Bull Soc Pathol Exot, 2004,97, 2, 131-134 131
Introduction
J
usqu’à l’âge de deux à trois mois, les infections bactériennes peuvent être dues aux agents de la période néonatale aussi bien qu’à ceux qui sont rencontrés en général chez le nourrisson. Les définitions de début «précoce» ou «tardif» de l’infection varient beaucoup selon les auteurs : moins de deux jours (20), moins de quatre jours (9) et moins de huit jours de vie (11). Les sep-ticémies et méningites représentent les aspects les plus re d o u- tables de l’infection néonatale en raison de leurs forts taux de létalité et de séquelles. La méningite néonatale est considérée comme secondaire à une bactériémie ou une septicémie, avec une fréquence d’un cas de méningite pour quatre bactériémies (7). En Afrique tropicale, en raison de l’insuffisance des moyens techniques, l’identification des agents responsables de l’infection néonatale est peu perf o rmante et l’antibiothérapie pro b a b i l i s t e
A nalyse comparative des méningites bactériennes néonatales à Lomé, B o b o - D i o u l a s s o, Casablanca et Ly o n .
Summary:Comparative study of neonatal bacterial meningitis in Lomé, Bobo-Dioulasso, Casablanca and Lyon.
Bacterial meningitis in new-borns remains a serious event because of its high mortality and morbi - dity rates in Africa.
Objective.To identify the clinical and bacteriological epidemiology and the outcome of neonatal bacterial meningitis in three African cities.
Method.We have analysed and compared three hospital studies done in humid tropical, Sahelian, and desert Africa with a European study.
Results.Compared with the European study, this African study is characterized by a high mean fre - quency of neonatal meningitis (6 cases per year against 1.4), more important risk factors linked to pregnancy and childbirth (50% against 33%), high rates of death (61 to 68% against 5%) and sequelae (25 to 40% against 30%), rarity of Streptococcus agalactiae(7 to 15% against 38%) and absence of Listeria. Enterobacteriaceae were predominant both in African (50 to 68%) and Euro - pean (43%) studies. E. coliappeared as the most frequent germ in both European and African stu - dies and Salmonella as more frequent in Sub-Saharan Africa than in occidental countries.
C o n c l u s i o n .The epidemiological, bacteriological and evolutional aspects of the neonatal meningitis were identical in the three African cities. The African studies were different from the European only by their high incidence, the rarity of S. agalactiae and Listeria and the difficulties of bacterial diagnosis and management, all might explain the high rates of death and sequelae. An epidemiological survey and adequate antimicrobial therapy according to antibiotic susceptibility may improve the outcome.
Résumé :
Nous avons analysé et comparé trois études hospitalières sur les méningites bactériennes du nou - veau-né, effectuées dans des villes d’Afrique tropicale humide, sahélienne et désertique, et une étude européenne.
Les études africaines, par rapport à l’étude européenne, se caractérisaient par une fréquence moyenne de méningites plus élevée (6 cas/an contre 1,4/an), des facteurs de risque liés à la gros - sesse et à l’accouchement plus importants (50 % contre 33 %), de forts taux de létalité (61 % à 68 % contre 5 %) et de séquelles (25 à 40 % contre 30 %), la rareté du streptocoque du groupe B (7 à 15 % contre 38 %) et l’absence de Listeria. Les entérobactéries prédominaient dans les séries africaines (50 à 68 %) et européenne (43 %). E. colis’est imposé comme l’agent le plus répandu aussi bien dans les pays africains qu’occidentaux et Salmonella comme le plus fréquent en milieu subsaharien.
Les aspects épidémiologiques bactériologiques et évolutifs des méningites néonatales sont iden - tiques dans les trois villes africaines. Elles diffèrent de l’étude européenne par la rareté du strepto - coque du groupe B, l’absence de Listeria et les difficultés de diagnostic et de prise en charge obs - tétrico-pédiatrique, à l’origine de forts taux de létalité et de séquelles. Une surveillance épidémiolo - gique régionale des agents responsables et une antibiothérapie en fonction de leur sensibilité amé - lioreraient leur prise en charge.
E PIDÉMIOLOGIE
B. Balaka* (1), P. Bonkoungou (2), M. Sqalli (3), M. Bambara (2), A. Millogo (2) & A. D. Agbèrè (1)
(1) Service de pédiatrie, CHU de Lomé, Togo.
(2) Service de pédiatrie, CHU Sourô Sanou,Bobo-Dioulasso, Burkina Faso.
(3) Unité de soins intensifs et de nutrition,CHU Ibn Rochid,Casablanca,Maroc.
* Correspondance :Dr B. Balaka BP 80866 Lomé, Togo. Tél.(00228) 261 44 30 Fax :(00228) 250 17 68 Email :agbere_abdou@hotmail.com Manuscrit n°2559.“Epidémiologie”.Reçu le 28 mars 2003.Accepté le 4 décembre 2003.
bacterial meningitis new-born infant epidemiology hospital Lomé Togo Bobo-Dioulasso Burkina Faso Sub-Saharan Africa Casablanca Maroc Maghreb Lyon France Southern Europe
méningite bactérienne nouveau-né nourrisson épidémiologie hôpital Lomé Togo Bobo-Dioulasso Burkina Faso Afrique intertropicale Casablanca Maroc Maghreb Lyon France Europe méridionale
B. Balaka, P. Bonkoungou, M. Sqalli et al.
souvent alignée sur celle des pays développés. Une nette dimi- nution de la mortalité des méningites a été constatée en Occi- dent où elle est passée, de 43 % en 1976 (8) à environ 24 % en 1985-87 (5, 14) alors que leurs fréquence, morbidité et létalité restent élevées en Afrique. Nous avons analysé trois études hos- p i t a l i è res réalisées dans des villes d’Afrique tropicale humide, sahélienne et désertique que nous avons comparées à une étude e u ropéenne, dans le but d’identifier des diff é rences épidé- miologiques, bactériologiques ou évolutives de la MBN, sus- ceptibles d’en faire modifier la prise en charg e .
Matériel et méthodes
T
rois études hospitalières, effectuées dans trois villes d’Afrique tropicale humide, à Lomé au Togo, sahé- lienne, à Bobo-Dioulasso au Burkina Faso par Bonkoungou et désertique, à Casablanca au Maroc par SQALLI(19), ont été analysées et comparées à une étude européenne, à Lyon en France par ZANELLI(22).Tous les nouveau-nés de 0 à 28 jours de vie admis pour méningite bactérienne ont été inclus dans l’étude. Pour chaque enfant, nous avons étudié les facteurs de risque liés à la grossesse (menace d’accouchement prématuré, infec- tion urogénitale, syndrome infectieux maternel) et à l’ac- couchement (accouchement assisté, césarienne, siège, s o u ffrance fœtale, liquide amniotique méconial, ru p t u re p rolongée des membranes, syndrome infectieux matern e l au cours du travail ou après l’accouchement).
Nous avons recueilli les paramètres néonataux (âge gesta- tionnel, pathologie néonatale, existence d’un risque infectieux néonatal, notion de bilan infectieux et/ou d’antibiothéra- pie), les signes cliniques d’appel, l’étude du liquide céphalo- rachidien (albumine, glucose, cytologie), l’évolution et le suivi médical. Une cytologie pathologique du liquide céphalora- chidien (LCR) avec plus de 100 éléments par mm3et plus de 1 g/l d’albumine et sans germe identifié a été considérée comme une méningite purulente à bactériologie négative. Faute de moyens techniques, le sérotypage des agents n’a pas été eff e c- tué dans nos laboratoires. L’analyse des résultats entre les groupes a été faite grâce au test t de Student. Le test χ2a été utilisé pour comparer des proportions.
Résultats
P
armi les trois centres participant à l’étude, la répart i t i o n des cas est de 41 à Lomé (1987-1993), 37 à Bobo-Diou- lasso (1991-1996) et 41 à Casablanca (1982-1988). Ils ont été analysés et comparés à 21 cas colligés de 1982 à 1997 dans un hôpital de Lyon (France). Les méningites précoces, avant sept jours de vie, étaient au nombre de 17 (41 %) à Lomé, 15 (40 %) à Bobo-Dioulasso et 16 (39 %) à Casablanca. Les 21 patients de l’étude française étaient âgés de six à 28 jours. La fréquence hospitalière annuelle était de 5,8 cas/an (41 cas/7 ans) à Lomé et Casablanca, de 6,2 cas/an à Bobo-Dioulasso (37 cas/6 ans) et 1,3 cas/an à Lyon (21 cas/16 ans).Les facteurs de risque infectieux liés à la grossesse, à l’ac- couchement et au délai d’hospitalisation, et le pronostic sont r a p p o rtés dans le tableau I. Les facteurs liés à l’accouche- ment prédominent : 44 à 62 % dans les séries africaines et 39
% dans l’étude européenne. Les facteurs de risque le plus sou- vent re t rouvés dans toutes les séries sont : infections génito- u r i n a i res, césarienne, instrumentation lors de l’accouchement et liquide amniotique méconial.
Les manifestations cliniques de la MBN sont résumées dans le tableau II. Les troubles thermiques (de 43 à 63% dans les
séries africaines et de 95 % dans l’étude européenne) et res- piratoires (de 46 à 49% dans les études africaines mais prati- quement absents dans l’étude européenne) sont les manifestations cliniques les plus fréquentes.
Les aspects macroscopiques et cyto-chimiques du LCR sont résumés dans le tableau III.
L’étude bactériologique du LCR (tableau IV) a identifié les agents responsables dans 64 à 76 % des séries africaines et dans 100 % de l’étude européenne.
Chez le nouveau-né de moins de huit jours, 47 à 52 % des MBN sont dues à des bacilles Gram négatif (entérobactéries essentiellement) et, chez le nouveau-né de huit à 28 jours, 75 à 88 % à des cocci Gram positif. L’antibiothérapie probabi- liste associait une aminopénicilline ou une céphalosporine de t roisième génération (céfotaxime, ceftriaxone surtout) à un aminoside, avant d’être ajustée selon l’antibiogramme. La nature de l’agent, le délai d’hospitalisation et le type de prise en charge sont les principaux facteurs pronostiques. La léta- lité globale était de 61 à 68% dans les séries africaines contre 5 % dans l’européenne. Le taux de guérison sans séquelles, de 14,6 à 26,8 % dans les séries africaines, était de 66,6 % dans l ’ e u ropéenne. Le taux de séquelles, au bout de trois ans de suivi médical, était de 25 à 40 % dans les séries africaines et de 29 % dans l’étude européenne.
Epidémiologie 132
Tableau I.
Facteurs de risque infectieux liés à la grossesse et à l’accouchement et évolution.
Infectious risk factors associated with pregnancy and delivery and outcome.
Lomé Bobo Casablanca (17) Lyon (20)
nb % nb % nb % nb %
facteur de risque
pathologie de la grossesse 10 (32) 15 (41) 17 (42) 8 (24)*
facteur lié à l’accouchement 18 (44) 23 (62) 12 (34)*
accouchement à domicile 17 (41) 15 (41) 23 (56) liquide amniotique méconial 11 (27) 11 (30) 10 (24) rupture des membranes ≥ 12 h 9 (22) 7 (19)
délai d’hospitalisation < 24 heures 23 (56) 19 (51) 24 (59) délai d’hospitalisation >24 heures 18 (44) 18 (49) 17 (41) pronostic
létalité globale 25 (61) 25 (68) 27 (66) 4 (11)*
létalité à moins de 7 jours de vie 12 (60) 11 (44) 11 (44)
guérison sans séquelles 11 (27) 9 (24) 6 (15) (66)*
guérison avec séquelles 5 (12) 3 (8) 4 (10) (23)*
Bobo :Bobo-Dioulasso
* La fréquence des facteurs de risque est moindre et le pronostic meilleur dans l’étude européenne.
Tableau II.
Manifestations cliniques de la méningite bactérienne néonatale.
Clinical features of neonatal bacterial meningitis.
Lomé Bobo Casablanca (17) Lyon (20)
manifestations cliniques nb % nb % nb % nb %
troubles thermiques 26 (63) 16 (43) 19 (46) 34 (97)*
troubles respiratoires 20 (49) 17 (46) 19 (46) 1 (3)*
troubles du tonus 18 (44) 25 (61) 10 (29)*
refus de téter 18 (44) 22 (59)
convulsions 13 (32) 14 (38) 12 (29) 11 (31)
fontanelle antérieure tendue 13 (32) 12 (29) 14 (40) troubles de la conscience 9 (22) 7 (19) 15 (37) 5 (15)
troubles digestifs 6 (15) 6 (16)
troubles circulatoires périphériques 6 (15) 6 (16) 25 (71)*
déshydratation 3 (7) 1 (3) 6 (15)
Bobo :Bobo-Dioulasso
* La fréquence des facteurs de risque est moindre et le pronostic meilleur dans l’étude européenne.
Tableau III.
Aspects macroscopiques et cyto-chimiques du liquide céphalorachidien.
Macroscopy and cytochemistry of cerebrospinal fluid.
Lomé Bobo Casablanca (17)
caractéristiques nb % nb % nb %
LCR purulent 7 (17) 10 (27) 11 (27)
LCR trouble 25 (61) 21 (57) 20 (49)
protéinorrachie > 1,5 g/l 28 (68) 27 (73) 12 (29) glucorrachie < 0,5 g/l 26 (63) 27 (73)
cytologie > 50 / mm3 30 (73) 27 (73) 31 (76) LCR :Liquide céphalorachidien.
Discussion
L
a fréquence élevée (six cas par an pour les séries africaines contre 1,4 cas pour l’européenne), le diagnostic souvent t a rdif (délai d’hospitalisation et présence de symptômes typiques à l’admission), le faible taux d’identification bacté- riologique, de 63 % à 76 % dans nos séries contre 73 % à 85% dans la littérature (2, 17), la prédominance des entérobac- téries (E. coli prédominant), l’absence de Listeria monocyto - genes, la rareté du streptocoque du groupe B et le pronostic souvent sévère sont apparus comme les particularités de la MBN dans les trois villes africaines. L’ i n s u ffisance des moyens techniques de diagnostic bactériologique et de soins périna- taux s’est révélée plus en cause dans les forts taux de létalité que les différences climatiques.
La fréquence des BGN (65 à 70 %) dans cette étude corres- pond aux données de la littérature (50 à 85 %) (2, 17). En fait, les entérobactéries tiennent dans le groupe des BGN la plus forte incidence, aussi bien dans la série européenne que dans les africaines (80 % contre 76 à 100 %). E. coli et S. agalactiae sont les agents les plus retrouvés dans les séries européennes (18, 21), alors que les entérobactéries, dont E. coli, restent les plus fréquentes dans les séries africaines. E. coli s ’ i m p o s e comme l’agent le plus répandu aussi bien dans les pays occi- dentaux (18, 21) qu’africains (1, 11). Par contre les salmo- nelles sont des agents beaucoup plus souvent retrouvés dans le contexte subsaharien que dans les pays occidentaux (3, 6).
A Dakar, de 1970 à 1979, 28 % des méningites dues aux enté- robactéries de l’enfant étaient dues aux salmonelles (3).
La rareté de S. agalactiae dans l’infection néonatale en Afrique (1, 11), alors que des travaux en Afrique ont affirmé le por- tage génital de cet agent chez la femme noire (4) et la pré- sence de méningites dues aux streptocoques B chez l’enfant (3, 6), reste à investiguer. De toutes les séries africaines, seule une étude nigériane (1) a retrouvé cinq cas de septicémie due à Listeria monocytogenes sans qu’une explication y soit appor- tée, alors qu’à Dakar (Sénégal), entre 1967 et 1980, seuls deux cas ont été décrits chez l’enfant (3).
La prédominance des entérobactéries, souvent résistantes aux ampicillines, dans les séries africaines ont amené le praticien à recourir en première intention plus souvent à l’association
« céphalosporine de troisième génération-aminoside » qu’à
la classique «amoxycilline-aminoside» (1, 11) sans qu’une étude d’enverg u re sur cette résistance ait été réalisée. En e ffet, la résistance des entérobactéries aux aminopénicillines est passée de 27,8 % en 1985-87 à Yaoundé (Cameroun) (12) à 66,5 % en 1994-95 à Ile-Ife (Nigeria) (1). Mais le rempla- cement de celles-ci par les phénicolés peu coûteux et encore efficaces sur ces agents reste mesuré dans notre service, en raison de l’hémolyse aiguë et de la fréquente insuff i s a n c e rénale induites chez les enfants déficients en G6PD, déficit enzymatique très répandu en Afrique subsaharienne (16).
La létalité, de 10 à 50 % dans la littérature, est dans notre étude de 61 à 68 % dans les séries africaines et seulement de 11 % dans l’européenne : ceci dénote de graves insuff i s a n c e s dans les soins périnataux et la prise en charge de la MBN en milieu africain. Les taux de séquelles dans les séries afri- caines (25 à 40 %) correspondent à ceux de la littérature , mais sont en réalité sous-évalués en raison de la durée de s u rveillance médicale, souvent limitée à trois ans. Les études basées sur un suivi de plus de trois ans après le diagnostic de méningite donnent des taux de séquelles nettement plus éle- vés, avec à peine 50 % des enfants évalués comme exempts de séquelles à l’âge de six ans (22).
Conclusion
L
’écologie bactérienne, les aspects épidémiologiques et évo- lutifs des MBN, sont pratiquement identiques dans les t rois villes d’Afrique tropicale humide, sahélienne et désert i q u e . Les entérobactéries (E. coli prédominant) sont les agents pré- dominants dans tous les milieux, africains ou occidentaux, tandis S. agalactiae le reste en milieu occidental. Les insuffi- sances en soins périnataux, en techniques de diagnostic bac- tériologique et de prise en charge des MBN, l’absence de collaboration en matière de recherche médicale en Afrique, sont apparues comme autant de facteurs à l’origine des aspects évolutifs sévères de la MBN. Une surveillance épidémiologique régionale ou sous-régionale des germes permettrait une modu- lation des traitements préventifs et curatifs, notamment de l’antibiothérapie, en fonction de leurs fréquences et de leurs résistances aux antibiotiques.Analyse comparative des méningites bactériennes néonatales.
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Tableau IV.
Bactériologie du liquide céphalorachidien.
Bacteriological study of cerebrospinal fluid.
Lomé Bobo Casablanca (17) Lyon (20)
germes nb % nb % nb % nb %
nombre 41 37 41 21
bacilles gram-négatif 19 (46) 19 (51) 17 (41) 11 (52)
entérobactéries : 17 (89) 19 (100) 13 (76) 9 (82)
Escherichia coli 6 8 6 8
Enterobacter 4 5 4
Klebsiella pneumoniae 2 4 3
Salmonella enteritidis 2 2
Proteus mirabilis 2 1
Citrobacter 1
autres BG.N* :
Pseudomonas aeruginosa 2 1
Haemophilus influenzae 2 1
Acinetobacter 1
BGN non identifié 1
cocci gram-positif 8 (20) 9 (24) 9 (22) 9 (43)
Streptococcus agalactiae 2 4 4 8
Streptococcus pneumoniae 2 3 3
Staphylococcus aureus 2 2 2 1
Neisseria meningitidis 2
bacilles gram-positif
Clostridium perfringens 1
germes non identifiés 14 (34) 9 (24) 15 (37) 0
Bobo :Bobo-Dioulasso BGN :bacilles gram-négatif.
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