documento de antecedentes 7. Consecuencias socioeconómicas y con- secuencias por grupos socioeconómicos de la introducción de produc- tos de tabaco con un potencial adictivo reducido.
• Documento de antecedentes 8. Medición de la eficacia de una política de reducción de la adicción, vigilancia previa y posterior a la comercia- lización y requisitos de seguimiento para su aplicación.
Antes de la reunión, los participantes recibieron otros documentos de re- ferencia: la Decisión FCTC/COP7(14) (1) y la nota de orientación sobre la Estrategia Mundial de Reducción de la Nicotina del Grupo de Estudio de la OMS sobre la Reglamentación de los Productos de Tabaco (TobReg) (2) , publicada por la OMS en 2015.
2 Los resúmenes de una página de los documentos de antecedentes se incluyen en los anexos del 2 al 9 de este documento. En ellos figuran una descripción del documento y las principales observaciones formuladas por los participantes durante los debates.
3. Debate sobre la estrategia de reducción de la adicción al tabaco
Los participantes consideraron los siguientes temas, abordando preguntas específicas de la COP sobre estas cuestiones:
• las posibles consecuencias positivas y negativas para las personas y la sociedad de la aplicación de medidas de reducción de la adicción al tabaco, así como las condiciones que favorecerían una aplicación fruc- tífera de las medidas de reducción de la adicción al tabaco;
• los retos para la aplicación de medidas de reducción de la adicción al tabaco;
• cualquier experiencia nacional pertinente relacionada con las medidas de reducción de la adicción al tabaco, incluida la adicción a la nicotina, y
• cualquier otra cuestión conexa que, en opinión de este grupo diverso, debiera señalarse a la atención de la COP.
3.1 Supuestos y alcance de los debates
El debate sobre la reducción de la dependencia de los productos de tabaco se centró inicialmente en todos los factores que podían contribuir al poder adictivo de todos los productos de tabaco, incluidas las posibles medidas de reducción de la dependencia destinadas a reducir o prohibir determinados aditivos o compo- nentes, como el mentol y los azúcares (véase el documento de antecedentes 5).
Sin embargo, los debates se centraron en la reducción de la nicotina, en particu- lar de los productos de tabaco quemado, de los que se dispone de más pruebas.
Aunque no hubo consenso entre los participantes sobre las ventajas o des- ventajas de una política de reducción de la nicotina o de la adicción al tabaco, se consideraron los elementos necesarios para un debate plenamente funda- mentado sobre una política de reducción de la nicotina.
Se consideró que lograr una reducción de la dependencia de la nicotina im- plica reducir el contenido de nicotina de los productos de tabaco por debajo de un cierto nivel. Los participantes reconocieron que es probable que el contenido de nicotina de los cigarrillos que conduce a la dependencia varíe según las personas, tal como lo señala el Grupo de Estudio de la OMS sobre la Reglamentación de los Productos de Tabaco (TobReg) (2). Ese nivel debería
ser tan bajo como sea técnicamente factible: actualmente parece ser de 0,4 mg de nicotina por gramo de relleno de tabaco para cigarrillos.
El debate se llevó a cabo bajo el supuesto de que una política de reducción de la nicotina no permitiría la coexistencia de productos de tabaco bajos en nicotina y productos de tabaco con niveles habituales de nicotina dentro de la misma categoría y requeriría una aplicación y un cumplimiento satis- factorios. Para ello, un enfoque integral de control del tabaco debe incluir reducciones obligatorias de la nicotina a niveles mínimamente adictivos, en el que se apliquen con éxito medidas clave de reducción de la demanda y se haya potenciado la capacidad para vigilar el mercado y probar productos.
En la actualidad, no hay experiencia de ningún país de la que se puedan extraer lecciones para reducir la adicción al tabaco. Solo la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha emitido un aviso anticipado de una propuesta de elaboración de una norma sobre el nivel máximo de nicotina en los cigarrillos quemados.
4. Posibles consecuencias positivas y negativas para las personas y la sociedad de la aplicación de las medidas de reducción de la adicción al tabaco
Al deliberar sobre las consecuencias individuales y sociales, positivas y ne- gativas, de la aplicación de medidas relativas al consumo de productos de tabaco con menor contenido de nicotina destinadas a reducir la adicción a los productos de tabaco, los participantes esbozaron las siguientes respuestas individuales o alternativas de comportamiento posibles, pero de probabilidad desigual y a veces desconocida, y que pueden ser positivas o negativas según el contexto reglamentario.
4.1 Para fumadores
1. Reducción del consumo de productos de tabaco, con la esperanza de que eso conduzca al abandono del consumo y a los consiguientes be- neficios.
2. Búsqueda de fuentes alternativas de nicotina debido a que los fumado- res no podrían obtener legalmente cigarrillos altos en nicotina:
i. uso de los productos de nicotina disponibles en el mercado, como los sistemas electrónicos de administración de nicotina (SEAN) o nicotina de fuentes médicas;
ii. el consumo de productos de tabaco quemado que contengan nicotina de fuentes alternativas, como las compras transfronterizas o el comercio ilícito, que podrían impedir que algunos fumadores dejen de fumar totalmente.
4.2 Para no fumadores
1. Disminución del potencial de iniciación o disminución de la progresión hacia el consumo de productos de tabaco para fumadores experimen- tales.
2. Aumento del potencial de iniciación de los principiantes, sobre la base de concepciones erróneas acerca de un menor riesgo para la salud.
Sobre la base de las alternativas de comportamiento descritas, las conse- cuencias potenciales a nivel de la población dependerían de la probabili- dad de las distintas alternativas. En otras palabras, la probabilidad de que
cada fumador y no fumador pueda adoptar alternativas de comporta- miento específicas y, por lo tanto, tener diferentes consecuencias para la población es un tema que debe ser objeto de estudios empíricos. Dicha investigación debería explorar los diversos factores y la forma en que po- drían maximizar los beneficios potenciales o las consecuencias positivas de la política y minimizar los riesgos o las consecuencias negativas. Entre las posibles consecuencias se incluyen las que se enumeran a continuación.
4.3 Supuestas consecuencias sociales positivas para el control del tabaco
1. Desnormalización del tabaquismo, lo cual llevaría a una disminución del tabaquismo a nivel local o mundial. En última instancia, la reduc- ción de la prevalencia del tabaquismo reduciría la mortalidad y la mor- bilidad por enfermedades y afecciones atribuibles al tabaco.
2. Algunos beneficios ambientales debido al menor consumo de productos de tabaco quemado.
3. Beneficios económicos debidos a la reducción del gasto en torno a en- fermedades relacionadas con el tabaco, con la consiguiente mejora de los resultados del sistema sanitario.
4.4 Supuestas consecuencias sociales negativas para el control del tabaco
Se deben considerar efectos que van desde cambios insignificantes en la prevalencia del tabaquismo hasta su aumento debido a los factores que se indican a continuación.
1. Una de las principales preocupaciones es el aumento del comercio ilí- cito de productos de tabaco, que posiblemente conduzca a un aumento de la iniciación en el consumo, a una disminución del abandono y a una mayor recaída de los exfumadores debido a la competencia de los productos de bajo precio procedentes del comercio ilícito y a otros efectos que socavan las medidas de control del tabaco. Además, podría repercutir en los ingresos fiscales, lo que supondría un problema para los gobiernos.
2. Entre los problemas menos probables se cuentan los siguientes:
i. concepciones erróneas sobre el daño de los productos de poder adictivo reducido y la posible renormalización del tabaquismo, especialmente para aquellos que han dejado de fumar;
ii. crear oportunidades que permitan que la industria tabacalera explote la política engañando a los consumidores sobre el riesgo o el carácter adictivo de estos y otros productos, impidiendo así la posible eficacia de la política;
iii. la industria tabacalera se reinventa a sí misma a través de productos alternativos, y
iv. la presión de la industria tabacalera contra las medidas de control del tabaco en general y la promoción de sus productos antes de la aplicación de la política de reducción de la nicotina.
5. Condiciones que favorecerían una aplicación
fructífera de las medidas de reducción de la adicción al tabaco y otros asuntos relacionados con la reducción de la adicción al tabaco relevantes para la COP
Algunos participantes señalaron que, debido a la falta de consenso en cuanto a que una estrategia de reducción de la nicotina reduciría la prevalencia del tabaquismo, cualquier debate sobre las condiciones que favorecerían una apli- cación fructífera sería prematuro. Sin embargo, se reconoció que los países que están considerando la aplicación de medidas de reducción de la adicción al tabaco que impliquen la reducción del contenido de nicotina, deberían tener en cuenta que el impacto de las políticas dependerá de las cuestiones que se exponen a continuación, así como del contexto normativo nacional.
En la actualidad, la política es más adecuada para los países que cuentan con medidas de control avanzadas y amplias, así como con importantes recursos y conocimientos para garantizar una aplicación adecuada. Como requisito previo fundamental, los participantes señalaron la importancia de garantizar que se apliquen las principales medidas normativas del CMCT de la OMS destinadas a reducir la demanda, como las disposiciones y directrices rela- cionadas con los artículos 6, 8, 11, 13 y 14.
Los participantes también señalaron que esa política debería valorarse en el contexto de un programa amplio de control del tabaco, que requiere una estrategia reglamentaria completa para su aplicación, con ciertas condiciones previas en consonancia con las recomendaciones del Grupo de Estudio de la OMS sobre la Reglamentación de los Productos de Tabaco. El grupo de estudio recomendó que «las reducciones obligatorias de la nicotina a niveles mínimamente adictivos en los cigarrillos deben formar parte de un control general del tabaco, que incluya el aumento de los impuestos sobre los cigarri- llos, la prohibición total de fumar, campañas educativas contra el tabaquismo y advertencias gráficas o empaquetado neutro», (2) y que «no se recomienda una estrategia para reducir la adicción al tabaco sin que se haya potenciado la capacidad para vigilar el mercado y probar productos. Los países que no cuentan con la infraestructura adecuada para garantizar un enfoque inte- gral de la reducción de la nicotina deberían considerar cuidadosamente la posibilidad de aumentar esa capacidad antes de aplicar esa estrategia» (2).
Los participantes del grupo de estudio identificaron los siguientes aspectos que podrían ser relevantes para la COP o merecer un debate más a fondo:
• La necesidad de debatir y analizar detenidamente la situación específica de cada país y la rentabilidad de las diversas medidas, en particular para los países que en un principio aplican la política de forma aislada. Aun- que hay muchas más pruebas de que la reducción de la nicotina tendrá un efecto sobre el hábito de fumar que para cualquier otro componente, los países podrían considerar medidas menos estrictas, incluida la regla- mentación de los aditivos, por ejemplo, una reducción del azúcar, algo que requiere más pruebas de su posible impacto en la reducción de la dependencia o la eliminación de los agentes de enfriamiento como el mentol, que facilitan la inhalación.
• La necesidad de una estrategia regulatoria general para aplicar, vigilar y hacer cumplir dicha política y para realizar pruebas reglamentarias, que incluirían lo siguiente:
– La plena aplicación de las directrices parciales sobre los artículos 9 y 10 del CMCT de la OMS.
– Crear una capacidad reguladora adecuada para el desarrollo y la aplicación de la política propuesta y garantizar la vigilancia previa y posterior a la comercialización y la aplicación de la misma.
– La necesidad de considerar ambos lados del debate ético sobre la reducción de la dependencia. Por un lado, hay consideraciones éticas relacionadas con la venta persistente de productos de tabaco altamente adictivos y tóxicos. Por otro lado, existen problemas éticos con respecto a los retos que las medidas de reducción de la nicotina plantearían a los fumadores que tienen una gran adicción. Esto incluiría contemplar la institución de mecanismos de apoyo adecuados para ayudar a los fumadores que deseen pasar a consumir productos de nicotina de menor riesgo o a dejar de fumar por completo.
– La necesidad de una estrategia nacional de comunicación adecuada en cada país, dirigida tanto a los responsables políticos como a la población en general, para contrarrestar el argumento que utiliza la industria tabacalera sobre la inviabilidad y falta de eficacia. La estrategia debe ofrecer mensajes claros al público, que articulen el propósito y la razón de ser de tal política para evitar confusiones y anticipar los intentos de socavarla.
– La necesidad de fomentar más pruebas científicas específicas de cada país para evaluar la idoneidad y el impacto potencial de las medidas de reducción de la adicción al tabaco. Esto incluye la necesidad de un enfoque coordinado entre los reguladores a nivel internacional y nacional para desarrollar las pruebas requeridas y formular las mejores prácticas basadas en datos confiables y sólidos.
– La necesidad de un control adecuado del tráfico ilícito de tabaco.
Otros temas planteados fueron las condiciones políticas, que podrían verse influenciadas por el consenso científico, la viabilidad, la experiencia y la coo- peración de los países, y la posibilidad o la capacidad de producir variedades adecuadas de tabaco en cantidades suficientes y de manera que se eviten consecuencias imprevistas, como un impacto negativo en el sector agrícola (por ejemplo, en el empleo) y consecuencias para la salud pública. Por lo tanto, es importante recopilar información y aprender de las experiencias de los países, así como promover la colaboración entre los países interesados en aplicar una estrategia para reducir la dependencia de los productos de tabaco quemado. Esta experiencia real podría ser fundamental para la aplicación fructífera de una política de reducción de la nicotina, aunque se reconoce que muchas cuestiones regulatorias siguen sin respuesta hasta ahora.
6. Retos para la aplicación de medidas de reducción de la adicción al tabaco
Los participantes resumieron los debates previos sobre los posibles desafíos para la aplicación de una política de reducción de la adicción al tabaco a escala nacional bajo nueve epígrafes.
1. Retos de política o regulación. Incluyen el apoyo político adecuado, el riesgo de la adopción temprana de la política con la posibilidad de fallos, el tiempo de la aplicación, el riesgo de un impacto negativo en los ingresos fiscales, la necesidad de tratados regionales para regular el comercio de nuevos productos, la necesidad de una estrategia nacio- nal para la puesta en marcha de la política, el riesgo de distracción de otras políticas (costos de oportunidad) y la aceptación social de nuevos productos.
2. Retos de comportamiento o aceptabilidad. Incluyen la aceptación de los productos por parte de los consumidores y la necesidad de elaborar una estrategia de comunicación.
3. Retos de salud. Los fumadores podrían tratar de mantener los mismos niveles de nicotina a los que están acostumbrados a obtener de otras fuentes, incluidos los productos de tabaco convencionales de alta toxi- cidad que se comercian ilícitamente y los productos manipulados. Esto puede tener consecuencias conductuales imprevistas, efectos imprevis- tos en el mercado y, en algunos casos, efectos inesperados para la salud.
4. Retos de capacidad. Incluyen los requisitos para una estrategia nacional adecuada y la infraestructura para la política, la posibilidad de distraer- se de otras políticas en términos de costos de oportunidad,3 la necesidad de claridad sobre las reglas que rigen el proceso de transición a la fabri- cación de productos para la reducción de la adicción, el posible aumento de los costos en general, la necesidad de capacidad y conocimientos técnicos, y la falta de capacidad de supervisión.
3 A veces se supone erróneamente que el costo de la reglamentación de los productos de tabaco es mayor de lo que es en realidad. Por ello, los costos de oportunidad deben calcularse de manera realista y siempre se deben tener en cuenta las posibles fuentes adicionales de financiación procedentes del control del tabaco, como el cobro de los costos a las compañías tabacaleras o a los fabricantes.
5. Retos científicos y de pruebas específicas de cada país. Incluyen la elec- ción del enfoque para la reducción de la adicción, la aplicación de la investigación en la vida real, la definición del término adicción, la cla- sificación de productos con un potencial adictivo reducido y la falta de pruebas específicas para cada país y para cada producto.
6. Retos legales. Pueden incluir la respuesta de la industria tabacalera a dicha política, el papel de los tratados y acuerdos comerciales regionales, la constante innovación de la industria para reinventarse a sí misma.
7. Retos económicos. Incluyen el posible aumento del comercio ilícito de productos de tabaco convencionales, la posible disminución de los ingresos fiscales, la falta de coordinación y un trato diferenciado en materia de reglamentación entre países vecinos, que pueden dar lugar al comercio ilícito transfronterizo.
8. Desafíos agrícolas y de viabilidad. Se derivan de la complejidad y magni- tud de la intervención que requiere una capacidad adecuada de cultivo y producción, lo cual podría impedir la aplicación oportuna de medidas de reducción de la adicción al tabaco. Además, esto puede implicar la ingeniería genética de las plantas de tabaco, que pueden estar sometidas a legislaciones diferentes en los distintos países, a la luz del impacto medioambiental y de la percepción de los consumidores de los orga- nismos modificados genéticamente (OMG).
9. Desafíos éticos. Entre ellos se incluye el posible impacto en los fuma- dores que tienen una gran adicción afectados por la reducción de la adicción al tabaco, especialmente si no hay productos alternativos de nicotina de menor riesgo fácilmente disponibles.
7. Productos y siguientes pasos
Tal como fue solicitado por la COP7 y de acuerdo con la decisión FCTC/
COP7(14), se debatió en torno a los conocimientos nuevos y emergentes sobre las medidas de reducción de la adicción al tabaco en una reunión pre- sencial, que se centró principalmente en la solicitud de la COP de examinar las posibles consecuencias positivas y negativas individuales y sociales, las condiciones que favorecieran una aplicación fructífera y los desafíos para la aplicación. Los participantes señalaron la escasez de datos sobre los efectos nacionales de la aplicación de la política y la complejidad de las cuestiones que debían examinar los responsables de la formulación de políticas. En este punto, en lugar de tratar de llegar a un consenso sobre las posibles medidas, los participantes prefirieron trazar un mapa de los posibles temas que los responsables de la formulación de políticas deberían tener en cuenta a fin de garantizar un debate metódico y estructurado a la hora de examinar las nuevas pruebas y contemplar la posibilidad de aplicar una política de este tipo. También convinieron en que no era oportuno elaborar directrices in- ternacionales sobre la política de reducción de la nicotina en el momento actual, antes de disponer de la experiencia necesaria en los países, que sería valiosa para la elaboración de esas directrices.
Los participantes propusieron que los autores revisaran los documentos en- cargados de acuerdo con las recomendaciones recibidas durante la reunión y, una vez finalizados, los enviaran a una revista revisada por pares para su publicación.
Referencias
1. Decisión FCTC/COP7(14), Conferencia de las Partes en el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, séptima reunión. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2016 (https://www.who.int/fctc/cop/cop7/FCTC_COP7(14)_
ES.pdf?ua=1).
2. Advisory note: global nicotine reduction strategy: Grupo de Estudio de la OMS sobre la Reglamentación de los Productos de Tabaco. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2015.
Anexo 1.
Lista de participantes
Sra. D. Arnott, Directora Ejecutiva, Action on Smoking and Health, Londres (Inglaterra)
Profesora S. Bialous, Profesora asociada en residencia, Escuela de Enfermería, Universidad de California en San Francisco, San Francisco (Estados Unidos de América)
Dra. K. Bromen, Facilitadora principal del Grupo de Trabajo sobre los Artículos 9 y 10 del CMCT de la OMS, Jefa de Equipo, Equipo de Control del Tabaco, Comisión Europea, Dirección General de Salud y Seguridad Alimentaria (SANTE), Unidad B2 - La salud en todas las políticas, salud
mundial, control del tabaco, Bruselas (Bélgica)
Sr. D. Choinière, Facilitador principal del Grupo de Trabajo sobre los Artí- culos 9 y 10 del CMCT de la OMS, Director, Oficina de Regulación de los Productos de Tabaco, Dirección de Control del Tabaco, Ministerio de Salud de Canadá, Ottawa, Ontario (Canadá)
Sr. R. Cunningham, Analista Principal de Políticas, Sociedad Canadiense del Cáncer, Ottawa, Ontario (Canadá)
Profesor E.C. Donny, Profesor, Departamentos de Fisiología y Farmacolo- gía y Ciencias Sociales y Políticas de Salud, Director, Centro de Excelen- cia para el Control del Tabaco, Wake Forest Comprehensive Cancer Center, Winston-Salem (Estados Unidos)
Profesor M.M. Elhabiby, Profesor Asociada de Psiquiatría, Instituto de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad Ain Shams, El Cairo (Egipto) Dr. M. Ferech, Facilitador principal del Grupo de Trabajo de los Artículos 9 y 10 del CMCT de la OMS, Responsable de Políticas, Comisión Europea, Direc- ción General de Salud y Seguridad Alimentaria (SANTE), Unidad B2 - La salud en todas las políticas, salud mundial, control del tabaco, Bruselas (Bélgica)
Sra. A.M. Fernandes, Facilitadora principal del Grupo de Trabajo sobre los Artículos 9 y 10 del CMCT de la OMS, Experta en Reglamentación y Vigilancia de la Salud, Oficina General de productos de tabaco y productos no tabacaleros, Agencia Brasileña de Regulación de la Salud (ANVISA), Río de Janeiro (Brasil)
Profesora J. Gyapong, Vicerrectora, Universidad de Salud y Ciencias Afines, Región de Volta (Ghana)
Sr. J. Hahn, Oficial, Instituto de Vigilancia Química y Veterinaria, Sigma- ringen (Alemania)
Profesora D. Hatsukami, Profesora de Prevención del Cáncer, Profesora Asociada de Psiquiatría, Director Masonic Cancer Center, Universidad de
Minnesota, Minnesota, Minneapolis (Estados Unidos)
Dra. A. Havermans, Instituto Nacional para el Entorno de la Salud Pública (RIVM), Centro de Protección de la Salud, Bilthoven (Países Bajos)
Dr. F. Henkler-Stephani, Instituto Federal Alemán de Evaluación de Riesgos, Departamento de Seguridad Química y de Productos, Berlín (Alemania) Profesor V. Herrera Ballesteros, Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud, Apartado, Panamá
Profesora S. Jhanjee, Profesora de Psiquiatría, Centro Nacional de Tratamiento de la Dependencia de Drogas, Centro Colaborador de la OMS sobre el Abuso de Sustancias, All India Institute of Medical Sciences, Nueva Delhi, India Dra. L. Bou Karroum, Investigadora, Universidad Americana de Beirut, Beirut (Líbano)
Profesor B. Khoorshid Riaz, Director, Instituto Nacional de Medicina Preven- tiva y Social, Ministerio de Salud y Bienestar Familiar, Dhaka (Bangladesh) Sra. L.J.-e. Lee, Equipo de Desarrollo de Políticas para el Control del Tabaco, Centro Nacional de Control del Tabaco, Instituto de Promoción de la Salud de Corea, Seúl (República de Corea)
Sr. A. Luiz Oliveira da Silva, Facilitador principal del Grupo de Trabajo sobre los Artículos 9 y 10 del CMCT de la OMS, Especialista en Reglamentación y Vigilancia Sanitaria, Oficina General de productos de tabaco y produc- tos no tabacaleros, Dirección de Autorización y Registro (DIARE), Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA), Brasilia (Brasil)
Dra. U. Mons, Unidad de Prevención del Cáncer, Centro Alemán de Inves- tigación del Cáncer (DKFZ), Heidelberg (Alemania)
Profesor A.Y. Olalekan, Vicerrector, Investigación, Estudios de Postgrado e Innovación, Universidad de Ciencias de la Salud Sefako Makgatho (SMU), Medunsa (Sudáfrica)
Profesora L.R. Pacek, Profesora Adjunta, Centro de Ciencia y Tecnología de las Adicciones, Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento, Facultad de Medicina de la Universidad de Duke, Durham (Estados Unidos) Profesor G. Paraje, Profesor Titular, Universidad Adolfo Ibáñez, Peñalolén, Santiago (Chile)
Profesor A. Peruga, Centro de Epidemiología y Políticas de Salud, Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo, Lo Barnechea, Chile (Presidente)
Profesor P.T. Phuong, Profesor Asociado de Medicina Interna General, Uni- versidad Médica de Hanoi, Director Adjunto del Centro Respiratorio, Hos- pital Bach Mai, Dong D, Hanoi (Viet Nam)
Dra. E. Pieper, Instituto Federal Alemán de Evaluación de Riesgos, Departa- mento de Seguridad Química y de Productos, Berlín (Alemania)
Dra. R. Talhout, Instituto Nacional de Salud Pública y Medio Ambiente (RIVM), Centro de Protección de la Salud, Bilthoven (Países Bajos)
Dr. J.-P. Tassin, Director de Investigación Emérito del Inserm, Universidad de la Sorbona, Neuroscience Paris Seine, Paris (Francia)
Profesor R. Wittkowski, Vicepresidente, Instituto Federal Alemán de Eva- luación de Riesgos (BfR), Berlín (Alemania)
Profesora D. Xu, Directora Adjunta, Instituto Nacional de Salud Ambiental, Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades, Beijing (China)
Secretaría del CMCT de la OMS
Dra. V. da Costa e Silva, Jefa, Secretaría del Convenio, OMS, Ginebra (Suiza) Dra. C. Audera-López, Gestora de Programas, Secretaría del Convenio, OMS, Ginebra (Suiza) (Coordinadora de la reunión)
Secretaría de la OMS
Dra. N.P. Cheah, Presidenta de la Red de Laboratorios de Tabaco de la OMS, Directora del Laboratorios de Análisis de Cigarrillos y Cosméticos, División Farmacéutica, Grupo de Ciencias Aplicadas, Autoridad de Ciencias de la Salud (Singapur)
Profesor G. Zaatari, Presidente del Grupo de Estudio de la OMS sobre la Reglamentación de los Productos de Tabaco, Profesor y Presidente de la Fa- cultad de Medicina de la Universidad Americana de Beirut, Departamento de Patología y Medicina de Laboratorio, Beirut (Líbano)
Dra. A. Blanco, Asesora Regional, Factores de Riesgo y Nutrición, Oficina Regional de la OMS para las Américas/Organización Panamericana de la Salud, Washington (Estados Unidos)
Dra. J. Kaur, Asesora Regional, Iniciativa Liberarse del Tabaco, Oficina Re- gional de la OMS para Asia Sudoriental, Nueva Delhi (India)
Sra. K. Lannan, Asesora Regional, Iniciativa Libre de Tabaco, Oficina Regio- nal de la OMS para el Pacífico Occidental, Manila (Filipinas)
Dr. V. Prasad, Director de Programa, Capacidad Nacional, Prevención de Enfermedades No Transmisibles, OMS, Ginebra (Suiza)
Dra. R. Fayokun, Científica, Capacidad Nacional, Iniciativa Liberarse del Tabaco, OMS, Ginebra (Suiza) (Relatora y coordinadora de la reunión) Sra. Miriamjoy Aryee Quansah, Prevención de Enfermedades No Transmi- sibles, OMS, Ginebra (Suiza)
Dra. N. Nicksic,1 Prevención de Enfermedades No Transmisibles, OMS, Ginebra (Suiza) (Relatora)
Sra. A. Vernikou,2 Prevención de Enfermedades No Transmisibles, OMS, Ginebra (Suiza)
1 Pasante en el Departamento de Prevención de Enfermedades No Transmisibles del 15 de marzo de 2018 al 30 de mayo de 2018.
2 Pasante en el Departamento de Prevención de Enfermedades No Transmisibles del 1 de marzo de 2018 al 30 de agosto de 2018.
Anexo 2.
Resumen del documento de antecedentes 1
– Viabilidad de fabricar cigarrillos o productos de tabaco con potencial adictivo reducido1
En el documento de antecedentes 1 se explora la viabilidad de fabricar productos de tabaco con menor potencial adictivo. Se abordan algunas cues- tiones importantes sobre la reducción de la nicotina, como qué nivel de nicotina puede considerarse no adictivo o mínimamente adictivo y es poco probable que provoque comportamientos compensatorios u otros efectos no deseados. También se examinan otras cuestiones, tales como si es factible reducir la nicotina suficientemente en el tabaco, ya sea mediante la práctica agrícola tradicional, la ingeniería genética o por modificaciones técnicas, y si el tabaco con un nivel bajo o reducido de nicotina puede mantener un atractivo suficientemente alto para ser utilizado voluntariamente por los fu- madores adictos.
Establecer criterios para los niveles de nicotina por encima de los cuales la adicción es probable y por debajo de los cuales la adicción es menos pro- bable es vital para el desarrollo de cigarrillos con un contenido reducido de nicotina. Aunque todavía no se ha definido un umbral claro y se deben tener en cuenta las diferencias individuales de sensibilidad a la nicotina, varios estudios indican que la disminución del contenido de nicotina a 0,4 mg/g minimizaría el riesgo de dependencia. En el documento se ofrece una visión general de las prácticas agrícolas, incluida la manipulación genética, y las técnicas de fabricación de productos de tabaco, como la extracción super- crítica, que han sido desarrolladas y utilizadas por los fabricantes de tabaco para eliminar la nicotina de las hojas de tabaco. La mayoría de las técnicas disponibles ha logrado reducir los niveles de nicotina —la manipulación genética y la extracción superficial pueden reducir los niveles de nicotina a 0,4 mg/g en el tabaco—, pero muestran niveles diferentes de eficacia y potenciales consecuencias imprevistas, por ejemplo, en el sabor o en el au- mento de las cantidades de ciertas sustancias tóxicas. Sin embargo, en casi todos los casos el tabaco resultante conduce a una experiencia de consumo
1 Preparado por R. Talhout, F. Henkler-Stephani, E. Pieper, A. Havermans; revisado por H. Bozukov
menos satisfactoria. En general, el fundamento para reducir el contenido en nicotina está muy bien fundado y es factible desde un punto de vista técnico.
Sin embargo, el alto potencial de dependencia de los cigarrillos también se ve afectado por múltiples factores de diseño y fabricación de los productos, que podrían ofrecer más opciones para reducir la adicción.
Aunque es posible producir cigarrillos con niveles de nicotina lo suficien- temente bajos como para limitar la adicción, hay muchas preguntas sin respuesta sobre la aceptabilidad del producto por parte del consumidor y también sobre cuestiones legales. Por lo general, se cree que las modifica- ciones genéticas que afectan a mecanismos únicos y específicos son las que menos consecuencias no deseadas tienen, lo que da como resultado un sa- bor muy similar al de los cigarrillos normales. No obstante, la modificación genética también puede dar lugar a problemas en los países que tengan una legislación estricta. Supervisar los niveles de nicotina puede ser difícil en al- gunos países, y otros aditivos del tabaco además de la nicotina pueden influir en la adicción de los cigarrillos, como los niveles de azúcar y mentol. Por otro lado, se sabe poco sobre las implicaciones de los costos, las posibilidades de explotación por parte de los fabricantes y el calendario y la viabilidad de la producción a gran escala de tabaco con un contenido reducido de nicotina mediante cualquiera de las técnicas descritas.
Anexo 3.
Resumen del documento de antecedentes 2
– Aspectos comportamentales del consumo de cigarrillos con potencial adictivo reducido1
En el documento de referencia 2 se examinan las consecuencias en materia de comportamiento y el impacto en el mercado y la población de la introducción de productos de tabaco con un potencial adictivo reducido. Se abordan las implicaciones comportamentales positivas y negativas y las consecuencias no deseadas entre grupos objetivo específicos, la manipulación de productos, el uso potencial de otras fuentes de nicotina y los posibles efectos sobre la iniciación al consumo y el abandono y la recaída.
Una razón central para reducir el contenido en nicotina es evitar que los jóvenes y los adultos jóvenes se conviertan en fumadores. Para prevenir el uso continuado entre los jóvenes y los menores que comienzan a fumar, los cigarrillos con contenido reducido en nicotina deben producir menos efectos positivos que los cigarrillos convencionales. Los datos de los ensayos clínicos controlados muestran que los fumadores aleatorizados para recibir cigarrillos bajos en nicotina fumaban un menor número de cigarrillos, tenían bajos comportamientos compensatorios, eran menos dependientes y registraban un aumento de los intentos de dejar de fumar y menor abstinencia. Sin em- bargo, una consecuencia no intencional potencialmente importante de la re- ducción del contenido en nicotina es que los consumidores podrían percibir los productos bajos en nicotina como más seguros. Los fabricantes podrían intentar mantener el poder adictivo de los cigarrillos alterando el contenido o el diseño de los productos. Otras preocupaciones sobre la reducción de la nicotina radican en las respuestas de los consumidores, como el acapara- miento de cigarrillos con contenido normal de nicotina, la manipulación de productos y el aumento de la demanda de cigarrillos con niveles habituales de nicotina en el mercado ilícito.
Los estudios sobre la reducción de la nicotina de los cigarrillos sugieren que la reducción del nivel de nicotina en el producto hará que tenga menos
1 Preparado por E. C. Donny; revisado por B. Khoorshid Riaz.
propiedades reforzantes y sea menos adictivo. Estos cambios pueden dismi- nuir la probabilidad de que los jóvenes que nunca hayan fumado se convier- tan en fumadores habituales y aumentar la probabilidad de que los fumadores dejen de fumar. Existen limitaciones en los estudios clínicos actuales que pueden no ser representativas de la población o generalizables a otros países, por lo que mejorar estos estudios creará un corpus de pruebas para reducir la adicción.
Se necesita realizar estudios futuros sobre vigilancia para evaluar su uso, el abandono y la abstinencia y los efectos sobre determinados grupos, como la dosificación y los efectos secundarios para las personas con afecciones psiquiátricas. Ampliar ese criterio a otros productos de tabaco quemado que efectivamente sustituyen a los cigarrillos puede ser fundamental para lograr los beneficios potenciales de la reducción de la nicotina. Cualquier norma debe considerar la posibilidad de incluir igualmente a los productos que se sabe que funcionan como sustitutos comportamentales de los cigarrillos y que son altamente tóxicos en sí mismos. La reducción de la nicotina en los cigarrillos y otros productos de tabaco quemado puede aumentar la demanda de productos ilícitos. Por consiguiente, los mercados con fuentes alternativas de nicotina sin productos de tabaco quemado pueden ofrecer condiciones más favorables para una estrategia de reducción de la nicotina.
Anexo 4.
Resumen del documento de antecedentes 3
– Impacto potencial en la salud de la población e individual de una política de reducción de la adicción a la nicotina/al tabaco1
En el documento de antecedentes 3 se explora el impacto potencial sobre la salud de una política de reducción de la adicción, como el impacto a corto y largo plazo en la salud a nivel individual y de la población. Además, en el documento se abordan las implicaciones en los programas de los servicios de salud, incluida la sensibilización sin realizar actividades de promoción entre grupos objetivo no deseados y los costos asociados con la formación del personal sanitario, así como la posible reducción de los riesgos genera- les para la salud de la mayoría de los fumadores. Como la política no se ha introducido en ninguna jurisdicción y no hay experiencia en los países, los participantes se mostraron de acuerdo en que sería difícil basar el impacto sobre la salud a partir de datos sobre experiencias concretas. Sin embargo, en la reunión se sugirió el uso de buenos modelos de simulación que podrían proporcionar información útil sobre el potencial impacto en la salud de una política de reducción de la adicción a la nicotina y al tabaco. Los expertos también afirmaron enérgicamente que dichas simulaciones deberán tener en cuenta posibles escenarios en diversos entornos, en particular en los países de ingresos bajos y medianos. Además, cabe señalar que, como recomienda el Grupo de Estudio de la OMS sobre la Reglamentación de los Productos de Tabaco, los beneficios últimos para la salud de una estrategia de reducción de la nicotina para los fumadores individuales pasa por el abandono completo del consumo de cualquier tipo de tabaco quemado.
1 Preparado por J. Gyapong, H. M. Mamudu, W. Agbenyikey; revisado por P. T. Phuong.
Anexo 5.
Resumen del documento de antecedentes 4
– Enfoques normativos e implicaciones de la introducción de productos con potencial adictivo reducido1
En el documento de antecedentes 4 se examinan los enfoques normativos para la aplicación de una norma sobre productos de nicotina para los ciga- rrillos, los posibles obstáculos para su aplicación y las recomendaciones para superar tales obstáculos.
Cuando se reduce el nivel de nicotina en los cigarrillos, un enfoque de re- ducción inmediata se asocia con una mayor y más rápida reducción general de la exposición al humo, una disminución de la dependencia y un mayor número de días de abstinencia en comparación con el enfoque de reducción gradual. Sin embargo, este enfoque también puede llevar a una mayor in- comodidad a corto plazo entre los fumadores, lo que podría hacer que bus- quen otras fuentes de nicotina. Se pueden poner en marcha varias medidas para mitigar cualquier impacto negativo de la reducción de la nicotina en los cigarrillos, entre las que se incluyen las siguientes: i) facilitar el acceso a tratamiento de sustitución con nicotina u otros productos farmacológicos de acceso generalizado y menos costosos; ii) en algunos países, proporcio- nar otras fuentes alternativas de nicotina, que son menos tóxicas que los productos quemados (por ejemplo, los SEAN), y iii) controlar los mercados ilícitos. Una política integral de control del tabaco (que incluya, por ejemplo, mantener o aumentar los impuestos), la educación sobre los efectos de la nicotina, pruebas de laboratorio para controlar cualquier intento de alterar los cigarrillos y actividades de vigilancia para determinar la prevalencia del consumo y controlar las consecuencias no deseadas favorecerían un enfoque de reducción de la nicotina.
La mayoría de los estudios sobre cigarrillos con un contenido reducido de nicotina se han llevado a cabo en los Estados Unidos de América, por lo que hay dudas sobre la posibilidad de generalizar los resultados de tales estudios a otros países, en particular a países de ingresos medios y bajos. Se necesi-
1 Preparado por D. Hatsukami, D. Xu; revisado por L. J-e. Lee.
tan más estudios fuera de los Estados Unidos, que tengan en cuenta que los cigarrillos no siempre son los productos de tabaco más consumidos en esos países. Es necesario explorar las implicaciones prácticas de la introducción de medidas de reducción de la nicotina, así como las consideraciones polí- ticas sobre la legislación relativa a los productos de tabaco destinados a la reducción de la nicotina.
Dado que el mercado ilícito es un problema transfronterizo, sería beneficioso coordinar las políticas entre países. Se sabe relativamente poco sobre la carga económica para la industria, los agricultores y los gobiernos asociada con la aplicación de las medidas de reglamentación de la nicotina, especialmente de las disposiciones del artículo 15 del CMCT de la OMS. Además, se des- conoce la forma en que los fumadores consumirán a largo plazo cigarrillos con un contenido reducido de nicotina y las consecuencias a largo plazo de la aplicación de esta política. Es importante señalar que la atención debe centrarse en la reducción de la prevalencia del tabaquismo y no solo en el número de cigarrillos fumados.
Anexo 6.
Resumen del documento de antecedentes 5
– Explorar los factores, distintos de la nicotina, que pueden contribuir a la adicción de los cigarrillos y otros productos de tabaco1
En el documento de antecedentes 5 se examinan otras sustancias distintas de la nicotina que podrían tener propiedades adictivas y la posible manipu- lación de productos para influir en el poder adictivo. También incluye una revisión sistemática de 106 estudios, en los que el mentol fue el aditivo más estudiado. Todos los estudios preclínicos experimentales y la mayoría de los estudios en humanos mostraron una asociación positiva entre el mentol y la adicción. El mentol tiene un impacto adverso en el comportamiento de dejar de fumar y en el abandono del tabaco, y provoca un aumento del potencial de dependencia. Además, se observaron mayores niveles de dependencia entre los fumadores de productos con mentol en determinados subgrupos, como adolescentes, mujeres y afroamericanos.
Además, los datos sugieren que los alcaloides menores presentes en el tabaco, particularmente en dosis más altas que las que se incluyen en los cigarrillos, podrían contribuir en parte al potencial de dependencia de los productos de tabaco. Como la estructura química de los alcaloides es similar a la de la nicotina, actúan de manera similar, pero se requiere más investigación al respecto. Los azúcares añadidos en grandes cantidades a la mayoría de los productos de tabaco dan lugar a numerosos aldehídos, como el acetaldehído, en el humo del tabaco. El acetaldehído es autoadministrado por los animales y es potencialmente adictivo. La mayoría de los estudios indicaron que los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) aumentaron el riesgo de abuso y pueden aumentar el valor de refuerzo de las dosis bajas de nicotina. Por tanto, se ha de estudiar más ampliamente el papel potencial de estas sustan- cias en productos con muy bajo contenido de nicotina.
En general, esta revisión sistemática identificó pruebas que apoyan el pa- pel potencial de los factores no nicotínicos en el aumento del potencial
1 Preparado por S. Jhanjee, E. Akl, L. Bou Karroum, R. Gupta; revisado por L. Ayo Yusuf.
de dependencia de los productos de tabaco. Sin embargo, se han utilizado diversos métodos para probar el poder adictivo de las sustancias, que han de ser estandarizados y validados más a fondo. Además, no existen estudios longitudinales o en humanos para determinar la importancia de estos facto- res o el impacto que tendrán en el poder adictivo a largo plazo.
Resulta fundamental determinar la dosis, así como la forma en que la in- dustria tabacalera puede manipular estos factores, ya que algunos de ellos podrían haber comunicado dosis inferiores al límite que afecta al comporta- miento. Además, es necesario llevar a cabo investigaciones para comprender las funciones de los aditivos aromáticos distintos del mentol por su contri- bución a la adicción de los productos de tabaco. Es importante destacar que en este documento se determinan otras sustancias que podrían aumentar el poder adictivo y se plantean interrogantes sobre qué sustancia debería ser el foco de atención de la reglamentación. La política podría no limitarse a la reducción de la nicotina, pues podría no ser factible para todos los países.
Anexo 7.
Resumen del documento de antecedentes 6
– Explorar una estrategia de comunicación y difusión para minimizar los malentendidos en relación con una política de reducción de la adicción a la nicotina o al tabaco1
En el documento de antecedentes 6 se proporciona una visión general de lo que se sabe sobre la percepción pública de la nicotina y la adicción, y cómo los datos disponibles podrían servir para fundamentar una campaña de comunicación adoptada como parte de una recomendación de política de reducción de la adicción de los productos de tabaco.
La comunicación en torno a la nicotina y la adicción se ha visto influencia- da tanto por la industria tabacalera, que hasta hace una década negaba que la nicotina fuera adictiva, como por la falta de iniciativas de promoción de niveles más bajos de nicotina como estrategia para facilitar el abandono del tabaco. Múltiples encuestas nacionales e internacionales han demostrado que los profesionales de la salud reciben escasa o ninguna educación relaciona- da con el tratamiento de la dependencia del tabaco, por ejemplo educación sobre la adicción a la nicotina, el síndrome de abstinencia y los tratamientos disponibles. Una estrategia de comunicación para promover una política de reducción de la adicción tendría que educar a los profesionales de la salud e implicar a las principales partes interesadas —consumidores (es decir, fuma- dores y exfumadores), profesionales sanitarios, responsables políticos, medios de comunicación, líderes de opinión— en todas las etapas de la elaboración y aplicación de las políticas. Es importante destacar que la comunicación aseguraría que el mensaje disocie el daño general del tabaco del contenido de nicotina y aborde la percepción errónea de que los productos de tabaco que reducen la adicción son menos cancerígenos. Además, tendría que asegurarse de que el público objetivo sea claro, de que la campaña sea evaluada y de que las inversiones en la campaña de comunicación sean rentables. Una estrategia de comunicación requiere un compromiso a nivel político y de recursos, y será fundamental contar con una evaluación de su impacto.
1 Preparado por S. Bialous, B. Freeman; revisado por D. Arnott.
Una estrategia de comunicación debe transmitir a los consumidores infor- mación sobre los productos específicos de cada país y garantizar que no se trate de una campaña publicitaria que lleve a los consumidores a consumir productos de tabaco con menor poder adictivo. Dos medidas necesarias son determinar la cobertura de los medios de comunicación sobre el tema de la adicción y la nicotina, y la mejor manera de hacer que esa cobertura aumente en el futuro. La investigación futura podría arrojar luz sobre las razones por las que la gente apoya estas políticas y cómo dicha lógica podría guiar el de- sarrollo de la estrategia de comunicación. La investigación también debería explorar las necesidades de información de los políticos y de los responsables de la formulación de políticas para garantizar que se asignen los recursos ade- cuados y que cualquier política para reducir el poder adictivo del tabaco se lleve a cabo dentro de un marco más amplio de medidas de control del tabaco.
Anexo 8.
Resumen del documento de antecedentes 7
– Consecuencias socioeconómicas y consecuencias por grupos socioeconómicos de la introducción de productos de tabaco con un potencial adictivo reducido1
En el documento de antecedentes 7 se examinan las pruebas existentes sobre los distintos niveles de aceptabilidad de los productos de tabaco con un po- tencial adictivo reducido por parte de los diversos grupos socioeconómicos y las pruebas sobre los diferentes comportamientos o efectos sobre la salud que pueden tener, que podrían determinar en última instancia la viabilidad económica.
Al introducir productos de tabaco con un potencial adictivo reducido, po- drían ser importantes ciertos factores socioeconómicos debido a la accesi- bilidad y asequibilidad y al distinto impacto potencial en materia de com- portamiento respecto al consumo de tabaco o de resultados sanitarios en diferentes grupos. Los costos de distribución y comercialización pueden tener una influencia importante en la viabilidad económica de la introducción de estos productos, especialmente si solo están disponibles a precios altos, que los harían inaccesibles para ciertos grupos (como las personas de bajos ingresos, los jóvenes y los jubilados). Para una accesibilidad y asequibilidad determinadas, si estos productos son más atractivos para algunos grupos debido a factores como la palatabilidad o un mejor olor y están vinculados, por ejemplo, a mayores probabilidades de dejar de consumir productos de tabaco convencionales o a una menor probabilidad de iniciar el consumo regular de productos de tabaco, su introducción tendrá consecuencias socioe- conómicas directas en los resultados sanitarios. También es posible que haya consecuencias indirectas, dada la relación entre el tabaquismo y los factores socioeconómicos, como la pobreza o los gastos relacionados con la salud y la educación. Sin embargo, se sabe poco sobre la viabilidad económica de la comercialización de estos productos, ya que rara vez se han comercializado.
Además, la mayoría de los ensayos clínicos se han llevado a cabo en cigarri- llos con un contenido muy bajo de nicotina y con muestras de individuos
1 Preparado por G. Paraje, V. H. Herrara Ballesteros; revisado por J-P. Tassin.
de diferentes edades, sexos, grupos étnicos, y muy pocos ensayos informa- ban sobre comportamientos diferentes por grupo socioeconómico. Algunos estudios también han demostrado que ciertos grupos creen que la nicotina guarda relación con los cánceres debidos al tabaquismo. Estas concepciones erróneas deberán abordarse mediante la sensibilización y la realización de campañas educativas para educar a estos grupos.
Sería importante fijar el objetivo (por ejemplo, el abandono o la reducción del consumo de tabaco) de introducir productos de tabaco con un potencial adictivo reducido, ya que no habrá una solución universal, y la investigación y evaluación de estos productos debería llevarse a cabo primero en países que cuenten con una prohibición completa del tabaco. Se observarían pro- blemas económicos desde distintos puntos de vista (por ejemplo, desde la perspectiva de los cultivadores de tabaco, la industria tabacalera y el gobier- no), y la asequibilidad sería un problema. En el ámbito socioeconómico sería importante también el debate sobre la tributación, pues estos productos son perjudiciales y deben ser gravados; sin embargo, la tributación debería variar en relación con los cigarrillos convencionales y ser lo suficientemente alta como para desalentar su consumo entre los grupos vulnerables. La descrip- ción de las publicaciones encontradas sobre los aspectos socioeconómicos relacionados con el consumo de productos de tabaco de adicción reducida muestra que no hay suficientes datos para evaluar cuál sería el impacto en un mercado real. Entender lo que ocurrirá en el mercado ilícito será también una consecuencia socioeconómica importante. La investigación futura debería incluir experimentos y ensayos sobre las dimensiones socioeconómicas que podrían informar a los responsables políticos sobre cómo reaccionarían gru- pos específicos ante la introducción de productos de tabaco con un potencial adictivo reducido.
Los autores indicaron que, dado que no hay pruebas de las consecuencias económicas de la velocidad a la que debe introducirse la reducción de la nicotina, recomendaban un enfoque cauteloso.
