GLORIA Amélie
Année scolaire : 2013-2014
REGION DES PAYS DE LA LOIRE
Institut Régional de Formation aux Métiers de Rééducation et de Réadaptation Pays de Loire
54, rue de la Baugerie - 44230 St Sébastien Sur Loire
PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT A J+ 85 D’UNE ANOXIE CEREBRALE PAR INTOXICATION AU
MONOXYDE DE CARBONE :
IMPLICATION DES TROUBLES COGNITIFS DANS LA REEDUCATION DE L’EQUILIBRE
Travail Ecrit de Fin d’Etudes
En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute
Résumé
L’intoxication au monoxyde de carbone est la première cause de mort toxique en France. Son inhalation importante peut engendrer, par enchainement de mécanismes cellulaires un arrêt cardio-respiratoire et donc une anoxie cérébrale. Ce travail écrit relate la prise en charge de Mr C à J+85 d’une anoxie cérébrale par intoxication au monoxyde de carbone. Par conséquent, le patient présente des troubles cérébelleux et cognitifs importants, notamment des troubles de la mémoire à court terme, de travail et un syndrome dysexécutif.
La problématique s’est donc portée sur la rééducation de l’équilibre en prenant en compte les troubles cognitifs. Il s’est avéré qu’à 6 semaines de prise en charge les améliorations sont perceptibles sur le plan moteur mais minimes sur le plan cognitif, le patient se trouvant toujours en phase d’amnésie post traumatique. Il se pose alors la question de l’impact de ces troubles cognitifs sur la vie quotidienne et les possibilités de réinsertion des patients cérébro- lésés.
Mots clés :
Anoxie cérébrale : Anoxic brain injury
Equilibre : Equilibration
Fonctions exécutives : executive functions
Intoxication monoxyde de carbone : Carbon monoxide poisoning
Rééducation cognitive : cognitive rehabilitation
Sommaire
1 Introduction ... 1
2 Présentation du Patient ... 1
2.1 Mode de vie ... 1
2.2 Anamnèse et circonstances de l’accident. ... 2
2.3 Antécédents ... 2
3 Physiopathologie ... 2
3.1 Intoxication au monoxyde de carbone ... 2
3.2 Mécanisme physiopathologique de la toxicité du monoxyde de carbone. ... 2
3.3 Lésions anatomiques et cliniques ... 4
4 Bilan initial au 13.09.2013 ... 6
4.1 Bilan des grandes fonctions ... 6
4.2 Bilan des fonctions supérieures ... 6
4.3 Bilan de la douleur ... 6
4.4 Traitements médicamenteux ... 7
4.5 Bilan cutané trophique circulatoire ... 7
4.6 Bilan articulaire ... 7
4.7 Bilan neurologique ... 8
4.7.1 Evaluation de la Motricité volontaire ... 8
4.7.2 Evaluation de la spasticité ... 8
4.7.3 Evaluation de la sensibilité ... 9
4.7.4 Evaluation des troubles cérébelleux ... 9
4.8 Bilan psychologique ... 9
4.9 Bilan fonctionnel ... 9
4.9.1 Evaluation morphostatique ... 9
4.9.2 Evaluation fonctionnelle du membre supérieur ... 10
4.9.3 Evaluation des niveaux d’évolution motrice ... 10
4.9.4 Evaluation de l’équilibre ... 10
4.9.5 Evaluation de la marche ... 11
4.9.6 Evaluation des activités de la vie quotidienne ... 11
5 Diagnostic masso-kinésithérapique ... 12
5.1 Objectifs ... 13
5.2 Principes ... 14
5.3 Moyens ... 14
6 Traitement masso-kinésithérapique ... 15
6.1 Rééducation de l’équilibre avec prise en compte des troubles cognitifs. ... 15
6.1.1 Stimulation des réactions d’équilibration par l’utilisation des Niveaux d’évolution motrice (NEM) ... 15
6.1.2 Travail de l’équilibre par les NEM et mémoire de travail ... 15
6.1.3 Descente au sol ; troubles de la planification et apragmatisme ... 16
6.1.4 Equilibre debout et ralentissement psychomoteur ... 16
6.1.5 Utilisation des propriétés de la balnéothérapie ... 17
6.1.6 La coordination comme support de l’équilibre ... 17
6.2 Prise en charge de la douleur et de la spasticité, obstacles à la rééducation de l’équilibre ... 18
6.2.1 Traitement antalgique ... 19
6.2.2 Technique de Bobath ... 20
6.2.3 Etirement muscles spastiques ... 21
6.2.4 Stimulation motrice ... 21
7 Bilan final du 13/10/13 ... 21
8 Discussion ... 25
8.1 Analyse et critique des bilans effetués ... 25
8.2 Réflexion autour de la prise en charge ... 27
8.3 Quel avenir pour les cérébro-lésés ? Une chance de réinsertion professionnelle ? ... 28
9 Conclusion ... 29 Références bibliographiques
Annexes 1 à 5
1 1 Introduction
Au cours de mon stage de formation qui s’est déroulé du 2 septembre au 11 octobre 2013, mes objectifs ont été d’approfondir mes connaissances dans la prise en charge de patients avec des pathologies de type neurologiques. Ainsi, au centre de rééducation Le clousis situé à Saint Jean de Mont j’ai été interpellée par la prise en charge d’un patient, Mr C hospitalisé depuis le 12 juillet 2013 et victime d’anoxie cérébrale après intoxication au monoxyde de carbone. A ce moment la je n’avais encore jamais pris en charge de patients cérébro-lésés et j’ai été intriguée par les troubles cognitifs qui sont omniprésents chez ce patient. Je me suis alors interrogée sur différents points :
Quelles lésions cérébrales entrainent ces déficits ?
Pourquoi ce patient ne marche pas ?
Quel est l’impact de ses troubles cognitifs dans la rééducation ?
Que pense ce patient ?
Quelles sont les perspectives de progression ?
Quelles sont les chances de réinsertion dans son milieu professionnel ?
Y a-t-il des rééducations spécialisées dans la prise en charge des troubles cognitifs ?
Après concertation avec l’équipe soignante et avec l’accord de la famille, j’ai pris en charge ce patient 1 heure et demi par jour en kinésithérapie et je l’ai suivi dans son parcours de rééducation chez l’ergothérapeute, l’orthophoniste et la neuropsychologue.
Dans une première partie les lésions présentes au niveau cérébral sont abordées pour permettre d’établir un lien avec les répercussions sur le plan clinique de Mr C. Dans la deuxième partie, la prise en charge du patient est présentée en rapport avec la problématique suivante :
Comment améliorer l’équilibre chez un patient qui a eu une anoxie cérébrale par intoxication au monoxyde de carbone en prenant en compte les troubles cérébelleux et cognitifs ?
Dans la troisième partie, j’exposerai les difficultés rencontrées dans la prise en charge de ce patient ainsi que la problématique de réinsertion des patients cérébro-lésés et l’importance de la prise en charge des troubles cognitifs.
2 Présentation du Patient 2.1 Mode de vie
M.C 22 ans est militaire et effectue des missions à Brest dans la Marine Nationale. Ses parents et son frère (24 ans) résident à Notre dame de Riez. Son métier nécessite un entretien physique important, il pratique la natation et le rugby en compétition. Il est aussi passionné de nature et de pêche avec ses amis.
2 2.2 Anamnèse et circonstances de l’accident.
Le 16 juin 2013, Mr C et son père ont décidé d’évacuer l’eau stagnante d’un puits à l’aide d’une pompe à moteur. Celle-ci a produit une importante émanation de monoxyde de carbone engendrant un arrêt cardio-respiratoire chez les deux hommes et donc anoxie cérébrale. La mère du patient, s’inquiétant de ne pas avoir de nouvelles s’est rendue sur les lieux et a ensuite alerté les secours.
Lors de la prise en charge par les secours, Mr C a présenté 2 arrêts cardio respiratoires avec réanimation de 12 minutes pour le 2ème, son père n’a pas survécu. Mr C a ensuite été hospitalisé mais a présenté une pneumopathie d’inhalation. L’anoxie cérébrale a provoqué une hydrocéphalie, des lésions anoxiques qui sont bi-pallidales et cérébelleuses, hippocampiques bilatérales et frontales. Un engagement amygdalien a nécessité la mise en place d’une dérivation ventriculaire externe qui a été arrachée par le patient. L’évolution étant favorable elle n’a pas été replacée.
Du 1er au 11 juillet 2013 Mr C est hospitalisé dans le service de neurologie où il est noté des séquelles cognitives (mutisme akynétique ralentissement idéo-moteurs, troubles attentionnels) et motrices (tétraparésie spastique). Depuis Mr C est en hospitalisation complète au sein du centre de rééducation de Saint Jean de Mont.
2.3 Antécédents
Mr C n’a aucun antécédent médical et chirurgical.
3 Physiopathologie
3.1 Intoxication au monoxyde de carbone
L’intoxication au monoxyde de carbone (CO) est la première cause de « mort toxique », tous toxiques confondus en France. Les études menées par le Réseau National de Santé publique montrent une stabilité dans le nombre annuel d’intoxications (8000) dont 5%
seraient mortelles. (1) Le monoxyde de carbone a été identifié en 1799 par Priestley, c’est un gaz d’origine naturelle incolore et inodore donc difficile à détecter. Il provient de sources endogènes telles que l’organisme et provient aussi de sources exogènes comme la combustion incomplète de combustibles organiques.
3.2 Mécanisme physiopathologique de la toxicité du monoxyde de carbone.
Le monoxyde de carbone est absorbé uniquement par voie respiratoire puis se dissout ensuite dans le plasma, il réagit avec plusieurs hémoprotéines (composés héminiques) réprésentées principalement par l’hémoglobine mais aussi par la myoglobine, la cytochrome c-oxydase. Son absorption provoque une souffrance cérébrale et peut entrainer une anoxie cérébrale comme chez ce patient.
Son mécanisme d’action est lié à trois composantes qui sont :
1. Fixation du monoxyde de carbone(CO) à l’hémoglobine.
2. Fixation du CO sur les autres protéines.
3. Lésions d’ischémie-reperfusion lors de la ré-oxygénation.
3 Fixation du monoxyde de carbone à l’hémoglobuline
Le CO a une affinité 100 à 250 fois supérieure à l’oxygène (O2) pour l’hémoglobine.
Il se substitue à l’O2 sur le noyau héminique de l’hémoglobine pour former la molécule de carboxyhémoglobine (Hb + CO = HbCO). Sa formation engendre une hypoxie puis une anoxie tissulaire et mort du sujet exposé.
Le carboxyhémoglobine diminue l’apport d’oxygène aux tissus en déplaçant vers la gauche la courbe de Barcroft. Aussi appelée courbe de dissociation de l’oxygène à l’hémoglobine, elle décrit la saturation de l’hémoglobine en oxygène en fonction de la PO2 disponible. (2) L’hypoxie tissulaire est ressentie au niveau du système nerveux centrale, engendre une hyper ventilation et augmente l’inhalation de CO avec l’élévation de l’HbCO. Le taux de carboxyhémoglobine
« normal » dans le sang chez un non fumeur est de 5%, on parle d’intoxication quand le taux est
supérieur à 10%.
Action du monoxyde de carbone sur les autres protéines intracellulaires Au niveau musculaire
Le monoxyde de carbone substitue l’oxygène à la myoglobine qui sert de transporteur d’oxygène pour la cellule musculaire squelettique ou myocardique. La présence de CO aboutit à la formation de carboxymyoglobine (MbCo) avec un rapport MbCo/HbCo proche de 1. Les effets sont la limitation de l’activité musculaire squelettique avec un retentissement au niveau du myocarde et risque d’ischémie par chute du débit cardiaque.
Une diminution de transport d’oxygène associée à une baisse du débit cardiaque majore l’hypoxie tissulaire.
Au niveau mitochondrial
Le CO se fixe sur la cytochrome - c- oxydase, l’enzyme qui permet l’oxydation du cytochrome C dans la chaîne respiratoire mitochondriale. Si cette enzyme est bloquée, il y a développement d’un métabolisme anaérobie (sans oxygène) et une production d’acide lactique.
Etant donné le blocage de la chaîne respiratoire mitochondriale, lors de la phase de réoxygénation, il y a production de radicaux libres oxygénés qui peuvent produire des lésions cérébrales par peroxydation lipidique.
Figure 1: courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine
4 3.3 Lésions anatomiques et cliniques
Le monoxyde de carbone peut donc entraîner par enchainements de tous ces mécanismes un arrêt cardio-respiratoire et une anoxie cérébrale par manque d’oxygénation des cellules cérébrales.
Les cellules cérébrales sont sensibles à l’hypoxie cérébrale et fortes consommatrices en oxygène, ce sont les premières touchées lors de l’intoxication au monoxyde de carbone. Les plus affectées sont les zones les moins vascularisées (3) (4):
Pallidum
Substance blanche periventriculaire
Hippocampe
Couche spongieuse du cortex
D’autre part l’imagerie cérébrale, les examens neuropsychologiques et pathologiques peuvent montrer des lésions limitées sur l’hippocampe (couche 1 de la corne d’Ammon ou CA 1), mais suffisantes pour provoquer des troubles de la mémoire antérograde ou de court terme. (5) (6)
Pour ce patient les lésions se sont situées au niveau de l’aire frontale, de l’hippocampe et au niveau du pallidum et du cervelet. Il en résulte un syndrôme dyséxécutif, un syndrome frontal, des troubles de la mémoire antérograde et de travail et des troubles cérébelleux.
Les troubles comportementaux frontaux et dysexécutifs
Des lésions au niveau du lobe frontal sont présentes chez Mr C. Il faut savoir que le lobe frontal désigne la partie du cerveau qui se trouve en avant de la scissure de Rolando (sillon central). (7)
Il comporte :
- Le gyrus central bordant la scissure de Rolando et constituant l’aire motrice
- Le cortex prémoteur ou aire d’association motrice
- Le cortex préfrontal dont les lésions entrainent les manifestations désignées sous le nom de syndrome frontal.
Le cortex préfrontal n’est ni le départ de voies motrices ni
l’aboutissement de voies sensitives, mais a de multiples connexions avec les différentes régions du cerveau. (7)
Les différentes aires frontales concernent les informations déjà élaborées, qu’elles soient sensitives, auditives ou visuelles. Le cortex préfrontal est le seul site néocortical des informations circulant par les circuits limbiques et il entretient des connexions avec
Figure 2: Les différentes parties du cerveau
5 l’hippocampe, l’amygdale, le thalamus, le cortex limbique parahippocampique et cingulaire, avec l’hypothalamus, le tegmentum mésencéphalique. Il se comporte comme une interface entre la cognition et les sentiments.
Le cortex préfrontal est impliqué dans la mémoire par l’intermédiaire des systèmes limbiques et dans les processus attentionnels par le thalamus qui est en relation par les noyaux intralaminaires avec la substance réticulée.
Les connexions corticofuges avec les noyaux gris centraux sont organisées en 5 circuits qui aboutissent tous au thalamus en passant par le striatum, pallidum et locus niger. Les circuits sont issus de l’aire motrice supplémentaire, de l’aire oculomotrice et les trois autres sont responsables des fonctions cognitives, des régulations émotionnelles et motivationnelles.
Ces circuits sont des boucles qui se projettent à partir du thalamus sur le cortex frontal.
Dans la pathologie frontale de nombreux troubles comportementaux sont répertoriés :
- L’aboulie, l’apathie, l’aspontanéité, le mutisme akinétique, l’inertie, l’état de pseudo- dépression, la distractibilité, l’impulsivité, la déshinibition, le comportement hyperkinétique, la moria et l’euphorie « niaise », l’état de pseudo-psychopathie, les persévérations, les stéréotypies, les digressions, les confabulations, l’indifférence, l’anosognosie, la labilité émotionnelle, les comportements d’imitation et d’utilisation, les troubles des conduites sociales, la perte d’autoactivation psychique et l’athymhormie.
De nombreux termes sont utilisés pour exposer des conditions cliniques proches voire similaires (aboulie, aspontanéité, apragmatisme…) mais témoignent de la multiplicité des approches des troubles comportementaux.
Les fonctions exécutives sont définies comme les fonctions de contrôle qui agissent dans des situations peu familières ou complexes nécessitant la coordination de différentes actions vers un but finalisé (8).
Dans les fonctions exécutives des déficits peuvent être observés dans les pathologies extra-frontales c’est pourquoi l’appellation est préférée à fonctions frontales. De plus dans la pathologie frontale d’autres déficits sont générés ; ils sont moteurs, apraxiques et aphasiques notamment.
Les principaux troubles comportementaux du syndrome dysexécutif sont : - L’hypoactivité globale avec aboulie et/ou apathie et/ou aspontanéité
- L’hyperactivité globale avec distractibilité et/ou impulsivité et/ou désinhibition
Figure 3 : Schéma général des boucles fronto-sous- cortico-frontales (D’après Cummings ,1993)
6 - Persévération de règles opératoires et comportement stéréotypé
- Syndrome de dépendance à l’environnement
L’attribution du syndrome dysexécutif nécessite de s’assurer qu’il n’y a pas d’autres explications notamment des troubles perceptifs, troubles moteurs, psychiatriques, cognitifs non dysexécutifs ou toxiques.
4 Bilan initial au 13.09.2013 4.1 Bilan des grandes fonctions
Au niveau des grandes fonctions Mr C ne présente pas de troubles. Jusqu’au 2.09 une incontinence était présente mais elle était due au faite qu’il ne prenait pas l’initiative d’aller aux toilettes.
4.2 Bilan des fonctions supérieures
Mr C a un score de 40/100 au test de Galveston Orientation and Amnésia (GOAT, cf annexe n° 1) et se trouve encore en amnésie post traumatique. La mémoire rétrograde n’a pas été endommagée mais depuis 2011 celle-ci est plus confuse. Les déficits sont situés au niveau de la mémoire antérograde et de travail.
Sur le plan spatio-temporel il n’arrive pas à se repérer, en chaque début de séance il lui est demandé de nous donner la date. Pour Mr C nous sommes en juillet 2012 à la ville de Couëx.
Mr C présente des troubles comportementaux frontaux et dyséxécutifs. Il apparait un retard à l’initiation du mouvement sans troubles praxiques associés. Il se sent « bloqué » devant la réalisation de tache demandée, il est donc apragmatique. Le ralentissement psychomoteur engendre une lenteur dans la réalisation des exercices. Aucune initiative n’est prise que ce soit en séance ou dans les activités de la vie quotidienne, Mr C est aboulique et aspontané.
Les capacités d’anticipation sont très limitées mais la stratégie et le raisonnement sont possibles sur des éléments assez simples.
Il a des troubles de l’attention focalisée nécessitant de travailler au calme.
La communication est possible mais Mr C n’a pas de conversation spontanée, il répond aux questions de façon brève. Il exprime peu d’émotions en séance, n’a pas d’expression au niveau du visage qui peuvent exprimer son état d’esprit. (cf annexe n°4)
4.3 Bilan de la douleur
L’évaluation de la douleur s’effectue en début de séance avec l’échelle visuelle analogique. La douleur est cotée à 5, celle-ci se situe au niveau de l’hallux gauche, elle est de type inflammatoire, accentuée par l’appui et les frottements subis par les chaussures. La douleur l’empêche de dormir la nuit. Les troubles cognitifs étant importants nous nous interrogeons sur la fiabilité de cette échelle.
7 4.4 Traitements médicamenteux
MEDICAMENTS QUANTITE INDICATIONS
ALPRAZOLAM® 1 comprimé Troubles de l’anxiété
BACLOFENE® 1,5 comprimé matin midi et soir
Myorelaxant DAFALGAN® 1 comprimé matin midi et
soir
Antalgique
EUPANTOL® 1 comprimé soir Anti sécrétoire gastrique
MODOPAR® 1 comprimé matin midi et
soir
Antiparkinsonien (Akinésie)
SERTRALINE® 1 gélule matin Antidépresseur
SEVREDOL®
jusqu’au 1.10.2013
4 comprimés Antalgique morphinique KEPPRA®
Mis en place depuis le 16.09
1 comprimé matin et soir Antiépileptique Tableau 1: Médicaments administrés au 9.09.13
4.5 Bilan cutané trophique circulatoire
Sur le plan cutané, l’hallux gauche est rouge et chaud de type inflammatoire. Il présente un œdème avec une périmétrie à +1 centimètre par rapport au côté sain. Des radiographies et analyses sanguines ont éliminé les hypothèses de fracture ou de pathologies inflammatoires ; il est retenu que ce sont les frottements qui provoquent l’inflammation.
4.6 Bilan articulaire
Sur le plan articulaire, Mr C présente des déficits au niveau de l’extension de hanche, rotation interne de hanche et flexion dorsale de cheville. (cf annexe n°2)
Au niveau des orteils, l’extension des interphalangiennes et métacarpophalangienne sont conservées mais au niveau de l’hallux gauche ce n’est pas quantifiable à cause de l’œdème.
Des mesures de l’hypoextensibilité de différents groupes musculaires ont été effectuées.
Pour le Psoas, il a été mesuré la distance fémur table :
à droite +2 cm
gauche + 1cm
Pour le droit fémoral : distance talon fesse hanche en extension :
droite + 3, 5 cm
gauche +7,5 cm
Et pour les Ischios jambiers, l’angle poplité a été mesuré, hanche à 90° de flexion et genou tendu.
Gauche et droite, angle poplité de 90°+ 40°= 130 °
8 4.7 Bilan neurologique
Les réflexes ont été testés par l’équipe médicale mais il me semble important d’indiquer que Mr c présente des réflexes ostéo-tendineux vifs et symétriques avec augmentation des zones réflexogènes.
4.7.1 Evaluation de la Motricité volontaire
Le bilan de la motricité volontaire a été effectué avec le test d’Held et Pierrot- Desseilligny, le patient étant placé assis bord de table.
Au niveau du membre supérieur aucune faiblesse n’est détectée. Mr C est quelqu’un de jeune et de dynamique qui devait s’entrainer régulièrement pour l’exercice de ses fonctions de Marins. Nous pouvons considérer que depuis l’accident, il présente une amyotrophie musculaire généralisée, les muscles sont au maximum côtés à 4. Au niveau des membres inférieurs, tous les muscles sont côtés à 4. Cependant le déplacement n’est pas effectué dans toute l’amplitude pour les mouvements distaux.
Mouvement Cotation Amplitudes du mouvement CHEVILLE
ORTEILS
Flexion 4 1ere moitié de course
Extension 4 Toute la course
Eversion 4 Sur 10° du mouvement
Inversion 4 Sur toute la course
Extension 4 Course moyenne
Flexion 4 Sur toute la course
Tableau 2 Motricité volontaire au membre inférieur 4.7.2 Evaluation de la spasticité
L’évaluation de la spasticité a été effectuée avec l’échelle d’Ashworth modifiée. Le patient était installé en décubitus dorsal sur le plan Bobath. Aucune spasticité n’est décelée au niveau des membres supérieurs mais elle est présente aux membres inférieurs au niveau des muscles adducteurs de hanche et fléchisseurs distaux. Au cours du test, des dystonies ont accentuées l’attitude en griffe des orteils au niveau du pied gauche.
Muscles Droite Gauche
Adducteurs 1 1
Quadriceps 0 0
Ischios jambiers 0 0
Triceps sural 1+ 1+
Tibial antérieur 1 0
Tibial postérieur 1+ 1+
Fléchisseurs des orteils 1 1+
Fléchisseur de l’hallux 1 3
Extenseurs des orteils 0 0
Tableau 3 : Spasticité du membre inférieur
9 4.7.3 Evaluation de la sensibilité
Mr C ne présente pas de déficit au niveau des sensibilités profondes et superficielles.
4.7.4 Evaluation des troubles cérébelleux
Les manœuvres de Stewart Holmes et de Romberg sont négatives.
Pour la coordination, Mr C présente une adiadococinésie au niveau des membres inférieurs. Elle est objectivée par un ralentissement progressif de la jambe gauche lors de la manœuvre des battements de jambe. Il ne présente pas de dyschronométrie ni de dysmétrie.
D’autre part Mr C est hypotonique.
4.8 Bilan psychologique
Mr C semble passif à sa rééducation lorsqu’il se trouve en séance. Il ne dégage aucune émotion au sein de son comportement, ni tristesse ni joie. Cependant des rires sont présents mais pas forcément appropriés, il ne sait pas l’expliquer non plus. La mort de son père lui a été répétée au moins 4 fois, car Mr C ne s’en souvenait plus. Les pleurs avec l’équipe soignante ont été présents mais Mr C n’a pas manifesté de réaction en kinésithérapie et n’en a pas parlé. Il reçoit des visites régulièrement mais elles sont oubliées et il ne peut donc pas manifester de joie vis-à-vis de celles-ci. Il ne semble pas avoir conscience de son état et ne manifeste pas d’inquiétude quant à l’avenir qu’il peut avoir.
4.9 Bilan fonctionnel
4.9.1 Evaluation morphostatique
Mr C est allongé sur le plan Bobath. Il garde les genoux en position fléchie avec les jambes croisées, le pied droit chevauche le pied gauche. Les orteils du pied gauche présentent une attitude en griffe. Le pied droit présente une inversion, un varus et l’hallux est en hyperextension.
En position debout, les épaules de Mr C sont projetées en arrière ce qui amène une attitude en rétroposition. Ses pieds ne sont pas alignés, le pied droit est en avant du pied gauche. La surface d’appui du pied droit s’effectue sur le bord latéral et à gauche celle-ci semble plus équitablement répartie sur tout le pied. Ses observations peuvent être objectivées grâce aux empreintes bipodales effectuées le 9.09.13 sur la plateforme stabilométrique du centre de rééducation.
Le résultat de l’analyse démontre un appui plus important à l’avant qu’à l’arrière mais aussi une grande surface d’appui au niveau des orteils gauche et bord latéral du pied droit alors qu’il n’y a aucune surface d’appui au niveau des orteils du pied droit.
Figure 4: Position des pieds en décubitus dorsal
Figure 5: Répartition des appuis par évaluation de la plateforme Sattel®
10 4.9.2 Evaluation fonctionnelle du membre supérieur
Au niveau de la préhension Mr C n’a pas de troubles. Mr C peut maintenir son épaule et exécuter des mouvements balistiques. Il ne présente pas de syncinésies ni de diffusion de spasticité. Il a la possibilité de commande sélective et toutes les prises sont possibles.
Cependant lors de la réalisation du test ARA (Action Research Arm Test) où il à eu un résultat de 53/57, Mr C présente des difficultés dans l’exercice de prise fine d’une bille de 6 mm de diamètre.
4.9.3 Evaluation des niveaux d’évolution motrice
L’évaluation des niveaux d’évolution motrice a été réalisée dans une salle, au calme, pour éviter que Mr C ne soit déconcentré.
Les stratégies utilisées pour le passage des différents niveaux sont évaluées ainsi que la capacité à tenir et prendre la position. Pour les positions de rampé et de 4 pattes il lui est demandé d’avancer et de reculer en observant la vitesse d’exécution.
Chez Mr C les passages dans les niveaux d’évolution sont validés mais ils sont marqués par l’apragmatisme et le ralentissement psychomoteur qui rendent la réalisation lente. Pour le rampé et le 4 pattes, le déplacement en avant est plus rapide qu’en arrière. Pour toutes les positions Mr C garde sa position des Membres inférieurs comme il a été observé dans le bilan morphostatique. Les positions genoux dressés, chevaliers servants droits et gauche sont validées en soutien mais non validées en adaptation posturale et lors des réactions d’équilibration (déséquilibration extrinsèques). Le polygone de sustentation est augmenté dans la position chevalier servant et les réactions parachutes ne sont pas efficaces car trop lentes.
Pour le passage à la position debout, il est nécessaire que Mr C ait un appui antérieur.
4.9.4 Evaluation de l’équilibre
Le centre de rééducation présente une plateforme stabilométrique qui permet de quantifier des tests d’équilibration. Ainsi les empreintes podales permettent d’analyser la position du centre de gravité et les points d’appui qui en découlent. Celui-ci est situé de façon centrée mais légèrement en arrière, et les surfaces d’appui correspondent à ce qui a été observé au niveau morphostatique.
Mr C tient la position debout avec des déséquilibres intrinsèques. Cependant il peut être déstabilisé lorsqu’on lui demande de tendre ses bras vers le plafond et de les regarder. Il a alors tendance à être déséquilibré en arrière. Ces réactions sont similaires lors de déséquilibres extrinsèques dirigés vers l’arrière. Les réactions parachutes ne sont pas efficaces et il tente de se rattraper en contact d’un mur ou d’une table.
Un bilan d’équilibre a été effectué avec l’Echelle de Berg Balance Scale (BBS). Elle permet d’évaluer la fonction d’équilibre en notant la performance du patient dans des situations fonctionnelles. Plusieurs items sont testés comme la station bipodale yeux ouverts et fermés, les transferts assis/debout, l’équilibre bipodal dynamique et unipodal ou encore l’équilibre unipodal sans dossier. Le score total est de 56 points, plus il est élevé, moins le
11 risque de chute est important. Le risque est considéré comme élevé pour une valeur de 0 à 20, moyen de 21 à 40 faible de 41 à 56 (9). Pour Mr C il est de 31/56.
4.9.5 Evaluation de la marche
La marche est autorisée accompagnée en fonction des douleurs mais celle-ci n’est pas sécuritaire. La flexion de genou en phase oscillante est amplifiée avec un polygone de sustentation élargi. Lors du passage du pas, le pied claque au sol, il n’y a pas de ralentissement de la descente du pied par la contraction musculaire. Mr C est gêné par les dystonies ainsi que par le pied varus et les orteils en griffe qui provoquent une instabilité lors de la phase d’appui. La marche s’effectue avec de nombreuses embardées et Mr C se rattrape aux éléments extérieurs tels que les tables, les murs etc. Il est nécessaire pour lui d’aller assez vite pour se rééquilibrer car son attitude en rétroposition l’amène en arrière. Son périmètre de marche est très limité par la douleur et est d’environ 50 mètres. La marche n’est donc pas travaillée en séance pour limiter l’éveil de la douleur.
4.9.6 Evaluation des activités de la vie quotidienne
Au niveau des activités de la vie quotidienne, Mr C est indépendant au niveau de la réalisation des repas, de l’habillage, de la douche… Mais il est nécessaire de lui rappeler de les réaliser. Il faut une présence pour la douche pour lui indiquer les zones corporelles qu’il aurait pu oublier et lorsque celui-ci présente les blocages dus à l’apragmatisme. Son portable est toujours utilisé pour communiquer avec ses amis, les conversations par sms sont adaptées.
Mr C est accompagné dans ses déplacements au sein de l’établissement mais pour qu’il gagne en autonomie, il lui est demandé d’indiquer le trajet à prendre s’il s’en souvient. Ces déplacements sont effectués en fauteuil car le périmètre de marche est limité par la douleur.
Mr C a des permissions le week-end où il retourne chez lui avec sa mère et son frère. Il retrouve un environnement familier qui est propice à son épanouissement. Les déplacements à l’intérieur de sa maison se font sans fauteuil. La présence d’une personne à ses côtés est nécessaire, comme au sein de l’institut pour lui rappeler les tâches de la vie quotidienne. Une ardoise a été installée dans sa chambre avec les activités qu’il réalise en journée ainsi qu’un agenda où chaque visiteur marque son passage ainsi que le personnel du centre, qui lui, indique les horaires des séances de la journée. A terme il faudrait que Mr C ait l’initiative de regarder dedans et de se préparer, ce qu’il ne fait pas actuellement.
Mr C ne peut plus effectuer ses loisirs tels que la piscine et la musculation comme avant son accident mais n’indique pas d’envie à ce sujet sauf si on lui pose la question.
Une mesure d’indépendance fonctionnelle a été réalisée par l’équipe soignante. Elle est utilisée pour démontrer les effets de la rééducation en termes de résultats fonctionnels. Elle est composée de 18 rubriques, 13 de motricité, 5 de cognition. Chaque item est côté de 1 (dépendance totale) à 7 (indépendance complète). Pour le résultat additif, le minimum est de 18 avec une dépendance complète et le maximum de 126. Mr C obtient un score de 71 (cf annexe n°5).
12 5 Diagnostic masso-kinésithérapique
Mr C, 22 ans est hospitalisé au sein du centre de rééducation après avoir subi une intoxication au monoxyde de carbone le 26 juin qui a provoqué arrêt cardio-respiratoire de douze minutes et donc anoxie cérébrale avec retentissements au niveau psycho moteur.
Les pétéchies présentes au niveau de la région frontale ont provoqué un syndrome dyséxécutif ce qui a engendré apragmatisme, apathie, ralentissement psychomoteur, déficits de planifications, d’anticipation et de stratégie. De plus Mr C présente des troubles de l’attention focalisée ainsi que des troubles de la mémoire antérograde qui ont pour origine les lésions bilatérales de l’hippocampe. Il en résulte qu’une aide est nécessaire pour la réalisation des activités de la vie quotidienne.
Les Lésions anoxiques bipallidales et cérebelleuses engendrent des troubles de la motricité avec une spasticité présente au niveau des muscles gastrocnémiens, tibial postérieur, fléchisseurs de l’hallux et des orteils ainsi que des dystonies, plaçant les pieds en varus équin lors de la mise en charge.
Une douleur inflammatoire provoquée par spasticité et frottements au niveau de l’hallux gauche a formé une épine irritative. Cette épine irritative a majorée la spasticité et les dystonies au niveau des pieds. Ainsi la station debout reste difficile pour lui; la zone d’appui s’effectue principalement sur les bords latéraux des pieds car la spasticité, les dystonies et la douleur orientent le pied en varus équin.
Son attitude en rétroposition l’amène en déséquilibre postérieur lors de déséquilibres extrinsèques postérieurs et les réactions parachutes sont inexistantes à cause du ralentissement psychomoteur.
Le périmètre de marche est limité à quelques mètres (50) à cause de la douleur à l’hallux. La marche n’est pas sécuritaire et nécessite qu’il soit accompagné car il y a un risque de chute élevé. Mr C effectue de nombreuses embardées avec déséquilibres qui nécessitent de se rattraper aux éléments externes tels que murs et tables.
Les troubles de la coordination sont présents car il y a une atteinte cérébelleuse.
Les déficits sont marqués au niveau des membres inférieurs avec une adiadocinésie. Il reste difficile d’éxécuter des mouvements volontaires alternatifs des membres supérieurs et inférieurs. Mr C ne peut donc éxécuter une nage efficace en piscine ou des exercices de musculation.
13 Ainsi Mr C est dépendant dans la vie de tous les jours. Il faut qu’il ait une présence pour l’orienter dans les actes de la vie quotidienne tels le lever, l’habillage la toilette mais aussi pour la planification des taches et la sécurité lors des déplacements… Le retour à domicile n’est pas possible en semaine pour l’instant car il nécessite la prise en charge pluridisciplinaire d’ergothérapie, orthophonie, neuropsychologie, kinésithérapie et sa mère qui effectue le métier d’assistante maternelle ne peut pas s’assurer de sa prise en charge.
Cependant Mr C a l’autorisation de sortie chez lui pour les week ends.
Problématique :
Le tableau clinique de Mr C est conséquent et de nombreuses questions se sont posées quant aux objectifs de prise en charge. Ceux-ci ont évolué durant les six semaines de stage grâce aux réunions de l’équipe pluridisciplinaire. Cependant, à la date du 9 septembre l’objectif fixé est l’amélioration de l’équilibre en vue de la reprise de la marche qui doit être sécuritaire. De nombreux éléments de rééducation entrent en jeu et interfèrent à la rééducation de Mr C. Nous posons donc la problématique de la prise en charge de ce patient qui est : Comment améliorer l’équilibre chez un patient qui a eu une anoxie cérébrale par intoxication au monoxyde de carbone en prenant en compte les troubles cérébelleux et cognitifs ?
5.1 Objectifs
Amélioration de l’équilibre :
Diminuer la rétroposition du patient en l’orientant vers l’avant
Stimuler le contrôle moteur pour diminuer dystonies, varus équin du pied
Inhibition de la spasticité avec étirements des muscles spastiques et renforcement des antagonistes.
Travail du ralentissement psychomoteur pour diminuer le temps de déclenchement des réactions parachutes.
Figure 6: Schéma récapitulatif du bilan diagnostic kinésithérapique
14
Amélioration des troubles cognitifs liés au syndrome dysexécutif
Inhiber la douleur au niveau de l’hallux.
Stimuler la coordination des membres supérieurs et membres inférieurs
Autonomiser le patient :
Instaurer des rituels pendant les séances pour que Mr C prenne des initiatives
Travail de la mémoire antérograde pour que Mr C gagne en autonomie, se déplace seul
5.2 Principes
Réalisation des séances dans une pièce calme
Les séances doivent se dérouler à la même heure de la journée au même endroit pour acquérir repères spastio-temporels
Respecter la douleur
Valoriser Mr C dans ses actions
S’adapter aux troubles cognitifs : respecter la lenteur, répéter les informations, poser des questions simples et donner des consignes claires.
Canaliser l’attention
Toujours utiliser l’agenda en séance pour stimuler la mémoire 5.3 Moyens
Le patient bénéficie d’une séance quotidienne de kinésithérapie d’une heure et demi de 14h30 à 16h comme indiquée sur son emploi du temps. La balnéothérapie est organisée le mercredi sur le temps de kinésithérapie.
Pour faciliter le repérage spatio-temporel de Mr C, les séances sont réalisées tous les jours à la même heure, quelque soit le corps professionnel concerné (ergothérapeute, orthophoniste, kinésithérapeute). De plus les séances s’effectuent préférentiellement dans une pièce au calme pour que les troubles de l’attention focalisée n’interfèrent pas avec l’exercice demandé. Pendant les séances, sont introduits des rituels pour que Mr C gagne en autonomie à long terme. Il lui est demandé d’aller chercher son drap, disposé dans une étagère spéciale et reconnaissable, de l’installer sur le plan bobath et de se préparer. Ces éléments ont été mis en place pendant les six semaines de présence au sein du centre, au départ ils n’étaient pas imprégnés mais après indiçage Mr C se rappelle des actions à effectuer. Cependant il ne prend pas d’initiative à ce sujet.
Le centre bénéficie de matériel adapté à la prise en charge de patients avec pathologies neurologiques et nous pouvons avoir à disposition barres parallèles, balnéothérapie, tapis de marche, espaliers, tables bobath, plans de Bobath, matériels type Perfetti, coussins, ballon de Klein…
15 6 Traitement masso-kinésithérapique
L’objectif principal abordé dans la rééducation est la récupération de l’équilibre en prenant en compte les troubles cérébelleux et cognitifs. Ainsi de nombreux exercices ont été abordés en séance mais une sélection a été faite en fonction des thèmes pour plus de clarté.
6.1 Rééducation de l’équilibre avec prise en compte des troubles cognitifs.
6.1.1 Stimulation des réactions d’équilibration par l’utilisation des Niveaux d’évolution motrice (NEM)
L’exercice proposé ci-dessous permet de stimuler l’antéposition du patient ainsi que ces réactions d’équilibration.
Il lui est demandé d’aller prendre des épingles en haut d’une tige et des les repositionner dans la caisse. La caisse est de plus en plus basse et de plus en plus éloignée. Les pieds sont convenablement installés en dehors de la table de manière à ce qu’il ne s’accroche pas à celle-ci pour se rééquilibrer.
En progression l’installation s’effectue assis bord de table
avec pieds ne touchant pas au sol. La boite et les épingles sont aussi situées en contre bas, cet exercice implique surtout la projection en avant ainsi que la réaction d’équilibration lorsqu’il est déséquilibré par la mise en avant.
6.1.2 Travail de l’équilibre par les NEM et mémoire de travail
Installé en position genoux dressé, Mr C a devant lui deux ballons de couleur différente.
Pour le ballon jaune il doit faire le tour de sa taille et le lancer et pour le ballon bleu, faire le tour de la tête avec et le lancer au kinésithérapeute devant lui. Le kinésithérapeute doit réaliser le mouvement avec les mêmes consignes et relance un des deux ballons.
Les éléments travaillés ici sont les déséquilibres intrinsèques et extrinsèques ainsi que la mémoire de travail. Pour faciliter la réalisation, Mr C doit verbaliser l’action à faire avant chaque geste. Par exemple, quand le ballon jaune est dans les mains il doit nous indiquer « je dois faire
tourner le ballon jaune autour de la taille et le lancer ». Cette étape permet de séquencer l’action et agit comme un starter sur lui pour la réalisation du mouvement. En progression l’exercice est réalisé en position chevalier servant et pour finir l’introduction d’un 3ème ballon de couleur et avec des consignes différentes. La répétition des consignes et le changement de celles-ci font appel à la mémoire antérograde et à la mémoire de travail.
Figure 7: Prise antérieure d'objets en position genoux dressés
Figure 8: exercice genoux dressés, avec stimulation cognitive
16 6.1.3 Descente au sol ; troubles de la planification et apragmatisme
Le travail de la descente au sol avec passage en position chevalier servant est aussi réalisé. Mr C n’arrive pas à séquencer l’action de descente au sol et éprouve un blocage à la réalisation de celui-ci. Il est nécessaire d’avoir des « starters » pour l’aider à effectuer le mouvement.
Les starters utilisés ici sont des aides pour qu’il séquence l’action ; nous lui demandons de compter jusqu’à trois, de verbaliser ce qu’il doit faire, d’effectuer le mouvement au tapement de main… Les premières séances sont compliquées, Mr C appréhende d’aller en avant et ne se sent pas capable de le faire. En premier temps il ressent le besoin de s’agripper à l’espalier pour la descente en chevalier servant. Par la suite l’espalier a été au fur et à mesure enlevé et il s’est aidé du plan Bobath à son tour de moins en moins haut.
En raison de la fatigabilité importante de Mr C ainsi que ses douleurs au niveau du pied provoquées par l’appui prolongé de l’hallux au sol, l’exercice ne pouvait pas être réalisé sur un temps très long.
L’exercice s’est arrêté lorsque nous avons observé des dystonies très importantes et lorsque Mr C n’avait plus du tout l’initiation de réalisation du mouvement. Les descentes au sol se sont effectuées au nombre de quatre, avec le pied gauche toujours en avant pour minimiser les frottements à l’hallux. Le contrôle moteur semblait être moins compliqué au niveau du membre inférieur droit avec des dystonies moins importantes.
6.1.4 Equilibre debout et ralentissement psychomoteur
Pour accentuer le travail sur le ralentissement psychomoteur nous essayons de faire appel à son esprit de compétition. Sur un exercice qui est de lancer le ballon dans un panier à une distance de un mètre cinquante, nous demandons à Mr C de fixer un objectif qu’il va devoir tenir. Celui-ci est de cinq paniers sur dix. Le temps de réalisation est de dix minutes et l’exercice a été interrompu à neuf minutes car le patient avait oublié l’objectif à atteindre. Un rappel a donc été effectué. Pour palier au ralentissement psychomoteur et à l’apragmatisme qui viennent perturber la réalisation des gestes nous passons à une étape intermédiaire qui est le lancer de ballon de rugby (en rappel à son activité avant l’accident). Les dix passes demandées sont effectuées en quarante secondes. Ces exercices sont répétés pendant les six semaines, cela permet à Mr C de se situer et d’avoir des repères dans les séances. La progression est légère mais l’exercice de lancer de panier s’effectue en huit minutes trente à la fin de la prise en charge. Cependant ces durées d’exercice sont dépendantes des conditions environnementales qui sont la fatigue et la douleur au pied.
Il faut savoir que pendant les séances, Mr C est en stimulation permanente. Ces stimulations s’effectuent entre les exercices pendant un temps de pause. De nombreuses questions lui sont posées, pour savoir ce qu’il a fait la veille, les visites qu’il a reçu, le lieu dans lequel il se situe, en quoi consiste notre métier, quel jour nous sommes… Cela permet de
Figure 9: descente au sol en chevalier servant avec aide latérale du plan Bobath
17 stimuler la mémoire antérograde, de situer l’équipe soignante pour savoir s’il s’améliore dans l’orientation temporo-spatiale.
6.1.5 Utilisation des propriétés de la balnéothérapie
Des séances de balnéothérapie sont organisées chaque mercredi. Mr C pratiquant la natation avant son accident, les séances ont un impact psychologique positif mais ont aussi pour objectifs d’améliorer l’équilibre en s’appuyant sur les propriétés de l’eau. En effet, par la poussée d’Archimède les efforts pour garder l’équilibre sont moins importants, elle limite les mouvements incoordonnés et facilite le contrôle. De plus le travail en balnéothérapie facilite l’utilisation des entrées proprioceptives, la pression hydrostatique associée à la viscosité du milieu est à l’origine de stimuli sensoriels extéroceptifs et améliore la perception de position des membres du sujet et donc l’intégration au niveau du système nerveux. Ce sont donc sous ces principes que repose la rééducation en balnéothérapie avec Mr C. (10)
A la veille de chaque séance, il lui est rappelé de venir muni de son maillot de bain, l’équipe soignante est aussi prévenue mais ce n’est jamais lui qui pense à se préparer pour la séance de piscine. Mr C s’en rappelle après indiçage de la part de l’équipe interdisciplinaire ; une personne de l’équipe soignante lui pose des questions à réponse fermées pour l’orienter vers la réponse attendue : « Où allons-nous ? », « De quoi avons-nous besoin pour la piscine ? », « Est-ce que vous êtes habillés pour la pratique de la natation? », « De quoi faut-il se munir ? ».
Nous avons effectué des exercices en statique et en dynamique avec une hauteur d’eau sternale pour avoir un poids apparent de 20% du poids du corps (10). En premier temps il est demandé à Mr C de garder la position debout, puis d’effectuer des mouvements de tête. Celui- ci est directement déstabilisé en arrière.
En dynamique, nous plaçons une planche en avant du patient, il faut qu’il exerce une poussée sur celle-ci pour pouvoir avancer, seulement quelques pas sont réalisés avant d’être déséquilibré sur les côtés. Ce déséquilibre est sans doute due à la poussée qui n’est pas équivalente entre le membre inférieur droit et le gauche, avec un déroulé du pas qui ne se fait pas au niveau du pied droit. La marche est ensuite réalisée entre les barres pour favoriser le contrôle moteur des membres inférieurs. Il est demandé à Mr C de détendre ses orteils, de contrôler les dystonies. Cet exercice demande beaucoup d’énergie et de concentration.
6.1.6 La coordination comme support de l’équilibre
« L’adaptation posturale est un préalable à tout mouvement. Le changement de position d’un ou plusieurs segments corporels entraîne un déplacement du centre de gravité du corps et un déséquilibre, d’autant plus marqués que le mouvement s’effectue rapidement.
Des ajustements posturaux sont donc nécessaires pour assurer le maintien de la posture et de l’équilibre. C’est à ce niveau qu’intervient la coordination entre posture et mouvements ».
(11)
18
Figure 10 :
Horizontalisation de Mr C avec bouées
Ainsi le travail de la coordination des membres supérieurs par rapport au membre inférieur peut permettre d’une part d’améliorer les ajustements posturaux lors de déséquilibres et aussi d’améliorer la nage ce qui permettrait d’améliorer l’aspect psychologique de la prise en charge. La coordination est sollicitée sur le plateau technique mais aussi pendant les séances de balnéothérapie.
En position 4 pattes, nous demandons à Mr C de lever le bras gauche puis la jambe gauche, le bras droit puis la jambe droite… En progression la réalisation se fait bras gauche jambe droite en même temps. L’exercice se complique dans le temps avec les troubles attentionnels, la spasticité et les dystonies qui s’accentuent.
Il est nécessaire de faire une pause et de varier l’exercice proposé. Ainsi nous lui demandons d’effectuer le travail des obliques (en rappel à ses exercices de musculation dans la Marine Nationale) en associant bien l’avancée de la jambe et du bras opposé en même temps. Mr C s’attelle à l’exercice mais les amplitudes de mouvement diminuent très rapidement (1 aller/retour).
En piscine, le but donné au patient est de pouvoir nager la brasse ou le Crawl. A l’observation, celles-ci ne sont pas réalisables car Mr C tend à se verticaliser dès le départ de la course, il est en effet trop passif et le couple de force de gravité et poussée d’Archimède tend à le redresser. Pour la brasse, le mouvement des bras est bien assimilé mais les jambes ne
« répondent pas » d’après Mr C. Pour ce qui est du crawl ; la difficulté de réalisation est identique mais s’y ajoute l’oublie d’effectuer la respiration pendant la nage.
Au bord du bassin, nous essayons d’accentuer l’horizontalisation du bassin pour à plus long terme apporter l’acquisition de la brasse. D’autre part, nous demandons à Mr C d’effectuer les mouvements de la brasse avec les jambes. Lorsque que ceux-ci sont effectués nous observons une verticalisation progressive du corps dans l’eau. Les jambes ne sont pas tendues et les mouvements ne sont pas amples et pas assez rapides pour garder la position allongée. Au vue de la difficulté nous installons des bouées au niveau des cuisses pour permettre l’horizontalisation du corps.
Pour finir la séance Mr C effectue une longueur de crawl. Des mouvements au niveau des jambes sont perceptibles aux premiers mètres et s’atténuent jusqu’à être inexistants à la fin de la longueur. Si Mr C présente des bouées au niveau des cuisses et du bassin, la nage dans le bassin est possible en autonomie mais sous surveillance.
A la fin des séances nous demandons à Mr C s’il apprécie d’être en piscine, au fur et à mesure de la prise en charge il commence à mieux s’exprimer et nous indique qu’il apprécie de retrouver les sensations de l’eau. Néanmoins il se rend compte qu’il ne peut plus effectuer les mêmes gestes qu’avant et cela l’affecte.
6.2 Prise en charge de la douleur et de la spasticité, obstacles à la rééducation de l’équilibre
Comme il a été démontré dans le bilan initial, la spasticité est présente à droite au niveau du triceps sural, tibial antérieur, tibial postérieur, fléchisseurs de orteils et fléchisseur de l'hallux. A gauche il faut noter une spasticité plus importante au niveau du fléchisseur de
19 l'hallux (côté à 3 à Ashworth modifié) et pas de spasticité au niveau du tibial antérieur, néanmoins les autres groupes musculaires atteints sont identiques par rapport au membre inférieur droit. Rappelons que selon Lance, la spasticité est définit comme « un trouble moteur caractérisé par une augmentation vitesse-dépendante des réflexes toniques d'étirement (tonus musculaire), accompagnée d'une exagération des réflexes ostéotendineux, résultant d'une hyperexcitabilité du réflexe d'étirement considéré comme une composante du syndrome pyramidale. » (12)
Mr C présente une spasticité au niveau du membre inférieur, notamment au niveau du triceps sural et tibial postérieur qui oriente ses pieds en varus équin avec appuis sur le bord latéral lors de la mise en charge. Les muscles fléchisseurs des orteils dystoniques majorent l'attitude en griffe des orteils. Cette position est facteur de douleur et d'instabilité et perturbe l'équilibre debout.
Il faut savoir que la douleur est corrélée à la spasticité, la modification de la spasticité et l'augmentation de la douleur peuvent faire penser à une épine irritative. Il faut prendre en compte les deux paramètres.
La contraction musculaire aiguë douloureuse (spasme) et les contractions chroniques induisent des modifications musculaires, tendineuses et ostéoarticulaires. Elles sont responsables de douleur par excès de nociception d'origine musculaire essentiellement.
La prise en charge de la spasticité s'est effectuée en 2 temps, une prise en charge pré injection de toxine botulique du 1er octobre et une prise en charge post injection. La première est axée sur traitements kinésithérapiques antalgiques, étirements des muscles spastiques et technique inhibitrice telle que Bobath et la deuxième favorise le contrôle moteur volontaire des muscles antagonistes, l’allongement des muscles spastiques et le travail fonctionnel.
Durant la prise en charge pré injections, des techniques physiothérapiques non médicamenteuses ont été appliquées à Mr C.
6.2.1 Traitement antalgique
La cryothérapie a été utilisée pendant certaines séances avec l'application de physio- pack sur la zone douloureuse pendant une durée de vingt minutes. La diminution de la température cutanée entrainerait un ralentissement de la conduction algique par blocage des processus chimiques responsables de la transmission et apporterait un effet antalgique au niveau de la zone de douleur qui est l'hallux (13). Pour s'adapter au patient et observer l'efficacité de cette technique, nous avons évalué la douleur avec l'échelle visuelle analogique avant et après l'application de froid. Nous avons été confrontés aux troubles cognitifs du patient qui nous a indiqué verbalement qu'il avait moins mal. Cependant la valeur numérique de la douleur évaluée à 5/10 est restée la même entre le début et la fin d'application. Il a aussi été observé que la verbalisation était différente inter observateur.
L'électrophysiothérapie consiste à stimuler le système nerveux périphérique dans le but de moduler la douleur. Pour Mr C il a été appliqué le TENS= Stimulation Nerveuse Electrique Transcutanée pour un mode de Gate Control. Les électrodes ont été placées au
20 niveau de la zone douloureuse de l'hallux gauche et sur
le territoire adjacent. La durée d'application a été de 30 minutes en continu, à une fréquence de 80 Hertz avec une longueur d'impulsion de 100 µs. Les mêmes difficultés que pour la cryothérapie ont été observées, le retentissement de la technique sur la douleur n'est pas clairement objectivable par le patient. Pour cette technique nous sommes restés extrêmement attentifs aux réactions du patient par rapport à l’intensité du courant pour que cela reste infradouloureux.
Il faut noter qu'au court de la prise en charge, une interruption involontaire du traitement de baclofène® du 13.09 au 25.09 a été effectuée par oubli de reconduite d'ordonnance. A la date du 22.09 la douleur chez Mr C était trop importante pour effectuer quelconque mouvement que ce soit en piscine ou à sec, d'autre part les dystonies au niveau de l'hallux étaient très importantes.
Par la suite, le traitement a été repris et des injections de toxine botulique® ont été effectuées le 1er octobre. Les injections ont été réparties à droite au niveau de l'extenseur de l'hallux, le tibial antérieur, tibial postérieur, triceps sural et à gauche au niveau du fléchisseur des orteils, fléchisseur de l'hallux et triceps sural. De plus, il y a modification du traitement de Mr C avec mise en place de l'orozamudol® et arrêt de la morphine®.
6.2.2 Technique de Bobath
La technique Bobath est un concept adapté pour la rééducation des patients cérébro- lésés. (14). Pour B. Bobath (15), le “problème du patient hémiplégique” ou cérébro-lésé est d’être enfermé dans des “dessins cinétiques anormaux”, peu nombreux et stéréotypés dont la régulation est perturbée. Ainsi nous devons palier à ses schémas moteurs, faire diminuer le tonus musculaire et inhiber les mouvements involontaires. Cette technique se base sur les principes qui sont :
Pas d’exercice à grandes résistances, ni d’efforts pour ne pas renforcer la spasticité.
Utilisation de points clés de contrôle (proximaux et distaux) pour guider les “schèmes d’inhibition réflexe”, qui sont des positions permettant de diminuer la spasticité à court terme.
La méthode Bobath permet de préparer au travail de la motricité volontaire en contrôlant la motricité involontaire.
Pour appliquer cette méthode, nous utilisons des points clés, des positionnements du corps qui permettent de faire diminuer la spasticité. Nous installons le patient en position allongée avec appui sous la tête pour avoir une réaction tonique symétrique du cou qui engendre une extension du membre inférieur. Un coussin sous les genoux est installé pour favoriser la détente du patient et une installation confortable.
Figure 11 : Application du TENS sur la zone douloureuse
21 6.2.3 Etirement muscles spastiques
Par la suite nous effectuons un allongement progressif des muscles spastiques pour diminuer l’hypertonie du muscle et favoriser le contrôle moteur volontaire. Les objectifs sont de diminuer la tonicité du muscle spastique mais aussi d’obtenir une extensibilité musculaire pour éviter les rétractions musculo-tendineuses (16). Ainsi des étirements du triceps sural, tibial postérieur, fléchisseurs des orteils et de l’hallux sont effectués.
De plus, nous avons évalué des hypoextensibilités au niveau des ischios jambiers, psoas et droits fémoraux. Des étirements au niveau de ces groupes musculaires sont réalisés avant et après l’injection de toxine pour retrouver des amplitudes articulaires satisfaisantes.
6.2.4 Stimulation motrice
Pour favoriser l’action de la toxine botulique, il a été exercé à partir du 1.10.2013 des exercices de contrôle moteur des muscles antagonistes aux
muscles spastiques. Ce contrôle moteur s’effectue au niveau du membre inférieur avec contrôle des dystonies et relâchement du pied dans un premier temps. D’autre part, des exercices d’extension des orteils et du pied sont demandés. Ces exercices demandent beaucoup de concentration de la part du patient et s’effectuent assez lentement. Pour favoriser le contrôle moteur et l’étirement
des muscles gastrocnémiens, nous demandons à Mr C d’écraser son talon au niveau d’une planche de Freeman par exemple. Au cours de la prise en charge, l’exercice a évolué en demandant un contrôle moteur avec déplacement du segment jambier ou alors d’introduire la notion de double tâche et de contrôle moteur. La concentration est très importante et il est nécessaire d’effectuer ces exercices dans une pièce calme. Malgré tout Mr C éprouve des difficultés du contrôle moteur lorsqu’il y a une notion de double tâche ou de mouvement associé.
7 Bilan final du 13/10/13
Au niveau du repérage spatio-temporel, il y a une légère progression, cela fait quelques jours que Mr C ne se trompe pas de lieu de séjour (Saint Jean de Monts). Quant à la date précise elle reste fluctuante, marquée par des évènements ; après le week-end cela semble plus facile pour lui de repérer le lundi ainsi que pour le vendredi où il lui a été répété qu’il partait chez lui.
Au niveau de l’apragmatisme et du ralentissement psychomoteur, nous notons aussi une légère progression avec une diminution de réalisation de certains exercices ou de gestes de la vie quotidienne. Pour mettre ses chaussures il passe de 3minutes 30 en début de prise en charge à 3 minutes en fin de prise en charge en moyenne. Ces valeurs restent dépendantes de la douleur au niveau du pied.
Figure 12: Contrôle des dystonies avec flexion et extension de genoux
Figure 13: Position de relâchement des pieds sur planche de Freeman
22 L’aboulie et l’aspontanéité sont toujours marquées, mais nous pouvons remarquer que la conversation peut être plus « fluide » et Mr C semble exprimer plus d’émotions en séance, notamment liées à la mort de son père ou le stress lié à la prise en charge qui commence à se faire sentir.
Au décours de la prise en charge, l’interprétation de la douleur a été difficile à cause des troubles cognitifs que présente le patient. Mr C cote toujours sa douleur à 5 sur l’EVA, cependant nous observons que celle-ci semble moins importante depuis l’injection de toxine botulique. En effet, les dystonies sont moins visibles et Mr C interrompt de moins en moins les séances à cause de la douleur.
Au niveau du bilan cutané trophique et circulatoire, l’hallux est toujours rouge et chaud de type inflammatoire mais la périmétrie est à +0,7 centimètre.
Date Périmétrie Différence
9.09.2013 +1,0 cm -0, 3 cm
13.10.2013 +0.7cm
Tableau 4 : Différence de périmétrie de l’hallux entre le 9.09 et le 13.10
Pour le bilan articulaire il y a eu une évolution des résultats dans l’ensemble, notamment grâce aux étirements et à l’action de la toxine botulique sur les muscles spastiques.
Droit Différence Gauche Différence
HANCHE
9/09/13 13/10/13
+15°
12/09/13 12/10/13
+5 °
Extension -20 -5 -10 -5
Rotation interne
20 20 0 5 5 0
CHEVILLE
9/09/13 13/10/13 9/09/13 13/10/13
Flexion dorsale genou en extension
5 10 +5° 5 10 +5°
Flexion dorsale genou fléchi
10 20 +10° 10 20 +10°
Tableau 5 : Tableau comparatif de la différence des amplitudes articulaires entre le 9.09 et le 13.10
Les mesures de l’hypoextensibilité musculaire ont été réalisées comme pour le bilan initial et seules les mesures pour le droit fémoral et les ischios jambiers ont évoluées.
