LE DÉFI DU MAINTIEN À DOMICILE des PERSONNES AGÉES : ILLUSTRATION À TRAVERS L’AUDIT EXTERNE ET INTERNE DE L’AGEP

Texte intégral

(1) . 1 . Université Pierre et Marie Curie (Paris 6). Année 2014. N° 2014PA06G047. THÈSE POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Médecine Générale. LE DÉFI DU MAINTIEN À DOMICILE des PERSONNES AGÉES : ILLUSTRATION À TRAVERS L’AUDIT EXTERNE ET INTERNE DE L’AGEP. Présentée et soutenue publiquement le : 12 JUIN 2014 Par Lisa Skurnik Hadjedj. Président de thèse : Pr. Cabane Directeur de thèse : Dr. Servadio Jury : Pr. Gobert, Pr. Lafortune.

(2) . 2 . Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie PU-PH AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle et neurologique Hôpital ROTHSCHILD AMSELEM Serge Génétique Hôpital TROUSSEAU ANDRE Thierry Cancérologie Hôpital La Salpétrière ANTOINE Jean Marie Gynécologie Obstétrique / Médecine de la Reproduction Hôpital TENON ARACTINGI Sélim Unité de Dermatologie Hôpital TENON ARLET Guillaume Bactériologie Hôpital TENON ARRIVE Lionel Radiologie Hôpital SAINT-ANTOINE AUCOUTURIER Pierre INSERM U 712 Hôpital Saint-Antoine AUDRY Georges Chirurgie viscérale infantile Hôpital TROUSSEAU BALLADUR Pierre Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT-ANTOINE BARDET Jean (surnombre) Cardiologie Hôpital SAINT-ANTOINE BAUD Laurent Explorations fonctionnelles multidisciplinaires Hôpital TENON BAUDON Jean Jacques (surnombre) Néonatologie Hôpital TROUSSEAU BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie et Nutrition Hôpital SAINT-ANTOINE BEAUSSIER Marc Anesthésie – Réanimation Hôpital SAINT-ANTOINE BENIFLA Jean Louis Gynécologie Obstétrique Hôpital ROTHSCHILD BENSMAN Albert Néphrologie, Dialyses et transplantations pédiatriques Hôpital TROUSSEAU BERENBAUM Francis Rhumatologie Hôpital SAINT-ANTOINE BEREZIAT Gilbert (surnombre) UMR 7079 Physiologie et physiopathologie Campus Jussieu BERNAUDIN Jean François Histologie biologie tumorale Hôpital TENON BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry Neuropédiatrie Hôpital TROUSSEAU BOCCON GIBOD Liliane (surnombre) Anatomie pathologique Hôpital TROUSSEAU.

(3) . BONNET Francis Anesthésie réanimation Hôpital TENON BORDERIE Vincent Ophtalmologie CNHO des 15/20 BOUCHARD Philippe Endocrinologie Hôpital SAINT-ANTOINE BOUDGHENE STAMBOULI Franck Radiologie Hôpital TENON BREART Gérard Gynécologie obstétrique Hôpital TENON CABANE Jean Médecine interne Hôpital SAINT-ANTOINE CADRANEL Jacques Pneumologie Hôpital TENON CALLARD Patrice Anatomie pathologique Hôpital TENON CAPEAU Jacqueline Inserm U.680 Faculté de Médecine P. & M. Curie CARBAJAL SANCHEZ Ricardo Urgences pédiatriques Hôpital TROUSSEAU CARBONNE Bruno Gynécologie obstétrique Hôpital SAINT-ANTOINE CARETTE Marie France Radiologie Hôpital TENON CASADEVALL Nicole Hématologie biologique Hôpital SAINT-ANTOINE CAYRE Yvon Hématologie immunologie Hôpital DEBRE CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie gastroentérologie Hôpital SAINT-ANTOINE CHOSIDOW Olivier Dermatologie – Allergologie Hôpital TENON CHOUAID Christos Pneumologie Hôpital SAINT-ANTOINE CHRISTIN-MAITRE Sophie Endocrinologie Hôpital SAINT-ANTOINE CLEMENT Annick Pneumologie Hôpital TROUSSEAU CLERGUE François Détaché au Ministère des Affaires Etrangères : Hôpital Cantonal / Anesthésiologie 24, rue Micheli-du-Crest Genève 14 - Suisse COHEN Aron Cardiologie Hôpital SAINT-ANTOINE CONSTANT Isabelle Anesthésiologie réanimation Hôpital TROUSSEAU COSNES Jacques Gastro-entérologie et nutrition Hôpital SAINT-ANTOINE COULOMB Aurore Anatomie et cytologie pathologiques Hôpital TROUSSEAU DAMSIN Jean Paul OrthopédieHôpital TROUSSEAU DARAI Emile Gynécologie obstétrique Hôpital TENON. 3 .

(4) . 4 . DE GRAMONT Aimery Oncologie médicale Hôpital SAINT-ANTOINE DENOYELLE Françoise ORL et chirurgie cervico-faciale Hôpital TROUSSEAU DEVAUX Jean Yves Biophysique et médecine nucléaire Hôpital SAINT-ANTOINE DOUAY Luc Hématologie biologique Hôpital TROUSSEAU DOURSOUNIAN Levon Chirurgie orthopédique Hôpital SAINT-ANTOINE DUCOU LE POINTE Hubert RadiologieHôpital TROUSSEAU DURON Françoise Endocrinologie Hôpital SAINT-ANTOINE DUSSAULE Jean Claude Physiologie Hôpital SAINT-ANTOINE FAUROUX Brigitte Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU FERON Jean Marc Chirurgie orthopédique et traumatologique Hôpital SAINT-ANTOINE FLEJOU Jean François Anatomie pathologique Hôpital SAINT-ANTOINE FLORENT Christian Hépato gastro-entérologie Hôpital SAINT-ANTOINE FRANCES Camille Dermatologie – Allergologie Hôpital TENON FUNCK BRENTANO Christian Pharmacologie clinique Hôpital SAINT-ANTOINE GARABEDIAN Eréa Noël ORL et chirurgie cervico-faciale Hôpital TROUSSEAU GARBARG CHENON Antoine Bactériologie virologieHôpital TROUSSEAU GATTEGNO Bernard (surnombre) Urologie Hôpital SAINT-ANTOINE GENDRE Jean Pierre (surnombre) Gastro-entérologie et nutrition Hôpital SAINT-ANTOINE GIRARD Pierre Marie Maladies infectieuses et tropicales Hôpital SAINT-ANTOINE GIRARDET Jean Philippe Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU GIROT Robert Hématologie biologique Hôpital TENON GOLD Francis Néonatologie Hôpital TROUSSEAU GORIN Norbert Hématologie clinique Hôpital SAINT-ANTOINE GRATEAU Gilles Médecine interne Hôpital TENON GRIMFELD Alain (surnombre) Pédiatrie orientation pneumologie et allergologie Hôpital TROUSSEAU GRIMPREL Emmanuel Pédiatrie générale Hôpital TROUSSEAU.

(5) . GRUNENWALD Dominique Chirurgie thoracique Hôpital TENON GUIDET Bertrand Réanimation médicale Hôpital SAINT-ANTOINE HAAB François Urologie Hôpital TENON HELARDOT Pierre Georges Chirurgie viscérale infantile Hôpital TROUSSEAU HOURY Sidney Chirurgie digestive et viscérale Hôpital TENON HOUSSET Chantal Biologie cellulaire – Inserm U. 680 Faculté de Médecine P. & M. Curie JAILLON Patrice Pharmacologie clinique Faculté de Médecine P. & M. Curie JOUANNIC Jean-Marie Gynécologie obstétrique Hôpital TROUSSEAU JUST Jocelyne Pneumologie et allergologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU LACAINE François Chirurgie digestive et viscérale Hôpital TENON LACAU SAINT GUILY Jean ORL Hôpital TENON LACAVE Roger Histologie biologie tumorale Hôpital TENON LANDMAN-PARKER Judith Hématologie et oncologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU LAROCHE Laurent Ophtalmologie CHNO des Quinze-Vingts LE BOUC Yves Explorations fonctionnelles Hôpital TROUSSEAU LEBEAU Bernard Pneumologie Hôpital SAINT-ANTOINE LEGRAND Ollivier Hématologie oncologie médicale Hôpital HOTEL DIEU LEVERGER Guy Hématologie et oncologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU LEVY RichardNeurologie Hôpital SAINT-ANTOINE LIENHART André Anesthésie – Réanimation Hôpital SAINT-ANTOINE LOTZ Jean Pierre Cancérologie Hôpital TENON LOUVET Christophe Oncologie médicale Hôpital SAINT-ANTOINE MARIE Jean Pierre Hématologie Hôpital HOTEL-DIEU MARSAULT Claude Radiologie Hôpital TENON MASLIAH Joëlle Inserm U.538 Faculté de Médecine P. & M. Curie MAURY Eric Réanimation médicale Hôpital SAINT-ANTOINE MAYAUD Marie Yves Pneumologie Hôpital TENON. 5 .

(6) . MENU Yves Radiologie Hôpital SAINT-ANTOINE MEYER Bernard ORL et chirurgie cervico-faciale Hôpital TENON MEYOHAS Marie Caroline Maladies infectieuses et tropicales Hôpital SAINT-ANTOINE MICHEL Pierre Louis Cardiologie Hôpital TENON MILLIEZ Jacques Gynécologie obstétrique Hôpital SAINT-ANTOINE MIMOUN Maurice Chirurgie plastique Hôpital ROTHSCHILD MITANCHEZ Delphine Néonatologie Hôpital TROUSSEAU MONTRAVERS Françoise Biophysique et médecine nucléaire Hôpital TENON MURAT Isabelle Anesthésie réanimation Hôpital TROUSSEAU NICOLAS Jean Claude Virologie Hôpital TENON OFFENSTADT Georges Réanimation médicale Hôpital SAINT-ANTOINE PAQUES Michel Ophtalmologie CHNO des 15/20 PARC Yann Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT-ANTOINE PATERON Dominique Service d'Accueil des Urgences Hôpital SAINT-ANTOINE PAYE François Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT-ANTOINE PERETTI Charles-Siegfried Psychiatrie d’adultes Hôpital SAINT-ANTOINE PERIE Sophie ORL Hôpital TENON PETIT Jean Claude Bactériologie virologie Hôpital SAINT-ANTOINE PIALOUX Gilles Maladies infectieuses et tropicales Hôpital TENON POUPON Raoul Hépatologie et gastro-entérologie Hôpital SAINT-ANTOINE RENOLLEAU Sylvain Réanimation néonatale Hôpital TROUSSEAU RODRIGUEZ Diana Neuro-pédiatrie Hôpital TROUSSEAU RONCO Pierre Marie Néphrologie et dialyses Hôpital TENON RONDEAU Eric Urgences néphrologiques – Transplantation rénale Hôpital TENON ROSMORDUC Olivier Hépato gastro-entérologie Hôpital SAINT-ANTOINE ROUGER Philippe I.N.T.S.6, rue Alexandre Cabanel 75739 Paris cedex 15 ROUZIER Roman Gynécologie obstétrique Hôpital TENON. 6 .

(7) . ROZENBAUM Willy Maladies infectieuses et tropicales Hôpital SAINT-LOUIS SAHEL José Alain Ophtalmologie CHNO des 15/20 SAUTET Alain Chirurgie orthopédique Hôpital SAINT-ANTOINE SEZEUR Alain Chirurgie générale Hôpital des DIACONESSES SIFFROI Jean Pierre Génétique et embryologie médicales Hôpital TROUSSEAU SOUBRIER Florent Département de génétique Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE TALBOT Jean Noël Biophysique médecine nucléaire Hôpital TENON THIBAULT Philippe (surnombre) Urologie Hôpital TENON THOMAS Guy Psychiatrie d’adultes Hôpital SAINT-ANTOINE THOUMIE Philippe Rééducation neuro-orthopédique Hôpital ROTHSCHILD TIRET Emmanuel Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT-ANTOINE TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie Hôpital TENON TOUNIAN Patrick Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU TRAXER Olivier Urologie Hôpital TENON TRUGNAN Germain Inserm U538 Faculté de Médecine P. & M. Curie TUBIANA Jean Michel (surnombre) Radiologie Hôpital SAINT-ANTOINE UZAN Serge Gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction Hôpital TENON VALLERON Alain Jacques Unité de santé publique Hôpital SAINT-ANTOINE VAYSSAIRAT Michel Cardiologie Hôpital TENON VAZQUEZ Marie Paule Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Hôpital TROUSSEAU WENDUM Dominique Anatomie pathologique Hôpital SAINT-ANTOINE WISLEZ Marie Pneumologie Hôpital TENON. 7 .

(8) . 8 . REMERCIEMENTS. Au Professeur Cabane : pour me faire l’honneur et le plaisir de présider ce jury et pour m’avoir guidée dans mon travail et la rédaction de mon article. Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon respect. Au Professeur Lafortune : Merci d’avoir accepté de participer à ce jury, c’est un grand honneur et un vrai plaisir. Au Professeur Gobert : Merci d’avoir accepté de participer à cette thèse, encore une. A ma connaissance il n’y en a plus d’autres à passer dans la fratrie, mais sait-on jamais ! Au Docteur Servadio : pour m’avoir permis de réviser mes partiels dans les locaux de l’AGEP depuis mes 17 ans, puis d’avoir eu la patience et la gentillesse de superviser et diriger ma thèse. Encore merci. A ma famille. A Raphael, en qui j’ai trouvé plus qu’un mari. Comme une part de moi-même sans laquelle je ne pourrais pas être qui je suis. Merci pour ta patience, ta gentillesse, et ton âge mental qui ne dépasse pas le mien (à nous deux on frôlera peut être la majorité un jour.) A mes parents : je vous dois d’être qui je suis, et je vous associe dans chaque geste et chaque pensée de mon quotidien comme des piliers dont j’ai besoin pour avancer droit et être soutenue sans faille. Nuls parents ne savent être aimants dans le respect de la personne comme vous l’êtes..

(9) . 9 . A mes amis. Aux « chieuses » du Dror, Déborah, Karine, Shirley, Audrey : « Quand on aime il faut partir » A ceux qui ont rendu vivable mes années d’études. D’externat d’abord : Axelle, ma complice de toujours, puis de confs : Guillaume et Nicolas qui m’ont sortie du gouffre de la D3 et avec qui j’aime refaire le monde (ou des cas cliniques c’est selon !) et enfin d’internat : Stéphanie, la meilleure co-interne qu’on puisse imaginer..

(10) . 10 . SOMMAIRE. Introduction :………………………………………………………………………13. •. •. Quelques mots sur la démographie gériatrique……………………………..13. •. Concept de réseau, rappels historiques, décrets et lois……………………...14 DGOS, AGEP et objectif de l’étude ………………………………………….14. Généralités :………………………………………………………………………..16 A- Quelques mots sur le maintien à domicile de la personne âgée………….... 16 a. Définitions ……………………………………………………………16 b. Evolutions nationales ………………………………………………….16 B- Quelques mots sur le concept de fragilité …………………………………16. Matériels et méthodes:…………………………………………………………19 A- Audit Externe : Le rapport de la DGOS………………………………… 19 1. Contexte………………………………………………………………….19 a. un besoin d’appui à la coordination des soins………………………19 b. problèmes financiers………………………………………………… 19 c. le bilan contrasté des réseaux de santé……………………………….19 2. Perspective d’évolution des réseaux de santé…………………………….20 •. les priorités : orienter vers la fonction d’appui à la coordination et renforcer la. polyvalence et l’ancrage territorial ………...…………………..…………… ……..20. 3. La modalité d’accompagnement des évolutions…………………………21 a. aide au niveau national………………………………………………….21 b. aide au niveau régional………………………………………………21.

(11) . 11 . B- Audit interne…………………………………………………………………21. Résultats : …………………………………………………………………… 23. A- Audit externe : fonctionnement de l’AGEP……………………………..…….23 1. File active de patients suivis par des professionnels de santé ………….……..23 2. Signalement de situations complexes……………………………….…………23 3. Des sorties sécurisées des hôpitaux……………………………...…………….24 4. Autres actions………………………………………………………………….24 5. Congruence avec le rapport de la DGOS………………….…….…………….25 B- Audit interne………………………………………………………………….27 1. Résultats selon la question……………………………………………………27 2. Résultats selon la profession……………………………..…………………30. Discussion ………………………………………….……………………………36 Points forts de l’audit externe …………………………..…………………….36. •. Points forts de l’audit interne ………………………….……………………37. • •. Limites de l’audit externe ……………………………………………………..37. •. Limites de l’audit interne …………………………….……………………… 38 •. Perspectives d’évolution……………………………………………………38. Conclusion …………………………………………………………………………39 Glossaire …………………………………………………………………………40 Bibliographie ……………..……………………………………………………..42.

(12) . 12 . Annexes : …………………………………………………………………...……….44. Tableau 2 : synthèse des statistiques………………………………………44. •. •. Exemple de Dossier d’intégration de la personne âgée au réseau : dossier. médecin…………………………………………… ………………………45. •. Dossier signalement de situations complexes…………………………......56. •. Dossier Fragilité……………………………………………………..….…58. •. Fiche outil AGEP : syndrome d’immobilisation ………………………….60. •. Fiche outil AGEP : signalement …………………………………….……62. •. Fiche outil AGEP : grille malnutrition …………………...…………...….63. •. Fiche outil AGEP : grille de dépistage des patients chuteurs …………….65. •. Fiche outil AGEP : maltraitance …………..………………………...……66. Résumé et mots clés…………………………………………………………………………68.

(13) . 13 . Introduction. Démographie Le vieillissement de la population est l’un des enjeux de santé publique majeurs des décennies à venir [1]. En 2005, 759 200 Franciliens étaient âgés de 75 ans ou plus. Ils seraient 952 600 en 2020, soit une augmentation de 25 % en 15 ans.. Ce. vieillissement est lié à l’augmentation de l’espérance de vie et à l’arrivée aux âges élevés de la génération du baby-boom. Ainsi, la part des Franciliens de 75 ans ou plus devrait augmenter de 1,2 point, passant de 6,1 % de la population totale en 2005 à 7,3 % en 2020. [2]. Au cours de cette même période, le nombre de personnes dépendantes âgées de 75 ans ou plus pourrait augmenter de 23 600 dont 20 300 vivant à domicile et 3 300 en institution. En effet, à ce jour, 92% des franciliens de plus de 75 ans vivent à domicile et cette population à domicile est plus fragile que la population générale, en raison de particularités bien définies [3] : difficultés d'observance des prises de traitements, troubles des organes des sens, troubles cognitifs, précarité sociale et financière, problématique de la maltraitance, statut polypathologique, maladies chroniques, etc. La prise en charge de cette population entraîne un besoin croissant d’offre de soins adaptée (médecins libéraux et hospitaliers, infirmières diplômées d’état (IDE), Aidesoignants, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, diététiciens,…), mais aussi de ressources humaines et médico-sociales (auxiliaire de vie, aides financières, maisons de retraite, portage des repas à domicile, aides à domicile, soins infirmiers à domicile, soins de suite et de réadaptation, accueils de jour, centre local d’information et de coordination( CLIC), maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades en perte d’autonomie( MAIA), etc.). [4].

(14) . 14 . Réseaux, rappels historiques, décrets et lois La problématique de coordination de ces ressources essentielles à une prise en charge optimale des patients âgés à domicile a été à l’origine de la mise en place de réseaux de soins gérontologiques [5]. Les réseaux de santé ont officiellement pour objet de « favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charges sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires [et] assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins » [6]. Reconnus par 1'ordonnance du 24 avril 1996 puis confortés par la loi de financement de la sécurité sociale de 2002 d'une part et d'autre part par la loi du 4 mars 2002 relative au droit des malades [7], les réseaux de soins sont soutenus par le FIQCS (Fonds d’Intervention de la Qualité et de la Coordination des Soins) , issu du regroupement du Fonds d'Aide à la Qualité des Soins de Ville (FAQSV) et de la Dotation Régionale de Développement des Réseaux (DRDR). Actuellement le financement est assuré par le FIR (fond d’intervention régional) . Leur rôle a été récemment réaffirmé au sein de la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoire) [8] [9].. DGOS, AGEP et objectif de l’étude Dans l’optique d’un meilleur déploiement, la DGOS a édité un guide d’orientation à l’usage des réseaux de soins [10], présenté comme un cadrage national afin d’améliorer la prise en charge de proximité. Ce guide apporte des outils pour homogénéiser les réseaux dans un contexte de mise en place des fonds d’intervention régional en 2012, afin de faciliter la tâche des projets régionaux de santé (PRS) de l’ARS et donc la coordination du parcours de santé sur un territoire. Il propose également des fiches pratiques, notamment sur la contractualisation et l’évaluation des réseaux. Dans l’Est parisien, l’AGEP (Association de gériatrie de l’Est parisien) est une plateforme de coordination médico-psycho-sociale en direction des personnes âgées de plus de 75 ans mettant gratuitement à la disposition du public et des professionnels de santé, un ensemble de services tendant à faciliter les soins et la prise en charge à domicile des personnes âgées du secteur (11ème, 12ème et 20ème arrondissements de PARIS ainsi que les communes limitrophes de Vincennes, Saint Mandé et Montreuil) [11]. Association loi 1901 crée en 2001 par le Dr.

(15) . Albert Servadio, elle propose aux professionnels de santé, en plus d’une prise en charge coordonnée des patients, une formation médicale continue.. Face aux défis à court terme pour le système de santé que recouvre l’évolution démographique actuelle, le but de cette évaluation était d’effectuer un audit du réseau AGEP, à la fois externe, évaluant la compliance du réseau par rapport au référentiel DGOS) et interne, mené auprès des praticiens adhérents au réseau.. 15 .

(16) . 16 . Généralités. A- Le maintien à domicile de la personne âgée a. Définitions. 90% des personnes âgées de plus de 65 ans expriment la volonté de rester à domicile le plus longtemps possible. [12] Le maintien à domicile consiste, du fait d’une dégradation de l’état de santé ou d’une situation de handicap, à mettre en place des dispositifs indispensables pour permettre à cette personne de vivre à son domicile. [13] Etymologiquement, le mot « maintien » vient du latin manutenere qui signifie « tenir avec la main ». En ancien français, il signifiait « soutenir, protéger, défendre, avoir sous sa garde. » [14] « Maintenir » intègre donc aussi la notion de soutenir, d’« empêcher de tomber ». [15]. b. Evolutions nationales. A partir des années 60, le vieillissement constaté de la population interpelle les pouvoirs publics. Se développe alors une politique de rupture avec l’institutionnalisation des personnes âgées, dont le rapport Laroque, en 1962, est emblématique. Il rappelle le principe de citoyenneté des personnes âgées, et leur intégration dans la vie sociale [16] Mise en place en 1997, la Prestation Spécifique Dépendance (PSD) constituait l’aide financière initiale du maintien à domicile. Jugée insuffisante, elle est remplacée par l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA), selon la loi du 21 Juillet 2001 [17] Le drame de la canicule en 2003 amène à revoir l'ensemble la politique française d'accompagnement du vieillissement, en particulier à domicile. Le gouvernement estime qu’on ne peut pas s’en tenir au financement représenté par l'APA..

(17) . 17 . Ainsi est créée la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA), en 2004. Elle réalise le financement global des aides aux personnes dépendantes, et assure une mission d'expertise. [18]. En 2004, le plan « Vieillissement et Solidarité » tient à assurer la pérennisation du dispositif de l'APA, par la stabilisation de la contribution de l'Etat aux départements. Il tient également à soutenir le maintien à domicile par l'augmentation du nombre de places de SSIAD (services de soins infirmiers à domicile), d'accueils de jour et d'hébergement temporaire. [19] En 2006, le plan « Solidarité Grand Age » présente comme objectifs le développement des services d'aide à domicile et le soutien des aidants familiaux. En 2008, le premier plan Alzheimer (2008-2012) a pour but de développer sur le terrain du maintien à domicile les structures de répit (accueil de jour et hébergement temporaire), et de consolider les droits des aidants et leur formation. Dans cette lignée, le projet de Maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer (MAIA) voit le jour, en 2011. En 2011, les places nouvelles d’EHPAD ont continué à être privilégiées par les acteurs locaux, par rapport aux places de services, comme les SSIAD et les dispositifs d’accueil temporaire. [20]. B- Concept de fragilité. La fragilité est un concept pertinent, assez facile à reconnaître, mais qui demeure extrêmement difficile à définir. Depuis peu, grâce à l’analyse de grandes cohortes épidémiologiques et à des groupes de réflexions Nord Américains une définition consensuelle de la fragilité semble se dégager..

(18) . 18 . Celle-ci est donc définie comme : « une diminution de l’homéostasie et de la résistance face au stress, qui augmente la vulnérabilité et le risques d’effets néfastes, tels que la progression d’une maladie, des chutes, des incapacités et la mort prématurée, par baisse des réserves fonctionnelles. » [21] La fragilité correspond donc globalement à un épuisement progressif des réserves d’un individu qui expose ce sujet en cas de stress (comme une intervention chirurgicale ou au décours d’une maladie aiguë) à des complications telles que : surmortalité, perte d’indépendance fonctionnelle précoce, réduction des capacités de marche et d’équilibre, recours à des hospitalisations non programmées fréquentes ou encore admission précoce en institution gériatrique.[22] La fragilité qui est un concept dynamique pas nécessairement irréversible n’est donc pas synonyme de comorbidité, de perte d’autonomie ou de vieillissement. Pour l’American Médical Association, le terme fragilité caractérise : « un groupe de patients qui présentent les problèmes les plus complexes qui constituent pour le praticien et les professionnels de santé un véritable défi. » [23] Autour de ce concept, deux écoles s’opposent dans la littérature : La première basée sur les travaux de Linda Fried propose une définition opérationnelle de la fragilité à travers ses conséquences physiques. Cinq critères sont proposés : [24] -. Une diminution de la force musculaire (définie sur une force de préhension de la main réduite). -. Une fatigue prononcée. -. Une réduction de l’activité. -. Une perte de poids involontaire de plus de 10 % du poids corporel au cours des 6 derniers mois ou un IMC < 18,5. -. Un ralentissement de la vitesse de marche < 0,65 m/seconde. On classe alors les sujets en trois catégories : pré-fragiles (1 à 2 critères), fragiles (3 critères ou plus), et non-fragiles (0 critère). Cette classification a un fort niveau prédictif de divers incidents néfastes : entrée en institution, hospitalisation, perte d’autonomie, chute. La deuxième école propose d’ajouter à ces critères d’autres facteurs, tels que la dépression ou la cognition. [25].

(19) . 19 . Matériels et méthodes A- Audit Externe : Le rapport de la DGOS 1. Contexte a. Un besoin d’appui à la coordination des soins La loi confère au médecin traitant le rôle de pivot dans l’organisation du parcours de soin du patient, ainsi que dans la prévention, le dépistage, et l’éducation à la santé. Mais le médecin généraliste n’est pas seul à jouer un rôle dans la coordination de soin. En effet, d’autres acteurs intègrent un rôle de coordination : les maisons de santé, les services d’hospitalisations à domicile, les CLIC (Centre local d’information et de coordination), les SSIAD, les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), les services d’accompagnements pour adulte handicapé (SAMSAH), les MAIA. Tous ces acteurs ont besoin d’appuis fonctionnels à la coordination, tant pour la gestion de cas complexes d’une part, que dans la coordination des acteurs du territoire d’autre part. b. Problèmes financiers Les fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins de villes (FIQCS), chargés de subvenir financièrement aux besoins des réseaux ne peuvent plus soutenir la forte pression économique qui pèsent sur eux dans ce contexte de crise financière. c. Bilan contrasté des réseaux de santé Un premier bilan de l’ARS a permis de constater que des points positifs existent dans le dispositif de réseaux fonctionnant actuellement : création du plan personnalisé de soins (PPS), développement des professionnels des réseaux d’une expertise dans le champ de la coordination, amélioration du lien ville-hôpital. Cependant, une trop forte hétérogénéité de fonctionnement vient contraster ce bilan positif. En effet, il existe un panorama trop éclaté des réseaux de santé de part leurs surspécialisation en pathologie ou population, et, certains réseaux proposent encore une activité de type trop hospitalière. Par ailleurs, il manque d’outil pour mesurer l’impact exact des réseaux de santé sur le parcours de soin. Les outils existants déjà ne sont par exemple pas utilisés pour moduler l’allocation des ressources..

(20) . 20 . Enfin, le coût de fonctionnement des réseaux rapporté au nombre de patient inclus est trop variable.. 2. Priorités de la DGOS dans la perspective d’évolution des réseaux de santé. L’ensemble des points nommés précédemment a permis à la DGOS de faire la synthèse de l’ensemble des priorités pour l’évolution des réseaux : •. Réduire le nombre d’interlocuteurs et rendre l’organisation lisible. Cibler d’avantage le rôle des réseaux. •. Eviter les institutionnalisations. •. Définir un territoire en fonction des besoins et structures existants déjà et des moyens disponibles. •. Organiser et planifier le suivi du patient en situation complexe. •. Apporter un appui aux différents intervenants. •. Favoriser l’articulation ville-hôpital. •. Harmoniser les pratiques et les coûts de fonctionnements. •. Mettre en place un cadre de coordination. •. Etre en articulation avec les autres services de proximités (CLIC, MDPH.). •. Favoriser une convergence des actions menées par des réseaux aux priorités différentes (oncologie, gériatrie..). •. Favoriser un service de proximité visible. Le tout dans l’optique d’orienter les réseaux vers une fonction d’appui à la coordination et de renforcer la polyvalence et l’ancrage territorial..

(21) . 21 . 3. Les modalités d’accompagnement des évolutions. Au niveau national, l’aide à l’amélioration des réseaux se fait par plusieurs services qui ont pour mission de suivre la mise en œuvre du réseau et d’évaluer le service rendu au moyen d’un système d’information garantissant un suivi clair. Ils permettent d’accompagner l’ARS dans la mise en œuvre des recommandations et d’assurer un dialogue avec les représentants des réseaux. Ces acteurs sont : Le secrétariat général des ministères sociaux, la DGOS, la direction de la sécurité sociale (DSS), la caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), la direction générale de la cohésion sociale (DGCS), la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), l’union nationale des professionnels de santé (UNPS), les autres fédérations et représentants des usagers. Au niveau régional, l’ARS souhaite procéder selon deux étapes : -. Etablir un état des lieux des réseaux existants. -. Etablir un cadre de contractualisation avec les gestionnaires des réseaux porteurs de l’appui à la coordination.. B- Audit interne. Une étude transversale a été menée au moyen d’un questionnaire de satisfaction sur l’AGEP ses actions, son fonctionnement en direction des professionnels impliqués ou bénéficiant du soutien du réseau. (figure 1) Ce questionnaire a été envoyé à 520 personnes par la poste et distribué à 50 personnes lors d’une formation sur la fragilité de la personne âgée le 28 novembre 2013. L’exploitation des résultats a été réalisée lors de la thèse d’exercice de l’auteur. Les statistiques descriptives ont été réalisées à l’aide du logiciel Excel 2013 et XLStat 2013 (AddinSoft, Paris, France)..

(22) . Figure 1 : Questionnaire envoyé aux partenaires de l’AGEP. 22 .

(23) . 23 . Résultats. A- Audit externe : fonctionnement du réseau AGEP. Le réseau AGEP est organisé autour de trois axes principaux: une file active de patients, un système de signalement de situations complexes, et depuis peu la sécurisation des sorties d’hôpital. [26]. 1. File active de patients suivis de façon continue par des professionnels de santé En 2012, cette file active comprenait 360 patients. Chaque patient inclus dans le réseau possède un dossier commun à plusieurs entrées. Chaque professionnel de santé participe à ce dossier dans son domaine de compétence selon un protocole élaboré et validé par un collège des spécialistes. La contribution de chacun est consignée dans un sous-dossier. Ainsi dans chaque dossier de patients figurent des sous- dossiers : infirmier, psychiatrique, médecin traitant, kinésithérapeute, diététicien, etc. Ce dossier complet permet de soulever les besoins du patient et d’y répondre par des actions ciblées. Pour cela, le réseau fait appel à la mise en partenariat de plusieurs professionnels extérieurs au réseau : 112 médecins, 54 infirmières, 24 kinés, 24 pharmaciens, 40 orthophonistes, 31 psychologues, 6 podologues, 8 diététiciens. Les professionnels peuvent en cas de difficultés ou de cas difficile faire appel à une rencontre de concertations pluriprofessionnelles. Des séances de formation transversales sont organisées à but de formation continue. Un bilan annuel est enfin réalisé sur chacun des dossiers. 2. Signalements de situations complexes Le deuxième champ d’action de l’AGEP est le signalement de situations complexes, nécessitant une gestion spécifique. Toute personne en charge du patient (soignants, voisinage, services sociaux, famille…) peut faire un signalement de situation complexe (téléphonique, courrier postal ou courrier électronique) au réseau. Ce signalement entraine la création d’une fiche de suivi et d’un dossier dans lequel sont notées les différentes interventions internes au réseau ou sur celles des partenaires..

(24) . 24 . Dans la plupart des situations, une visite sera organisée : visite à domicile pluriprofessionelle, par binôme ou trinôme permettant ainsi de pouvoir proposer une réponse la plus complète. Ce système de « veille médico-sociale » d’une population à risque a permis en 2012 le signalement de 687 situations et la réalisation de 394 visites à domiciles d’évaluations sanitaires, ainsi que de 398 évaluation sociales, permettant des réponses ciblées et pertinentes.. 3. Des sorties sécurisées des hôpitaux Depuis 2011, une plateforme ville / hôpital a été créée à l’AGEP. Cette plateforme vise à faciliter et sécuriser la sortie des hôpitaux sur la constatation que 40% des sorties d’hospitalisations non préparées ont abouti à court terme a une ré-hospitalisation dans les 2 mois. Ce système de rencontre avec les équipes sociales et sanitaires est en cours d’évaluation avec l’objectif d’éviter les ré-hospitalisations. 4. Autres actions L’AGEP est impliquée dans d’autres actions connexes à son activité principale s’inscrivant dans son implication dans les nouveaux process susceptibles d’apporter des réponses au défi de la prise en charge des personnes âgées en perte d’autonomie du territoire : -. Participation au GCSM Autonomie 7520 (expérimentation des MAIA avant la création des MAIA. Projet PRISMA 2006). -. Participation au groupe de travail de l’ANAP (Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-social) concernant le parcours des personnes âgées à l’hôpital.. -. Participation au développement de la FREGIF (Fédération des réseaux de santé gérontologiques d’île de France).. -. Participation à des commission et groupes de travail de l’ARS Ile de France.. -. Participation à des réunions avec le CLIC Emeraude Est.

(25) . 25 . -. Participation à plusieurs conférences (Sensibilisation des gardiens d’immeubles, conférence à la mairie du XXème) et commissions sociales et médico-sociales.. 5. Congruence avec le rapport de la DGOS Voici un tableau récapitulatif des priorités de la DGOS, avec, en parallèle, les actions déjà menées par l’AGEP comme vu dans le fonctionnement de l’AGEP ( tableau 1) :. Objectifs de la DGOS. •. Réseau AGEP. Réduire le nombre. •. Organigramme lisible. d’interlocuteurs et rendre. •. Rapport d’activité fourni à l’ARS tous les ans. •. travail permanent des professionnels de santé. l’organisation lisible. Cibler d’avantage le rôle des réseaux •. Eviter les institutionnalisations. libéraux au moyen de fiches d’évaluations dans une action préventive pour les patients de la file active comme pour les patients ayant fait l’objet d’un signalement de situation complexe •. Définir un territoire en. •. territoire : est parisien et banlieue est conforme à. fonction des besoins et. la filière gériatrique de l’ Est parisien et au CLIC. structures existants déjà et des. Est Paris. moyens disponibles. •. Organiser et planifier le suivi. •. du patient en situation complexe. fiches de signalements de situations complexes pour toute personne concernée. •. visite à domicile en binôme ou trinôme de professionnels. •. Apporter un appui aux. •. coordination de soutien : le professionnel signale.

(26) . 26 . différents intervenants. une situation complexe que l’AGEP tente de résoudre. •. Favoriser l’articulation ville-. •. formation médicale continue. •. actions en cours de développement dans le cadre. hôpital. •. Harmoniser les pratiques et les. des projets MIGAC. •. débuté et en cours sous l’égide de l’ARS. •. CEPOM en cours. Etre en articulation avec les. •. CLIC émeraude Est. autres services de proximités. •. MAIA. (CLIC,MDPH.). •. SIAD. •. AAD. •. Tentative avec réseau ROPE ( palliatif et. coûts de fonctionnements. •. Mettre en place un cadre de contractualisation. •. •. Favoriser une convergence des actions menées par des réseaux aux priorités différentes. oncologie) •. Echec au bout de 3 ans. Favoriser un service de. •. site internet. proximité visible. •. conférences régulières. •. articles dans journaux. •. journal propre à l’AGEP. (oncologie, gériatrie).. •. Il est donc constaté que la presque totalité des points d’objectifs de la DGOS sont remplis. Seul bémol la convergence avec les autres réseaux qui reste à travailler, elle est en cours de réalisation..

(27) . 27 . B- Audit interne. •. Taux de réponses au questionnaire. 30 personnes ont répondu au questionnaire distribué lors de la formation (soit un taux de réponse de 60%). 95 personnes ont répondu au questionnaire par voie postale. (soit un taux de réponse de 18,3 %).. •. Répartition des professionnels. Sur les 125 répondants, 115 étaient des professionnels libéraux, 7 des représentants associatifs, 1 un travailleur social, 2 des représentants de la population.. •. Répartition des professionnels libéraux. Sur les 115 de profession libérale étaient : 50 des médecins généralistes, 8 des infirmières diplômées d’état, 8 des pharmaciens, 6 des psychologues, 6 des kinésithérapeutes, 6 des orthophonistes, 6 des diététiciennes, 3 de spécialités médicales autres, 2 des podologues, 2 des ostéopathes,.

(28) . 28 . 1 un ergothérapeute. 17 n’ont pas précisé leur spécialité. En annexe se trouve le tableau de synthèse de tous les résultats qui vont être décrits. (tableau 2) Répartition des réponses chez les professionnels libéraux : (figure 2) ide, 8 . diet, 6 . ortho, 6 kine, 6 . MG, 50 . psy, 6 ergo, 1 NC, 17 . pharmacie, 8 osteo, 2 . autre, 3 podologue, 2 . 1. RESULTATS PAR QUESTION A. Pertinence de l’outil de signalement 78,4 % (soit 98 personnes) étaient satisfaites par la fiche de signalement. 0,8 % n’étaient pas satisfaites, et 20,8% ne se prononçaient pas. Satisfaction de l’outil de signalement selon le métier (en pourcentage): M. IDE. PSY OR. G Satisfait. DIE. POD. PHA. ERG. KIN. OSTE. AUTR. T. T. O. R. O. E. O. E. NP. ASSO. SO. S. C. 92. 37,5. 33,3. 100. 100. 50. 50. 0. 83,3. 50. 100. 76,5. 71,4. 100. 2. 37,5. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 6. 25. 66,7. 0. 0. 50. 50. 100. 16,6. 50. 0. 23,5. 28,6. 0. s Non Sat. NSP.

(29) . 29 . B. Satisfaction sur les actions menées. •. délais d’intervention : 78,4% étaient satisfaits, 7,2% trouvaient le délai trop long, et 14,4% ne se prononçaient pas.. •. Utilité des visites pluri-professionnelles : 78,4% les trouvaient utiles, 3,2% les trouvaient inutiles, et 18,4% ne se prononçaient pas. •. Retours d’information : Pour 72% des répondants les retours étaient suffisants, pour 10,4% insuffisants, et 17,6% ne se prononçaient pas.. •. Etayage social : 72% le trouvait pertinent, 3,2% non, et 24,8% ne se prononçaient pas. •. Hospitalisations évitables réduites : 68% étaient en accord, 7,2% non, et 24,8% ne se prononçaient pas.. •. Communication ville-hôpital : 52,8% la trouvaient améliorée, 22,4% inchangée, 24,8% ne savaient pas.. •. Efficacité de la prise en charge globale : 76,8% étaient satisfaits, 3,2% n’étaient pas satisfaits, et 20% ne se prononçaient pas. C. Dossier. -. 68,8% des interrogés souhaitaient un dossier médical suivi des actions menées.. -. 49,6% souhaitent également un bilan écrit des actions menées tous les 6 mois (35,2% n’en voulaient pas, 15,2% ne se prononçaient pas.) D. Formation. -. 93,6% des interrogés étaient satisfaits des formations. (6,8% non, et 5,6% NSP). -. 37,6% souhaitaient abordés des sujets complémentaires, 28% n’estimaient pas cela nécessaire, et 34,4% ne se prononçaient pas.. -. Les sujets complémentaires de formations proposés étaient : Aide aux intervenants (23% des interrogés), Alimentation et personne âgée. Décision d’entrée en maison de retraite. Formation sur la podologie. Place de l’infirmière à l’AGEP. Rapport à la famille. Le langage de la personne âgée..

(30) . 30 . La dépression de la personne âgée. Il est important de souligner que sur une dizaine de questionnaires était annoté en marge le désir des participants d’augmenter le nombre des séances de formations E. Les projets L’augmentation de la prévention arrivait en tête des demandes tous corps de métiers confondus. Voici les idées de nouveaux projets demandés dans les questionnaires : o Dépistage de la pré-fragilité. o Aide aux aidants. o Améliorer encore la sortie sécurisée des hôpitaux. Par ailleurs, seulement 29,6% des interrogés se déclaraient vouloir s’impliquer plus à l’AGEP. La raison donnée était en général le manque de temps. 2. RESULTATS PAR PROFESSION a. Médecins Généralistes. •. Outil de signalement :. -. 86% étaient satisfaits de l’outil de signalement. 14% ne se prononçaient pas, et 0% ne s’en satisfaisaient pas.. •. Actions menées. -. Les médecins généralistes étaient surtout satisfaits de la prise en charge globale du patient à l’AGEP (92%). -. L’étayage social, le délai d’intervention, les retours et les visites pluri-professionnelles étaient des points positifs également (86%, 90%, 88%, 86%). -. Les chiffres baissent très légèrement pour le nombre d’hospitalisations réduites : 78%. -. Enfin, c’est sur la communication ville-hôpital que les médecins généralistes pensent qu’il y a des améliorations à faire : seulement 52% de satisfaction. •. Dossier et formation :. -. 86% souhaitaient un dossier médical de suivi de l’action menée (12% non et 2% NSP). -. 54% souhaitaient un bilan écrit tous les 6 mois. (42% non, 4% NSP).

(31) . 31 . -. 90% se déclaraient satisfaits des sujets de formation dont 24% qui souhaiteraient que d’autres sujets soient abordés.. •. Projets :. -. 90% des médecins généralistes ne souhaitaient pas s’impliquer plus, et seulement 12% pensaient qu’il était nécessaire que l’AGEP ait de nouveaux projets. (42% pensant que ce n’était pas nécessaire et 34% ne se prononçant pas). b. Infirmières diplômées d’ Etat. •. outil de signalement. -. 50% des IDE étaient satisfaites de la fiche de signalement. 12,5% ne l’étaient pas, et 37,5% ne se prononçaient pas.. •. actions menées. -. Pour les actions menées après signalement, les IDE trouvaient le délai d’action trop long dans 75% des cas, les hospitalisations évitables réduites que dans 25% des cas, la communication ville-hôpital non améliorée dans 75% des cas, et la prise en charge globale efficace qu’à 37,5%. -. Points plus positifs, les visites pluri-professionnelles étaient elles, jugées efficaces à 75%, les retours satisfaisants à 50%.. -. Quant à l’étayage social, elles étaient 50% à ne pas se prononcer dessus.. -. On constate donc une non satisfaction de 55,6% des IDE dans l’ensemble du questionnaire.. •. Dossier et formation. -. 75% des IDE désiraient un dossier de suivi des actions menées et 62,5% désiraient un bilan écrit des actions tous les 6 mois.. -. 100% des IDE étaient satisfaites des formations.. •. Projets. -. 75% des IDE désiraient que de nouvelles actions soient menées. Les actions proposées étaient en majeure partie sur la place de l’IDE au sein de la structure de l’AGEP : « revalorisation de l’IDE, dossier IDE.. ». -. Elles n’étaient par contre que 50% à vouloir s’impliquer plus.

(32) . 32 . c. Psychologues -. La nette tendance des psychologues était à l’abstention avec en moyenne 66,7% de non réponses aux parties outil de signalement et actions menées.. -. Pour le dossier médical de suivi elles étaient également 50% à ne pas se prononcer. -. Seule la formation dénote de cet abstentionnisme avec 66,7% de satisfaction et seulement 33,3% de non réponses. -. L’implication dans de nouveaux projets de l’AGEP intéresse 50% d’ entre elles. d. Orthophonistes. -. Les orthophonistes ont pour leur part répondu avec enthousiasme au questionnaire de satisfaction de l’AGEP.. -. On constate en effet 0% de non satisfaction aux items présents dans outil de signalement et actions menées (83,3% de satisfaction en moyenne et 16,6% de non réponses). -. Ceci représente un taux global de satisfaction de 90,7% des orthophonistes pour l’ensemble des items.. -. Les orthophonistes étaient 83,3% à souhaiter un dossier médical de suivi mais 66,7% à ne pas vouloir de bilan écrit tous les 6 mois des actions menées.. -. 50% des orthophonistes souhaitent s’impliquer plus à l’AGEP. e. Diététiciennes. -. Avec les diététiciennes le taux de satisfaction frôle les 100% à tous les items hormis une exception notable qui est l’amélioration de la communication ville-hôpital où le taux baisse à 66,7% de satisfaction. -. 83,3% d’entre elles souhaitent un dossier médical écrit et 66,7% un bilan tous les 6 mois. -. 100% sont satisfaites de la formation, et les commentaires annexes réclament plus de séances de formations. -. 0% pensent qu’il faut mener de nouvelles actions à l’AGEP. -. 50% veulent s’impliquer plus..

(33) . 33 . f. Pharmaciens -. 75% des pharmaciens étaient satisfaits de l’outil de signalement. -. 87,5% étaient satisfaits du délai d’intervention après signalement et des visites pluriprofessionnelles. -. 62,5% trouvaient les retours suffisants, 12,5% les trouvaient insuffisants. -. 50% trouvaient l’étayage social pertinent.. -. Pour les hospitalisations évitables, 37,5% les trouvaient réduites, 50% ne se prononçaient pas. -. Seulement 25% trouvaient la qualité des communications ville-hôpital améliorées, 25% non améliorées et 50% ne se prononçaient pas.. -. Pour la globalité de la prise en charge, 50% étaient satisfaits et 50% n’avaient pas répondu.. -. 75% des pharmaciens souhaitaient un dossier médical de suivi et 62,5% un bilan écrit tous les 6 mois. -. 100% étaient satisfaits de la formation continue. -. 75% souhaitent s’investir plus. g. Kinésithérapeutes. -. 6 kinésithérapeutes ont répondu au questionnaire. -. le taux de satisfaction globale des kinésithérapeutes était de 70, 4%. -. les points forts de l’AGEP pour eux étaient : l’existence de visites pluriprofessionnelles (83,3% de satisfaction), le nombre d’hospitalisations évitables réduit ( 83,3% de satisfaction), la prise en charge globale ( 83,3% de satisfaction), et la formation ( 100% de satisfaction). -. les points de moindre satisfaction étaient : la fiche de signalement (50% de satisfaction, 50% de non réponse), le délai d’action (66,7% de satisfaction, 33,3% de non réponse). L’étayage social et la communication ville-hôpital avaient également 66,7% de taux de satisfaction. -. le point à revoir étant pour les kinésithérapeutes la qualité des retours avec seulement 33, 3% de satisfaction ( à noter que le taux de mécontentement est de 0%, ceux n’étant pas satisfaits ne se prononçant pas). -. pour le dossier médical de suivi : ils étaient 66,7% à en désirer un, et 50% à désirer un bilan écrit tous les 6 mois..

(34) . 34 . h. Podologues, Ergothérapeute, ostéopathes. -. 2 podologues, 1 ergothérapeute, et 2 ostéopathes ont répondu au questionnaire. -. Dans le tableau ci-dessous, la première ligne de chaque sous-groupe indique le pourcentage de satisfaction, la seconde ligne la non satisfaction, et la troisième ceux n’ayant pas répondu.. -. On constate que la tendance générale est à la non réponse pour l’ergothérapeute qui manquait de données pour répondre. -. Avec 0% de non satisfaction et en moyenne 50% de satisfaction et 50% de non réponse les podologues et les ostéopathes n’avaient également pas assez de données, notamment sur les signalements pour répondre.. -. Par ailleurs, ils étaient une fois de plus 100% à être satisfaits de la formation continue de l’AGEP. i. Autres spécialités et non mentionnées. -. 17 personnes ont coché la case profession libérale sans préciser leurs professions. -. 100% des personnes de cette catégorie étaient satisfaites de l’outil de signalement. -. 94% pensaient que le délai d’action était satisfaisant. -. le taux de satisfaction global pour ce qui était des visites pluri-professionnelles, des retours, de l’étayage social, des hospitalisations réduites, et de la communication villehôpital était de 73,8%. -. Ils étaient 58,8% à désirer un dossier médical de suivi, et 53% un bilan écrit.. -. 94% étaient satisfaits de la formation continue, 6% ne se prononçaient pas. -. Seuls 35,3% estimaient nécessaire de mener de nouvelles actions à l’AGEP. -. 41,2% souhaitent s’investir plus, et 35,3% ne le désiraient pas..

(35) . 35 . j. Représentants associatifs, travailleurs sociaux et représentants de la population. -. 7 représentants associatifs, 1 travailleur social et 2 personnes représentants la population ont répondu.. -. Le travailleur social était coordinateur de développement social chez les petits frères des pauvres et était donc également un représentant associatif. -. Les représentants de la population étaient deux retraités de la CFDT. -. Les représentants associatifs étaient : 1 représentant des petits frères de pauvres, 1 personne de l’association de maintien à domicile des personnes âgées, 1 membre de l’association Information-Défense-Action-Retraite, une personne de l’ADJ, une de la SAAD, et les autres n’ avaient pas précisé.. -. La satisfaction globale des actions de l’AGEP de ces répondants était de 74,6%. -. Les membres de la population n’ont pas répondu aux questions de satisfaction sur les actions après signalement (précisant sur le questionnaire qu’ils n’avaient pas assez de données) mais uniquement aux questions portant sur la formation où la satisfaction était de 100%. -. 57,1% des répondants souhaitent s’investir plus à l’AGEP.

(36) . 36 . DISCUSSION Points forts de l’audit externe Comme décrit dans la partie résultat, la quasi-totalité des objectifs de la DGOS étaient déjà accomplis par l’AGEP. A savoir : ! Réduire le nombre d’interlocuteurs et rendre l’organisation lisible. Cibler d’avantage le rôle des réseaux ! Eviter les institutionnalisations ! Définir un territoire en fonction des besoins et structures existants déjà et des moyens disponibles ! Organiser et planifier le suivi du patient en situation complexe ! Apporter un appui aux différents intervenants du domicile ! Favoriser l’articulation ville-hôpital ! Harmoniser les pratiques et les coûts de fonctionnements ! Mettre en place un cadre de coordination pertinent sans chevauchement ! Etre en articulation avec les autres services de proximités (CLIC, MAIA, MDPH.) ! Favoriser un service de proximité visible La seule action de la liste ayant abouti à un échec malgré un essai avec le réseau ROPE est la convergence des réseaux aux priorités différentes..

(37) . 37 . Lorsque l’on prend les références citées dans le rapport de la DGOS des exemples à suivre des réseaux existants déjà, on constate : [10] - le Réseau ARESPA, premier exemple cité, n’a pour sa part pas rempli les objectifs pour plusieurs points : communication ville-hôpital, définition d’un territoire en fonction du besoin, être en articulation avec les autres services de proximité, et enfin favoriser un service de proximité visible. -Pour ce qui est de la plateforme de santé Douaisis (Nord pas de Calais), les orientations restants à stabiliser selon le rapport étaient : mettre en place un cadre de coordination et organiser le suivi de patient en situation complexe. -Le réseau de coordination de proximité du GCS MRSI (Rhône Alpes) avait pour limite : plusieurs confusions entre situations d’urgence et situation complexes ; L’appui aux différents intervenants, et de nouveau, le cadre de coordination trop variable. - Enfin, pour la nouvelle organisation des réseaux de santé de Lorraine, il était constaté un manque de financement, un manque de service de proximité visible, un refus de se conformer à la nouvelle politique de l’ARS sur les réseaux de santé.. Les points forts de l’audit interne : - Le fort taux de réponse au questionnaire, malgré le fait généralement admis qu’en général il existe un biais de réponse où les plus mécontents répondent plus facilement aux questionnaires que les plus satisfaits - La grande satisfaction des partenaires de l’AGEP dans son fonctionnement, notamment concernant la prise en charge globale des patients et la formation médicale continue, et, de façon plus modérée, la satisfaction concernant l’outil de signalement. Pour l’ensemble de ces points, le taux massif de satisfaction toujours supérieur à 50% dépasse de loin les données de satisfactions que l’on peut trouver dans d’autres études [10]: L’indice synthétique de qualité (ISQ) montre que 43% des réseaux ont un score inférieur à 5/10 et que 10% des réseaux ont un score inférieur à 2/10..

(38) . 38 . Limites de l’audit externe : -Limites géographiques : les objectifs s’appliquent- ils autant en zones urbaines qu’en zones rurales ? En effet, on constate dans l’étude des 4 réseaux ruraux cités par le rapport de la DGOS en exemple qu’une des difficultés majeures rencontrées était liée à la zone et à la difficulté d’application des objectifs qui en résultait. Difficulté plus grande d’établir un service de proximité visible, difficulté plus grande d’informer la population et donc de prendre en charge des situations complexes, difficulté plus grande à travailler en coordination avec d’autres structures. - Limites démographiques : l’estimation du nombre de personnes dépendantes et/ou dont le maintien à domicile devient impossible est-il correct ou pourrait-il être sur ou sous- estimé ? Même si les rapports de l’INSEE sont écrits sur la base de calculs aux méthodes scientifiques, il existe toujours une marge d’erreur qui pourrait faire sous évaluer les besoins et donc les moyens mis en œuvres, ou au contraire pourrait enclencher des démarches et dépenses inutiles en cas de surévaluation des besoins. - Limites professionnelles : Comment répondre au besoin croissant de soins lorsqu’ une réelle pénurie de professionnels du corps médical et paramédical est à redouter dans le futur et déjà en voie d’installation. En effet, même si l’état a commencé à réagir à la situation, notamment en augmentant le numérus clausus de la première année de médecine, le retard de sa prise de conscience a d’ores et déjà entrainé une désertification progressive de la profession avec moins de 50% des départs à la retraite compensés par des installations..

(39) . 39 . Limite de l’audit interne : -Une meilleure méthode d’étude aurait été de pratiquer un essai comparatif sur la prise en charge de la personne âgée au sein du réseau et sur la prise en charge hors réseau afin de prouver qu’une différence significative existe lorsqu’une personne âgée suit un parcours de soin coordonné par un réseau de gériatrie. - Par ailleurs peut-être aurions-nous pu distribuer un questionnaire de satisfaction aux bénéficiaires du réseau eux-mêmes, en excluant les patients grabataires non capable de répondre. -En ce qui concerne les points plus négatifs dégagés par le questionnaire, il faut se demander pourquoi les infirmières montraient un taux de satisfaction bien moins élevé que les autres professions. Il serait bien d’approfondir la question afin de trouver des solutions. - Enfin, un autre point d’amélioration a pu être soulevé grâce au questionnaire, à savoir la communication ville-hôpital. Or, il s’avère que cette question est justement au centre des projets de l’AGEP actuellement Perspectives : Actuellement, l’AGEP est tournée vers la sortie sécurisée des hôpitaux, en association avec les hôpitaux de l’est parisien, comme Rothschild, Tenon, ou Saint Antoine, et notamment avec leurs services d’accueil des urgences. Le but majeur est de prévenir la fragilisation de la personne âgée en la prenant en charge avant, au stade dit « normal » ou «pré-fragile », et en empêchant les situations menant à une aggravation. Ainsi pourront être évitées un grand nombre d’hospitalisations morbides, de passages aux urgences inappropriés et à contrario pourront être programmées des hospitalisations bénéfiques..

(40) . 40 . CONCLUSION Au moment où la notion de fragilité de la personne âgée est au centre des débats de santé publique et où le concept de parcours de soin coordonné prend tout son sens, le réseau AGEP a su trouver sa place en devançant les directives nationales par son travail de signalement de situations à risques, sa file active de patients, son travail de prévention, et sa formation continue des professionnels de santé. Ses nouveaux projets visent de nouveaux à anticiper les besoins à venir en optimisant un maximum les relations et interconnexions entre l’ambulatoire et les services hospitaliers afin d’éviter les situations morbides pour les personnes à risque et ainsi d’avoir une action préventive plutôt que curative. Le rapport de la DGOS sorti en 2012 sur l’amélioration à la coordination des soins nous conforte dans l’idée que le réseau AGEP est au point d’orgue des priorités nationales et que son action est justifiée sur le territoire. Le questionnaire de satisfaction des usagers de l’AGEP nous assure quant à lui que les professionnels de santé sont les premiers reconnaître l’importance pour leurs patients d’une prise en charge coordonnée par l’AGEP. Ainsi, si le maintien à domicile de la personne âgée est un challenge pour l’avenir, travailler avec l’AGEP assure aux jeunes médecins généralistes tels que je le suis d’avoir des outils pour nous aider à notre tâche..