Attestation à reproduire manuscritement Compléter si nécessaire, là où indiqué.
Attester en fonction des différents cas indiqués par (*)
Joindre : une photocopie de la carte d'identité À retourner sans délai par voie postale à : SNES-Élections
46 avenue d’Ivry 75647 Paris Cedex 13
Je soussigné(e)..., né(e) le...à...,
exerçant en qualité de ... au sein de l'établissement ...,
remplissant les conditions requises pour être électeur(trice) aux élections professionnelles organisées dans la fonction publique de l'État (scrutin électronique du 13 au 20 octobre 2011 dans l’Éducation Nationale),
atteste ne pas avoir eu la possibilité de participer audit scrutin.
(*) faute d'avoir été normalement inscrit(e) sur les listes électorales.
(*) faute d'avoir été mis(e) en possession de la « notice de vote »
(*) faute d'avoir pu obtenir le mot de passe nécessaire à l'accomplissement des opérations de vote.
(*) faute d'avoir pu accéder à un kiosque de vote me permettant le libre exercice du droit de vote pendant les opérations électorales, dans des conditions m'assurant le respect de la confidentialité des opérations de vote : (*)absence d'isoloir, kiosque non installé, absence d'indications sur l'implantation du kiosque, absence d'assistance, kiosque inopérant, etc.
J'ai été informé(e) que toute fausse attestation m'exposait à des sanctions pénales.
Fait à le
Signature
