Nom(s) de famille Prénom(s) Date de naissance (aaaa-mm-jj) Mère : Prénom et nom de famille Mère : Date de naissance (aaaa-mm-jj)

Isatis Services Afrique

www.isatiscapital.ca

Nom(s) de famille Prénom(s) Date de naissance (aaaa-mm-jj)

Mère : Prénom et nom de famille Mère : Date de naissance (aaaa-mm-jj)

Père : Prénom et nom de famille Père : Date de naissance (aaaa-mm-jj)

Langue maternelle Emploi prévu au Canada

Adresse Ville Province ou état Code postal Pays de résidence Statut dans le pays

Couleur des yeux Taille (cm ou pi/po)

Numéro de passeport Pays de délivrance Date de délivrance Date d’expiration Date de la dernière entrée au Canada

Votre information personnelle

2018-05

Avez déjà été reconnu coupable d’un crime ou d’un délit au Canada pour lequel un pardon n’a pas été accordé en vertu de la Loi sur le casier judiciaire?

Avez déjà été reconnu coupable, ou êtes-vous actuellement accusé, jugé pour, associé à un crime ou un délit, ou sujet à des procédures judiciaires dans un autre pays?

Avez déjà présenté une demande d’asile au Canada ou dans un bureau canadien des visas à l’étranger, auprès d’un autre pays, ou auprès du Haut Commissariat des Nations Unies pour les réfugiés (HCR)?

Avez déjà reçu le refus du statut de réfugié, un visa d’immigrant ou de résident permanent (incluant un Certificat de Sélection du Québec (CSQ) ou demande au Programme des candidats des provinces) ou de visiteur ou de résident temporaire pour aller au Canada ou dans tout autre pays?

Avez déjà reçu le refus d’admission au Canada ou dans tout autre pays, ou reçu l’ordre de quitter le Canada ou tout autre pays?

Avez déjà participé à un acte de génocide, à un crime de guerre ou à la perpétration d’un crime contre l’humanité?

Avez déjà utilisé, planifié d’utiliser ou prôné une lutte armée ou la violence pour atteindre des objectifs politiques, religieux ou sociaux?

Avez déjà été associé à un groupe qui a utilisé, utilise, a prôné ou prône une lutte armée ou la violence pour atteindre des objectifs politiques, religieux ou sociaux?

Avez déjà été membre d’une organisation qui est ou a été engagée dans une activité qui s’inscrit dans le cadre d’une activité criminelle?

Avez déjà été gardé en détention, incarcéré ou en prison?

Avez déjà souffert d’une maladie grave ou d’un désordre physique ou mental?

Si vous avez répondu oui à l’une de ces questions, veuillez donner des précisions ci- dessous :

Est-ce que vous ou un membre de votre famille mentionné dans ce formulaire.

Lisez attentivement et répondez oui ou non

Oui Non

Isatis Services Afrique www.isatiscapital.ca

Nom(s) de famille Prénom(s) Couleur des yeux Taille (cm ou pi/po)

Famille proche (inclure époux/conjoint et enfants à charge)

Antécédents personnels

Antécédents personnels Précisez toutes vos activités depuis l’âge de 18 ans, ou les 10 dernières années si vous avez plus de 28 ans (travail, vacances, études, chômage, etc.). Ne pas laisser de périodes de temps inexpliquées.

Du

AAAA MM AAAA MM

Au Activité (indiquez votre profession

ou emploi si vous travaillez) Ville ou village et pays Nom de l’entreprise,

de l’école, de l’établissement, selon le cas Statut dans le pays

2018-05

ÉDUCATION - Exclure l’école primaire/élémentaire

RÉSIDENCES -

Inscrivez toutes les adresses ou vous avez résidé depuis l’âge de 18 ans, ou les 10 dernières années si vous avez plus de 28 ans.

Du

Du

AAAA MM

AAAA MM

AAAA MM

AAAA MM Au

Au

Nom de l’établissement

Rue, numéro civique et appartement

Élémentaire/primaire Secondaire Université/Collège Formation professionnelle ou autre Indiquez le nombre d’années que vous avez réussies pour chacun des niveaux d’étude suivants

Ville et pays

Ville ou village

Genre de certificat ou de diplôme obtenu

Province, état ou District

Champ d’étude/

Spécialisation

Code postal Pays

Isatis Services Afrique www.isatiscapital.ca

Voyages -

Depuis que vous avez 18 ans ou depuis les 10 dernières années si vous avez plus de 28 ans.

Ne mentionnez pas les voyages dans votre pays de citoyenneté et dans votre pays de résidence DuAAAA MM AAAA MMAu

Durée (en jour) Destination

(Ville et pays) But du voyage

2018-05

Appartenance ou affiliation à des organisations -

Inclure toute organisation politique, sociale, jeune ou étudiante, syndicale et professionnelle

Service militaire et/ou paramilitaire

Nom du pays

Charges publiques officielles - (fonctionnaire, juge, policier, employé d’agence gouvernementale, etc.) Du

Du Au

Du

AAAA MM

AAAA MM JJ AAAA MM JJ AAAA MM

AAAA MM

AAAA MM Au

Au

Nom de l’organisation

Pays et niveau de compétence (p.ex.

nationale, regionale ou municipale)

Type d’organisation

Secteur de service, numéro de l’unité et nom du commandant

Service/Direction

Activités et/ou postes occupés au sein de l’organisation

Grade(s)

Activités et/ou postes occupés

Ville et pays

Dates et lieux de tout combat actif et Raison de la fin de votre service