A. Meynard F. Narring
introduction
Les adolescents et les jeunes adultes (12-25 ans) consultent fréquemment les services de soins pour des douleurs le plus souvent d’allure banale ou pour des accidents. Les douleurs chroniques : présentes depuis plus de trois mois, continues ou récurrentes, se retrouvent également chez environ 25 à 35%
des adolescents dans des études de population générale : douleurs musculosquelettiques, abdominales et céphalées principalement.1 Le plus souvent, elles ne sont pas source d’invalidité et n’ont pas de répercussion sur le développe- ment et la vie sociale du jeune. Elles sont cependant source de consultations itératives et de prescriptions pas toujours adaptées, occasionnant des coûts importants. Les enquêtes en milieu scolaire, telles que l’enquête HBSC (Health Behaviour in School-aged Children), soulignent que les adolescents souffrant de douleurs récurrentes et de plaintes multiples (maux de tête, de ventre, de dos, douleurs, nervosité, irritabilité, troubles du sommeil…) ont une moins bonne perception de leur santé et de leur bien-être, et que ces plaintes sont plus fré- quentes si les conditions d’aisance familiale ou environnementales sont mau- vaises (climat scolaire, précarité…) (tableau 1).2
La recherche clinique sur les douleurs chroniques à l’adolescence se développe activement, en particulier dans les pays anglo-saxons.3,4 Des traitements ciblés, qui impliquent activement l’adolescent et sa famille, montrent des résultats promet- teurs mais force est de constater que beaucoup d’adolescents n’y ont pas accès : banalisation de ces symptômes, manque de continuité dans les soins, renoncement aux soins pour raisons financières. Le tableau 2 décrit les douleurs les plus fré- quentes à rechercher à l’adolescence. Cet article rend compte d’expériences concrètes mettant à profit les premiers entretiens avec l’adolescent et sa famille afin d’améliorer l’accès à des soins adaptés.
Adolescents with chronic pain : practical assessment and management
More than 20% of adolescents in the general population suffer of chronic pain mainly head- aches, abdominal or musculoskeletal pain.
Often, these complaints are self limited with- out impact on adolescent development but the cause of emergency consultations, unne- cessary costs or inappropriate prescriptions.
For a small number of adolescents, chronic pain can express psychological suffering or impact on growth and physical, cognitive or social development. Continuity of care and collaboration among professionals is central.
Primary care phyisicians play a crucial role (private practice, adolescent clinic…). Efforts should be made to increase access to mo- dern approaches of chronic pain taking into account family, development as well as as- pects related to pain in itself.
Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 1287-91
Les douleurs chroniques touchent plus de 20% des adoles
cents : céphalées, douleurs abdominales, musuclosqueletti
ques… Souvent, ces plaintes sont banales et passagères sans impact sur le développement mais source de consultations en urgence, de coûts excessifs et de prescriptions pas toujours adaptées. Plus rarement, ces douleurs expriment une souf
france psychique ou entravent durablement la croissance phy
sique, le développement psychologique, cognitif ou social. La continuité, la collaboration entre professionnels et le rôle des médecins de premier recours (en cabinet, au sein d’une clinique pour adolescents ou d’un réseau de santé) sont es
sentiels pour appréhender les facteurs familiaux, développe
mentaux et liés à la douleur, permettant ainsi d’offrir des soins en accord avec les avancées modernes du traitement des dou
leurs chroniques.
«Perdre du temps … pour en gagner»
Mieux soigner l’adolescent souffrant de douleurs chroniques
synthèse
Drs Anne Meynard et Françoise Narring Unité santé jeunes
Programme adolescents et jeunes adultes
Département de l’enfant et de l’adolescent
et Département de médecine communautaire et de premier recours HUG, 1211 Genève 14
anne.meynard@hcuge.ch françoise.narring@hcuge.ch
Age/sexe 11 ans 13 ans 15 ans M/F M/F M/F Plaintes multiplesa (%) 20/25 23/39 19/38
Moyenne HBSC (%) 25/33 26/39 26/44
Accidentsb (%) 50/36 53/44 55/48
Moyenne HBSC (%) 48/38 53/44 55/48
HBSC : Health Behaviour in School-aged Children.
Données de l’enquête HBSC 2009/2010 2 pour la Suisse comparées à la moyenne HBSC.
M : masculin ; F : féminin.
Tableau 1. Plaintes multiples au moins 1x/semainea et accidents ayant nécessité un contact avec un soignant au moins 1x/annéeb
Douleurs fréquentes Douleurs musculosquelettiques les plus fréquentes Dysménorrhée, sensations • En lien avec la croissance, la corporelles nouvelles, difficultés posture, syndromes douloureux à mettre en mots ou à verbaliser chroniques diffus ou localisés, une émotion, modifications de syndrome douloureux régional l’image corporelle, souffrance complexe (le plus souvent apparaît psychique, scarifications, violence à la puberté, plus fréquent chez sur soi, troubles alimentaires, les filles), hypermobilité somatisations «troubles • Peuvent perdurer après un fonctionnels», attention à la traumatisme banal ou survenir consommations de certains sans explication
médicaments antalgiques)
Des syndromes douloureux chroniques peuvent compliquer beaucoup de maladies chroniques : arthrite juvénile, maladies inflammatoires digestives, mucoviscidose, drépanocytose, handicap…
Tableau 2. Douleurs à rechercher systématiquement à l’anamnèse et au status chez l’adolescent(e) prendreletempsdecomprendre
Spécificité de la consultation avec un adolescent
Vignette clinique
Quentin, quinze ans, est un grand sportif qui faisait du tennis à un niveau de compétition. Suite à une chute avec contusion simple de l’épaule D il y a un an, il a dû arrêter la compétition. Il souffre de douleurs persistan tes, sans cause décelable, n’ayant répondu à aucun traite- ment antalgique. A votre demande, il revient vous voir avec ses deux parents après avoir vu deux orthopédis- tes. L’imagerie (radiographies standards, IRM et scin- tigra phie) est normale, des séances de physiothérapie et un traitement anti-inflammatoire n’ont amené aucune amélioration.
La consultation avec un adolescent ou un jeune adulte doit aborder à la fois les aspects médicaux, les étapes de développement et une estimation des aspects environne- mentaux, familiaux et scolaires.5,6 Il est essentiel de recher- cher des troubles de l’humeur ou anxieux, souvent associés aux douleurs chroniques.7 Un examen physique complet (adolescent déshabillé) permettra d’observer des anoma- lies de la posture, des positions antalgiques, estimer la crois-
Tableau 3. Symptômes et signes à rechercher dans les syndromes douloureux chroniques
(Adapté des critères de l’IASP (International Association for the Study of Pain) pour le syndrome douloureux régional complexe) 8,11
• Douleur continue, disproportionnée par rapport à la situation ou l’événement déclencheur
• Association fréquente avec des troubles du sommeil, fatigue, troubles de l’humeur
• Pas d’autre diagnostic aussi probable
Au moins un symptôme et un signe clinique parmi les suivants
• Allodynie, hypersensibilité : douleur insupportable au moindre toucher ou alors l’adolescent grimace ou bouge avant qu’il n’ait été touché
• Dysrégulation thermique : plus fréquent chez les filles : hypersensi- bilité à la température, aspect marbré des membres ou alors rougeur et chaleur locales
• Œdème, sudation, assymétrie corporelle
• Dysfonction musculaire : faiblesse, tremor
• Modification des cheveux, ongles…
• Dysfonction du système nerveux autonome : la douleur stresse et entraîne une hyperactivité du système sympathique : tachycardie, hyperventilation, sudations, pâleur et douleurs abdominales (filles : souvent nausées, vertiges). L’adolescent a l’air très mal et cela conduit souvent à des investigations supplémentaires (digestives, neurologiques…)
• Déséquilibre musculosquelettique avec risque de rétractions musculaires ou influences sur la croissance du membre : peur de bouger, posture inadéquate…
sance et le développement pubertaire en plus des aspects médicaux. L’examen clinique est également un moment particulier permettant d’observer et discuter la relation de l’adolescent à son corps (hygiène, image de soi, piercing et tatouages, scarifications, représentations de la physiologie, anatomie, tensions et manière de bouger…). En cas de dou- leurs musculosquelettiques chroniques, le soignant pourra aussi activement rechercher les symptômes et signes d’un syndrome régional douloureux complexe (tableau 3).8
Si les aspects somatiques sont en général rapidement clarifiés : «il y a quelque chose ou il n’y a rien», c’est sou- vent quand il n’y a rien, ou que les symptômes dépassent ce qui serait attendu dans la maladie chronique ou dans un problème sous-jacent, que les choses se compliquent. Dans la situation présentée ci-dessus, les bilans orthopédique et radiologique déjà effectués permettent d’exclure une lésion organique à l’origine des douleurs de l’épaule.
continuitéetcohérenceavant tout Prenez quelques minutes pour réfléchir à ces trois points avant de lire la suite :
• combien de fois avez-vous été surpris de «découvrir»
encore d’autres intervenants impliqués d’une façon ou d’une autre dans le suivi d’une situation telle que celle de Quentin ?
• Lorsque vous reprenez le suivi d’un patient adolescent ou jeune adulte ou débutez le suivi d’un enfant (ou lors- que vous transmettez le dossier à un collègue), quel temps avez-vous pour vous pencher sur l’histoire (événements marquants…) de la famille ?
• Si vous suivez des patients avec des douleurs chroni- ques : que savez-vous des douleurs dans leur famille ? En- fants, parents, famille élargie… migraines, douleurs abdo- minales récurrentes ou musculosquelettiques ?
permettant d’appréhender le «catastrophisme» ou sensa- tion de détresse aiguë lors des épisodes douloureux.a
Parfois, il n’est pas possible de faire venir les parents.
Ceci n’empêche pas de travailler dans une perspective systémique avec l’adolescent en l’encourageant à se ques- tionner sur les réactions de sa famille ou de son entourage.b Il est aussi important de l’aider à identifier une personne adulte ressource de sa famille qui pourra aussi l’accompa- gner au besoin.
Ensuite, un entretien avec l’adolescent seul permettra d’aborder la question de la douleur et de son impact sur sa vie quotidienne en respectant son intimité et la confiden- tialité dans les soins (figure 1).
Le diagnostic retenu pour Quentin est un syndrome dou- loureux régional complexe : absence de diagnostic alternatif expliquant ses douleurs, persistantes et disproportionnées par rapport à l’événement initial ainsi que des signes et symptômes compatibles (tableau 3). Il présente également une faiblesse musculaire dorsale liée à son inactivité ré- cente. Un suivi par une infirmière spécialisée de l’Associa- tion «la Ligue genevoise du rhumatisme» lui permettra de débuter rapidement un programme de réadaptation spor- tive et de musculation globale par un physiothérapeute formé à ce type de traitements, associé à des ateliers de détente (Ateliers Relax). Les entretiens infirmiers permet- tront à Quentin et ses parents de mieux comprendre les
a www.bath.ac.uk/pain/assessment-tools
b www.institutdelafamillegeneve.org (formations, ateliers…).
c www.laligue.ch/Info-Jeunesse
Lors de l’entretien avec Quentin et ses parents, vous constatez beaucoup de nervosité et d’agitation. Les pa- rents ne semblent pas d’accord sur l’origine des troubles et le traitement à poursuivre : la mère aimerait encore faire des examens, le père pense que cela suffit de l’irra dier pour rien et que tout est dans sa tête, il n’a pas vraiment mal. Quentin ne dit rien et à l’air préoccupé…
Vous vous sentez de plus en plus inquiet et vous vous dites que vous n’êtes pas la bonne personne pour les suivre…
parlerdeladouleur
:
avecousansles parents?
La douleur d’un enfant ou d’un adolescent même déjà presque adulte est souvent source d’angoisses qui se réper- cutent sur la famille, impliquent des changements dans le quotidien de tous les membres de la famille. En cas de douleurs chroniques, les adolescents et les parents se sen- tent souvent peu pris au sérieux ou jugés.9
Voir l’adolescent avec ses deux parents au début de la prise en charge favorise l’alliance avec la famille et aide à faire ressortir les informations suivantes (tableau 4) :
• représentations de la famille quant au problème actuel.
• Evaluation de la douleur de l’adolescent par plusieurs points de vue (tableau 5).
• Evénements de vie et leur possible lien avec des symp- tômes somatiques dans la famille (déménagements, sépa- rations, deuils, fausses couches, migration…).
• Anamnèse familiale de la douleur chez le père et la mère et dans leurs familles (migraines, douleurs abdominales, musculosquelettiques…) (tableau 6).
• Impact de la douleur sur le système familial et sur le couple parental.
• Observer le fonctionnement familial en lien avec le problème actuel.
• Elaboration du soutien familial nécessaire conjoint à la prise en charge médicale.
Les recherches effectuées par Salvador Minuchin, pion- nier des approches systémiques structurelles, montrent que certaines caractéristiques de fonctionnement familial en lien avec la maladie contribuent au maintien des symptômes ou aggravent la maladie somatique chronique sous-jacente : mode de fonctionnement enchevêtré, surprotection, rigidité ou manque de résolution des conflits. Dans cette perspec- tive structurelle, les coalitions ou triangulations entraînent une inversion de la hiérarchie dans la famille : enfants pre- nant la place des parents, dyades parents-enfants…10 Le symptôme vient maintenir une homéostase familiale.
Le centre de recherche sur la douleur de l’Université de Bath a développé des questionnaires (les seuls validés en anglais pour une population adolescente) permettant d’éva- luer tant le vécu de l’adolescent, que l’impact de la dou- leur sur sa vie et celle de sa famille ainsi qu’une échelle
Tableau 4. Entretien avec l’adolescent et ses parents Perspective systémique.
Le cadre
• Convoquer l’adolescent avec ses deux parents (ou à tour de rôle si conflit ou séparation des parents)
• Ecoute active et neutralité
• Renforcer l’alliance parentale
• Elargir la vision : demander à chacun sa vision du problème puis demander aux autres ce que ça leur fait d’entendre ce point de vue…
• Aider la famille à vivre une expérience différente : garder le contrôle lorsque les conflits habituels de la famille se rejouent ; observation des patterns relationnels familiaux sans les cautionner et valorisation des ressources
Tableau 6. Anamnèse familiale des douleurs (Adapté de réf.12,13).
Le génogramme peut se faire sur trois générations avec l’adolescent seul/avec la famille/au fil des consultations si l’on suit plusieurs membres de la famille et devenir un outil de collaboration
• Portrait des symptômes familiaux
• Patterns de symptômes familiaux qui se répètent : douleurs abdomi- nales, dorsales, migraines…
• Génétique mais aussi identification ou façon de réagir aux événements
• Symptômes en lien avec étapes de vie, événements Tableau 5. Questionnement circulaire (rester concret et précis) : exemple à propos de la douleur de Quentin
A Monsieur : quand Quentin a mal, qu’est-ce que cela fait à votre femme ? Comment le remarquez-vous ?
A Quentin : pour quelles raisons tes parents s’inquiètent-ils pour toi ? A quoi vois-tu qu’ils sont inquiets ?
A Madame : qu’est-ce que votre enfant ressent lorsque vous et votre mari n’êtes pas d’accord sur l’attitude à avoir face à cette douleur ?
mécanismes entretenant la douleur chronique. Il reprend progressivement un sport mais finalement se tourne vers le football.c
En plus d’une consultation individuelle, trois entretiens de famille (une fois Quentin et ses parents, un entretien avec les parents seuls et un entretien avec les trois après quelques mois de traitement) ont permis de soutenir cette famille. Ils ont exprimé leur soulagement de la continuité du suivi, de l’annonce d’un diagnostic et d’un plan de trai- tement à suivre. Quentin a de moins en moins de douleurs, bouge bien son épaule. Les parents ont pu diminuer leurs exigences quant à la carrière sportive de leur fils qui a pu exprimer son souhait de poursuivre le sport mais d’arrêter la compétition.
Chez l’adolescent, une prise en charge rapide et multi- dimensionnelle des douleurs musculosquelettiques, telle que décrite ci-dessus, amène le plus souvent à une guérison ou une amélioration notable des symptômes, contrairement à l’adulte. Les garanties de succès vont être améliorées par une communication efficace entre les intervenants et avec le jeune et sa famille (consultation multidisciplinaire pour la douleur, rhumatologue, consultation multidisciplinaire pour adolescents, collaboration avec une équipe psychiatrique dans l’hôpital, réseau de soins, médecin de premier recours et praticiens installés ayant l’habitude de collaborer même si physiquement pas au même endroit, infirmières de santé publique et associations).
Cette approche pourrait aussi s’appliquer à :
• Justine, quatorze ans, souffrant d’arthrite juvénile idiopa- thique avec des douleurs dorsales mal expliquées par sa maladie inflammatoire.
• Jonathan, dix-huit ans, souffrant de céphalées chroniques ou Marie, seize ans, souffrant de dysménorrhée et absen-
téisme scolaire sévère.
• Luca ou Marie, douze ans, qui consultent toujours en ur- gence pour diverses douleurs : tête, poitrine, ventre, dos…, mais n’ont pas de médecin traitant.
• Paul, qui a une mucoviscidose bien stabilisée, mais a con- sulté quatre fois en urgence pour des douleurs thoraciques.
conclusion
S’il existe des traitements efficaces pour les adolescents souffrant de douleurs chroniques associant plusieurs appro- ches (physiothérapie active, approches corporelles comme l’hypnose et le mindfulness ou les médecines complémen- taires, soins psychiatriques intégrés, approches familiales, traitement médicamenteux), encore trop d’enfants et d’ado- lescents n’y ont pas accès suffisamment tôt. Il peut s’agir de méconnaissance de la part des adultes de l’entourage à re- connaître suffisamment tôt ces troubles, de discontinuité des soins, de problématique psychosociale complexe ou psychiatrique associée, de manque d’accès aux traitements recommandés par manque de professionnels adéquate- ment formés ou de moyens financiers.
Figure 1. Araignée de la douleur
«Pain Spider» adaptée des Drs J. Mc Donagh et J. Clinch.
Ceci peut être fait sur une simple feuille de papier au cours d’un entretien et servir de support pour les discussions, faire un plan d’action avec l’ado- lescent.11
Sur mon moral : quand j’ai mal je suis tout le temps
nerveux… la musique me calme et j’ai moins mal
Sur mes habitudes de vie : sommeil, appétit,
énergie vitale…
Sur ma famille : je les déçois, je suis une charge… ils sont les seuls à me comprendre mais en
ont aussi marre…
Sur ma vie amoureuse, sur ma sexualité : je suis pas
drôle… j’ai mal pendant les rapports…
Sur ma scolarité : je ne tiens pas en place quand j’ai mal, mes notes baissent Sur mon estime de moi :
je me trouve moche, nul d’avoir mal, on ne me croit plus, je me
plains tout le temps…
Sur ma vie sociale, amis, loisirs : je ne sais pas quoi faire d’autre que
du sport… mes amis à l’école me proposent de faire autre chose…
Sur mes consommations : Je prends les calmants de
ma grand-mère…
Le cannabis aide pour la douleur…
J’ai mal à la tête/à l’épaule…
Impact du symptôme douloureux et impact réciproque sur la douleur
Conflits d’intérêts
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciements
Nous remercions chaleureusement les Drs Janet Mc Donagh, Bernard Gallay, Shqipe Shehu Brovina et Michael Hofer ainsi que Mme Béatrice Fonjallaz pour leur précieuse collaboration et leurs commentaires constructifs.
Implications pratiques
Une approche multidimensionnelle de la douleur chronique ou récurrente avec l’adolescent et ses deux parents permet d’agir à la fois sur les facteurs familiaux et individuels Des interventions bien coordonnées entre les spécialistes et le médecin de premier recours permettent une amélio- ration des symptômes et bien souvent une guérison du- rable
La continuité des soins et des expériences positives sont essentielles chez les adolescents, d’autant plus pour ceux à risque de fréquenter plus souvent des services de soins (syndromes douloureux chroniques, maladies chroniques, troubles psychiques…)
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* à lire
** à lire absolument
Bibliographie
