Virage ambulatoire en médecine interne générale : un besoin d'évidences au-delà de l'aspect économique

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Virage ambulatoire en médecine interne générale : un besoin d'évidences au-delà de l'aspect économique

BRAILLARD, Olivia Thanh-Lan, et al.

Abstract

La médecine interne générale est particulièrement concernée par le virage ambulatoire, virage malheureusement plus souvent discuté sous l'angle économique que sous l'angle des évidences. Cet article présente les résultats d'études et de revues publiées en 2019 et ayant investigué l'efficacité de prises en charge ambulatoires en complément ou en remplacement de prises en charge stationnaires.

BRAILLARD, Olivia Thanh-Lan, et al . Virage ambulatoire en médecine interne générale : un besoin d'évidences au-delà de l'aspect économique. Revue médicale suisse , 2020, vol. 16, no. 678, p. 128-132

PMID : 31967755

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:137130

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Virage ambulatoire en médecine

interne générale : un besoin d’évidences au-delà de l’aspect économique

La médecine interne générale est particulièrement concernée par le virage ambulatoire, virage malheureusement plus souvent discuté sous l’angle économique que sous l’angle des évidences. Cet article présente les résultats d’études et de revues publiées en 2019 et ayant investigué l’efficacité de prises en charge ambulatoires en complément ou en remplacement de prises en charge stationnaires.

Ambulatory shift in general internal medicine : a need for evidence beyond economical aspects General internal medicine is particularly concerned by the shift from stationary to ambulatory care, a shift that unfortunately is more often discussed from an economic perspective than from the angle of evidence. This article presents the results of studies and reviews published in 2019 that investigated the effectiveness of ambulatory instead of stationary care.

INTRODUCTION

Force est de constater qu’en 2019 de nombreux commentaires ont été faits concernant le financement, et en l’occurrence la ré- partition cantons-assurances, du traitement hospitalier ver- sus ambulatoire. Ces discussions autour du virage ambula- toire sont intéressantes, mais sans doute devrions-nous nous intéresser également au niveau d’évidences concernant ce virage. Cet article présente les résultats d’études et de revues publiées en 2019 et ayant investigué l’efficacité d’un transfert de l’hospitalier à l’ambulatoire que ce soit par un traitement ambulatoire à la place d’un traitement usuel en hospitalier, un traitement per os plutôt qu’intraveineux, ou encore par une prise en charge « intégrée » à la place d’une approche classique dans un centre hospitalier spécialisé.

PEUT-ON MENER UN TRAITEMENT AMBULATOIRE D’UNE EMBOLIE PULMONAIRE À BAS RISQUE ?

L’embolie pulmonaire (EP) est une maladie dont le traite- ment usuel est hospitalier. Pour les patients avec une EP à bas risque, le traitement ambulatoire pourrait réduire les hospita- lisations et les coûts et améliorer la qualité de vie.

Une récente revue systématique d’essais cliniques¹ compare l’efficacité et la sécurité des traitements ambulatoire et hospi- talier de l’EP chez des patients à bas risque. Les auteurs ont mené une recherche exhaustive de publications jusqu’à mars 2018, évalué la qualité des études, extrait et analysé les données d’efficacité et de sécurité. Ils ont mesuré les effets par des rapports de risque et évalué la qualité de preuve par les critères GRADE.

Cette méta-analyse n’inclut que deux essais cliniques^2,3 comprenant 451 participants, suivis durant 90 jours, dont les patients ambulatoires sont restés moins de 36 heures à l’hôpi- tal. Une étude a comparé le même traitement anticoagulant (énoxaparine puis antivitamine K) pour les deux groupes.³ L’autre étude a utilisé des traitements différents entre les groupes ambulatoire (rivaroxaban) et hospitalisé (héparine puis nouvel anticoagulant oral, dont le rivaroxaban pour 51 % des cas).²

La méta-analyse ne montre aucune différence entre les traitements ambulatoire et hospitalier de l’EP à bas risque (tableau 1). Les auteurs de la revue concluent que le niveau de preuve pour toutes les mesures d’efficacité et de sécurité est faible pour plusieurs raisons : intervalles de confiance larges avec effet bidirectionnel, petits échantillons et nombres d’événements, absence de mesure de la mortalité et des effets hémodynamiques dus à l’EP, impossibilité d’évaluer l’impact des données manquantes et présence d’un biais de publica- tion. Le lecteur intéressé pourra parcourir dans cette revue Cochrane¹ les réponses des auteurs des études originales face à cette critique de faible qualité.

Drs OLIVIA BRAILLARD^a, THIERRY FAVROD-COUNE^a, Pr JEAN-PAUL HUMAIR^a, Drs SONIA PAPA^a, JULIEN SALAMUN^a, Prs DAGMAR M. HALLER^a,b et IDRIS GUESSOUS^a

Rev Med Suisse 2020 ; 16 : 128-32

a Service de médecine de premier recours, HUG, 1211 Genève 14, ^b Unité des internistes généralistes et pédiatres (UIGP), Faculté de médecine, Université de Genève, 1211 Genève 14

olivia.braillard@hcuge.ch | thierry.favrod-coune@hcuge.ch

jean-paul.humair@hcuge.ch | sonia.papa@hcuge.ch | julien.salamun@hcuge.ch dagmar.haller-hester@unige.ch | idris.guessous@hcuge.ch

Effets cliniques RR (IC 95 %) Niveau de preuve

(GRADE) Mortalité à 10 jours 0,33 (0,01-7,98) Faible Mortalité à 90 jours 0,98 (0,06-15,58) Faible Saignement majeur à 14 jours 4,91 (0,24-101-57) Faible Saignement majeur à 90 jours 6,88 (0,36-132,14) Faible Récidive d’EP à 90 jours 2,95 (0,12-71,85) Faible Satisfaction du patient 0,97 (0,90-1,04) Modérée

TABLEAU 1 Comparaison du traitement ambulatoire vs hospitalier de

l’embolie pulmonaire¹

EP : embolie pulmonaire ; RR : rapport de risques ; IC 95 % : intervalle de confiance à 95 %.

Les preuves sur l’efficacité et la sécurité sont, selon cette revue Cochrane, actuellement insuffisantes pour recommander un traitement ambulatoire de l’EP à bas risque. De plus, les patients de ces essais ayant été recrutés dans un contexte d’urgences hospitalières, nous manquons de preuves pour un traitement de l’EP orchestré par le médecin de premier recours depuis son cabinet.

TRAITEMENT AMBULATOIRE DE LA DÉCOMPENSATION CARDIAQUE : AVONS-NOUS UNE RÉPONSE SIMPLE ?

L’insuffisance cardiaque atteint entre 1 et 2 % de la population, et jusqu’à 10 % de la population âgée de plus de 65 ans.⁴ Plu- sieurs études ont montré un bénéfice clinique et financier à instaurer un traitement ambulatoire de diurétiques par voie in- traveineuse en cas de décompensation cardiaque, dans le but d’éviter une hospitalisation.^5,6 Des auteurs de l’Etat de Floride aux Etats-Unis ont récemment réalisé une étude pilote dont l’objectif était de tester un régime de diurétique intraveineux unique en cas d’insuffisance cardiaque décompensée.⁷ Son dé- roulement et ses outcomes sont résumés dans la figure 1.

Ont été inclus des patients atteints d’insuffisance cardiaque avec des signes et symptômes d’hypervolémie, suivis par une équipe spécialisée et traités de manière optimale. Ils devaient être adhérents au traitement et avoir eu un échec clinique

(c’est-à-dire une augmentation de leur traitement diurétique).

L’intervention a consisté en l’administration d’une dose unique de furosémide 80 mg par voie intraveineuse, quel que soit leur traitement initial.

Trente doses ont été administrées à 19 patients. L’analyse de sécurité a montré un cas d’hypotension et deux cas d’insuffi- sance rénale aiguë, tous résolus spontanément, et un cas d’hypokaliémie asymptomatique. Les taux d’hospitalisation à 72 heures et à 30 jours étaient respectivement de 10 et 36,7 %.

La grande majorité des patients (90 %) ont déclaré qu’ils se seraient rendus aux urgences sans cette prise en charge. En s’appuyant sur des études précédentes, les auteurs extra- polent que 27 visites aux urgences ont été évitées, ainsi que 11 hospitalisations. Sur une échelle visuelle analogique de satis- faction, 17 patients sur 19 ont indiqué un score de 100 %.

L’analyse économique a montré une rentabilité financière pour l’établissement, et un coût de soin ambulatoire s’élevant à 6 % de ce qu’aurait coûté une prise en charge stationnaire.

Notons qu’il s’agit de patients sélectionnés, traités et suivis de manière optimale, et que les conditions dans lesquelles ce type de prise en charge est possible doivent encore être précisées.

PRISE EN SOIN DU DIABÈTE DE TYPE 2 COMPLEXE DANS UN MODÈLE DE SOINS « INTÉGRÉS »

En Suisse, on estime que quatre pour cent de la population est touchée par le diabète, la majorité des patients (90 %) présen- tant un diabète de type 2.⁸ Cette prévalence a augmenté entre 2007 et 2017, et continuera de croître dans les années futures en lien avec la hausse de la sédentarité et du surpoids dans notre pays. La prévention primaire et le dépistage vont donc être primordiaux, tout comme la prévention des complica- tions.

Une récente étude randomisée de non-infériorité s’est intéres- sée à la prise en soin du diabète complexe, référé par le méde- cin traitant pour un suivi de 2^e ligne.⁹ Les auteurs ont compa- ré une prise en charge classique dans un centre ambulatoire hospitalier spécialisé à celle dans un centre de soins « intégrés » selon le modèle de Beacon. Il s’agit d’une collaboration de généralistes - ayant suivi 23 heures de formation en ligne et une journée d’atelier sur le diabète - avec une infirmière spécialisée et un endocrinologue référent. Les critères d’exclu sion étaient l’hémodialyse, la grossesse, une espérance de vie inférieure à deux ans ou une transplantation.

Au total, 352 patients ont été randomisés. Le critère d’évalua- tion primaire était l’hémoglobine glyquée (HbA1c) à 12 mois, avec un critère de non-infériorité fixé à 0,4 %. L’étude a inclus 61 % d’hommes, l’âge moyen était de 55,7 ans, la durée moyenne de diabète de 10 ans, l’IMC moyen à 34,6 kg/m² et l’HbA1c à 9,4 %. La seule différence significative entre les deux groupes était le niveau d’éducation, qui était légèrement infé- rieur dans le groupe soins « intégrés ».

Après un suivi de 12 mois, une non-infériorité a été démon- trée concernant l’évolution de l’HbA1c (8,4 % pour le groupe contrôle vs 8,3 % pour le groupe « intégrés »). Les critères se- FIG 1 Déroulement et conclusions de

l’étude pilote (virage ambulatoire, insuffisance cardiaque)⁷ Critères d’inclusion

Patient atteint d’insuffisance cardiaque

• Suivi par une équipe spécialisée

• Traitement médicamenteux optimal

• Adhérence au traitement Signes et symptômes d’hypervolémie

Augmentation des diurétiques (ajout métolazone ou augmentation

diurétique de l’anse) Persistance des symptômes malgré

augmentation du traitement

Intervention

Furosémide 80 mg par voie intraveineuse en ordre unique

Outcomes

• 30 doses administrées à 19 patients

• Absence de complication ayant nécessité une prise en charge

• 17/19 patient satisfaits à 100 %

• Rentabilité financière pour l’établissement

Extrapolations

• 27 passages aux urgences évités

• 11 hospitalisations évitées

• Coût ambulatoire ≈ 6 % du coût stationnaire

n’ont différé que pour la satisfaction, supérieure dans le groupe « intégrés ». Les critères de sécurité n’ont pas différé, en particulier sur le nombre d’hypoglycémies ou de décès.

ANTIBIOTHÉRAPIE PER OS DES INFECTIONS OSTÉOARTICULAIRES

Pierre angulaire en association avec la chirurgie de la prise en charge des infections ostéoarticulaires complexes, l’utilisa- tion des antibiotiques par voie intraveineuse repose plus sur un consensus d’expert que sur des évidences fortes.¹⁰ L’anti- biothérapie intraveineuse n’est pas dénuée de risques. Elle s’accompagne d’un coût plus élevé qu’un traitement per os et de problèmes pratiques. Une méta-analyse sur 180 patients souffrant d’ostéomyélite chronique et suivis pendant une année n’avait pas montré d’avantage du traitement intra- veineux par rapport à un traitement oral, mais en raison du petit collectif, cette évidence a été jugée insuffisante pour en tirer des conclusions pour la pratique clinique.¹¹

Dans l’étude OVIVA, les auteurs ont mené une étude de non-infériorité pour évaluer à une année le résultat d’un traitement antibiotique intraveineux ou per os d’une infection orthopédique.¹² Ils ont randomisé 1024 patients souffrant d’une infection ostéoarticulaire chronique ou aiguë et démontré la non-infériorité d’un traitement per os débuté dans les sept

ment antibiotique intraveineux, comparé au traitement intra- veineux habituel durant 6 semaines. Un échec de traitement à une année a été observé dans une proportion similaire de cas, démontrant la non-infériorité (tableau  2). L’abandon du traitement assigné était plus fréquent dans le groupe intra- veineux, de même que les complications associées au cathéter, et la durée du séjour hospitalier était plus longue. Il n’y avait pas de différence dans l’incidence des diarrhées à C. difficile.

La prochaine étape pourrait être de définir la durée optimale du traitement. En effet, deux études genevoises récentes ont montré, dans les cas d’arthrites septiques natives drainées¹³ ou d’infections d’implants orthopédiques traités par explan- tation,¹⁴ que la durée du traitement pouvait être réduite de respectivement 4 à 2 semaines et 6 à 4 semaines, sans diffé- rence dans les taux de rémissions cliniques ou microbiologiques.

ENDOCARDITE INFECTIEUSE : LA VOIE ORALE PERMET UNE DIMINUTION DE LA DURÉE D’HOSPITALISATION

Malgré l’amélioration des options thérapeutiques, l’endo- cardite bactérienne reste une maladie infectieuse avec un taux de mortalité élevé allant de 15 à 45 %. Un diagnostic et un traitement antibiotique précoces améliorent le pronostic. Les antibiotiques doivent être administrés par voie intraveineuse (IV) pendant 4 à 6 semaines, voire parfois plus. Une hospita- lisation prolongée est donc nécessaire, même lorsque les patients sont stables. Ceci engendre des coûts élevés, un inconfort pour les patients et des complications. La poursuite du traitement IV en ambulatoire est complexe et nécessite une structure adaptée.¹⁵

Une équipe danoise a conduit une étude (POET) évaluant la possibilité d’un relais de l’antibiothérapie par voie orale une fois les patients stabilisés.¹⁶ Cette étude de non-infériorité a randomisé 400 patients avec une endocardite du cœur gauche. Les patients sélectionnés remplissaient les critères de Duke et avaient des hémocultures positives pour un streptocoque, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus ou un staphylocoque coagulase négatif. Un traitement IV a été administré pendant au moins 10 jours en hospitalier avant le relais par des antibiotiques oraux ou la poursuite de ceux-ci en IV selon le groupe de randomisation. Les patients inclus nécessitaient un traitement durant encore 10 jours au moins.

Le critère de jugement composite primaire comprenait la mortalité (toute cause confondue), la chirurgie cardiaque non programmée, les événements emboliques et les récidives de bactériémie sur un suivi à 6 mois après la fin de l’antibio- thérapie.

Les chercheurs ont trouvé une différence statistiquement non significative en faveur du traitement oral pour le critère de jugement primaire (tableau 3). La sécurité du traitement est également équivalente. Le relais a été fait en moyenne après 17 jours de traitement IV. Chez des patients stables et bien sélectionnés, le relais avec une antibiothérapie orale permet donc de raccourcir la durée de séjour hospitalier avec les mêmes sécurité et efficacité de traitement.

Traitement intraveineux de l’ostéo- myélite

Traitement per os de l’ostéomyé- lite

Statistique pour la différence Issue

primaire Échec définitif de traitement de l’ostéo- myélite

14,6 % 13,2 % -1,4 %

(IC 95 % : -5,6 % à 2,9 %)

Issues

secondaires Arrêt précoce du traitement assigné

18,9 % 12,8 % p = 0,006

Complica- tions associées au cathéter

9,4 % 1,0 % p < 0,001

Incidence des diarrhées associées à C. difficile

1,7 % 1,0 % p = 0,30

Au moins un événement indésirable sérieux

27,7 % 26,2 % p = 0,58

Durée médiane de séjour hospitalier

14 jours 11 jours p < 0,001

TABLEAU 2

Synthèse des issues primaires et secondaires dans l’étude OVIVA

(virage ambulatoire pour l’ostéomyélite)¹² IC 95 % : intervalle de confiance à 95 %.

DIVERTICULITE AIGUË : QUELS PATIENTS PEUVENT BÉNÉFICIER D’UN TRAITEMENT AMBULATOIRE ?

Au cours des cinq dernières années, de nombreuses revues systématiques ont été publiées au sujet des possibilités de traitement ambulatoire pour les patients avec une diverticu- lite aiguë.¹⁷ Leurs conclusions ont mené à la recommandation d’un traitement ambulatoire chez les patients afébriles, stables, présentant une diverticulite non compliquée évaluée par CT-scan.¹⁸

En proposant d’identifier les patients chez qui l’option ambulatoire se solde plus souvent par un échec, Cirocchi et coll. promettaient d’apporter un éclairage particulièrement intéressant concernant la sélection des patients chez qui un traitement ambulatoire peut réellement être envisagé.¹⁷ Ils ont sélectionné dans les bases de données courantes toutes les études, prospectives, rétrospectives ou interventionnelles, dans lesquelles le traitement ambulatoire était proposé en cas de diverticulite non compliquée. Au total, 21 études ont été sélectionnées, dont une seule étude randomisée contrôlée.¹⁹ Les auteurs de la revue ont examiné comme issue principale les échecs de traitements ambulatoires définis comme l’hospitalisation en urgence de patients ayant reçu un traitement ambulatoire de la diverticulite dans les 60 jours précédents. Ils ont ensuite exploré la probabilité d’échec du traitement ambulatoire dans différents sous-groupes de pa- tients (tableau  4), sans pouvoir identifier de sous-groupe particulièrement à risque.

Avant de se réjouir et d’appliquer cette option de traitement à nos patients, il est utile d’examiner le tableau 4. Les études disponibles à ce jour ont généralement sélectionné des patients avec une présentation clinique moins sévère. Ainsi, de manière prévisible, peu d’études ont inclus des patients avec des abcès de plus de 2 cm. Les études excluent également souvent les patients présentant des comorbidités telles que le diabète, et ceux qui ont déjà des antécédents de diverticulite.

En corollaire de cette sélection de patients à plus bas risque, l’option de traitement par voie intraveineuse à l’aide des soins à domicile a également plus rarement été explorée.

Sachant que les comorbidités sont fréquentes chez nos patients, et que les personnes avec une diverticulite ont des chances d’en avoir déjà eu une dans le passé, de nouvelles

études seraient utiles pour faire évoluer les recommandations et permettre de proposer un traitement ambulatoire de la diverticulite à une plus large palette de patients.

CONCLUSION

Alors que de nombreuses discussions économiques sont actuellement conduites autour du virage ambulatoire, l’évi- dence en faveur de ce virage reste encore limitée, comme le montre le nombre réduit d’études et revues systématiques utiles aux médecins internistes généralistes, publiées sur le sujet en 2019.

Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

Composants du critère

de jugement primaire Traitement IV de l’endocardite N° ( %)

Traitement PO de l’endocardite N° ( %)

Mortalité (toutes causes) 13 (6,5) 7 (3,5)

Chirurgie cardiaque non

programmée 6 (3,0) 6 (3,0)

Événement embolique 3 (1,5) 3 (1,5)

Récidive de bactériémie 5 (2,5) 5 (2,5)

TABLEAU 3

Distribution des quatre composants du critère de jugement primaire

dans l’étude POET (virage ambulatoire pour l’endocardite)¹⁶

Sous-groupes de patients évalués pour l’analyse des facteurs associés à une plus grande probabilité d’échec de traitement ambulatoire de la diverticulite

Nombre d’études décrivant des patients dans ce sous-groupe

Nombre de patients de ce sous-groupe inclus dans les études de la revue systématique

Abcès > 2 cm 3 142

< 2 cm 6 753

Pas d’abcès 9 746

Comorbidités (diabète, insuffisance cardiaque, etc.)

Non 12 1094

Oui 5 335

Patients

diabétiques Non 6 451

Oui 5 319

Antibiotiques Per os 10 799

IV 4 164

Pas d’antibio-

tiques 3 440

Traitement ambulatoire fait partie des pratiques usuelles*

Non 12 1003

Oui 9 778

Type de suivi À domicile 5 204

En ambulatoire 5 400

Diverticulite du côlon gauche uniquement

Non 15 1267

Oui 6 514

Antécédents de

diverticulite Non 14 1253

Oui 3 254

Présence d’air

para-colique Non 11 861

Oui 7 738

TABLEAU 4

Sous-groupes de patients évalués pour l’analyse des facteurs associés

à un échec du traitement ambulatoire de la diverticulite¹⁷

* Dans le lieu où a été réalisée l’étude.

En grisé : sous-groupes peu représentés dans l’ensemble des études (incluant moins de 400 patients).

Les preuves sur l’efficacité et la sécurité sont encore insuffi- santes pour recommander un traitement ambulatoire chez les patients avec une embolie pulmonaire à bas risque

Dans une population suivie et traitée de manière optimale, une dose unique de 80 mg de furosémide par voie intraveineuse semble pouvoir permettre une prise en charge ambulatoire efficace de la décompensation cardiaque résistante aux diuré- tiques per os

La prise en charge du diabète de type 2 complexe peut être réalisée par un généraliste spécialement formé et une infirmière spécialiste, en collaboration avec un endocrinologue, avec d’aussi bons résultats que dans un centre spécialisé ambulatoire hospita- lier

Pour le traitement des infections ostéoarticulaires complexes, le traitement per os est non inférieur au traitement intraveineux

L’étude POET montre que le relais par voie orale du traitement de l’endocardite après stabilisation des patients est aussi efficace et sûr que la voie intraveineuse et permet de réduire la durée de l’hospitalisation

Le traitement de la diverticulite aiguë en ambulatoire ne peut être recommandé de manière claire que chez des patients sans comorbidités, afébriles, stables avec une diverticulite non compliquée

IMPLICATIONS PRATIQUES

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** à lire absolument