Временные рекомендации 22 октября 2020 г.

(1)

Принципы расследования отдельных случаев и кластеров заболевания COVID-19

Временные рекомендации 22 октября 2020 г.

Настоящий документ содержит обновленные временные рекомендации, опубликованные в документе под названием

«Принципы расследования отдельных случаев и кластеров заболевания COVID-19». При обновлении в данную версию была включена дополнительная информация о порядке выявления контактов, в том числе пересмотренный рисунок 1 с вариантами отслеживания контактных лиц среди населения и в медицинских учреждениях. В нее также включены скорректированные критерии отмены изоляции. Данная версия была обновлена с учетом актуальных фактических данных о распространении SARS-CoV-2, являющегося возбудителем COVID-19, а также данных вирусологии. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) продолжит обновление настоящих рекомендаций по мере поступления новой информации.

В настоящем документе содержатся рекомендации по оперативному расследованию отдельных подозрительных случаев и кластеров COVID-19, предназначенные для местных, региональных и национальных органов здравоохранения. Он не призван служить всеобъемлющим руководством по расследованию вспышек болезни, а скорее предназначен для ознакомления с общей информацией о ключевых принципах расследования отдельных случаев или кластеров COVID-19.

К настоящему времени разработаны подробные рекомендации по расследованию вспышек других респираторных патогенов, включая БВРС-КоВ² и вирус несезонного гриппа³. Данные рекомендации предназначены для применения во всех странах, однако в процессе выполнения могут нуждаться в корректировке с учетом имеющихся ресурсов и интенсивности передачи COVID-19. По этой причине их следует рассматривать в сочетании с временными рекомендациями ВОЗ «Важнейшие меры по подготовке, обеспечению готовности и реагированию в связи с COVID-19»⁴.

Принципы расследования отдельных случаев и кластеров заболевания COVID-19

Приведенная ниже таблица служит памяткой по принятию срочных приоритетных мер в течение первых нескольких дней после получения уведомления о случае или кластере случаев заболевания COVID-19.

Цели

расследования Цели расследования любого случая с подозрением на COVID-19 заключаются в следующем:

• быстрое выявление и тестирование лиц с подозрением на инфицирование COVID-19, изоляция и обеспечение помощью лиц с предполагаемым или подтвержденным диагнозом;

• быстрое выявление и помещение в карантин с наблюдением за любыми признаками и симптомами COVID-19 лиц, контактировавших с пациентами с предполагаемым или подтвержденным диагнозом.

Эти цели способствуют достижению общей цели борьбы с COVID-19 путем замедления передачи вируса и предотвращения вызванной им заболеваемости и смертности⁵. Состав группы по

расследованию, меры защиты и инструментарий

Состав группы

Персонал должен обладать знаниями, возможностями и полномочиями для выполнения следующих задач:

• опрос и установление контактов лиц с подозреваемой, вероятной или подтвержденной COVID-19⁶;

• маршрутизация пациентов с подозреваемой, вероятной или подтвержденной^a COVID- 19 для оказания им медицинской помощи в соответствии с клиническим состоянием⁷.

• выявление лиц, тесно контактировавших со всеми пациентами с подозреваемой или подтвержденной COVID-19, особенно контактных лиц, подвергающихся наибольшему риску заражения (лиц с повышенной экспозицией, в частности длительно

находившихся в непосредственной близости от больного COVID-19) и/или подвергающихся риску развития тяжелой формы болезни в случае заражения⁷;

• взятие образцов респираторных жидкостей у пациентов с предполагаемой COVID-19⁸;

(2)

• разъяснение и применение мер профилактики инфекций и инфекционного контроля (ПИИК) во избежание дальнейшего распространения инфекции⁹.

Меры защиты

Вирус SARS-CoV-2 распространяется преимущественно при прямом контакте с такими выделениями инфицированного лица, как слюна, или выделяемыми из дыхательных путей жидкостями или капельными частицами. За пределами медицинских учреждений, например в плохо вентилируемых переполненных помещениях, вирус может передаваться при

опосредованном контакте через предметы и аэрозольным путем¹⁰. В условиях медицинских учреждений в ходе процедур, сопровождающихся образованием аэрозолей («аэрозоль- генерирующих процедур»), SARS-CoV-2 может передаваться воздушно-пылевым путем⁹. Интенсивность передачи может повышаться в переполненных помещениях, ситуациях тесного контакта, а также в замкнутых и изолированных помещениях с неудовлетворительной

вентиляцией.

Для минимизации рисков заражения в группе по расследованию необходимо:

• свести к минимуму круг лиц, непосредственно взаимодействующих со всеми пациентами с подозрением на COVID-19;

• обеспечить прохождение каждым членом группы обучения специфическим методам ПИИК в отношении SARS-CoV-2⁹.

• по возможности проводить опрос пациентов с подозрением на инфекцию и контактных лиц по телефону, а в случае личного контакта – на расстоянии не менее 1 метра, с использованием надлежащих средств индивидуальной защиты (СИЗ)¹¹, в помещении с надлежащей вентиляцией и с применением всех мер ПИИК, включая гигиеническую обработку рук.

Инструментарий

• При нахождении членов группы по расследованию в медицинских учреждениях и за их пределами их следует обеспечивать достаточными запасами надлежащих СИЗ:

o при сборе и исследовании образцов биоматериала из дыхательных путей:

медицинская маска, защита глаз, халат и перчатки;

o при опросе: медицинские маски для опрашивающего лица и лиц с подозреваемой, вероятной или подтвержденной COVID-19¹¹.

• Следует подготовить средства для взятия образцов биологического материала, транспортную упаковку, емкости для перевозки содержащих вирус проб, этикетки, пакеты, термоконтейнеры и охлаждающие элементы.

• Следует также подготовить копии протоколов расследования случаев, анкет,

документации по выявлению и наблюдению за состоянием здоровья контактных лиц;

методических инструкций и национальных определений случаев (см. следующий раздел).

Определение случая, подлежащего расследованию

Вырабатывается в целях расширения контингента выявляемых заболевших лиц и отслеживания их контактов в соответствии с целями расследования (временными сроками, категориями лиц и местными условиями) путем корректировки национальных/принятых ВОЗ определений случаев⁶.

Выявление

контактных лиц ВОЗ разработала всеобъемлющий комплекс рекомендаций по отслеживанию контактов в контексте пандемии COVID-19¹. В зависимости от обстоятельств следует систематически выявлять все случаи контактов⁶, имеющих место в домашних хозяйствах и местах

взаимодействия местного населения/социальных учреждениях; учреждениях закрытого типа;

учреждениях здравоохранения; на общественном транспорте и при совместном пользовании транспортными средствами; а также в других местах регулярного скопления людей

(религиозные общины, рабочие места, учебные заведения, частные собрания). Протоколом должно быть также предусмотрено выявление всех лиц, которые вступали в контакт с

пациентом с вероятной или подтвержденной инфекцией в течение двух суток до и до 14 суток после появления у него симптомов (в случае бессимптомного течения болезни – в течение двух суток до и 14 суток после взятия образца, на основании которого было подтверждено заражение SARS-CoV-2)⁶(см. рисунок 1). Следует создать построчный список таких лиц (таблицу,

содержащую основные сведения о каждом лице), включив в него контактную информацию (номер телефона, адрес), демографические характеристики контактного лица, обстоятельства и дату контакта с лицом с подтвержденной или вероятной COVID-19, а также данные ежедневных наблюдений за возможными признаками и симптомами.

(3)

Ведение пациентов

и контактных лиц Больные COVID-19

Согласно рекомендациям ВОЗ, всех пациентов с вероятной или лабораторно подтвержденной инфекцией⁶ следует изолировать и обеспечивать помощью в условиях медицинских

учреждений или соответствующих учреждений общинного уровня.

• В тех случаях когда изоляция всех пациентов в медицинском учреждении невозможна, ВОЗ настоятельно рекомендует в первоочередном порядке помещать в стационар лиц с наиболее высокой вероятностью неблагоприятного исхода болезни: пациентов в тяжелом и критическом состоянии и лиц с умеренной или легкой формой болезни, находящихся в возрасте старше 60 лет или страдающих фоновыми заболеваниями. В зависимости от тяжести заболевания пациентам оказывается неотложная медицинская помощь⁷.

• При необходимости пациенты, у которых наблюдается умеренная или легкая форма заболевания, могут в целях изоляции помещаться в учреждения на базе немедицинских организаций, таких как переоборудованные гостиницы, стадионы или спортивные сооружения, где они могут находиться до момента разрешения симптомов заболевания и получения отрицательных лабораторных тестов на COVID-19. В качестве

альтернативного варианта лица с бессимптомным течением инфекции и пациенты с умеренной или легкой формой болезни при отсутствии факторов риска неблагоприятного исхода могут быть изолированы на дому при условии строгого соблюдения мер ПИИК и получения информации о том, в каких случаях обращаться за медицинской помощью¹².

• Решения о наблюдении за лицами с подозрением на инфекцию в условиях медицинского учреждения, общинного центра или на дому должны приниматься в индивидуальном порядке. Такое решение выносится с учетом клинической картины заболевания, потребности в поддерживающей терапии, наличия факторов риска тяжелой формы заболевания и домашних условий пациента, в том числе совместного проживания с представителями групп риска⁷.

Ниже приводятся критерии для отмены режима изоляции пациентов с COVID-19 (т.е. отмены профилактических мер, направленных на прерывание механизмов передачи инфекции) без необходимости повторного проведения тестирования¹³:

• для пациентов с манифестными формами инфекции: 10 дней от момента возникновения симптомов и дополнительно не менее трех дней, в течение которых не отмечается симптомов заболевания (в том числе отсутствуют лихорадка^b и симптомы со стороны органов дыхания^c);

• для пациентов, не имеющих симптомов инфекции^d: 10 дней от момента положительного результата теста на определение вируса SARS-CoV-2.

Контактные лица

• В отношении лиц, контактировавших с пациентами с вероятной или лабораторно подтвержденной COVID-19, ВОЗ рекомендует вводить карантин продолжительностью 14 дней от момента последнего контакта с больными COVID-19¹⁴.

• Лицам, контактировавшим с пациентом с подозрением на COVID-19, органы

здравоохранения должны как минимум рекомендовать держаться на расстоянии не менее 1 метра от других и пользоваться маской при невозможности физического

дистанцирования, а также выполнять частую гигиеническую обработку рук и соблюдать требования респираторного этикета; в зависимости от эпидемиологической ситуации и имеющихся ресурсов таким лицам может быть рекомендовано самонаблюдение на предмет появления симптомов либо помещение в карантин.

Сбор и анализ

образцов У всех пациентов с подозрением на COVID-19 и контактировавших с ними лиц с

манифестными формами заболевания необходимо как можно быстрее взять и исследовать образцы респираторных жидкостей⁷. В ходе расследования вспышек и кластеров может быть предусмотрено тестирование контактных лиц, подвергающихся наибольшему риску заражения (т.е. лиц с повышенной экспозицией, в частности длительно находившихся в непосредственной близости от больного COVID-19) и/или подвергающихся риску развития тяжелой формы болезни в случае заражения⁷ независимо от наличия у них симптомов¹⁴. В отношении

b Без применения жаропонижающих средств.

c В ряде случаев определенная симптоматика может быть отмечена за пределами периода заразности болезни (например, кашель после перенесенной вирусной инфекции). Необходимо проведение дальнейших научных исследований. Более полные сведения о

(4)

контактных лиц, у которых не развиваются симптомы, ВОЗ больше не считает лабораторное тестирование необходимым условием для выхода из карантина по истечении 14 дней¹⁴. Следует обеспечить, чтобы все лица, участвующие в сборе и транспортировке образцов, прошли обучение методам безопасного обращения с патогенными организмами и процедурам деконтаминации разлитий и имели при себе достаточное количество надлежащих СИЗ

(см. подраздел «Инструментарий» в разделе «Состав группы по расследованию, меры защиты и инструментарий» выше)⁸.

Работа с

населением Первым этапом в процессе расследования случаев и кластеров должно быть информирование населения о заболевании, методах индивидуальной и коллективной защиты и профилактики дальнейшей передачи инфекции. Для выявления контактов от граждан требуется согласие на ежедневное проведение мониторинга, готовность оперативно сообщать о признаках или

симптомах COVID-19 и в случае появления симптомов в течение 14 дней соблюдать требования карантина.

Следует также побуждать граждан к соблюдению таких мер защиты, как частая гигиеническая обработка рук, респираторный этикет и нахождение на расстоянии не менее 1 метра от других либо ношение маски при невозможности физического дистанцирования.

Выявленным пациентам и контактным лицам следует рекомендовать при возникновении проблем или вопросов либо появлении симптомов обращаться по телефону в службу поддержки по вопросам COVID-19 (если имеется) или в обслуживающие их медицинские учреждения.

Составление

отчетности При расследовании случаев и кластеров негосударственными структурами такие расследования должны проводиться в тесном взаимодействии с соответствующими местными органами власти, а полученные результаты – незамедлительно доводиться до их сведения.

В соответствии со своими рекомендациями по санитарно-эпидемиологическому эпиднадзору ВОЗ просит государства-члены сообщать ежедневное количество случаев заболевания и летальных исходов и еженедельное совокупное количество подтвержденных и вероятных случаев заболевания и случаев смерти лиц с вероятным и подтвержденным диагнозом.

Дальнейшие

исследования Помимо расследований, проводимых органами общественного здравоохранения, некоторые страны могут пожелать воспользоваться протоколами исследований, помогающих лучше понять тенденции передачи инфекции и формирования иммунитета, тяжесть течения, клинические особенности и факторы риска заболевания.

Для COVID-19 были разработаны стандартизированные эпидемиологические протоколы и карты регистрации случаев, которые размещены на веб-сайте ВОЗ¹⁵. Эти протоколы предназначены для оперативного и систематического сбора и распространения данных в формате, упрощающем сопоставление данных, полученных различными учреждениями во всем мире. К ним относятся следующие документы:

• Протокол популяционного стратифицированного по возрасту сероэпидемиологического исследования инфекции COVID-19, предназначенный для оценки масштабов

инфицирования среди населения;

• Протокол исследования случаев заболевания у первых пациентов и контактировавших с ними лиц, позволяющий оценить масштабы инфицирования среди заболевших и контактных лиц;

• Протокол исследования передачи инфекции в пределах домохозяйств, предназначенный для оценки интенсивности распространения инфекции в домохозяйствах;

• Оценка потенциальных факторов риска распространения COVID-19 среди работников здравоохранения в медицинском учреждении, обслуживающем пациента с

подтвержденной COVID-19;

Взятие проб вирусного возбудителя COVID-19 с поверхностей: практический пошаговый протокол для медицинских специалистов и работников общественного здравоохранения для оценки степени загрязненности поверхностей и роли загрязнения предметов

обстановки в передаче инфекции;

Протокол исследования передачи COVID-19 в школах и других образовательных учреждениях.

(5)

Рисунок 1. Варианты отслеживания и ведения контактных лиц

* Если в число контактов входят медицинские работники, следует предусмотреть возможность их тестирования независимо от наличия симптомов.

** Карантин организуется в условиях специализированного учреждения, в котором обеспечиваются надлежащее питание, водоснабжение, охрана, гигиена и возможности для связи. В домашних условиях находящемуся на карантине лицу должно быть выделено отдельное хорошо вентилируемое помещение, а при отсутствии отдельного помещения – возможность держаться на расстоянии не менее 1 метра от других членов домохозяйства¹⁴. В течение всего карантина следует воздерживаться от выхода на улицу, кроме случаев обращения за медицинской помощью, и поддерживать связь с органами общественного здравоохранения.

+ При расследовании случаев следует рассмотреть возможность тестирования в течение периода карантина всех контактных лиц независимо от наличия симптомов.

При получении положительного результата теста пациент подлежит изоляции и ведению в качестве больного COVID-19.

++ Угрожающие состояния, требующие немедленного обращения за медицинской помощью: затруднение или отсутствие дыхания, тяжелая дыхательная недостаточность, центральный цианоз, шок, кома и/или судороги⁷.

Изоляцияи ведение больного COVID-19⁷

Выявление случая

Выявление контактов⁶*

14-дневный карантин контактов в специализированном учреждении или дома

Нет симптомов в течение карантина+ Появление симптомов в карантине

Легкие симптомы – изоляция дома Тяжелые++ симптомы – немедленная помощь

Тест на COVID-19⁸

Положительный Отрицательный

Изоляция не менее 10 дней после теста + 3

дня без симптомов¹³

Дальнейшее применение мер по профилактике инфекций и инфекционному контролю:

гигиена рук, респираторный этикет, физическое дистанцирование, надлежащая вентиляция

(6)

Библиография

1. Всемирная организация здравоохранения. Отслеживание контактов в контексте COVID-19. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2020. (https://apps.who.int/iris/handle/10665/332049, по состоянию на 3 сентября 2020 г.).

2. World Health Organization. Investigation of cases of human infection with MERS-CoV. Geneva: World Health

Organization; 2020 (https://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/mers-investigation-cases/en/, по состоянию на 3 сентября 2020 г.).

3. Всемирная организация здравоохранения. Протокол расследования случаев несезонного гриппа и других новых острых респираторных инфекций. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2020 г.

(https://apps.who.int/iris/handle/10665/275657, по состоянию на 3 сентября 2020 г.).

4. Всемирная организация здравоохранения. Важнейшие меры по подготовке, обеспечению готовности и реагированию в связи с COVID-19. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2020 г.

(https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/332665/WHO-COVID-19-Community_Actions-2020.4-rus.pdf, по состоянию на 3 сентября 2020 г.).

5. World Health Organization. Strategic preparedness and response plan. Geneva: World Health Organization; 2020.

(https://www.who.int/publications/i/item/strategic-preparedness-and-response-plan-for-the-new-coronavirus, по состоянию на 3 сентября 2020 г.).

6. Всемирная организация здравоохранения. Санитарно-эпидемиологический надзор за COVID-19. Женева:

Всемирная организация здравоохранения; 2020 г. (https://apps.who.int/iris/handle/10665/333752, по состоянию на 3 сентября 2020 г.).

7. Всемирная организация здравоохранения. Клиническое ведение случаев COVID-19. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2020 г. (https://apps.who.int/iris/handle/10665/332196, по состоянию на 3 сентября 2020 г.).

8. Всемирная организация здравоохранения. Диагностическое тестирование для определения вируса SARS-CoV-2.

Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2020 г. (https://apps.who.int/iris/handle/10665/334254, по состоянию на 6 октября 2020 г.).

9. Всемирная организация здравоохранения. Профилактика инфекций и инфекционный контроль при оказании медицинской помощи пациентам с предполагаемой или подтвержденной коронавирусной инфекцией (COVID-19) Женева: Всемирная организация здравоохранения; (https://apps.who.int/iris/handle/10665/332879, по состоянию на 3 сентября 2020 г.).

10. Всемирная организация здравоохранения. Механизмы передачи вируса SARS-CoV-2 и их значение для выбора мер профилактики. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2020 г.

11. Всемирная организация здравоохранения. Рациональное использование средств индивидуальной защиты (СИЗ) от коронавирусной инфекции (COVID-19). Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2020 г.

12. Всемирная организация здравоохранения. Уход на дому за пациентами с подозрением на заражение или подтвержденным заболеванием COVID-19 и тактика ведения контактных лиц. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2020 г. (https://apps.who.int/iris/handle/10665/333782, по состоянию на 3 сентября 2020 г.).

13. Всемирная организация здравоохранения. Критерии для отмены режима изоляции в отношении пациентов с COVID-19. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2020 г.

14. Всемирная организация здравоохранения. Аспекты введения карантина в отношении лиц, контактировавших с заболевшими COVID-19. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2020 г.

15. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) technical guidance: Early investigation protocols.

(https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/early-investigations, по состоянию на 3 сентября 2020 г.).

ВОЗ продолжает внимательно следить за ситуацией на предмет любых изменений, которые могут повлиять на эти временные рекомендации. В случае изменения каких-либо факторов ВОЗ выпустит обновленную версию документа.

В противном случае срок действия настоящих временных рекомендаций истекает через 2 года после даты публикации

WHO reference number: WHO/2019-nCoV/cases_clusters_investigation/2020.3