Ophthalmologe 2010 · 107:708–712 DOI 10.1007/s00347-010-2147-2 Online publiziert: 10. Juni 2010 © Springer-Verlag 2010
V. Sturm1 · R. Michels1 · M.N. Menke1, 2 · K. Landau1 1 Augenklinik, Universitätsspital Zürich 2 Augenklinik, Inselspital Bern
Diagnose und Therapie
okulomotorischer Defizite bei
Patienten mit Möbius-Sequenz
Leitthema
Auch mehr als 120 Jahre nach den frühen Beschreibungen durch Graefe [1] und Möbius [2] stellt das diagnos- tische und therapeutische Manage- ment betroffener Patienten noch im- mer eine medizinische Herausforde-rung dar. Gerade das breite klinische Spektrum erschwert die Handha- bung. Mögliche augenmuskelchirur- gische Eingriffe bedürfen einer sorg-fältigen Strategie, die das subjektive Beschwerdebild des Patienten ge- nauso berücksichtigt wie die objek- tive Befundkonstellation aus Motili- tät, Stellung, Fixations- und Binoku- larverhalten sowie eventueller Kopf-zwangshaltung.Die diagnostischen Minimalkriterien der Möbius-Sequenz schließen die kongeni-tale Fazialisparese und eine
Abduktions-lähmung ein [3]. Die Möbius-Sequenz wird heute eher als eine embryonale Hy-poplasie des Hirnstamms denn als reine Aplasie von Hirnnervenkernen verstan-den [3]. Sie wird verstan-den angeborenen kra-nialen Fehlinnervationssyndromen zu-geordnet [4, 5]. Andere Vertreter sind die kongenitalen Fibrosesyndrome, das Retraktionssyndrom nach Stilling-Türk-Duane, die kongenitale Fazialisparese, die horizontale Blickparese und die an-geborene Ptosis [4, 5, 6]. Als gemeinsame Ursache wird eher eine während der Em-bryogenese fehlgeleitete Aussprossung okulomotorischer Motorneurone ange-nommen als eine primäre Fehlentwick-lung extraokulärer Muskeln [4, 7]. Je-doch scheint es ein breites genotypisches und phänotypisches Spektrum sowie ent-sprechende Überschneidungen zu geben [8]. So wurden beispielsweise auch
Pa-tienten mit normaler Hirnstammanato-mie und ausgeprägter Aplasie/Hypopla-sie der extraokulären Muskeln berichtet [7, 9, 10]. Diese Befunde legen alternativ zumindest bei einem Teil der Patienten eine mesodermale Komponente nahe.
Diagnose der Motilitätsstörungen
Bei der Möbius-Sequenz liegt eine Stö-rung im Abduzens- und Fazialiskernge-biet vor. Das Kardinalsymptom aus au-genärztlicher Sicht stellt somit die Abduk-tionslähmung dar. Eine bilaterale Ausprä-gung überwiegt bei weitem, die jedoch beide Seiten asymmetrisch involvieren kann. Allerdings liegt sehr häufig auch ei-ne zusätzliche Adduktionseinschränkung vor. Diese wird meistens durch eine ho-rizontale Blickparese (. Abb. 1) infolge Beteiligung der internukleären Neurone des Abduzenskerns (Fasciculus longitu-dinalis medialis) verursacht.
Die bislang größte Studie zu den Mo-tilitätsstörungen wurde in den Nieder-landen durchgeführt, wobei die 37 einge-schlossenen Patienten z. T. über die hol-ländische Möbius-Gesellschaft und z. T. durch die betreuenden Ärzte zugewiesen wurden [3]. 32 Patienten (97%) zeigten eine bilaterale Abduktionslähmung, in einem Fall war diese nur einseitig aus-geprägt, 4 Betroffene mit einer Exotro-pie wurden nicht berücksichtigt [3]. Eine Abduzensparese lag in 3 Fällen vor (9%), 17 Patienten (48%) hatten eine konjugier-te Blickparese, weikonjugier-tere 12 Patienkonjugier-ten (34%) wiesen typische Merkmale des Retrakti-onssyndroms nach Stilling-Türk-Duane auf und 3 Betroffene (9%) zeigten Cha-rakteristika der kongenitalen
Fibrosesyn-Abb. 1 8 Bei dem Patienten besteht eine großwinklige Esotropie. Es zeigt sich eine massive Ein-schränkung der Motilität infolge beidseitiger horizontaler Blickparese. Die vertikale Beweglichkeit ist erhalten. Auf dem linken Auge kommt es zur Lidspaltenverengung in Adduktion als Zeichen eines Retraktionssyndroms
drome (für 2 der eingeschlossenen Pati-enten waren die Informationen bezüg-lich der Augenbewegungen unvollstän-dig). Fünf der Duane-Patienten wurden als Typ I und 7 als Typ III klassifiziert. Ei-ne Abduktionseinschränkung fand sich entsprechend in allen Fällen, das Ausmaß der Adduktionslähmung und der Retrak-tion bzw. der Lidspaltenverengung in Ad-duktion war variabel (. Abb. 1). In einer schwedischen Studie zeigten 22 von 25 Pa-tienten (88%) sowohl eine Abduktions- als auch eine Adduktionseinschränkung auf beiden Seiten, wobei erstere zumeist deut-licher ausgeprägt war [11]. In 2 Fällen lag nur eine bilaterale Abduktionseinschrän-kung vor und bei 1 Patienten war keine Beurteilung möglich. Auch in dieser Ar-beit zeigten einige Patienten eine Lidspal-tenverengung in Adduktion. Momtchilova et al. hingegen fanden eine bilaterale Ein-schränkung der Abduktion und Addukti-on nur bei 12 (50%) ihrer 24 Patienten [12]. In einer weiteren Arbeit war die Addukti-on nur in 6 Fällen (25%) mitbetroffen, die
Abduktionslähmung war bei 5 Patienten (21%) nur einseitig ausgeprägt [8]. In ei-ner anderen Fallserie hatten 9 Patienten (50%) eine komplette horizontale Blick-parese [13].
Die Konvergenz ist meistens intakt. Interessanterweise dokumentierten be-reits Graefe [1] und Möbius [2] eine in-takte Adduktion auf Nahstimuli. Möbius lokalisierte bereits damals unter Berück-sichtigung der typischen Ausfallsmuster supranukleäre, internukleäre und nukle-äre Schädigungsorte und schrieb der Kon-vergenz einen separaten Innervationstrakt zu [1].
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Gelegentlich kommen
Hebungs- und Senkungs-einschränkungen vor
Auch Hebungs- und Senkungseinschrän-kungen kommen gelegentlich vor, ohne zwingend einem paretischen Muster zu folgen [3, 11]. Bei Verzijl et al. traten diese im Rahmen der kongenitalen
Fibrosesyn-drome auf [3]. Auch Graefe [1] und Möbi-us [2] beschrieben bereits ein Senkungs-defizit.
Diese sehr unterschiedlichen Motili-tätsbefunde haben Miller et al. [14] dazu bewogen, eine Subklassifizierung vorzu-schlagen (. Tab. 1).
Patienten mit Möbius-Sequenz wer-den häufig mit einer Esotropie assoziiert (. Abb. 1), auch wenn die frühen Fall-beschreibungen von Graefe [1] und Mö-bius [2] keine Horizontalabweichung in Primärposition zeigten. Eine genauere Analyse vorliegender Studien zeigt, dass die Augenstellung in Primärposition unterschiedlich sein kann. Diese Fall-serien belegen insbesondere, dass eine Exotropie selten auftritt, Esotropie und Orthostellung jedoch häufig sind. Die Studie mit der bislang größten Fallzahl zeigte folgende Stellungen in Primär-position: 19 Patienten (54%) hatten ne beidseitige Esotropie, 4 Fälle (11%) ei-ne einseitige Esotropie, 7 Patienten wie-sen eine Orthostellung auf, 3 Patienten
(9%) zeigten eine bilaterale Exotropie und 2 Fälle (6%) eine monolaterale Exo-tropie (in einem Fall kombiniert mit ei-ner Hypotropie) [3]. In der schwedischen Fallserie zeigte sich bei den Patienten oh-ne vorangegangeoh-ne Schieloperation fol-gende Verteilung: 11 Betroffene waren orthotrop oder zumindest grob parallel, 7 Patienten wiesen eine Esotropie auf, 2 hatten eine Exotropie und 1 Patient zeigte ein Höhenschielen [11]. In einer anderen Studie hatten 8 Patienten (33,3%) eine Or-thotropie, 11 Patienten (45,9%) eine Eso-tropie, 3 (12,5%) eine Exotropie und 2 Be-troffene (8,3%) ein Höhenschielen [12]. Bei Amaya et al. überwog eine konver-gente Stellung (14 Patienten, 78%), 2 Pati-enten (11%) zeigten eine Exotropie und 2 (11%) waren orthotrop [13]. Zwei der Ein-wärtsschieler wiesen zusätzlich eine Hö-henkomponente auf. In einer weiteren Studie, die augenmuskelchirurgische Korrekturen bei Patienten mit Möbius-Sequenz untersuchte, hatten sämtliche 10 Patienten eine Esotropie, die in 8 Fäl-len von einem HöhenschieFäl-len begleitet wurde [15]. Die betroffenen Einwärts-schieler weisen oft große Winkel auf (30– 85 Prismendioptrien) [10, 15, 16, 17].
Auch Alphabetsymptome werden bei der Motilitätsuntersuchung oft angetrof-fen [11, 15, 18, 19]. Abott et al. beobachte-ten bei 2 ihrer 8 Patienbeobachte-ten (25%) eine V-Esotropie [18]. In einer weiteren Fallse-rie zeigte sich in 4 Fällen (40%) ein V-Symptom und bei 1 Patienten (10%) ein A-Symptom [15]. Miller u. Strömland beobachteten bei 5 Patienten (20%) ein V-Symptom und in 1 Fall (4%) ein frag-liches A-Symptom [11]. Gelegentlich ge-hen die Motilitätseinschränkungen auch mit einer Kopfzwangshaltung einher [11, 13].
Augenmuskelchirurgie
bei Möbius-Sequenz
Nichtchirurgische Therapieoptionen (Prismen) haben eine geringe Bedeutung in der Behandlung der Patienten mit Mö-bius-Sequenz. Wie oben dargestellt, liegt bei den meisten Betroffenen, bei denen ei-ne Augenmuskeloperation erwogen wird, eine Esotropie vor. Die nachfolgenden Überlegungen zielen daher auch insbe-sondere auf die häufige Esotropie ab; ana-log gelten diese jedoch auch für das Aus-wärts- und Höhenschielen.
Die chirurgische Stellungskorrektur bei Möbius-Sequenz bedarf einer sorgfäl-tigen Strategie. Es handelt sich keineswegs um banale Schielchirurgie, sondern um Eingriffe mit deutlich erhöhtem Schwie-rigkeitsgrad bei komplexem Strabismus. Meistens erklärt sich die Motilität aus ei-ner Mischform aus Parese und Restrikti-on; das Konzept zur Korrektur von Pare-sen hat entsprechend nur bedingt Gültig-keit.
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Von entscheidender Bedeutung
vor Festlegung der Operations-indikation ist der Traktionstest
Entscheidende Bedeutung vor Festlegung der Operationsindikation kommt daher dem Traktionstest zu, der eine restrik-tive Komponente aufdeckt und von der bloßen Parese unterscheidet. Meistens wird er – bei den häufig kindlichen Pati-enten – in Narkose durchgeführt. Ein po-sitiver Traktionstest zeigt eine Restrikti-on an. Deutliche RestriktiRestrikti-onen im Zug-bereich des M. rectus medialis werden durch Rücklagerungen des Muskels kor-rigiert. Dies schafft Freiheitsgrade im Be-reich seines Antagonisten.
Zusammenfassung · Abstract
Ophthalmologe 2010 · 107:708–712 DOI 10.1007/s00347-010-2147-2 © Springer-Verlag 2010 V. Sturm · R. Michels · M.N. Menke · K. LandauDiagnose und Therapie
okulomotorischer Defizite bei
Patienten mit Möbius-Sequenz
Zusammenfassung Der Artikel gibt einen Überblick über das Spektrum möglicher Motilitätseinschrän-kungen und Stellungsanomalien der Augen bei Patienten mit Möbius-Sequenz. Die au- genmuskelchirurgischen Behandlungsopti- onen werden diskutiert und es wird ein ope-ratives Stufenschema vorgestellt. Schlüsselwörter Möbius-Sequenz · Abduzensparese · Blick- parese · Hirnnervenparese · Angeborene StörungDiagnosis and treatment
of oculomotor deficits
in Möbius sequence
Abstract This article reviews the spectrum of possible motility disorders and ocular misalignment in patients with Möbius sequence. The various options for strabismus surgery are discussed and a stepwise algorithm is presented. Keywords Möbius sequence · Abducens nerve palsy · Gaze palsy · Cranial nerve palsy · Congeni-tal disorder Tab. 1 Motilitätsmuster bei Möbius-Sequenz. (Nach [14]) Patientengruppe Motilitätsmuster 1 Beidseitige Abduktionseinschränkung ohne signifikante Adduktionsein-schränkung oder Lidspaltenverengung 2 Beidseits deutliche Abduktions- und Adduktionseinschränkung. Diese Pati-enten haben gewöhnlich eine Blickparese. Die Adduktion auf Konvergenz- stimuli ist meistens gut 3 Beidseitige Abduktionseinschränkung, reduzierte Adduktion und Retraktion in Adduktion (Stilling-Türk-Duane-Typ) 4 Asymmetrische oder einseitige Motilitätsstörungen 5 Deutliche Einschränkung der horizontalen und vertikalen Motilität (kongeni- taler Fibrosesyndrome-Typ)710 |
Der Ophthalmologe 8 · 2010Die Restriktion, die oft mit einem ana-tomisch veränderten unelastischen Mus-kel einhergeht, erschwert das chirurgische Prozedere. Dabei ist der fibröse Umbau der Muskeln gelegentlich ähnlich schwer-wiegend ausgeprägt wie beim kongenita-len Fibrosesyndrom [3, 16]. Daher kann das Aufnehmen des Muskels bei in Ad-duktion fixiertem Augapfel erhebliche Schwierigkeiten bereiten, das Ablösen des Muskels von seiner Insertion sogar mit Skleraverletzung einhergehen. Modi-fizierte Techniken können daher bei er-schwertem Muskelzugang erwogen wer-den. So kann eine kleine Resektion mit einer Rücklagerung kombiniert werden, um die Gefahr der Skleraverletzung im Bereich der ursprünglichen Insertion zu minimieren. Dabei wird der Muskel hin-ter dem eigentlichen Ansatz durchtrennt, die anschließende Rücklagerung entspre-chend großzügiger dosiert (Dr. S. Kraft und Dr. D. Smith, Augenklinik, Hospital for Sick Children, Toronto, Kanada; per-sönliche Kommunikation).
Generell hat sich zur Behandlung der Esotropie ein chirurgisches Dreistu-fenschema etabliert (. Abb. 2). Initial wird in der Regel, meistens beidseitig, ei-ne Rücklagerung des M. rectus medialis durchgeführt (. Abb. 3, [10, 15, 17, 19]). Die Dosierung muss natürlich vom indi-viduellen Schielwinkel abhängig gemacht werden, typischerweise werden Rückla-gerungen zwischen 4 und 7 mm vorge-nommen. Bei einer Reihe von Patienten erweist sich jedoch die beidseitige Rück-lagerung als unzureichend. Einige Auto-ren favorisieAuto-ren daher eine zusätzliche Stärkung des M. rectus lateralis (Resekti-on/Faltung) [9, 10, 18]. Dabei kann diese im Ersteingriff kombiniert oder aber als Folgeoperation durchgeführt werden. In besonders schwerwiegenden Fällen kom-men Transpositionen zur Anwendung [10, 20, 21]. Eine wesentlich häufigere In-dikation für diese Operationstechnik stellt die Abduzensparalyse dar; dabei werden Muskelteile oder die Vertikalmotoren in toto zum M. rectus lateralis verlagert [22]. Die Indikation zur Muskelverlage-rung wird bei Möbius-Sequenz nur sel-ten gestellt, im Einzelfall kann ein sol-ches Transpositionsmanöver jedoch nach vorangegangener beidseitiger Rücklage-rung des M. rectus medialis und
Resekti-on des M. rectus lateralis schließlich den Erfolg bringen [10].
Andererseits wird jedoch vor einer po-tenziellen Überdosierung gewarnt [16].
In sehr komplizierten Situationen kön-nen durchaus auch alternative Behand-lungskonzepte erwogen werden. Insbe-sondere ist es die Strategie der mecha-nischen Verlagerung des Bulbus durch ei-ne orbitale Verankerung, die in verschie-denen Variationen beschrieben wurde und die auch bei Patienten mit Möbius-Sequenz als Ultima Ratio diskutiert wer-den kann. Haltefäwer-den aus Silikonschläu-chen, die durch die laterale Orbitawand geführt werden und eine mechanische
Seitwärtsverlagerung des Auges bewir-ken [23] finden hierbei ebenso Anwen-dung wie die Sklerafixation mit oder oh-ne Fremdmaterial [24, 25].
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Sorgfältige Nachsorge nach
operativen Eingriffen ist obligat
Eine sorgfältige Nachsorge nach opera-tiven Eingriffen ist natürlich in jedem Fall obligat, zumal bei Möbius-Patienten post-operativ deutlich höhere Schielwinkel-veränderungen als gewöhnlich berichtet wurden [15]. Generell muss vor dem Ein-griff die Befundkonstellation jedes Pati-enten individuell analysiert werden, obige
Individuelles Beschwerdebild des Patienten / subjektives Operationsziel
Objektive Befundkonstellation: - Motilität
- Stellung (Esotropie) - Kopfzwangshaltung
- Fixations- und Binokularverhalten
Transpositionstechniken (CAVE)
3.
Resektion/ Faltung M. rectus lateralis (kombiniert oder als Zweiteingriff)
2.
1. Rücklagerung M. rectus medialis Präoperativer Traktionstest:
- determiniert das Verhältnis Parese/Restriktion Abb. 2 8 Fließschema zur operativen Therapie der Esotropie bei Möbius-Sequenz Abb. 3 7 Die in Abb. 1 demonstrierte groß-winklige Esotropie konnte bei dem Pati- enten durch eine beid-seitige Rücklagerung des M. rectus medialis beseitigt werden
Empfehlungen können nur als Leitschie-ne dieLeitschie-nen. Dies gilt umso mehr für Pati-enten mit Exotropie und Höhenschielen, da die wenigen Fallberichte kaum allge-meine Empfehlungen zulassen. Der Trak-tionstest spielt sicher auch hier eine ent-scheidende Rolle. Übliche augenmus-kelchirurgische Strategien müssen einzel-fallgerecht modifiziert werden. Dennoch erlauben die schwierigen Verhältnisse bei Möbius-Sequenz nicht immer den an-gestrebten Parallelstand. Über diese Tat-sache sollten die Betroffenen im Aufklä-rungsgespräch informiert werden, um bei den Patienten eine unrealistische Erwar-tungshaltung zu vermeiden.