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DEMANDE D’AJOUT DE SITE GMF

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Academic year: 2022

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Texte intégral

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Ministère de la Santé et des Services sociaux

DEMANDE D’AJOUT DE SITE GMF

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS

Cette demande doit être signée par le médecin responsable du GMF et le chef du Département régional de médecine générale (DRMG).

Elle doit être envoyée par courriel à l’établissement selon les coordonnées présentées à l’annexe I du Plan de transition GMF, GMF-R et GMF-U.

IDENTIFICATION

Nom du GMF Nom du site ajouté

Date prévue de l’ajout N

o

RAMQ du site ajouté Ce site est-il

En établissement Hors établissement Adresse du site ajouté

Ville (Province) Code postal

SIGNATURES OBLIGATOIRES

Signature du médecin responsable du GMF Signature du chef du DRMG

Nom (lettres moulées) Nom (lettres moulées)

Date Date

21-924-08W

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