Mémoire original
Tumeurs cutanées au cours du xeroderma pigmentosum au Maroc
Etude de 120 malades
L. MOUSSAID (1), H. BENCHIKHI (1), E.-H. BOUKIND (2), S. SQALLI (3), N. MOUAKI (4), F. KADIRI (4), H. LAKHDAR (1)
Résumé
Introduction.
Le xeroderma pigmentosum est une génodermatose rare, de
transmission autosomique récessive. Les manifestations cutanées sont dominées par les cancers cutanés. Le but de ce travail était d’étudier les aspects épidémiologiques, cliniques, histologiques, thérapeutiques et évolutifs des tumeurs cutanées au cours du xeroderma pigmentosum (XP).
Malades et méthodes.Une étude monocentrique rétrospective a été réalisée dans le service de Dermatologie du CHU Ibn Rochd de Casablanca, incluant tous les cas de XP hospitalisés ou suivis de 1990 à 2000. Tous les dossiers ont été inclus. L’étude anatomopathologique a été réalisée dans tous les cas de tumeurs cutanées.
Résultats.Cent vingt cas (54 p. 100 de sexe féminin et 46 p. 100 de sexe masculin) de xeroderma pigmentosum ont été colligés. La moyenne d’apparition de la première tumeur était de 7,7 ans. Cent cinquante-trois tumeurs cutanées ont été diagnostiquées chez 96 malades (80 p. 100).
Ces tumeurs étaient à type de carcinome basocellulaire dans 32,6 p. 100 des cas, de carcinomes épidermoïdes dans 33,9 p. 100 et de mélanome dans 11 p. 100. Des tumeurs oculaires ont été observées dans 31 cas (25,8 p. 100) et buccales dans 8 cas. L’exérèse chirurgicale d’une ou de plusieurs tumeurs a été réalisée dans tous les cas. Une
électrocoagulation a été associée dans 42 p. 100 des cas et une greffe cutanée dans 52 p. 100 des cas. Les récidives cutanées après chirurgie ont été notées dans 55 cas (57,2 p. 100). Nous avons noté 25 décès, 31 malades ont été perdus de vue.
Discussion.Notre série se caractérise par une grande fréquence des tumeurs cutanées (80 p. 100). Ces tumeurs étaient surtout représentées par les carcinomes basocellulaires et épidermoides avec une survenue à un âge précoce (7,7 ans). Notre série se caractérise aussi par une grande fréquence de récidives cutanées après chirurgie (51,6 p. 100). La négligence des conseils de photoprotection, l’absence des visites de contrôle régulières aboutissent à la prolifération de tumeurs de grande taille rendant le geste thérapeutique difficile voire impossible.
Summary
Introduction.Xeroderma pigmentosum is a rare recessive and autosomically transmitted genodermatosis. Its cutaneous
manifestations are dominated by skin cancers. This investigation aims at studying the epidemiologic, clinic, histologic, therapeutic and evolutive aspects of the skin tumors during xeroderma pigmentosum.
Patients and methods.A retrospective monocentric study was carried out in the Dermatology and Veneorology Department of Ibn Rochd University Hospital of Casablanca, Morocco. It included all the xeroderma pigmentosum admitted to hospital or followed-up from 1990 to 2000. All the dossiers were included. The anatomopathologic study was carried out in all the skin tumor cases.
Results.One hundred and twenty xeroderma pigmentosum were admitted in 10 years. Fifty-four percent of the cases were females and 46 p. 100 were males. The mean apparition of the first tumor was 7.7 years.
One hundred and fifty-three skin tumors were diagnosed in 96 patients (80 p. 100). These tumors were of basocellular carcinoma type in 32.6 p.
100, of squamous cell carcinoma type in 33.9 p. 100 and of melanoma type in 11 p. 100. Ocular tumors were found in 31 cases (25.8 p. 100) and buccal in 8 cases. Therapeutically, the surgical exeresis of one or many tumors was performed in all cases. Electrocoagulation was associated in 42 p. 100 of the cases and skin graft in 52 p. 100. Cutaneous relapses after surgery were noticed in 55 cases (57.2 p. 100). Twenty-five patients died and 31 were lost to follow-up.
Discussion.Our series is characterized by a large frequency of mainly cutaneous tumors (80 p. 100) in comparison with the largest review of literature (45 p. 100). These tumors were mainly represented by basocellular and squamous cell carcinoma with onset at an early age (7.7 years). Our series is also characterized by a large frequency of cutaneous relapses after surgery (51.6 p. 100). Neglecting advice on photoprotection and the lack of regular control visits lead to the proliferation of large size tumors, making therapeutic strategies difficult or even impossible.
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Cutaneous tumors during xeroderma pigmentosum in Morocco: study of 120 patients
L. MOUSSAID, H. BENCHIKHI, E.-H. BOUKIND, S. SQALLI, N. MOUAKI, F. KADIRI, H. LAKHDAR
Ann Dermatol Venereol 2004;131:29-33 (1) Service de Dermatologie-Vénéréologie, (2) Service de Chirurgie Plastique,
(3) Service d’Anatomopathologie, (4) Service d’ORL, CHU Ibn Rochd, Casablanca.
Tirés à part : L. MOUSSAID, 223, boulevard Ghandi, Casablanca, Maroc.
E-mail : Latifa.moussaid@caramail.com
L e xeroderma pigmentosum (XP) est un groupe d’affec- tions héréditaires de transmission autosomique ré- cessive, liées à un défaut de réparation de l’ADN des cellules cutanées exposées aux ultraviolets [1]. Maladie grave, invalidante, elle est fréquente au Maghreb et au Moyen- Orient où la fréquence des mariages consanguins peut atteindre 90 p. 100 des cas. Sa prévalence est variable : 1/10 000 000 en Europe et aux USA, 1/100 000 au Japon et en Egypte et 1/10 000 en Tunisie [2]. Ses manifestations cutanées sont dominées par la fréquence de cancers cutanés.
Dans la majorité des cas, la mort des malades est due aux cancers et survient en moyenne 30 ans plus tôt que dans la population générale [2, 3]. Ce pronostic défavorable se trouve actuellement remis en cause grâce à de nouvelles perspecti- ves thérapeutiques et de diagnostic anténatal [4, 5]. Le but de ce travail était d’étudier les aspects épidémiologiques, clini- ques, histologiques, thérapeutiques et évolutifs des tumeurs survenant au cours du XP.
Malades et méthodes
Il s’agissait d’une étude monocentrique rétrospective réalisée dans le service de Dermatologie du CHU Ibn Rochd de Casablanca entre 1990 et 2000. Nous avons colligé 120 cas de XP consultant ou suivis dans les services de dermatologie, de chirurgie plastique et de chirurgie infantile. Tous les dossiers étaient exploitables. Les critères d’inclusion étaient cliniques : antécédents personnels et familiaux (consangui- nité, cas similaires dans la famille) de XP, signes cutanés (photosensibilité, poïkilodermie avec lentigines, atrophie cutanée, kératoses actiniques, tumeurs cutanées) et oculaires (photophobie, tumeurs oculaires...) de XP.
Les données enregistrées étaient l’âge, le sexe, l’origine géographique, les antécédents, la notion de consanguinité, le délai de consultation, les données cliniques, histologiques, thérapeutiques et évolutives. Un examen anatomopathologi- que des tumeurs cutanées a été pratiqué dans tous les cas.
Résultats
Nous avons colligé 120 cas de XP en 10 ans. Cinquante-quatre pour cent des cas étaient de sexe féminin (65 filles) et 46 p.
100 de sexe masculin (55 garçons). La moyenne d’âge des premiers signes cutanés était de 2 ans (2 mois-2,5 ans) et la moyenne d’apparition de la première tumeur était de 7,7 ans (3 mois-21 ans). La consanguinité était notée dans 92 p. 100 des cas et l’origine rurale dans 85 p. 100 des cas. Quinze pour cent des malades avaient un cas similaire ou plus dans la fratrie. Tous nos malades étaient issus de familles de niveau socio-économique défavorable : habitat rural (85 p. 100), éloignement des structures sanitaires (80 p. 100).
Les premiers signes cliniques de la maladie étaient repré- sentés par une photosensibilité dans 90 cas (75 p. 100), une photophobie dans 85 cas (70,8 p. 100), des lentigines des régions photoexposées dans 70 cas (58,3 p. 100), un état poïkilodermique dans 30 cas (25 p. 100), des kératoses
actiniques dans 8 cas, et des lésions vésiculobulleuses dans 10 cas. À la phase d’état, la poïkilodermie était présente dans 100 p. 100 des cas, aussi bien sur les régions exposées au soleil que sur les zones couvertes, où elle était plus discrète.
Les kératoses actiniques étaient présentes dans 80 cas (66,6 p. 100).
Les tumeurs cutanées étaient observées chez 96 malades, soit 80 p. 100 des cas. Le nombre total de tumeurs cutanées était de 153 tumeurs. Elles étaient multiples dans 32 cas, soit 20.9 p. 100 des cas, touchant essentiellement le visage et les régions photoexposées(fig. 1). Les formes nodulaires étaient observées dans 86 cas (56,2 p. 100), ulcéro-bourgeonnantes dans 62 cas (40,5 p. 100), et sclérodermiformes dans 5 cas (3,2 p. 100).
Les examens histologiques montraient qu’il s’agissait d’un carcinome basocellulaire dans 32,6 p. 100 des cas, d’un carcinome épidermoïde dans 33,9 p. 100 des cas et d’un mélanome dans 11 p. 100 des cas. L’association de carcinome basocellulaire, de carcinome épidermoïde et de mélanome malin était observée dans 5 cas, soit 3,2 p. 100 des cas. Il s’agissait d’un kératoacanthome dans 16 cas (10,4 p. 100) et d’un botriomycome dans 18 cas (11,7 p. 100). Dans notre série, l’aspect clinique du botriomycome était peu caractéris- tique, et l’histologie a confirmé le diagnostic dans tous les cas (tableau I).
Une tumeur oculaire était observée dans 31 cas (25,8 p. 100 des cas) intéressant la cornée dans 10 cas et les conjonctives dans 21 cas. Il s’agissait d’un carcinome épidermoïde dans 9 cas dont 4 cas avaient évolué vers la cécité, d’un carcinome basocellulaire dans 7 cas, d’un botriomycome dans 3 cas (tableau I). Les tumeurs buccales étaient notées dans 8 cas intéressant essentiellement la langue, correspondant à un carcinome épidermoïde dans 2 cas et à un botriomycome dans 6 cas(tableau I) (fig. 2).
Dans tous les cas une photoprotection externe était conseillée. L’exérèse chirurgicale d’une ou de plusieurs
Fig. 1. Multiples carcinomes basocellulaires et épidermoïdes extensifs du visage et de la région rétro-auriculaire chez un malade atteint de XP.
tumeurs était réalisée dans tous les cas. Les limites d’exérèse variaient selon le type histologique et le siège de la tumeur (1 cm pour les carcinomes épidermoïdes, 1 à 2 mm pour les carcinomes basocellulaires, et selon l’indice de Breslow pour le mélanome). Une électrocoagulation était associée dans 42 p. 100 des cas et une greffe cutanée dans 52 p. 100 des cas. Au niveau palpébral, la cicatrisation dirigée était préconisée. Les rétinoïdes ont été utilisés dans 5 cas, mais n’ont pas empêché l’issue fatale dans 3 cas et la récidive dans 2 cas. Le recours à la radiothérapie a eu lieu dans 2 cas de carcinome épider- moïde infiltrant.
Parmi les 96 malades ayant des tumeurs, 31 ont été perdus de vue. Le recul moyen pour les 65 malades suivis a été de 2 ans (2 mois-3 ans). L’évolution a été marquée par des récidives cutanées dans 55 cas : carcinome basocellulaire dans 25 cas et carcinome épidermoïde dans 30 cas (31,2 p.
100). Un envahissement du globe oculaire a été observé dans 6 cas, des méningites postopératoires dans 5 cas, un envahis-
sement de la pyramide nasale dans 4 cas et des métastases ganglionnaires cervicales d’un carcinome épidermoïde dans 3 cas.
Nous avons noté 25 décès, l’âge moyen se situait à 14 ans avec des extrêmes de 8 et 16 ans. Les circonstances du décès étaient précisées dans 22 cas : complications infectieuses (5 cas), liées à la tumeur (mélanome 5 cas, carcinome épider- moïde délabrant 10 cas), complications postopératoires (2 cas).
Parmi les 24 malades n’ayant pas de tumeurs (20 p. 100), 10 malades ont été perdus de vue. Le recul moyen des 14 malades suivis était de 1 an. Nous n’avons noté aucune tumeur durant le suivi. Ces consultants étaient représentés par la fratrie plus jeune des malades qui étaient au stade tumoral dans 18 cas.
Discussion
Le xeroderma pigmentosum est une maladie héréditaire, caractérisée par l’apparition précoce de multiples cancers cutanés et oculaires. Il s’agit d’une maladie autosomique récessive, ce qui explique sa relative fréquence dans les régions où la consanguinité est élevée et la taille des familles importante comme le Maghreb [6-11]. Elle est par contre rare en Europe et aux Etats-Unis [2, 3, 12] et de fréquence intermédiaire au Japon [13].
L’hétérogénéité clinique et cellulaire du XP est l’expression d’une hétérogénéité génétique. En plus du XP variant, sept groupes de complémentation (XP A, B, C, D, E, F et G) ont été individualisés. Les gènes impliqués dans ces groupes sont actuellement clonés et les protéines codées par ces gènes ainsi que leur mode d’action dans le système NER (nucleotide excision repair) sont déterminés. Il n’existe pas en pratique de correspondance absolue entre l’une des sept formes génétiques de la maladie et le tableau clinique réalisé. Ces groupes de complémentation du XP n’ont pas été déterminés dans notre série.
La fréquence des cancers cutanés, carcinome épidermoïde et basocellulaire, est de 50 p. 100 avant l’âge de 10 ans et chez Tableau I.− Types histologiques des tumeurs cutanées, oculaires et buccales chez
96 malades XP.
Type histologique de la tumeur
Tumeurs cutanées Tumeurs oculaires Tumeurs buccales
Nombre de malades 96 cas 31 cas 8 cas
Nombre de tumeurs 153 31 8
Nombre (%) Nombre (%) Nombre (%)
C. basocellulaire 50 (32,6 %) 7 (22,5 %) —
C. épidermoïde 52 (33,9 %) 9 (29 %) 2 (25 %)
Mélanome 17 (11 %) — —
Botriomycome 18 (11,7 %) 3 (9,6 %) 6 (75 %)
Kératoacanthome 16 (10,4 %) — —
Indéterminé — 12 (38,7 %) —
C : Carcinome.
Fig. 2. Multiples carcinomes épidermoïdes, basocellulaires et mélanomes malins du visage avec carcinome spinocellulaire de la langue chez un malade atteint de XP.
les sujets de moins de 20 ans [2, 3]. Les mélanomes s’observent plus tardivement et leur incidence est diverse- ment appréciée (5-47 p. 100) [14, 15] avec une fréquence 2000 fois plus élevée que dans la population générale.
Notre série se caractérise par une grande fréquence de tumeurs cutanées, oculaires et buccales. Les tumeurs cuta- nées étaient présentes chez 80 p. 100 de nos malades. Les séries maghrébines [7, 10] rapportent un taux élevé variant entre 80 et 100 p. 100 des cas, alors que cette fréquence n’est que de 45 p. 100 selon la plus grande revue de la littérature rapportée par Kraemeret al.[3]. Cet article reprenait certaines séries d’Afrique du nord.
Les tumeurs oculaires touchaient pratiquement 1 malade sur 3 dans notre série (25,3 p. 100). Quatre malades ont évolué vers la cécité témoignant du caractère délabrant du XP dans notre contexte. Les séries maghrébines rapportent un taux avoisinant 25 p. 100 des cas [7, 10]. Dans la revue de la littérature de Kraemer et al.[3], la fréquence des tumeurs oculaires était estimée à 11 p. 100 des cas. Les tumeurs buccales étaient plus rares que dans les autres localisations (8 cas dans notre série).
Le nombre élevé de mariages consanguins et l’ensoleille- ment dans les pays du Maghreb en général et au Maroc en particulier, paraissent jouer un rôle important dans la fré- quence du XP et en particulier dans la survenue précoce de ces tumeurs. Cette notion de consanguinité a été trouvée dans 92 p. 100 des cas de notre série, alors que dans la revue de la littérature de Kraemeret al., elle n’était rapportée que dans 30 p. 100 des cas [3].
L’âge d’apparition des premières tumeurs varie selon la forme clinique du XP, mais reste très précoce, dès l’âge de 8 ans en moyenne, soit 50 ans plus tôt que dans la population générale [14]. La moyenne d’apparition de la première tu- meur dans notre série était de 7,7 ans.
Sur le plan histologique, nous avons noté presque autant de carcinomes basocellulaires que de carcinomes épidermoï- des (33 p. 100). Le mélanome était noté dans 11 p. 100 des cas.
Ces résultats rejoignent les séries maghrébines. Dans la série libyenne [7], les carcinomes basocellulaires étaient notés dans 40,4 p. 100 des cas et les carcinomes épidermoïdes dans 54,7 p. 100 des cas. Dans la série tunisienne [9], les carcinomes épidermoides étaient prédominants (82 p. 100), alors que dans la revue de la littérature de Kraemer et al. [3], les carcinomes basocellulaires et épidermoïdes n’étaient trouvés respectivement que dans 9 et 13 p. 100 des cas. Dans cette série, les autres tumeurs étaient représentées par les kérato- acanthomes, les fibrosarcomes et les angiomes [3]. Contraire- ment aux carcinomes cutanés, les mélanomes étaient moins fréquemment observés. Ils étaient présents dans 22 p. 100 des cas de la série algérienne [10], alors que la série libyenne n’en rapportait aucun cas. La régression spontanée de cer- tains mélanomes au cours du XP reste inexpliquée. Dix pour cent des régressions spontanées des mélanomes rapportées dans la littérature concernent des XP [16]. Les autres types de tumeurs n’étaient pas rares dans notre série. Les kératoacan- thomes étaient notés dans 10,4 p. 100 cas et les botriomyco- mes dans 11,7 p. 100 cas.
Les tumeurs oculaires étaient à type de carcinome épider- moïde dans 9 cas (29 p. 100) et de carcinome basocellulaire dans 7 cas (22,5 p. 100). Dans la série algérienne [10], la fréquence des tumeurs oculaires était de 25 p. 100 des cas.
Dans la revue de la littérature de Kraemer et al. [3], la fréquence des tumeurs oculaires était estimée à 11 p. 100 des cas. Les carcinomes épidermoides oculaires étaient trouvés dans 3 p. 100 des cas, les carcinomes basocellulaires dans 2 p.
100 des cas et les mélanomes dans 1 p. 100 des cas. Les tumeurs buccales étaient peu fréquentes dans notre série (8 cas).
Dans notre série, les complications infectieuses et post- opératoires ont été majeures et à l’origine de 25 décès. Une cécité par envahissement oculaire a été notée dans 4 cas. Les métastases en matière de XP sont rares. Des métastases ganglionnaires cervicales ont été notées dans 3 cas de notre série alors que ce taux était de 4 p. 100 parmi 112 patients XP ayant des cancers épidermoïdes [3]. Le pronostic est globale- ment sombre. Les deux tiers des malades meurent avant d’atteindre l’âge adulte. Les tumeurs cutanées malignes sont graves par leur fréquence et leur multiplicité.
La prise en charge thérapeutique nécessite une étroite collaboration entre médecin et parents de malades et repose essentiellement sur des mesures de prévention car il n’existe actuellement aucun traitement curatif capable de modifier l’évolution du XP. Cette évolution dépend de la protection antisolaire et reste tributaire des cancers cutanés multiples qui apparaissent et de leur surinfection. Cette photoprotec- tion doit être instaurée le plus tôt possible. Elle peut améliorer le pronostic cutané et ophtalmologique et retarder l’appari- tion des tumeurs malignes. Dans un pays ensoleillé comme le nôtre, cette protection antisolaire est difficilement obtenue chez des enfants qui doivent finalement vivre la nuit et dormir le jour, ce qui explique l’évolution fatale de la plupart de nos malades avec apparition d’énormes tumeurs, surinfec- tion et dénutrition.
La chirurgie reste le traitement de choix des tumeurs du XP malgré sa difficulté : chirurgie délabrante, prise en charge lourde, récidive sur greffe.
Le traitement reste ainsi essentiellement préventif [2-4]
reposant sur :
− la limitation des naissances dans les familles à risque, objectif difficilement accepté par ces familles dont le niveau socio-économique et culturel est bas ;
− le diagnostic anténatal, en étudiant la réparation de l’ADN après exposition des cellules des villosités choriales cultivées aux ultraviolets ;
− une bonne protection antisolaire (écran antisolaire, cha- peaux, lunettes, gants) ;
− les rétinoïdes aromatiques au long cours dont l’efficacité à long terme est cependant très discutée.
Parmi les traitements en évaluation :
− l’application locale de l’endonucléase V du bactériophage T4, a pu diminuer significativement le nombre de tumeurs cutanées malignes au cours du XP [17] ;
− des fibroblastes de malades XP ont pu être complémen- tés par transduction des gènesin vitro, ouvrant des perspec- tives dans une nouvelle voie thérapeutique [5].
Dans notre contexte, le niveau socio-économique défavora- ble, la négligence de conseils de photoprotection, l’absence de visites de contrôle régulières aboutissent à la prolifération des tumeurs de grande taille rendant tout geste thérapeutique dépassé. La polychimiothérapie reste une alternative dans ces cas évolués.
Références
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