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Reference
Dysfonction érectile, une prise en charge urologique et multidisciplinaire
PEIXOTO, Nelson, MENGIN, Matthieu, ISELIN, Christophe
Abstract
La dysfonction érectile (DE) est une plainte fréquente en consultation de médecine générale ou d'urologie. L'arrivée de traitements efficaces a modifié profondément la perception de la santé sexuelle dans la société, qui est devenue plus exigeante. Ainsi, la fonction érectile et sexuelle a désormais émergé comme un marqueur de santé globale. Les causes de la DE sont souvent mixtes : elles peuvent être somatiques (vasculaire, neurologique, endocrine, tissulaire, iatrogène) ou psychogènes. La prise en charge doit être étiologique si possible. Elle passe souvent d'abord par la réduction des facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV) puis par un soutien médicamenteux vasodilatateur par inhibition de la phosphodiesérase 5.
Lorsqu'on identifie des FRCV modifiables, nous adressons le patient en consultation spécialisée de prévention cardiovasculaire. La DE doit être vue comme un signe d'alerte prédictif de maladie ou d'événement cardiovasculaire évitable.
PEIXOTO, Nelson, MENGIN, Matthieu, ISELIN, Christophe. Dysfonction érectile, une prise en charge urologique et multidisciplinaire. Revue médicale suisse , 2018, vol. 14, no. 629, p.
2172-2176
PMID : 30484976
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:118114
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Dysfonction érectile, une prise en charge urologique et multidisciplinaire
La dysfonction érectile (DE) est une plainte fréquente en consul- tation de médecine générale ou d’urologie. L’arrivée de traite- ments efficaces a modifié profondément la perception de la santé sexuelle dans la société, qui est devenue plus exigeante. Ainsi, la fonction érectile et sexuelle a désormais émergé comme un marqueur de santé globale. Les causes de la DE sont souvent mixtes : elles peuvent être somatiques (vasculaire, neurologique, endocrine, tissulaire, iatrogène) ou psychogènes. La prise en charge doit être étiologique si possible. Elle passe souvent d’abord par la réduction des facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV) puis par un soutien médicamenteux vasodilatateur par inhibition de la phosphodiesérase 5. Lorsqu’on identifie des FRCV modifiables, nous adressons le patient en consultation spécialisée de prévention cardiovasculaire. La DE doit être vue comme un signe d’alerte prédictif de maladie ou d’événement cardiovasculaire évitable.
Erectile dysfunction, an urologic and multidisciplinary approach
Erectile dysfunction (ED) is a common complaint, both in the general medicine and the urology out-patient clinic. The quite recent availa- bility of effective treatments has profoundly changed the perception of sexual health in society, which has become more demanding. We should see erectile or sexual function as a health marker. Its causes are often diverse but we can classify them as somatic (vascular, neurological, endocrine, tissue-related, iatrogenic) or psychogenic.
Management should be etiological if possible. It often goes first by reducing cardiovascular risk factors and then by prescribing a vaso- dilating agent functioning through the inhibition of phosphodieste- rase 5. When modifiable cardiovascular risk factors are identified, we refer the patient to a specialized consultation. ED is to be seen as a warning sign of a preventable disease or cardiovascular event.
INTRODUCTION
L’érection est un phénomène vasculo-tissulaire sous contrôle neuro-endocrine central et périphérique. La dysfonction érectile (DE) est un symptôme défini par l’incapacité persis- tante ou récurrente à obtenir ou maintenir une érection permettant un rapport sexuel satisfaisant. Sa prévalence est estimée à moins de 10 % en dessous de 50 ans, très variable les 10 années suivantes, de 20 à 40 % de 60 à 70 ans et plus de 50 % après 70 ans.1 Ainsi, qu’il s’agisse d’une plainte spon- tanée d’un patient ou d’un symptôme recherché lors de l’anamnèse, la DE est une pathologie fréquente qui exerce un
impact majeur sur le bien-être sexuel. L’enjeu de son identifi- cation a pris une dimension encore plus large relativement récemment, depuis que sa présence a été associée à la proba- bilité d’un risque cardiovasculaire général accru. S’agissant d’un problème multidisciplinaire ayant une interrelation étroite avec la psychologie du patient, nous avons mis sur pied il y a 20 ans aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) une consultation dédiée qui associe simultanément l’urologue et le sexologue. Ce couple est devenu plus récemment un tri- nôme avec comme troisième acteur le cardiologue. Cette approche synthétique bénéficie au patient aussi bien au plan sexuel qu’au plan de sa santé générale.
ÉTIOLOGIES
Dans la plupart des cas, la DE est le résultat d’une situation clinique multifactorielle où plusieurs mécanismes physiopa- thologiques interviennent (tableau 1).
Vasculaire
L’érection dépend de la turgescence des corps caverneux, qui est déclenchée par l’augmentation subite de leur flux sanguin artériel. La maladie athéromateuse étant systémique, on com- prendra aisément son impact sur l’érection. Au plan cardiaque, l’athéromatose devient symptomatique (angor) lorsque l’obs- truction endoluminale des coronaires est > 50 %. Dans cette situation, la prévalence de la DE est estimée à 60 %.2
Plusieurs études publiées ont montré que la DE chez les hommes de > 40 ans est associée de manière significative à la présence de facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV) et Drs NELSON PEIXOTOa, MATTHIEU MENGINa et Pr CHRISTOPHE E. ISELINa
Rev Med Suisse 2018 ; 14 : 2172-6
a Service d’urologie, Département de chirurgie, HUG, 1211 Genève 14
[email protected] | [email protected] | [email protected] (D’après réf.17).
Vasculaire
• Athérosclérose Neurologique
• Centrale : traumatisme cérébral, lésion médullaire, AVC
• Périphérique : polyneuropathie (diabète, alcool), sclérose en plaques Tissulaire
• Priapisme, fibrose, anomalie de l’albuginée (maladie de La Peyronie), trauma- tisme pelvien et/ou pénien
Endocrinienne
• Hypogonadisme, hyperprolactinémie, hypo ou hyperthyroïdie Iatrogène
• Antihypertenseurs, antiarythmiques, antidépresseurs ou psychotropes, antiandrogènes
TABLEAU 1 Etiologies les plus fréquentes de dysfonction érectile
REVUE MÉDICALE SUISSE
surtout à la maladie coronarienne.3 Il y a une augmentation du risque d’événement cardiovasculaire aigu chez les patients présentant une DE par rapport aux hommes du même âge sans DE. La valeur prédictive est moins forte chez les sujets plus âgés. Ainsi, la DE doit être considérée comme un mar- queur précoce de maladie coronarienne.4
Chez les patients souffrant de DE, un algorithme de stratification du risque cardiovasculaire avec les critères de classification s’y référant (figure 1, tableau 2) a été publié (consensus de Princeton II et III)5 permettant une prise en charge adaptée à chaque patient.
Neurologique
L’érection est sous dépendance d’une innervation somatique et autonome. Une atteinte de cette innervation, qu’elle soit toxique (alcool), métabolique (diabète), traumatique (frac- ture du bassin avec disjonction urétrale) ou chirurgicale (chirurgie rectale, prostatique) peut diminuer la qualité de l’érection, voire la supprimer.
Tissulaire
Une atteinte le plus fréquemment des corps caverneux (par fibrose), ou plus rarement des autres structures anatomiques de la verge peut être la cause d’une DE. Par exemple, une ischémie prolongée suite à un priapisme de longue durée peut occasionner une fibrose du lacis vasculaire caverneux. Une uréthroplastie par résection-anastomose ou une maladie de La Peyronie (plaques fibreuses de l’albuginée recouvrant les corps caverneux) peut également aboutir à une courbure significative de la verge en érection souvent associée à des douleurs, ce qui impactera défavorablement sur la qualité de l’érection.
Endocrinienne
L’érection n’est pas strictement sous dépendance hormonale.
Néanmoins, en diminuant la libido et la trophicité des tissus, l’hypogonadisme détériore le bon fonctionnement de ce mécanisme complexe. L’augmentation de la prolactinémie et les dysthyroïdies peuvent aussi être responsables d’une perte de la vigueur de l’érection.
En cas de suspicion clinique, il est donc néanmoins néces- saire de réaliser des dosages sanguins en commençant par un taux de testostérone totale, TSH, prolactine.
Iatrogène et traumatique
Les principales classes médicamenteuses incriminées sont les antihypertenseurs, les antiarythmiques, les psychotropes et les thiazidiques. Les mécanismes impliqués sont des antago- nismes au niveau des neurotransmetteurs (bêtabloquants) ou alors par induction d’un hypogonadisme central ou périphérique (anti-H2, allopurinol, opiacés, antiémétiques, antiandrogène, FIG 1 Algorithme de stratification du risque
cardiovasculaire
Algorithme de traitement, déterminant le degré d’activité sexuelle, selon le risque cardiovasculaire dans la DE.
a L’activité sexuelle équivaut à marcher 1,5 Km en 20 min ou monter rapidement 2 étages en 10 secondes ;b L’activité sexuelle équivaut à 4 min du test de stress sur le tapis de course.
DE: dysfonction érectile; ttt: traitement.
(Basée sur le troisième consensus de Princeton).
(D’après réf.17).
Anamnèse sexuelle DE confirmée Capacité à l’efforta Risque intermédiaire
Test de stressb
Succès :
bas risque Echec :
haut risque
Conseils,
ttt de la DE Adresser
au cardiologue
Bas risque Haut risque
Risque basa Risque Intermédiaireb Risque élevéc
• Patient asymptomatique, avec < 3 FRCV pour SCA
• Angine de poitrine légère, stable
• IM ancien non compliqué
• Insuffisance cardiaque (NYHA I ou II)
• Postrevascularisation coronarienne
• HTA contrôlée
• Valvulopathie légère
• 3 FRCV pour SCA
• Angine de poitrine modérée, stable
• IM récent (> 2 et < 6 semaines)
• Insuffisance cardiaque (NYHA III)
• Séquelles d’artériosclérose non cardiaque (AVC, IAMI)
• Haut risque d’arythmie
• Angine de poitrine instable ou réfractaire
• IM récent (< 2 semaines)
• Insuffisance cardiaque (NYHA IV)
• Cardiomyopathies hypertrophiques obstructives et autres cardiomyopathies
• HTA incontrôlée
• Valvulopathie modérée à sévère (D’après réf.17).
TABLEAU 2 Stratification du risque cardiovasculaire
a Risque bas : absence de risque cardiaque associé à l’activité sexuelle. Cette catégorie n’a pas besoin de bilan complémentaire en cas d’initiation d’un traitement ;
b Risque intermédiaire : nécessite un bilan au moyen d’un test d’effort. Si celui-ci est négatif, le patient est considéré à bas risque d’événement cardiovasculaire et peut donc poursuivre l’évaluation du trouble érectile, ainsi qu’un traitement éventuel par IPDE-5. S’il se révèle pathologique, un avis auprès d’un cardiologue est indiqué avant d’initier le traitement ;c Risque élevé : demande en premier lieu de stabiliser la pathologie sous-jacente avant de poursuivre l’activité sexuelle en toute sécurité.
FRCV : facteurs de risque cardiovasculaire ; SCA : syndrome coronarien aigu ; IM : infarctus myocardique ; IAMI : insuffisance artérielle des membres inférieurs ; NYHA : New York Heart Association (basé sur les 2e et 3e consensus de Princeton).
digoxine, sédatifs, etc.) ou d’une hyperprolactinémie (neuro- leptiques, tricycliques, opiacés, antiémétiques, antihyperten- seurs, antihistaminiques).6‑9
La chirurgie pelvienne, oncologique la plupart du temps, en provoquant une attente nerveuse périphérique (prostatecto- mie) ou de certaines racines nerveuses (proctectomie), peut être incriminée également. Les lésions des nerfs érecteurs sont directement liées à l’étendue de la résection chirurgicale oncologiquement nécessaire, ainsi qu’à l’expérience de l’opé- rateur.
Psychogène
Dans les troubles dépressifs, on peut retrouver une diminu- tion de la libido et de l’excitabilité érotique. Par conséquent, la fréquence des rapports diminue. Enfin, l’orgasme devient plus difficile à atteindre, ce qui peut aller jusqu’à l’anorgas- mie. La prévalence des dysfonctions sexuelles est deux fois plus importante chez les sujets déprimés et augmente avec la sévérité de la dépression.10,11
On retrouve une importante prévalence (45–80 %) de DE parmi les patients schizophrènes en raison de la durée des symptômes et des comorbidités liées (hyperlipidémie, diabète de type 2). Les traitements médicamenteux de ces maladies psy chia- triques sont également impliqués dans l’apparition de la DE.12,13 Cette physiopathologie polymorphe conduit aujourd’hui à conseiller au patient souffrant de troubles de l’érection une prise en charge multidisciplinaire.
PRISE EN CHARGE
Urologique : médicamenteuse ou prothétique
Le traitement de première ligne de la DE est basé sur les inhi- biteurs de la phosphodiestérase 5 (IPDE-5) per os. Cette inhi- bition déclenche une vasodilatation notoirement sélective du lit vasculaire des corps caverneux, ce qui aboutit à leur turges- cence. L’arrivée des IPDE-5 sur le marché en 1998 (sildénafil, Viagra) a totalement modifié l’approche thérapeutique puis finalement les demandes des patients, ce qui fait dire à cer- tains que cette période fut une véritable révolution sexuelle.
Il existe 4 molécules, dont le mécanisme pharmacologique est similaire, actuellement sur le marché suisse (sildénafil, tada- lafil, vardénafil, avanalafil). Elles se différencient selon leur demi-vie, leur délai d’action, ainsi que leur prise quotidienne ou à la demande. Les effets secondaires communs sont les céphalées et la congestion nasale ; certains peuvent occasionner des bouffées de chaleur ou des myalgies. Tous sont hypoten- seurs en raison de la vasodilatation relative ubiquitaire qu’ils génèrent. Leur association avec des dérivés nitrés (dont le mécanisme pharmacologique est identique) est formellement proscrite, car elle est susceptible de déclencher des hypoten- sions sévères qui dans de très rares cas ont abouti au décès.14 A ce titre, l’insuffisance cardiaque n’est pas une contre-indi- cation dans la mesure où l’activité physique est autorisée.
En cas d’échec de ces traitements, nous proposons un traite- ment local par injections intracaverneuses (CAVERJECT) ou intra-urétrales (MUSE ou VITAROS) d’une prostaglandine
synthétique : l’alprostadil. Cet agent augmente le flux sanguin dans les corps caverneux par une relaxation et donc une dilatation de la musculature lisse des artères caverneuses. Il convient néanmoins de faire arriver ce médicament au sein des corps caverneux. La manière la plus classique est l’injec- tion avec une aiguille fine à travers la paroi latérale de la verge. Les deux corps caverneux étant communiquants, seule une injection unilatérale est nécessaire. L’effet secondaire principal est l’érection prolongée au-delà de 3-4 heures, ou priapisme, principalement liée à la surconsommation et/ou au surdosage. Au-delà de ce délai, le lit vasculaire caverneux risque de souffrir de lésions finalement ischémiques pouvant aboutir à sa fibrose, et donc à une DE définitive. Cette situa- tion est une urgence immédiate, qu’on jugule par lavage intra- caverneux associé à l’injection d’agents vasoconstricteurs.
Lorsque cette prise en charge reste inefficace, l’urologue recourt alors opératoirement à l’établissement d’un shunt caverno-spongieux en urgence. A noter que l’emploi abusif d’IPDE-5 ou d’alprostadil intra-urétral peut également aboutir au priapisme.
En raison de l’aspect « médical » de l’injection intracaverneuse, des moyens moins invasifs ont été développés pour faire pénétrer l’alprostadil dans les corps caverneux. C’est le cas de MUSE, ce « suppositoire » à placer dans l’urètre à quelques centimètres du méat à l’aide d’un introducteur (figure 2). Il diffuse ensuite à travers la paroi urétrale, c’est-à-dire le corps spongieux, puis accède aux corps caverneux. 60 % des patients qui acceptent cette introduction décrivent un bon effet. Une autre forme d’alprostadil a été développée, le Vitaros. C’est une crème qu’on dépose sur le méat urétral et qui aurait le même effet. A noter, que la présence d’une prothèse pénienne ou un antécédent de priapisme contre-indiquent ce genre de traitement local.15
La troisième ligne est une prise en charge chirurgicale avec la mise en place d’une prothèse pénienne. Il en existe de 2 types. L’une est dite semi-rigide ; son principe de fonction- nement est mécanique, permettant de la mettre en position rigide à la demande. Elle est plus simple de mise en place et d’utilisation. La seconde est une prothèse gonflable à la demande, qui fonctionne de façon hydraulique ; tri-comparti- mentée (réservoir, pompe et tuteurs caverneux), elle peut nécessiter le changement d’un de ses composants suite à leur usure (figure 3).
FIG 2 Système MUSE : administration intra-urétrale d’alprostadil
Bouton Corps
Collet Tige
Stick urétral (médicament) Capuchon
protecteur
(Dessin schématique).
REVUE MÉDICALE SUISSE
Aucun de ces traitements n’est pris en charge par la LaMal ; néanmoins certaines assurances complémentaires en rem- boursent une partie.
Psychologique : consultation conjointe
Nous avons vu qu’une part non négligeable des causes de DE peut être psychogène ou que la DE elle-même peut entraîner une détresse psychique qui va autoalimenter cette dysfonc- tion. Ainsi, nous proposons dans le Service d’urologie des HUG une consultation conjointe associant l’urologue avec un sexologue ; l’anamnèse se fait au cours d’une discussion à 3 suivie d’un examen physique par l’urologue. Ensuite, les 2 praticiens se réunissent afin de « transversaliser » leurs observations, ce qui leur permet d’élaborer en synergie une proposition thérapeutique. Il se peut que le patient soit revu uniquement en médecine sexuelle ou en urologie après une première prise en charge d’information ou suite à une pres- cription médicamenteuse.
Cardiologique
S’il on détecte des FRCV modifiables (tabagisme, dyslipidé- mie, HTA, obésité, diabète, sédentarité, stress), nous invitons
le patient à une consultation spécialisée en cardiologie (lien privilégié vers une consultation dédiée aux patients avec FRCV). La reprise de l’activité physique comme l’arrêt du tabac ou l’optimisation du contrôle de la pression artérielle ont montré leur effet positif sur l’amélioration de la fonction érectile.16
CONCLUSION
La DE implique une évaluation médicale et psychologique soigneuse par le médecin généraliste qui devra orienter le patient vers un spécialiste en cas de réponse insatisfaisante au traitement de première ligne bien conduit ou en cas de comorbidités, notamment cardiovasculaires exigeant des in- vestigations complémentaires. Il est important de se souvenir que la DE peut être le symptôme d’une maladie vasculaire chez les patients pour lesquels des FRCV ont été identifiés.
Dans cette perspective, les orienter rapidement vers le spé- cialiste dédié peut éviter l’apparition d’événements cardio- vasculaires précoces indésirables.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
FIG 3 Prothèse pénienne tri-compartimentée
Cylindres
Pompe Réservoir
La dysfonction érectile (DE) est un symptôme défini par l’incapacité à obtenir ou maintenir une érection permettant un rapport sexuel satisfaisant et elle est le résultat d’une situation clinique multifactorielle
La DE chez les hommes de > 40 ans est associée de manière significative à la présence de facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV) et surtout à la maladie coronarienne
Le traitement de première ligne de la DE est basé sur les IPDE-5 per os
La prise en charge, étant multidisciplinaire, doit être partagée entre le médecin traitant, l’urologue, le sexologue et le cardio- logue si l’on trouve des FRCV modifiables chez le patient
IMPLICATIONS PRATIQUES
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Docteur, j’ai un petit problème d’érection
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* à lire
** à lire absolument
