US Mutations • Supplément au n°594 • 24 novembre 2003 23

(1)

US Mutations • Supplément au n° 594 • 24 novembre 2003

23

IMPORTANT J’accepte de fournir au SNES et pour le seul usage syndical les données nécessaires à mon information et à l’examen de ma carrière. Je demande au SNES de me communiquer les informations académiques et nationales de gestion de ma carrière auxquelles il a accès à l’occasion des commissions paritaires et l’autorise à faire figurer ces informations dans des fichiers et des traitements informatisés dans les conditions fixées par les articles 26 et 27 de la loi du 6.01.78. Cette autorisation est à reconduire lors du renouvellement de l’adhésion et révocable par moi-même dans les mêmes conditions que le droit d’accès en m’adressant au SNES, 1, rue de Courty, 75341 Paris Cedex 07 ou à ma section académique.. Date : ... Signature :

VOS VŒUX

Etablissements ou zones demandésSpécialité ou section 1. ...... 2. ...... 3. ...... 4. ...... 5. ...... 6. ...... 7. ...... 8. ...... 9. ...... 10. ...... 11. ...... 12. ...... 13. ...... 14. ...... 15. ...... Contactez l’IPR pour qu’il formule un avis.

FICHE A RENVOYER

1, rue de Courty 75341 PARIS CEDEX 07

AFFECT A TIONS

SexeDate de naissanceNOM(S) figurant sur le bulletin de salaire (en capitales) Nom de naissance : ...Prénoms : ... Adresse personnelle : ...... Code postal : ...Commune : ... Téléphone personnel Courriel : ... ÉTABLISSEMENT D’AFFECTATION MINISTÉRIELLE Nom de l’établissement : ...... ......Code : Commune : ...... Académie : ...... SITUATION ADMINISTRATIVE Affectation ministérielle en classe de BTS, BT... Service partiel en BTS, BT... OUI NON Si oui, nombre d’heures effectives devant les élèves : ...

H ou F

■■ Classe de mise à niveau ■■ BTS ■■ DMA ■■ BT ■■ DSAA ■■ Théâtre ■■ Section Internationale ■■ Cinéma-audiovisuel Joindre obligatoirement photocopie de la

fiche de candidature

et si nécessaire, une lettre explicative

N°SNES (voir carte syndicale) ... Date et académie remise cotisation .../.../... - Ac ... Nom(s) figurant sur la carte ... Discipline : ...Grade : ...

P 23 (Fiche affectations) 19/11/03 12:24 Page 23