EXAMEN PRÉALABLE DE LA CONCEPTION D’UNE INSTALLATION D’ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF
FICHE DÉCLARATIVE
Les renseignements demandés dans ce document permettront au Service Public d’assainissement Non Collectif (SPANC) de donner un avis technique sur la conception et l’implantation de votre projet d’assainissement. Un dossier complet et bien préparé en amont de tout projet de construction facilitera les délais d’instruction et de réponse.
Complétez, sauvegardez ce document sur votre ordinateur puis joignez-le au formulaire électronique
«Demande d'installation pour avis technique du SPANC »
Si vous n’utilisez pas le guichet numérique métropolitain, vous pouvez aussi compléter et retourner ce document par fax ou au format papier accompagné de l’intégralité des pièces complémentaires de- mandées à l’adresse suivante :
Monsieur le président de la Métropole de Lyon Délégation Développement Urbain et cadre de vie
Direction Eau /SPANC CS 33569 69505 Lyon Cedex 03
Pour saisir les informations et sauvegarder le contenu du document : utiliser l’application Adobe Acrobat TM
Votre dossier sera étudié en deux temps :
Examen préalable du projet d’implantation sur la base du présent dossier renseigné (avis délivré sous 1 mois maximum après réception du dossier complet)
Contrôle sur site effectué pendant les travaux (ava nt remblayage) pour confirmer leur bonne exécution
Le contrôle de la conception et de la réalisation de toute nouvelle installation d’assainissement non collectif effectué par le SPANC – est une exigence de l’article L2224-8 du CGCT. Il est encadré par l’arrêté du 7 septembre 2009 modifié fixant les prescriptions techniques applicables aux installations d’assainissement non collectif dont la charge brute de pollution organique est inférieure ou égale à 1,2 kg/j de DBO5 et par l’arrêté du 27 avril 2012 relatif aux modalités d’exécution de la mission de contrôle du SPANC + arrêté du 22/06/2007 relatif aux dispositifs d’assainissement non collectif
Une étude de définition de dimensionnement et d’implantation de filière est exigée par le SPANC.
Cette information figure dans le règlement du service.
Cette étude doit comporter :
• Une étude de sol (sondage à la tarière, tests de perméabilité, horizon pédologique),
•
• une étude des contraintes à la parcelle (surface disponible, pente, etc.),
une description et un justificatif technique de la filière d’assainissement choisie, un plan masse du dispositif au 1/100 ou 1/200 sur lequel seront positionnés et schématisés le plus clairement possible
- le bâti principal, (existant et/ou à créer),
- les batiments annexes (garage, piscine, etc.), la (les) sortie(s) des eaux usées, - le prétraitement et la ventilation associée,
- le traitement et les regards associés, le cas échéant le rejet des eaux traitées, - les arbres, arbustes, haies, jardins, potagers,
- les surfaces imperméabilisées ou destinées à l’être, - les limites de propriétés,
- les voies de circulation privées ou de stationnement des véhicules, - l’emplacement des puits (captages ou forage),
- l’emplacement des cours d’eaux, sources, le système d’évacuation des eaux de pluie (ex puits),
- la pente du terrain,
- l’emplacement de l’égout privé en attente (pour les parcelles est située en zonage d’assainissement collectif.
Merci de bien vouloir en prendre connaissance et de prendre contact avec votre SPANC pour toute information complémentaire.
VOLET 1 Informations générales
NATURE DE LA DEMANDE
Le projet d’installation d’assainissement non collectif est prévu dans le cadre : d’une construction neuve
d’une construction déjà existante (transformation, agrandissement).
Préciser la nature et le n° de la demande d’urbanisme
(Projet non conforme)
COORDONNÉES DU PROPRIÉTAIRE Nom et prénom du demandeur :
Adresse :
Code postal : Commune :
Tél : Courriel :
Portable :
Adresse du projet d’installation d’assainissement (si différente de l’adresse du demandeur) :
Code postal : Commune :
Référence cadastrale de l’habitation assainie (section et numéro) :
Référence cadastrale de l’implantation de l’installation d’assainissement (section et numéro) :
VOLET 2 Caractéristiques du projet
MISE EN PLACE DE L’INSTALLATION
Concepteur du projet (bureau d’études, maître d’oeuvre, etc.) Nom :
Téléphone : Adresse :
d’une demande de permis de construire d’une demande de permis de construire
de la réhabilitation ou de la création d’une installation sans permis de construire
d’une modification du projet d’installation suite à précédente conclusion du SPANC négative
CARACTÉRISTIQUES DE L’IMMEUBLE Maison d’habitation individuelle
Type de Résidence
occupée depuis : mois/an Nom du locataire :
(préciser : )
Combien de pièces principales* (PP) la construction compte-t-elle ? PP (En cas d’extension, indiquer le nombre de pièces principales*totales après travaux)
Au sens de l’article R 111-1-1 du Code de la Construction et de l’Habitation, les « pièces principales » sont définies comme étant celles destinées au séjour ou au sommeil, par opposition aux « pièces de services » (cuisine, salle de bain, buanderie WC, etc.) et aux garages
Quel est le nombre d’EH retenu ? EH
Si plusieurs logements renseigner la répartition du nombre de logements créé selon le nombre de pièce principale :
Logement à 1 pièce : Logement à 2 pièces : Logement à 3 pièces :
Logement à 4 pièces : Logement à 5 pièces : Logement à 6 pièces :
Autres immeubles (locaux commerciaux, artisanaux, industriels, agricoles, restaurants, hôtels, ensembles immobiliers regroupés, sanitaires isolés, etc.)
ATTENTION vérifier que l’activité ne concerne pas une installation visée dans une plusieurs rubriques de l’article R218-1 du code de l’environnement (contactez la préfecture), la DDT ou la DREAL.
Quel est (quels sont) le(s) type(s) de locaux qui sera (seront) desservi(s) par l’installation ?
Quelle est la capacité d’accueil de l’immeuble ou nombre d’usagers permanents ? personnes Quel est le nombre d’Équivalents-Habitants retenu (si connu) ? EH
Principale Secondaire Location
Autre
MODE D’ALIMENTATION EN EAU POTABLE
- Merci de préciser par quel moyen (puits, forage, etc.)
(prélèvement, puits, forage) à proximité de l’installation prévue (sur la parcelle ou sur une parcelle mitoyenne)?
À m du traitement des eaux usées Si oui : l’ouvrage est-il déclaré ?
N.B. : tout dispositif de prélèvement, puits ou forage, existant ou nouveau, destiné à l’alimentation en eau dans le cadre d’un usage domestique au sens de l’article R. 214-5 du code de l’environnement, est déclaré au maire.
- l’eau est-elle utilisée pour l’alimentation humaine ?
- l’eau est-elle utilisée pour l’arrosage de légumes destinés à la consommation humaine ?
- la distance entre le captage et l’installation prévue est-elle supérieure à 35 mètres ?
Le traitement doit être situé à plus de 35 m de tou point d’eau destiné à la consommation humaine.
Faire apparaître le(s) point(s) d’eau sur les plans joints au projet.
COLLECTE DES EAUX PLUVIALES/ PISCINES OU BASSIN
Les eaux pluviales seront-elles bien évacuées indépendamment des eaux usées ?
N.B. : si non, une séparation sera obligatoirement à mettre en œuvre.
DESTINATION DES EAUX PLUVIALES DESTINATION DES EAUX DE VIDANGE DE PISCINE OU BASSIN
Adduction publique Alimentation privée
Présence d’un captage privé
Non Je ne sais pas
Oui Non Je ne sais pas
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Réseau de surface (fossé, caniveaux…) Infiltration sur la parcelle
Rétention (cuve, mare)
Autre à préciser :
Réseau de surface (fossé, caniveaux…) Infiltration sur la parcelle
Rétention (cuve, mare) Autre à préciser :
Oui
CARACTÉRISTIQUES DU TERRAIN Surface totale : m²
Surface disponible pour l’installation : m²
Existence d’une étude de définition et de dimensionnement ?
L’étude est obligatoire et devra être jointe au présent dossier.
Nom du bureau d’étude : N° de référence :
Date du rapport :
● Pente existante :
● Terrain inondable :
● Test d’infiltration : K = mm/h
● Nappe d’eau présente à moins de 1 mètre du fond de fouille projeté (hors niveau exceptionnel des hautes eaux) : N.B. : si oui, une dalle d’amarrage peut être nécessaire.
● Présence d’hydromorphie :
● Présence de la roche à moins de 1 mètre de la surface du sol : , si oui à quelle profondeur : m
OBSERVATIONS (vous pouvez préciser toutes les informations qui vous paraissent utiles pour permettre au SPANC l’examen du projet d’installation) :
CONTRAINTES URBANISTIQUES (précisées dans le Plan Local d’Urbanisme et consultable en mairie)
● Périmètre de risques mouvements de terrains Si oui, préciser
● Périmètre de risques inondations
● Espace Boisé Classé
● Espace végétalisé à mettre en valeur AUTRES CONTRAINTES
● Périmètre de protection de captage d’eau potable : Si oui, précisez la zone de protection !
● Égout à proximité
Si oui fournir la dérogation au raccordement
Partie réservé à l’agent du SPANC
Les éléments fournis sont-ils suffisants pour contrôler le projet ?
Présence de l’étude
L’implantation de la filière est-elle adaptée aux contraintes sanitaires ? (proximité d’une zone à enjeux sanitaires ou d’un captage privé d’eau)
Présence de la dérogation
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
< 5% de 5 à 10 % > 10%
Oui Non Je ne sais pas
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Non Oui
Zone de prévention Zone de vigilance
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
immédiate rapprochée éloignée
CARACTÉRISTIQUES DE L’INSTALLATION PROJETÉE INSTALLATIONS AVEC DISPOSITIF DE TRAITEMENT PAR LE SOL EN PLACE OU PAR UN MASSIF RECONSTITUÉ
Prétraitement et ou traitement primaire
Volume : litres
N.B. : dispositif conseillé si la distance entre la sortie des eaux ménagères et la fosse toutes eaux est supérieure à 10 m.
Volume : m3
N.B. : les ventilations primaire et secondaire doivent être prévues conformément aux normes en vigueur.
(décolloïdeur) Volume : m3 Est-il intégré à la fosse ?
(fosse chimique, fosse d’accumulation…) : .
Le cas échéant, renseigner dans le présent formulaire les dispositifs prévus pour le prétraitement, le traitement primaire, le traitement
secondaire et l’évacuation des eaux ménagères. Préciser les moyens qui seront mis en œuvre pour épandre sur la parcelle les boues produites (obligation réglementaire) :
Traitement secondaire Épandage par le sol en place
Longueur = ml soit tranchée(s) x m Profondeur = m Largeur = m
(uniquement sur sol sableux instable)
Surface = m² soit m x m Profondeur = m Épandage par un massif reconstitué
Long. = m Larg. = m Prof. = m Surf. = m²
Le volume du bac à graisses est-il adapté ?
Le volume de la fosse est-il adapté ?
Le volume du préfiltre est-il adapté ?
Dispositif réglementaire ?
Le dispositif de traitement est-il adapté aux contraintes de sol ? (perméabilité, nappe, pente, etc.)
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Bac à graisses :
200 litres (eaux de cuisine)
500 litres (toutes eaux ménagères) Autre :
Fosse toutes eaux
Autre dispositif
Oui Non Je ne sais pas
Toilettes sèches : Pré filtre
Tranchées d'épandage
Lit d'épandage
Lit filtrant vertical non drainé
Filtre à sable vertical
INSTALLATION AVEC D’AUTRES DISPOSITIFS DE TRAITEMENT : FILIÈRE AGRÉÉE
Dénomination commerciale/Titulaire de l’agrément :
Modèle : .
Numéro d’agrément :
Capacité de traitement (en Équivalents-Habitants) : EH DISPOSITIFS ANNEXES ÉVENTUELS
(chasse à auget, auget basculant) Volume de la bâchée : L
Volume du poste : L Usage :
MODALITÉS D’ÉVACUATION DES EAUX TRAITÉES si 10<K<500mm/h
Longueur = ml soit tranchée(s) x m Profondeur = m type de végétaux :
Surface = m² soit m x m
Profondeur = m type de végétaux :
N.B. : solution d’évacuation soumise à autorisation du propriétaire ou du gestionnaire du milieu (si rejet dans un réseau pluvial, l’étude particulière doit prendre en compte le milieu récepteur à l’exutoire du réseau)
(joindre l’autorisation du propriétaire / gestionnaire)
(joindre l’autorisation du propriétaire ou gestionnaire) Nom du cours d’eau :
(joindre l’autorisation du propriétaire ou gestionnaire)
(uniquement si couche sous jacente de perméabilité comprise entre 10 et 500mm /h) :
Joindre obligatoirement une étude hydrogéologique précisant les caractéristiques techniques et le dimensionnement du puits.
Filière réglementaire ?
Le dispositif agréé est-il adapté au contexte (type d’usage, sensibilité du milieu, immeuble) ?
Le dispositif annexe est-il adapté au projet ?
Cas de rejet par infiltration : Le rejet est-il adapté au contexte parcellaire et à la nature du sol ?
Cas de rejet en milieu superficiel : Aucune autre solution n’est envisageable ?
Le pétitionnaire possède-t-il l’autorisation de rejeter ?
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Chasse Automatique
Pompe ou système de relevage
Par infiltration dans le sol en place Tranchée(s) d’infiltration
Lit d’infiltration / d’irrigation
Par rejet vers le milieu hydraulique superficiel
Fossé existant Cours d’eau
Réseau pluvial
Par rejet dans un puits d’infiltration
Eaux brutes Eaux prétraitées Eaux traitées
Tranchée(s)d’irrigation
PIÈCES À JOINDRE AU PRÉSENT DOSSIER TECHNIQUE
Copie de l’Étude de définition de dimensionnement et d’implant ation de filière
Le cas échéant, accord du propriétaire de l’exutoir (cas d’une évacuation dans le milieu superficiel).
Le cas échéant, étude hydrogéologique(cas d’une évacuation en puits d’infiltration
Le cas échéant, la dérogation de raccordement au réseau public.
ENGAGEMENTS DU PROPRIÉTAIRE
Le propriétaire certifie que les renseignements formulés dans le présent dossier sont exacts. En outre, il s’engage :
• À informer le SPANC de toute modification de son projet ;
• à se conformer, de même que le constructeur, à la législation en vigueur
(notamment les arrêtés du 7 Septembre 2009, l’arrêté du 22 juin 2007), aux règles de l’art en vigueur (norme AFNOR Directive technique unifiée), au règlement du SPANC, ainsi qu’au Plan Local d’Urbanisme
• À ne pas évacuer les eaux pluviales dans le système d’assainissement ;
• à ne pas réaliser le système d’assainissement non collectif qu’après approbation par le SPANC du présent dossier (réception de l’avis favorable sur le projet présenté) et s’il y a lieu de la demande d’urbanisme, en respectant les exigences du service de contrôle,
• à contacter le SPANC 15 jours avant le commencement des travaux d’assainissement en vue de programmer une visite de contrôle de bonne exécution,
• à ne remblayer le dispositif qu’après la visite du contrôle précité et accord du SPANC,
• À assurer le bon entretien de son installation (vidange notamment), conformément aux consignes du fabricant et de l’avis relatif à l’agrément publié au JO le cas échéant (filières agréées) ;
• À s’acquitter des redevances prévues dans le règlement de service du SPANC.
Le propriétaire atteste avoir pris connaissance que :
• la conception des dispositifs d’assainissement non collectif reste de la responsabilité du propriétaire de l’immeuble et que le contrôle du SPANC ne constitue pas une prescription technique.
• Que le système fera ultérieurement l’objet d’un suivi périodique de son bon fonctionnement (écoulement, vidanges, rejets…) par le SPANC conformément au règlement de service.
Le demandeur certifie exact l’ensemble des déclarations figurant sur le présent formulaire.
