Codification des Activités Chirurgicales

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Codification des Activités Chirurgicales

P. Aubas

Département de l’Information Médicale

Coder pour facturer ⁽¹⁾

Tarification A l’Activité (T2A)

• T2A = mode de rémunération de l’activité

d’hospitalisation des établissements de santé.

• Repose sur la notion de produit médical = GHM (Groupes Homogènes de Malades).

• Seulement 2400 GHM différents ‘décrivent’ la diversité des prises en charge.

• Chaque séjour hospitalier est associé à un GHM.

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Coder pour facturer ⁽²⁾

• A chaque GHM correspond un tarif :

– ES publics : inclut toutes les prestations – ES privés : exclut les prestations des

professionnels de santé non salariés de l’ES

(médecins, chirurgiens, anesthésistes, biologie, imagerie, kinésithérapeutes…)

• Paiement à l’activité et non à l’acte, paiement en fonction de la prise en charge et non en fonction des moyens utilisés pour cette prise en charge.

• Tarifs déterminés annuellement par le Ministère de la Santé (deux échelles tarifaires, une pour le public, une pour le privé).

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Exemple du GHM 06C091 ⁽¹⁾

06C091 ‘Appendicectomie non compliquée, niveau 1’

Orientation d’un séjour hospitalier vers ce GHM dépendant :

• d’un diagnostic d’appendicite non compliquée

(appendicite sans abcès péritonéal ni péritonite),

• d’un acte d’appendicectomie (quelle que soit la voie d’abord),

• de l’absence de comorbidité et de complication per ou post-opératoire significative (niveau 1 = niveau de sévérité le plus faible).

Exemple du GHM 06C091 ⁽²⁾

Tarif public :

• 3034 € pour les séjours de 2 à 12 nuits

• 2406 € pour un séjour d’une nuit

• Ajout de 206 € par nuit au delà de 12 Tarif privé :

• 1275 € pour les séjours de 2 à 10 nuits

• 948 € pour un séjour d’une nuit

• Ajout de 100 € par nuit au-delà de 10

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Commentaire sur les tarifs

L’écart de tarif entre public et privé s’explique par :

• un ‘périmètre’ différent :

– toutes prestations comprises pour le public,

– tarif excluant les prestations médicales pour le privé,

• des patients souvent différents : précarité dans le public,

• des contraintes différentes : service public, permanence des soins, statut du personnel …

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En pratique ⁽¹⁾

• Pour toute entrée en hospitalisation est créé un

séjour hospitalier unique jusqu’au jour de la sortie

(domicile ou vers un autre établissement).

• Ce séjour est identifié par un numéro de dossier administratif unique (NDA, n° de séjour).

• Toutes les prestations réalisées durant le séjour hospitalier (interventions au bloc opératoire, examens

d’imagerie, consultations, explorations sur les plateaux

médico-techniques, biologie) sont enregistrées sous ce numéro de dossier.

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En pratique ⁽²⁾

• A la fin du séjour les médecins codent les diagnostics :

– diag. principal ayant motivé l’hospitalisation

– diag. associés correspondant aux comorbidités ou complications de la prise en charge

• Le PMSI (Programme de Médicalisation du Système d’Information)

• Ensemble de ces données utilisées pour affecter un GHM au séjour par un algorithme complexe

(appelé ‘groupeur’, élaboré par l’ATIH, une des agences du Ministère de la Santé)

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Importance

de la saisie des actes

Hospitalisation de 6 jours pour angor sans comorbidité ni complication

1. Traitement médical :

Angine de poitrine, niveau 1 – 882 €

2. Traitement médical et coronarographie :

Acte diag. par voie vasculaire, niveau 1 – 1.764 € 3. Stenting coronaire :

Endoprothèse vasculaire sans infarctus, niveau 1 – 2.524 €

4. Pontage coronaire après coronarographie :

Pontage aorto-coronaire avec coronarographie, niveau 1 – 12.067 €

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En résumé

• Les diagnostics qualifiant le séjour et

les actes réalisés durant le séjour sont utilisés par le PMSI pour affecter à

tout séjour hospitalier un GHM et une valorisation (déduite du tarif)

• Mais comment sont calculés les tarifs ?

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Comptabilité analytique

Méthode de comptabilité permettant de calculer des coûts de production par séjour hospitalier.

Suppose :

• l’enregistrement de toutes les dépenses :

– directes : directement en rapport avec un

séjour (intervention au bloc opératoire, acte d’imagerie ou de biologie) ou

– indirectes comme les frais de gestion, d’assurance, d’électricité…

• la répartition de ces dépenses sur les hospitalisations correspondantes.

Comptabilité analytique (CA) appliquée au bloc opératoire ⁽¹⁾

Production du bloc opératoire :

• Interventions mais appendicectomie n’est pas équivalente à colectomie totale.

• Utilisation d’un ICR (Indice de Coût Relatif) :

– estimation des coûts relatifs des différentes interventions

– coûts en personnel médical et soignant, en

matériel et consommables, en imagerie per-op.

Production du bloc opératoire = nombre d’ICR

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Elaboration des ICR

• A dire d’experts chirurgicaux et soignants.

• Au sein de chaque spécialité : classement de tous les gestes selon une échelle d’ICR, du plus simple et moins coûteux au plus complexe et coûteux.

• Homogénéisation des échelles des différentes

spécialités en utilisant des actes ‘calants’ dont les experts de deux domaines considèrent que les

coûts sont équivalents.

Deux actes de spécialité différente avec le même ICR ont un coût de production comparable.

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CA et bloc opératoire ⁽²⁾

Coût de fonctionnement du bloc : Coûts directs :

• Personnel médical (chirurgiens) et non médical

(IBODE, CdS, AS, ASH)

• Matériel et consommables

• Amortissement du gros matériel et de l’immobilier Coûts indirectes :

• Eau, électricité, fluides

• Gestion, assurances

Coût total de fonctionnement du bloc opératoire

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CA et bloc opératoire ⁽³⁾

Pour un bloc opératoire donné :

Valeur de l’ICR (€) = Coût total de fonctionnement Nombre d’ICR produits

Valeur de l’ICR = indice de productivité du bloc,

comparaison possible d’un bloc à un autre (quelles que soient leurs activités)

Pour une intervention dans ce bloc opératoire :

Coût de l’intervention = Σ (ICR) * valeur de l’ICR

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CA et calcul

du coût d’un séjour

Comme le calcul du coût d’une intervention, calcul du :

• coût de l’anesthésie (ICR d’anesthésie),

• calcul du coût de la journée d’hospitalisation,

• coût des autres prestations (imagerie, biologie…),

• répartition des frais de gestion…

Calcul du coût du séjour hospitalier

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Du coût au tarif

Détermination des tarifs dans le cadre de l’ODMCO

(Objectif de Dépenses du secteur MCO), voté par le

parlement dans le cadre de la LFSS (Loi de Financement de la Sécurité Sociale)

Tarifs calculés pour respecter l’ODMCO en tenant compte de l’évolution des pratiques et d’une

augmentation régulière de l’activité (régulation prix- volume)

Tarifs dérivés de l’ ENCC (Etude Nationale de Coûts à

méthodologie Commune) regroupant un panel d’ES publics et privés disposant d’une CA et calculant les coûts de production de leurs séjours.

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Coder pour facturer ⁽³⁾

Le tarif du GHM en privé exclut les

rémunérations des médecins, chirurgiens.

Coder l’intervention permet au chirurgien de facturer cette intervention en sus du GHM qui correspond à la rémunération de l’ES.

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Coder pour justifier l’activité

Justifier l’activité :

• Non pas en nombre d’interventions

• Mais en nombre d’ICR produits

Possibilité de créer des indicateurs de productivité :

• nb d’ICR par salle d’intervention

• nb d’ICR par opérateur

• nb d’ICR par IBODE …

et de comparer la productivité d’un bloc à l’autre, d’un établissement à l’autre.

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Nomenclature pour coder

Nécessité de disposer d’une nomenclature :

• Exhaustive : décrit toutes les procédures opératoires validées

• Evolutive : en fonction de l’évolution des techniques

• Non ambiguë : chaque procédure étant clairement identifiée

• Avec une correspondance en :

– ICR : CA et calcul des indicateurs de productivité – € : facturation des chirurgiens en ES privé

• Cohérente avec le groupeur PMSI

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CCAM ⁽¹⁾

Classification Commune des Actes Médicaux :

• décrit l’ensemble de l’activité chirurgicale et médico-technique :

– Exploration fonctionnelle,

– Imagerie et Médecine nucléaire , – Anatomie pathologique),

• > 6000 actes diagnostiques ou thérapeutiques organisés en 20 chapitres en fonction de la

topographie (système nerveux, œil, oreille, cœur et vaisseaux…) ou de la fonction (grossesse)

CCAM ⁽²⁾

Chaque acte est décrit par – un code, un libellé,

– un ICR et un tarif lié à l’activité chirurgicale

– un ICR et un tarif lié à l’activité anesthésique (éventuellement),

– éventuellement des notes d’utilisation.

– des associations interdites avec d’autres codes

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CCAM ⁽¹⁺⁴⁾

HHFA011 ‘Appendicectomie, par laparotomie’

• activité chirurgicale : ICR 178, tarif 176,79 €

• activité d’anesthésie : ICR 63, tarif 85,38 €

GFFA002 ‘Pneumonectomie avec résection et remplacement prothétique de la veine cave supérieure, par thoracotomie’

• activité chirurgicale : ICR 971, tarif 1000,31 €

• activité d’anesthésie : ICR 309, tarif 549,06 €

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CCAM (1+ 4 facultatif)

BAFA012 ‘Exérèse de lésion cutanée du sourcil’

• activité chirurgicale : ICR 38, tarif 33,44 €

ZZLP025 ‘Anesthésie générale ou locorégionale complémentaire niveau 1’

• activité d’anesthésie : ICR 20, tarif 48 € GEQE007 ‘Fibroscopie bronchique’

• activité ‘chirurgicale’ : ICR 59, tarif 96 €

ZZLP025 ‘Anesthésie générale ou locorégionale complémentaire niveau 1’

• activité d’anesthésie : ICR 20, tarif 48 €

Hospidiag ⁽¹⁾

(CHRU de Montpellier)

2ème décile

8ème décile

2ème décile

8ème décile

2ème décile

8ème décile 2008 221561 141919 285200 201766 281223 219728 321186

2010 251591 150937 299831 208184 293902 225971 341192 2012 283472 192249 291045 238247 323950 247966 397126

ICR par salle d'intervention chirurgicale

Etabl.

Année Région Catégorie Typologie

Région : établissements publics et privés du L-R Catégorie : CHU , établissements AP-HP AP-HM

Typologie : étab. publics ou privés d’activité comparable

Hospidiag ⁽²⁾

(CHRU de Montpellier)

2ème décile

8ème décile

2ème décile

8ème décile

2ème décile

8ème décile 2008 117067 61763 156512 70306 115153 93961 115153 2010 149243 61875 145397 71532 123440 102771 117963 2012 76383 59891 135090 72571 123725 108298 120631

Région Catégorie Typologie

ICR par chirurgien

Année Etabl.