DEMANDE D’ORDRE DE MISSION IPSL

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DEMANDE D’ORDRE DE MISSION IPSL (A adresser à l’IPSL) Quartier des Garennes 11 Bld d’Alembert 78280 Guyancourt

Courriel :cacipsl@ipsl.jussieu.fr - Tel : 01 80 28 50 15 - Fax : 01 30 57 56 42

En France et en C.E.E. (mini 15 jours avant le départ) A l'étranger (mini 15 jours avant le départ)

Joindre impérativement un R.I.B. pour une première mission, ou en cas de changement de compte.

Renseignements concernant le missionnaire A remplir pour chaque mission

Nom :LOTT...

Prénom : François...

Nom de jeune fille : ...

Grade ou profession : DR2 CNRS.

Date de naissance : 22/11/1963 N° de S.S. : 1/63/11/75/117/186 N°téléphone : .0144322752 Mail : flott@lmd.ens.fr

Uniquement pour une première mission Adresse personnelle : ...

...

Code postal : ... Ville :

Nationalité : ...

Personnel C.N.R.S. : OUI NON*

*Organisme de

rattachement : ...

Renseignements concernant la mission Pour 1

^ère

mission IPSL

LABORATOIRE EMETTEUR Nom et adresse (cachet) :

LABORATOIRE D’ORIGINE

Code labo : ...

Nom : ...

Adresse : ...

...

IMPUTATION

PRISE EN CHARGE TOTALE PAR : EMBRACE... WP : 1.…..

MISSION SANS FRAIS

PRISE EN CHARGE PARTIELLE : - Nom de l'organisme : ...

- Transport : Organisme CNRS - Séjour : .. Organisme CNRS MISSION FORFAITAIRE Montant Demande d'avance }

Droit d'inscription } Joindre le formulaire

Frais sur le terrain }

MOTIF : EMBRACE GENERAL ASSEMBLY...

...

OBJET : (cochez une seule case et remplissez les rubriques correspondantes le cas échéant) Administration de la recherche : }

Nom du laboratoire ou de la personne visitée : ...

Recherche au sein d'une équipe ou en

collaboration : } ...

Visite ou contact pour mise en place d'un projet : }

Organisme d'appartenance :...

Recherche documentaire ou recherche sur terrain :

(si la mission doit entraîner des frais matériels sur le terrain, joindre le budget prévisionnel. Ces frais devront être justifiés dès le retour par tout reçu, facture.)

Colloque ou congrès : ...

(joindre une photocopie du programme sans oublier la partie traitant des détails matériels, montant des droits d'inscription et nombre de repas et de nuitées compris dans cette somme)

Enseignement dispensé

Acquisition de nouvelles connaissances ou de nouvelles techniques (école, stage, etc...) Autres, précisez : ...

€

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DEMANDE D’ORDRE DE MISSION IPSL (A adresser à l’IPSL) Quartier des Garennes 11 Bld d’Alembert 78280 Guyancourt

Courriel :cacipsl@ipsl.jussieu.fr - Tel : 01 80 28 50 15 - Fax : 01 30 57 56 42

Renseignements concernant le séjour A - DEROULEMENT DE LA MISSION ...

DEPART de la résidence : Familiale Administrative Le 12 05 _ 14 (jour, mois, année) DESTINATION PRINCIPALE DE LA MISSION

Ville ou lieu : DeBilt... Pays : Hollande Le voyage comporte-t-il un séjour personnel : Oui Non

Si oui, date du séjour personnel :du ... . au ...

Pour les missions à l'étranger ou ayant une destination multiple.

DATE DE DEPART DATE D'ARRIVEE

B - MOYEN(S) DE TRANSPORT UTILISE(S)

**BON DE TRANSPORT DEMANDE* OUI NON**

CHEMIN DE FER AVION

VEHICULE ADMINITRATIF N° D'IMMATRICULATION : ...

VEHICULE PERSONNEL, joindre (photocopie de l'attestation d'assurance et de la carte grise et pour l'étranger, joindre une déclaration dégageant l'administration du C.N.R.S. de toute responsabilité pour les dommages éventuels liés à ce déplacement.

Raison d'utilisation : ...

Kilométrage prévu : ...

AUTRE : ...

*BON DE TRANSPORT

Aller / Retour Aller Simple Retour Simple DEPART

ITINERAIRE ARRIVEE

Date Heure Date Heure

Train : Classe : ... (motiver la demande pour 1

^ère

classe) Si carte de réduction :

Type carte... N°carte : ...

Date d’expiration : Cliquez ici pour entrer une date.

Avion (e-billet)

Si carte de réduction :

Type carte... N°carte : ...

Date d’expiration : Cliquez ici pour entrer une date.

Nombre de bagages pour les vols Low-cost : ...

Autres dépenses prévues (frais d’inscription, taxi, ....) : ...

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