Bulletin des
médecins suisses
BMS – SÄZ Schweizerische Ärztezeitung – Bollettino dei medici svizzeri – Gasetta dals medis svizzers
Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch
22 3 0. 5 . 2 01 8
691 Editorial
Juste de l’autre côté de la frontière
692 FMH
Journée des délégués tarifaires de la FMH du 26 avril 2018
740 «Et encore…»
par Jacques Cornuz Des similitudes intéressantes
697 FMH
Une grande solitude – se donner le temps
de souffler grâce à ReMed
SOMMAIRE 689
Rédaction
Dr méd. et lic. phil. Bruno Kesseli, membre de la FMH (Rédacteur en chef); biol. dipl. Tanja Kühnle (Managing Editor);
Dr méd. vét. Matthias Scholer (Rédacteur Print et Online);
Dr méd. Werner Bauer, membre de la FMH; Prof. Dr méd. Samia Hurst;
Dr méd. Jean Martin, membre de la FMH; Dr méd. Jürg Schlup, président de la FMH; Charlotte Schweizer, cheffe de la communication de la FMH; Prof. Dr méd. Hans Stalder, membre de la FMH;
Dr méd. Erhard Taverna, membre de la FMH
Rédaction Ethique
Prof. Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.; Prof. Dr méd. Lazare Benaroyo, membre de la FMH; Dr phil., biol. dipl. Rouven Porz, p.-d.
Rédaction Histoire de la médecine
Prof. Dr méd. et lic. phil. Iris Ritzmann; Prof. Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff Rédaction Droit
Me Hanspeter Kuhn, avocat
FMH
ÉDITORIAL: Yvonne Gilli
691 Juste de l’autre côté de la frontière
ACTUEL: Urs Stoffel, Patrick Müller, Susanne Christen, Sabine Zehnder, Christian Oeschger,Thomas Kessler 692 Journée des délégués tarifaires de la FMH du 26 avril 2018
REMED: Mirjam Tanner, Franco Renato Gusberti
697 Une grande solitude Aucune équipe médicale, un manque de soutien de la part des supérieurs hiérarchiques, des heures supplémentaires qui ne se comptent plus… Pas facile de conserver une bonne santé psychique, et encore moins la passion de la médecine, dans de telles conditions.
L’histoire qui suit montre comment ReMed, le réseau de soutien pour les médecins, a aidé une médecin-assistante à surmonter ses difficultés.
NÉCROLOGIE
700 In memoriam Werner Wey (1927–2018) 702 Nouvelles du corps médical
Autres groupements et institutions
PSR/IPPNW: Claudio Knüsli, Martin Walter, Andreas Nidecker, Jacques Schiltknecht, Jacques Moser, Jean-Jacques Fasnacht, Bettina Wölnerhanssen, pour le comité PSR/IPPNW Schweiz
703 Soyons vigilants: la radioprotection s’érode!
Courrier / Communications
707 Courrier au BMS
711 Examens de spécialiste / Communications
FMH Services
714 Emplois et cabinets médicaux (version imprimée uniquement)
Tribune
POINT DE VUE: Roland Schreiber
724 Chronische Schmerzen und Arbeitsfähigkeit
Zimmermann_Nicht-allein_210x064.indd 1 23.04.18 07:52
SOMMAIRE 690
Impressum
Bulletin des médecins suisses Organe officiel de la FMH et de FMH Services
Adresse de la rédaction: Elisa Jaun, Assistante de rédaction BMS, EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 72,
fax +41 (0)61 467 85 56,
redaktion.saez@emh.ch, www.saez.ch Editeur: EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 55, fax +41 (0)61 467 85 56, www.emh.ch Marketing EMH / Annonces:
Dr phil. II Karin Würz, responsable marketing et communication, tél. +41 (0)61 467 85 49, fax +41
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«Office de placement»: FMH Consul- ting Services, Office de placement, Case postale 246, 6208 Oberkirch, tél. +41 (0)41 925 00 77,
fax +41 (0)41 921 05 86, mail@fmhjob.ch, www.fmhjob.ch Abonnements membres de la FMH:
FMH Fédération des médecins suisses, Elfenstrasse 18, 3000 Berne 15, tél. +41 (0)31 359 11 11,
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ISSN: version imprimée: 0036-7486 / version en ligne: 1424-4004 Paraît le mercredi
© FMH
Le Bulletin des médecins suisses est actuellement une publication en libre accès (open access). Jusqu’à révoca- tion, la FMH habilite donc EMH à ac- corder à tous les utilisateurs, sur la base de la licence Creative Commons
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Le nom de l’auteur doit dans tous les
de l’autorisation de EMH et sur la base d’un accord écrit.
Note: Toutes les données publiées dans ce journal ont été vérifiées avec le plus grand soin. Les publications signées du nom des auteurs reflètent avant tout l’opinion de ces derniers, pas forcément celle de la rédaction du [BMS]. Les doses, indications et formes d’application mentionnées doivent en tous les cas être comparées aux notices des médicaments utilisés, en particulier pour les médicaments récemment autorisés.
Production: Schwabe SA, Muttenz, www.schwabe.ch
Tribune
POINT DE VUE: Beat Dejung 727 Es wird zu viel operiert
Horizons
SOUS UN AUTRE ANGLE: Adrian Ritter 730 Der Trost der Worte
SOUS UN AUTRE ANGLE: David Künzler 732 Der Rollator
HISTOIRE DE LA MÉDECINE: Eberhard Wolff 733 Der erzählte Zaubertrank
SOUS UN AUTRE ANGLE: Françoise Verrey Bass 736 A Zaïra (un conte)
739 Prix et distinctions
Et encore…
Jacques Cornuz
740 Des similitudes intéressantes
BENDIMERAD
Juste de l’autre côté de la frontière
Yvonne Gilli
Dr méd., membre du Comité central de la FMH, responsable du département Numérisation / eHealth
En mai 2018, les Assises des médecins allemands ont ouvert la voie aux télétraitements exclusifs dans toute l’Allemagne. Cette levée de l’interdiction des télétraite- ments sans contact physique préalable direct entre le patient et son médecin doit désormais être mise en œuvre au niveau des Länder par les conseils régionaux de l’ordre des médecins allemands. Auparavant, le Bade-Wurtemberg avait fait office de pionnier en of- frant la possibilité de télétraitement sous la forme de projets d’évaluation scientifique dans le code de déon- tologie (Berufsordnung). Jusqu’à présent, les presta- tions de télémédecine étaient accessibles aux patients allemands uniquement via des opérateurs payants ins- tallés à l’étranger. Alors même que le télétraitement ex- clusif n’était pas encore autorisé outre-Rhin, ce sont les médecins allemands qui exécutent aujourd’hui la télé- médecine en Suisse.
En matière de conseils et de prestations de téléméde- cine, la Suisse peut se targuer d’une longue expérience commencée en 1996 avec l’introduction provisoire de modèles d’assurance alternatifs dans la loi fédérale sur l’assurance-maladie. L’évolution médicale et écono- mique mais aussi culturelle qui s’en est suivie a mis en exergue les perspectives économiques du do- maine de la santé. Le premier centre de téléméde- cine a ouvert ses portes en Suisse quelques années à peine après l’entrée en vigueur de la LAMal et, au- jourd’hui, des kiosques de télémédecine voient le jour un peu partout dans lesquels les patients peuvent se rendre à n’importe quelle heure pour une consultation directe avec un professionnel de santé. Grâce à un sys- tème de caméra vidéo, il est ensuite possible d’établir un contact virtuel avec des médecins de différentes disciplines; même si ces évolutions venues des Etats- Unis arrivent chez nous avec un peu de retard.
C’est une raison suffisante pour que le corps médical allemand regarde juste de l’autre côté de la frontière et s’informe auprès des médecins helvétiques des évolu-
tions de la télémédecine. Une première rencontre entre le département Numérisation et eHealth et celui de télémédecine de l’Ordre fédéral des médecins alle- mands a eu lieu à Berlin en avril dernier et d’autres de- vraient suivre.
Hormis la situation actuelle et l’évolution de la télémé- decine en Suisse, un autre sujet a suscité la discussion:
la mise en œuvre des applications eHealth, dont le dé- roulement et le résultat sont similaires dans les deux pays malgré les différences de stratégie et de législa- tion. En Allemagne, le droit des patients à l’actualisa- tion du plan de médication par leur médecin traitant (spécialiste ou médecin de famille) a été inscrit dans la loi sur la cybersanté. D’après une étude, on estime que près de 37% des patients disposent d’un tel plan. Dans la lignée de ce qu’avait déclaré le pharmacologue Gustav Kuschinsky1, le plan de médication a été un «ef- fet secondaire» révélateur des incompatibilités des sys- tèmes d’informations sur les médicaments provo- quant des erreurs de traitement; un problème dont la Suisse devrait être épargnée grâce à la bonne vue d’en- semble des prestataires.
A l’avenir, le plan de médication sera enregistré sur la carte de santé mais le stockage électronique reste facultatif pour les assurés, et ne remplace donc pas la version papier. C’est précisément ce problème du plan
de médication sur papier que la discussion a pointé du doigt car les patients doivent le prendre avec eux d’un médecin à l’autre. Avec l’introduction du plan de médi- cation, ils assument davantage de responsabilité «sans s’en rendre compte» et seule une information spéciali- sée leur permet de mieux assumer cette responsabi- lité. Pour les prochaines évolutions de la télémédecine, portons notre regard vers les Etats-Unis. Dans les autres cas, il suffit de regarder juste de l’autre côté de la frontière.
1 «Lorsqu’on affirme qu’une substance n’a aucun effet secondaire, on peut sérieusement se demander si elle a un effet principal.»
En matière de conseils et de prestations de télémédecine, la Suisse peut se targuer d’une longue expérience.
Face aux applications eHealth, la Suisse et l’Allemagne ont des défis similaires à relever.
FMH Editorial 691
Le nouveau tarif TARCO prend forme
Journée des délégués tarifaires de la FMH du 26 avril 2018
Urs Stoffela, Patrick Müllerb, Susanne Christenc, Sabine Zehnderd, Christian Oeschgere,Thomas Kesslerf
a Membre du Comité central de la FMH, responsable du département Médecine et tarifs ambulatoires; b FMH, chef de division, division Médecine et tarifs ambulatoires; c Dr méd., FMH, experte, division Médecine et tarifs ambulatoires; d FMH, experte, division Médecine et tarifs ambulatoires; e FMH, chef de projet, division Médecine et tarifs ambulatoires; f FMH, expert, division Médecine et tarifs ambulatoires
Placée sous le thème «Le nouveau tarif TARCO prend forme», la première Journée des délégués tarifaires de l’année, qui s’est tenue le jeudi 26 avril 2018 à Berne, a compté plus de 100 participants. Le nombre de participants se stabilise à ce niveau élevé.
Le Dr Urs Stoffel a souhaité la bienvenue aux partici
pants et ouvert la Journée des délégués tarifaires en faisant le point sur la situation en politique de santé. Il a présenté le contexte politique actuel en évoquant la deuxième intervention du Conseil fédéral dans la structure tarifaire TARMED au 1er janvier 2018 et l’arrêt du Tribunal fédéral concernant la première interven
tion tarifaire du Conseil fédéral. Alors même que le Dé
partement fédéral de justice et police (DFJP) a remis en question le caractère approprié des deux inter ventions tarifaires, le Tribunal fédéral a décidé que le Conseil fé
déral pouvait poursuivre des objectifs politiques en plus de s’en tenir au caractère approprié. Ensuite, le Dr Urs Stoffel a donné des informations sur le rapport d’experts du Conseil fédéral et les différentes mesures visant à freiner la hausse des coûts. Il a poursuivi son tour d’horizon en informant que la nouvelle nomen
clature TARCO avait été approuvée lors de l’Assemblée des délégués du 11 avril 2018 et que son adoption par la Chambre médicale était prévue pour le 2 mai 2018.
Pour terminer, il a présenté le calendrier du projet TARCO. L’objectif est de soumettre la structure tarifaire
La Journée des délégués tarifaires de la FMH s’est tenue dans les locaux de l’Hôtel Bern à Berne.
FMH Actuel 692
révisée et négociée avec les partenaires tarifaires à la fin 2018 à l’approbation du Conseil fédéral.
Nouveautés dans le domaine du laboratoire au cabinet
La Dresse Susanne Christen a présenté les derniers dé
veloppements dans le domaine du laboratoire au cabi
net. La liste des analyses, un tarif officiel, fait à nou
veau l’objet d’une révision. Le projet transAL de l’OFSP se poursuivra probablement jusqu’à fin 2020 et com
prend l’élimination de positions d’analyses obsolètes et multiples, mais aussi de nouvelles tarifications. Le chapitre 5 de la liste des analyses, qui concerne le labo
ratoire au cabinet, sera également révisé. Deux mo
tions sont actuellement discutées au Parlement. Elles
prévoient que les tarifs pour les analyses par des labo
ratoires médicaux pourront à l’avenir être négociés par les partenaires tarifaires. La motion Kuprecht (17.3969) a été adoptée en novembre 2017 par le Conseil des Etats et la motion Hess (16.3193) en mars de cette année par le Conseil national. Les deux motions vont maintenant être traitées par le deuxième conseil. Enfin, la Dresse Christen a fait le point sur la situation actuelle à la Commission suisse pour l’assurance de qualité dans le laboratoire médical (QUALAB), sur la recertification de l’attestation de formation complémentaire du CMPR pour la pratique du laboratoire au cabinet médical (AFCLP) et sur la Conférence de l’Union Suisse de Médecine de Laboratoire (USML) du 6 septembre 2018, qui aura pour sujet «La transformation digitale et les aspects scientifiques et politiques».
GT EAE – état actuel des travaux
Thomas Kessler a présenté l’état actuel des travaux du groupe de travail EAE (GT EAE). D’après l’art. 56 al. 6 LAMal, la situation initiale est la suivante: «Les four
nisseurs de prestations et les assureurs conviennent d’une méthode visant à contrôler le caractère écono
mique des prestations.» La FMH, santésuisse et curafu
tura se sont mis d’accord sur une méthode statistique pour identifier les médecins qui présentent des coûts très élevés sur la base d’un rapport final de Polynomics SA, dans lequel la manière dont la méthode ANOVA peut être améliorée a été déterminée scientifique
ment. Désormais, une analyse de régression à deux ni
veaux comprenant les variables de l’âge et du sexe, PCG, franchises (élevée/basse), séjour hospitalier l’an
née précédente, canton siège et groupe de spécialistes est mise en œuvre. L’objectif est d’augmenter sensible
Thomas Kessler informe de l’état actuel des travaux du GT EAE.
Le Dr Urs Stoffel souhaite la bienvenue aux participants. La Dresse Susanne Christen présente les derniers développe- ments dans le domaine du laboratoire au cabinet.
FMH Actuel 693
ment la précision dans l’identification de médecins à la pratique inefficiente sur le plan économique. On re
marquera à ce propos que la méthode d’identification statistique montre seulement qu’un médecin présente des coûts élevés par rapport au collectif comparatif.
Une évaluation individuelle est ensuite indispensable pour déterminer si un médecin travaille de façon éco
nomique ou non. Une convention selon l’art. 56 al. 6 LAMal relative à la méthode d’identification statistique a été élaborée par la FMH, santésuisse et curafutura.
Elle a été soumise au Comité central le 19 avril 2018.
Le Comité central a décidé que la convention pourrait être soumise fin juin à l’Assemblée des délégués pour approbation définitive. Au terme de son exposé, T. Kessler a tiré les conclusions suivantes: «Avec la convention relative à la méthode d’identification sta
tistique, nous faisons un pas dans la bonne direction, mais le potentiel d’amélioration dans le domaine du contrôle de l’économicité n’est de loin pas encore épuisé.»
Deuxième intervention du Conseil fédé- ral dans le TARMED
Patrick Müller a donné des informations sur la deuxième intervention du Conseil fédéral dans la structure tarifaire TARMED, qui a vu le jour suite à l’échec de la révision du TARMED négociée par les par
tenaires en 2016. Entretemps, le tarif ordonné 1.09_BR est en vigueur depuis plus de 100 jours. Le moment est donc venu de tirer un bilan des premières expériences en la matière et des nombreuses questions des utilisa
teurs. Le besoin en renseignements et assistance
concernant l’application du tarif TARMED ordonnée au 1er janvier 2018 a été très élevé au cours des premiers mois de l’année. C’est pourquoi la ligne d’assistance a été renforcée en janvier 2018 à trois créneaux horaires hebdomadaires et en février et mars à deux créneaux horaires hebdomadaires. Pour le seul mois de janvier 2018, les collaborateurs de la division Médecine et ta
rifs ambulatoires ont mené environ 650 entretiens té
léphoniques et répondu à 1100 courriels. Cela équivaut à environ 30 entretiens téléphoniques et 52 courriels par jour. Les principales questions concernent les thèmes des patients «nécessitant plus de soins», de l’application du facteur d’échelle pour le titre de forma
tion postgraduée de médecin praticien et de l’applica
tion des prestations en l’absence du patient, désormais fortement différenciées et limitées.
Patrick Müller a par ailleurs parlé du groupe de travail mis en place par l’OFSP avec les partenaires tarifaires pour accompagner la deuxième intervention tarifaire.
Il a notamment évoqué le monitorage exigé par l’ordon
nance d’application. L’OFSP a envoyé aux partenaires tarifaires un catalogue d’exigences détaillé concernant le monitorage. Outre des chiffres précis sur la factura
tion (volumes et points tarifaires par titre de spécialiste et chapitre, taux de dépassement des limitations de volumes), il est également prévu d’établir des analyses qualitatives des effets de la nouvelle structure tarifaire.
Pour terminer, P. Müller a encore évoqué la situation dans le domaine de l’assuranceaccidents, invalidité et militaire. Comme aucun accord n’a été trouvé avec les assureursaccidents CTM, la structure tarifaire 1.08_BR reste valable jusqu’à nouvel avis dans ce domaine, car la convention tarifaire existant entre la FMH et la CTM est encore en vigueur.
Patrick Müller donne des informations sur la deuxième inter- vention du Conseil fédéral dans le tarif TARMED.
Le Dr Stefan Otto présente le sujet «L’ambulatoire avant l’hospitalier: la liste des interventions de la Confédération».
FMH Actuel 694
L’ambulatoire avant l’hospitalier: la liste des interventions de la Confédération
Le Dr Stefan Otto a évoqué la liste des interventions de la Confédération «L’ambulatoire avant l’hospitalier».
Il a ensuite procédé à une analyse du problème qui lui a permis de tirer les conclusions suivantes: il existe en
core un potentiel de transfert considérable en Suisse.
De plus, on constate la présence de fausses incitations tarifaires et d’un financement différent entre les sec
teurs ambulatoire et hospitalier. Actuellement, on se concentre sur les structures et les processus des four
nisseurs de prestations orientées sur la prise en charge hospitalière; il n’existe pas de conditions uniformes pour tous les assurés en Suisse. Il est donc prévu d’éla
borer une modification de l’ordonnance sur les pres
tations de l’assurance des soins (OPAS), qui entrera en vigueur le 1er janvier 2019. Elle vise deux objectifs. Pre
mièrement, encourager la fourniture de prestations ambulatoires là où elle est indiquée d’un point de vue médical, mieux adaptée aux patients et moins coû
teuse en ressources. Deuxièmement, assurer l’égalité de traitement pour tous les assurés AOS par une régle
mentation uniforme dans toute la Suisse. Le Dr Otto a indiqué que le potentiel de transfert pour certains types d’interventions est conséquent. Il a précisé que, selon une étude de l’OBSAN, les répercussions sui
vantes sur les coûts étaient attendues: potentiel de transfert d’environ 33 000 cas, potentiel d’économie pour les cantons d’environ 90 millions CHF et pas de charge supplémentaire pour les assureursmaladie.
Projet TARCO – état actuel et dernières informations
Après une courte pause, Sabine Zehnder et Christian Oeschger ont fait le point sur le projet TARCO. A la suite des dernières décisions concernant la nomenclature, les délégués du Cockpit ont approuvé la version défini
tive de la nomenclature TARCO le 15 mars 2018. Cette décision a été confirmée par l’Assemblée des délégués extraordinaire le 11 avril et la Chambre médicale le 2 mai 2018. Les deux experts de la FMH ont présenté les principales modifications aux délégués tarifaires.
Pour ne pas perdre de temps, la FMH a déjà repris au début de 2018 les négociations dans le domaine de la nomenclature avec les partenaires tarifaires cura
futura, H+ et CTM. A l’heure actuelle, les experts analysent conjointement les modifications effectuées dans TARCO et adressent leurs questions aux groupes de travail et sociétés de discipline concernées.
Les travaux, comprenant notamment l’intégration des propositions TARCO de la FMH dans la structure tari
faire partenariale, dureront au moins jusqu’à la fin août 2018. L’atstms SA ne sera donc pas en mesure de soumettre à la mijuin 2018 un tarif commun au Conseil fédéral. Le dépôt conjoint de la structure tari
faire avec les partenaires tarifaires est maintenant prévu pour fin 2018.
Dans les semaines à venir, les experts de la FMH calcu
leront à nouveau les taux de coûts pour la prestation d’infrastructure et/ou de personnel (PIP) et les consi
gneront avec les positions tarifaires correspondantes.
Christian Oeschger et Sabine Zehnder présentent les travaux actuels dans le cadre du projet TARCO.
FMH Actuel 695
Pour ce faire, le modèle de coûts KOREG est actuelle
ment mis à jour en collaboration avec la Caisse des mé
decins. Dès que les taux de coûts INFRA définitifs au
ront été calculés, ils seront communiqués aux sociétés de discipline concernées.
En été, les sociétés de discipline seront encore une fois consultées par l’atstms SA au sujet des règles pour le cumul et les limitations. curafutura considère que des règles dans le tarif sont indispensables. La FMH ac
cepte les règles si elles sont médicalement défendables;
elle se montre ouverte à la discussion. En revanche, elle considère que les limitations du volume dans l’inten
tion d’un rationnement des prestations sont inappro
priées et vont à l’encontre des critères d’adéquation et d’efficacité applicables au traitement du patient.
Fondamentalement, le principe de confiance s’ap
plique pour le remboursement par l’AOS des presta
tions servant au diagnostic et au traitement d’une maladie. Du point de vue de la FMH, les assureurs dis
posent déjà, avec le contrôle individuel des factures, les procédures d’économicité et le tarifcontrolling, de suf
fisamment de moyens pour repérer les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas le principe d’écono
micité.
Rétrospective et perspective
Pour conclure, le Dr Urs Stoffel a dressé un bilan et formulé le constat suivant: la pression politique sur le
corps médical continue de s’accroître. Avec l’augmen
tation des primes, la population devient de plus en plus sensible. Il faut donc saisir l’opportunité qui se pré
sente et prouver que le corps médical a la volonté de collaborer activement à une révision du tarif et de faire des compromis dans le cadre des négociations tari
faires. Combattons ensemble pour un tarif médical structuré de manière appropriée et fixé d’après les règles applicables en économie d’entreprise et, ainsi, pour un approvisionnement en soins de qualité dans l’intérêt des patientes et des patients.
Crédits photo:
Fotos: Andreas Weissenburger
Correspondance:
FMH, division Médecine et tarifs ambulatoires Baslerstrasse 47 CH4600 Olten Tél. 031 359 12 30 Fax 031 359 12 38 tarife.ambulant[at]fmh.ch
Vous trouverez tous les documents et la présentation Power- Point de la Journée sur le site Internet de la FMH: www.fmh.ch
→ Tarifs ambulatoires → Journée des délégués tarifaires → 26 avril 2018 → Présentation
Les exposés ont suscité un vif intérêt de la part des participants à la Journée des délégués tarifaires.
La prochaine Journée des délégués tarifaires aura lieu le jeudi 27 septembre 2018 à l’Hôtel Ador à Berne. Notez d’ores et déjà cette date dans votre agenda!
FMH Actuel 696
Se donner le temps de souffler grâce à ReMed
Une grande solitude
Mirjam Tannera, Franco Renato Gusbertib
a,b Dr méd., membres du comité de direction de ReMed
Aucune équipe médicale, un manque de soutien de la part des supérieurs hiérar- chiques, des heures supplémentaires qui ne se comptent plus… Pas facile de conser- ver une bonne santé psychique, et encore moins la passion de la médecine, dans de telles conditions. L’histoire qui suit montre comment ReMed, le réseau de soutien pour les médecins, a aidé une médecin-assistante à surmonter ses difficultés.
Ma jeune consœur me contacte par courriel via ReMed.
A sa demande et comme la distance géographique nous le permet, nous convenons de nous rencontrer dans mon cabinet. Soulagée d’avoir trouvé quelqu’un pour l’écouter, elle se confie et m’explique pourquoi elle a besoin d’aide. «Je suis médecin-assistante, en quatrième année de ma formation postgraduée d’interniste. L’année passée a déjà été difficile parce que je ne me suis pas sentie soutenue par mes supé- rieurs et la clinique. Au lieu de recevoir de l’aide, j’avais toujours plus l’impression d’être délaissée et de faire les frais des conflits entre les différents spécia- listes. Alors j’ai commencé à perdre ma motivation, la médecine me plaît de moins en moins, et maintenant je suis en pleine dépression. Cela ne peut pas continuer comme ça. Heureusement, le service du personnel m’a parlé de ReMed.»
Du doute à la dépression
Ma consœur avait commencé son année actuelle de formation par une mauvaise surprise: elle avait compté profiter des formations postgraduées propo- sées par l’hôpital universitaire, mais, à sa grande dé- ception, elle a été affectée dans un une clinique privée affiliée au grand centre hospitalier. Elle n’a pas eu le courage de s’y opposer, car elle se sentait peu sûre d’elle et, comme tous ses collègues, elle redoutait des retom-
bées dans l’évaluation globale – même si ses apprécia- tions avaient toujours été positives et ses entretiens de qualification s’étaient tous bien passés.
Dans son nouvel environnement, elle a de plus en plus douté de ses capacités. Elle raconte qu’elle avait déjà souffert d’une phase dépressive pendant ses études,
après avoir raté un examen. Jusqu’ici, elle n’avait en- core jamais demandé de l’aide à un professionnel – par honte. Elle n’a entamé une psychothérapie que très ré- cemment. Elle voit son psychiatre seulement une fois par mois, et il examine surtout les taux de son antidé- presseur dans le sang, ce qui ne lui sert à rien du tout.
Epuisée et livrée à elle-même
Son nouveau poste imposé dans le cadre de la rotation l’a achevée. Chaque semestre, le centre hospitalier met un nouveau médecin-assistant à disposition de la cli- nique privée concernée. «Le travail y est très solitaire.
A part le chef, il n’y a personne à qui s’adresser pour les questions médicales.» Au lieu de retrouver confiance dans un milieu à taille plus humaine, ma consœur se sent dépassée et lutte maintenant contre des angoisses qui la bloquent. «J’ai de plus en plus peur de faire des erreurs médicales lourdes de conséquences et n’arrête pas de contrôler toutes mes ordonnances. J’accumule les heures supplémentaires, c’est un cercle vicieux.»
Les tâches administratives, qui prennent toujours plus de temps, accroissent encore la pression.
Pour des raisons d’organisation, elle n’a plus pu partici- per aux formations postgraduées et craint maintenant que ce semestre ne soit même pas validé pour sa for- mation postgraduée. «J’ai essayé d’en parler à mon chef, je lui ai dit que je n’allais pas bien… mais il n’a pas
ReMed est là pour vous
Avez-vous ou quelqu’un de votre entourage a-t-il besoin d’un soutien professionnel? Dans ce cas, n’hésitez pas à contacter ReMed: le réseau de soutien pour les médecins vous conseillera de manière compétente dans le respect du secret médical. ReMed peut également intervenir dans d’autres situations de crise pro- fessionnelles ou personnelles. Cette offre s’adresse aussi aux personnes de l’entourage de médecins. 24 heures sur 24. Un des médecins conseillers se manifeste dans les 72 heures: www.
swiss-remed.ch, help[at]swissremed.ch, tél. 0800 0 73633.
«J’avais toujours plus l’impression d’être délaissée et de faire les frais des conflits entre les différents spécialistes.»
FMH ReMed 697
aussi me téléphoner en cas d’urgence. Par ailleurs, je lui ai conseillé de consulter le juriste de la section canto- nale de l’Association suisse des médecins-assistants et chefs de clinique (ASMAC), qui peut intervenir en sa faveur concernant la reconnaissance de la forma- tion postgraduée et défendre ses droits de médecin- assistante.
Ma jeune consœur craint cependant que ce type de procédure ne nuise à sa réputation auprès de ses supé- rieurs, de l’hôpital et de futurs employeurs. Il n’a pas été facile de trouver une solution qui lui permette après quelques semaines de sortir de cette passe déli- cate. Depuis, elle a déjà repris le travail, apprend à se défendre et exerce son métier avec un plaisir croissant.
Contrer la pression et la stigmatisation
Dans les milieux médicaux, les arrêts maladie sont sou- vent mal vus, même lorsqu’ils se justifient à long terme et sont finalement profitables à l’hôpital. La pensée à court terme sous stress domine l’ambiance au travail et la tendance semble parfois être à la stigmatisation: les phases de dépression sont souvent considérées à tort comme une faiblesse ou une incapacité. Pourquoi? Que faire? Force est de constater qu’aujourd’hui, le système entier est sous pression. En conséquence, beaucoup de jeunes médecins perdent leur motivation et ont peur de ne pas tenir le coup. Combien de jeunes confrères et consœurs restera-t-il pour assurer la relève? Il est ur- gent de prendre des mesures pour les soutenir.
Crédit photo
© Ljupco | Dreamstime.com Lorsque la formation postgraduée épuise au lieu de renforcer la motivation d’être mé-
decin: l’équipe de conseil médical de ReMed, le réseau de soutien pour les médecins, est à l’écoute et vient en aide.
compris.» Elle dort mal, a de la peine à se concentrer et devient toujours plus nerveuse. Bref, elle ne se sent plus capable de continuer son travail.
Une pause pour respirer et parler
Pour clarifier cette situation, la première chose à faire est de régulariser la relation de ma consœur avec son psychiatre. Ensuite, je discute avec elle le procédé et comment mettre en route un traitement
psychiatrique et psychothérapeutique combinant un autre antidépresseur et un arrêt de travail temporaire. En ce qui concerne la période de pause, je souligne à quel point il est important de prévoir un, voire deux entretiens par semaine pour analyser pré-
cisément son quo tidien actuel et en discuter. Cet
échange est décisif, car il peut l’aider à sur-
monter cette pé- riode difficile et à trouver des so- lutions concrètes à ses problèmes.
Elle peut
Intervisions ReMed pour les premiers répondants et les membres du réseau
En plus du soutien apporté aux médecins qui demandent conseil, ReMed organise depuis 2009 des intervisions régionales pour que les médecins ayant des confrères pour patients puissent échanger leurs expériences. Ces intervisions per- mettent la mise en réseau et la constitution de groupes de pairs (6 à 8 participants, 2 ou 3 rencontres par année) qui abordent en- semble des questions concrètes liées au mentorat, au coaching, au conseil, à la thérapie ou à d’autres aspects (droit, assurances, etc.). N’hésitez pas à nous contacter et à participer à une de nos réunions pour vous faire une idée de notre travail. Contact et ins- cription: Dr méd. Sabine Werner, membre du conseil de direction de ReMed, dr.s.werner[at]hin.ch
Prochaines dates en 2018: 7 juin, 21 juin, 20 septembre, 25 oc- tobre et 15 novembre, de 14 h à 18 h, Zurich.
Correspondance:
Mirjam Tanner mirjam.tanner[at]hin.ch Franco Renato Gusberti frgusberti[at]hin.ch
Groupes de parole
En Suisse romande (Neuchâtel, Lausanne ou Genève), des groupes de parole composés d’au moins quatre médecins inté- ressés (installés et/ou en formation postgraduée) et animés par un ou deux médecins sont prévus trois ou quatre fois par année.
Les réunions sont l’occasion de discuter et d’échanger autour de problèmes de formation, d’organisation du travail, de relation avec les patients ou, selon les intérêts du groupe, d’autres sujets qui posent problème au travail et risquent de démotiver les mé- decins. Les personnes intéressées sont priées de prendre contact avec la Dr Carole Weil (dr.c.weil@hin.ch) ou le Dr Franco R. Gus- berti (frgusberti@hin.ch).
FMH ReMed 698
Werner Wey Professor Dr. Werner Wey war eine herausragende ärzt- liche Persönlichkeit. Er prägte wesentlich das Fach Oto- Rhino-Laryngologie sowie das medizinische Leben in Basel und der ganzen Schweiz.
Vom Studium bis zur Professur
Werner Wey entstammt einer luzerner Artzfamilie. Be- reits sein Grossvater und auch sein Vater waren Haus- ärzte. Das Medizinstudium absolvierte er an den Uni- versitäten Basel, Lausanne und Zürich. Es folgt die Doktorpromotion 1953 bei Prof. Wilhelm Löffler an der Universität Zürich. Seine Asisstentenausbildung absol- vierte er am pathologisch-bakteriologischen Institut und an der chirurgischen Klinik des Kantonsspitals Luzern. 1957 begann er seine spezialärztliche Ausbil- dung an der ORL-Universitätsklinik Basel bei Prof.
Erhard Lüscher. Vier Jahre später wurde er Assistent an der Columbia Medical Center, New York, bei Prof.
J. J. Conley und R. M. Rankow. 1967 erfolgte die Venia docendi an der Universität Basel, 1972 wurde er zum Professor an der Universität Basel ernannt. Zwei Jahre später verzichtete er auf ein Ordinariat der Universität Innsbruck. Seit 1968 war Werner Wey zudem Stellver- treter von Prof. Dr. C. R. Pfaltz an der ORL-Klinik am Universitätsspital Basel. Ausgehend von der Tradition der geschichtlich ältesten ORL-Klinik (1876) war Wer- ner Wey die treibende Kraft für den Spitalneubau – dem heutigen Klinikum 2.
Die fachlich hervorragendste Leistung von Werner Wey war die Durchführung der ersten totalen Laryng- ektomie in Basel. Als führender Hals-Tumorchirurg seiner Zeit erkannte er zudem die Notwendigkeit, die Patienten – nachdem sie durch die Operation ihrer
Stimme beraubt waren – wieder in das soziale Leben zurück zu führen. So gründete er die Schweizerische Gesellschaft der Kehlkopflosen, deren Sitzungen er bis zuletzt besuchte, um den Betroffenen Mut zuzuspre- chen und ihnen mit Rat zur Seite zu stehen. Im Zusam- menhang mit der sprachlichen Rehabilitation der La- ryngektomierten beauftragte er den Schreibenden auch mit der Gründung der Phoniatrie und Logopädie in Basel.
Dora-Seif-Preis und Präsidentschaften
Für seine Verdienste auf dem Gebiet der Halstumoren wurde ihm 1977 der renommierte Dora-Seif-Preis ver- liehen. Werner Wey war zudem Präsident der Schwei- zerischen Gesellschaft für Oto-Rhino-Laryngologie, Hals- und Gesichtschirurgie und hat in diesem Amt Wesentliches für die Anerkennung unseres Fachge- bietes als chirurgisches Fach im Gesamtgebäude der Medizin geleistet. So ist es seinem Engagement zu ver- danken, dass die Stomatologie (Zahnheilkunde) in die medizinische Fakultät Basel integriert wurde. Als Präsi- dent der Medizinischen Gesellschaft Basel verhandelte er ausserdem klug und umsichtig in der schwierigen Mate- rie der gesamtschweizerischen Tarifverhandlungen.
Die Vorlesungen und Praktika von Werner Wey waren von den Medizinstudenten immer gut besucht, seine Eloquenz war ausserordentlich und er betreute gedul- dig unzählige Dissertationen. Als klinischer akademi- scher Lehrer hat er mehrere Generationen Hals-Nasen- Ohrenärzte ausgebildet. Das feu sacrè für die ORL und das Arzttum brannte stets in seinem Herzen, auch nach seiner Emeritierung 1992. So blieb Werner Wey auch Ehrenmitglied der SGORL.
Vor zwei Jahren erlitt er eine Apoplexie. Ein schweres Schicksal für jemanden, der gern und schön gespro- chen hat. Aber er gab nicht auf – er versuchte, so gut zu sprechen und zu schreiben, wie es eben ging. Und er besuchte weiterhin Vorträge, Konzerte und seine ehe- maligen Schüler. Auch am letzten Dies academicus war er noch dabei.
Am 25. März ist Werner Wey im Alter von 91 Jahren ver- storben. Familie, Freunde, ehemalige Schüler und Pa- tienten haben Werner Wey in einem Gottesdienst am 6. April zu seiner letzten Ruhestätte in der Predigerkir- che Basel begleitet. Wir werden ihn in stets ehrender, dankbarer und liebender Erinnerung behalten.
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Joseph Sopko
In memoriam Werner Wey (1927–2018)
FMH Nécrologie 700
Todesfälle / Décès / Decessi
Dietegen Rud von Capeller (1927), † 1.2.2018, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 4058 Basel
Andreas Jakob Lüthi (1942), † 11.2.2018, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, 3006 Bern
Ruth Buser (1920), † 17.2.2018, 5000 Aarau
Katalin Bloch-Szentágothai (1939), † 29.4.2018, 4132 Muttenz
Praxiseröffnung / Nouveaux cabinets médicaux / Nuovi studi medici ZH
Stefan Hegemann, Facharzt für Neurologie und Facharzt für Oto-Rhino-Laryngologie, Nüschelerstrasse 49, 8001 Zürich
Ärztegesellschaft des Kantons Bern Ärztlicher Bezirksverein Bern Regio Zur Aufnahme als ordentliches Mitglied haben sich angemeldet:
Anneke Heverhagen, Fachärztin für Gynäko- logie und Geburtshilfe, Praxis Medidonna, Riedweg 3, 3012 Bern
Christof Wenger, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, spez. Alterspsychiatrie, Spitalackerstrasse 67, 3013 Bern
Einsprachen gegen diese Vorhaben müssen innerhalb 14 Tagen seit der Veröffentlichung schriftlich und begründet beim Präsidenten des Ärztlichen Bezirksvereins Bern Regio eingereicht werden. Nach Ablauf der Frist entscheidet der Vorstand über die Aufnahme der Gesuche und über die allfälligen Einsprachen.
Ärztegesellschaft des Kantons Luzern Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Gäu haben sich gemeldet:
Sandra Grüter-Wüest, Fachärztin für Allge- meine Innere Medizin, FMH, Praxistätigkeit ab 1.6.2018: Hausärzte Friedeck, Bertiswil- strasse 26, 6023 Rothenburg
Stefan Meyer, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, FMH, Städtlipraxis Sempach, Hildis- riederstrasse 6, 6204 Sempach
Einsprachen sind innert 20 Tagen nach der Publikation schriftlich und begründet zu richten an: Ärztegesellschaft des Kantons Luzern, Schwanenplatz 7, 6004 Luzern
Gesellschaft der Ärztinnen und Ärzte des Kantons Solothurn
Zur Aufnahme als ordentliche Mitglieder per 29. März 2018 haben sich angemeldet:
Thomas Bührer, Facharzt für Chirurgie, FMH, Solothurner Spitäler AG soH, Schöngrün - str. 42, 4500 Solothurn
Bianca-Manuela Erhart, Fachärztin für Gastro- enterologie und Allgemeine Innere Medizin, Kantonsspital Olten, Baslerstr. 150,
4600 Olten
Beatrice Lüthi, Fachärztin für Allgemeine Inne re Medizin und Infektiologie, FMH, Gemein schaftspraxis, Dornacherplatz 17, 4500 Solothurn
Pascal Kissling, Facharzt für Gefässchirurgie und Chirurgie, FMH, Solothurner Spitäler AG soH, Schöngrünstr. 42, 4500 Solothurn
Andrea Kruker, Facharzt für Allgemeine Inne re Medizin, FMH, Stüsslingerstr. 16, 4654 Lostorf
Myriam Ritter, Fachärztin für Kardiologie und Allgemeine Innere Medizin, FMH, Herzpraxis Olten, Tannwaldstr. 2, 4600 Olten
Felicitas Röver, Praktische Ärztin, Ärztezen- trum Büren AG, Liestalerstr. 11, 4413 Büren
Armin Scherhag, Facharzt für Kardiologie und Allgemeine Innere Medizin, FMH, Praxis Gruppe Olten, Florastr. 14, 4600 Olten Einsprachen gegen diese Aufnahmen sind mit Begründung innert 14 Tagen seit Publikation beim Co-Präsidenten der Gesellschaft der Ärztinnen und Ärzte des Kantons Solothurn einzureichen.
Ärztegesellschaft des Kantons Schwyz Zur Aufnahme in die Ärztegesellschaft des Kantons Schwyz haben sich angemeldet:
Oliver Dörzapf, Facharzt Dermatologie und Venerologie, ab 2.4.1 2018 Dermacenter AG, Parkstrasse 1, 6440 Brunnen
Christoph von Winterfeldt, Facharzt für Psych- iatrie und Psychotherapie, ab 1.5.2018 Über- nahme Gutachterpraxis MEDAS Schwyz ZIMB AG.
Einsprachen gegen diese Aufnahmen richten Sie schriftlich innert 20 Tagen an Dr. med. Uta Kliesch, Maria-Hilf-Strasse 9, 6430 Schwyz, oder per mail an uta.kliesch[at]
hin.ch.
FMH Nouvelles du corps médical 702
Nouvelles du corps médical
Réflexions médicales sur la révision des ordonnances relatives à la radioprotection
Soyons vigilants:
la radioprotection s’érode!
Claudio Knüslia, Martin Walterb, Andreas Nideckerc, Jacques Schiltknechtd, Jacques Moserd, Jean-Jacques Fasnachte, Bettina Wölnerhanssenf, pour le comité PSR/IPPNW Schweiz
a Médecine interne / oncologie, FMH; b Médecine interne, FMH; c Prof. émérite de radiologie, FMH; d Médecine interne, FMH; e médecine générale, FMH;
f PD chirurgie/recherche clinique, FMH
L’élévation massive de la valeur limite d’exposition prévue dans la révision des or- donnances relatives à la radioprotection [1] échauffe les esprits à propos de la pro- tection de la population vivant à proximité de la plus ancienne centrale nucléaire au monde, Beznau en Argovie. Au centre, les risques pour la santé humaine d’une exposition, en cas d’accident, à un rayonnement ionisant faible.
Effets sanitaires induits par les rayonne- ments – données scientifiques
Les connaissances actuelles sur les maladies induites par les rayonnements ionisants résultent d’études sys- tématiques faites au Japon sur les survivants des bombes atomiques. Elles servent de base pour évaluer les risques en matière de radioprotection [2]. Huit études épidémiologiques ont été publiées ces der- nières années, démontrant que l’évaluation des risques
s’applique de la même manière pour des doses situées entre 1 et 100 mSv (tab. 1). Plusieurs groupes travaillant indépendamment les uns des autres ont reproduit les mêmes observations sur les rapports doses-effets.
Ce sont des critères parmi les plus certains en faveur de la causalité: le risque de cancer augmente de manière linéaire avec la dose d’exposition. Ces études confir- ment ainsi le modèle «Linear no Threshold» (LNT) [3].
Dans sa communication aux médias du 2 mars 2018 [4a, b], le Conseil fédéral partage l’idée que les faibles doses de rayonnement doivent être prises en considé- ration.
Aperçu des études sur les effets sanitaires des faibles doses de rayonnement (tab. 1)
– L’étude INWORKS [5–7] a suivi 300 000 travailleurs du nucléaire en France, en Grande-Bretagne et aux USA sur plus de 20 ans. L’exposition radiologique, mesurée par dosimétrie, était en moyenne de 20 mSv. Le collectif avait une mortalité significa- tivement augmentée par tumeurs solides, leucé- mies, ainsi que par maladies non tumorales (décès cardiovasculaires).
– L’étude de Darby [8] effectuée dans 9 pays européens montre que la mortalité par carcinome pulmonaire sur exposition domestique au radon progresse dès la dose de 3–4 mSv/année.
– Des études faites en Grande-Bretagne [9] et en Aus- tralie [10] sur des enfants et des adolescents démon- trent de manière concordante que des CT-scan pendant cette période augmentent l’incidence des
Résumé
Les bases scientifiques sur lesquelles s’appuient les valeurs limites pour les rayons ionisants proviennent des études sur les survivants des bom- bardements atomiques, de la médecine du travail, de la radiologie diagnos- tique et de l’étude du rayonnement naturel. Bien que la radioprotection se fonde sur l’épidémiologie et la radiobiologie, elle constitue, plus que ja- mais, une zone de tension entre médecine, économie et politique. L’évalua- tion du risque de cancer radio-induit s’appuie sur le modèle «Linear no Threshold» (LNT). Ce modèle admet que le risque de cancer suit un rapport dose-effet sans seuil. Des études récentes confirment la validité du modèle LNT, également pour des doses en dessous de 100 millisievert (mSv). La radioprotection est actuellement discréditée – même dans des publications médicales – par des personnes proches de l’industrie nucléaire. Les méde- cins doivent en être conscients. L’Inspection fédérale de la sécurité nu- cléaire (IFSN) et les décideurs sont appelés à prendre au sérieux les craintes du monde médical. Envisager une augmentation des valeurs limites d’un facteur 100 en cas d’exposition planifiée, comme cela est prévu dans la révision des ordonnances, est irresponsable et doit être clairement rejeté pour des considérations de médecine préventive.
AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS PSR/IPPNW 703
Tableau 1: Aperçu des études sur les effets sanitaires des faibles doses de rayonnement.
tumeurs cérébrales et des leucémies (dose en mo- yenne 5–60 mSv).
– Deux études – l’une de Grande-Bretagne [11], l’autre de Suisse [12] – se sont penchées sur la fréquence de tumeurs infantiles en fonction d’un rayonnement de fond naturel de l’ordre de 1 mSv/année. Kendall a noté une augmentation significative, dose-dépen- dante, pour les leucémies infantiles. Le groupe de Spycher de l’Institut de médecine sociale et préven- tive de l’Université de Berne a aussi constaté une augmentation des leucémies et tumeurs cérébrales, même en présence de très faibles doses [12].
Les attaques non qualifiées contre la radioprotection se multiplient
Depuis plusieurs mois on observe une tendance crois- sante à remettre en question la radioprotection dans ses fondements mêmes, avec une banalisation des dangers du rayonnement ionisant. C’est en partie la conséquence du décret de 2017 du gouvernement amé-
ricain [13] d’alléger les mesures de radioprotection, afin de servir les intérêts économiques de l’industrie nu- cléaire [14]. Les auteurs sont souvent des physiciens proches du nucléaire, que les prescriptions de radio- protection gênent [14–18]. Ces dernières posent l’indus- trie devant des problèmes coûteux pour le traitement des déchets radioactifs. Pour ces auteurs, la solution réside dans un assouplissement des valeurs limites.
Ainsi les valeurs reconnues par toutes les instances
mondiales de radioprotection sont déclarées non va- lables. On trouve parfois – même dans des publications médicales professionnelles – des idées bizarres, comme si l’irradiation liée au diagnostic radiologique améliorait le pronostic [15], ou que la «radiophobie»
conduisait certains médecins à sous-utiliser la radiolo- gie, aggravant les pronostics [16]. On assiste aussi à une renaissance de l’hypothèse de l’hormésis (allongement de la vie par la radioactivité), basée sur des résultats scientifiques fantaisistes [17, 18] et que la presse quoti- dienne reprend sans esprit critique [19].
L’Inspection fédérale de la sécurité nucléaire (IFSN) fait fausse route
La déclaration suivante, faite début février 2018 par Mme Rosa Sardella, responsable de la radioprotection à l’IFSN, ne peut être acceptée: «La dose de rayonnement maximale permise pour un événement pouvant avoir lieu tous les 1000 ans se situe bien en dessous du seuil à partir duquel des dommages pourraient se manifester chez l’être humain et l’environnement» [20b]. Il est aberrant de parler d’un seuil pour les risques des rayons ionisants, car ceci est en contradiction avec toutes les données scientifiques en matière de radioprotection. La suite de la déclaration de Mme Sardella est également problé- matique: «Même avec une telle dose [100 mSv], des effets déterministes, c’est-à-dire directement mesurables, ne peuvent pas être observés sur la santé; le risque de cancer, c’est-à-dire la probabilité d’un dégât, augmente de ma- nière minimale» [20b] (cette dernière phrase ne figure que dans la version allemande du texte).
Parler d’effets déterministes (comme le serait par exemple un érythème actinique) pour des doses de
Il est aberrant de parler d’un seuil pour les risques des rayons ionisants.
AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS PSR/IPPNW 704
100 mSv sert à noyer le poisson, car il s’agit bien d’effets stochastiques (dus au hasard, dose-dépendants), sou- vent létaux.
L’affirmation qualitative de l’IFSN d’une «augmentation minimale du risque de cancer» nécessite une analyse plus approfondie.
Une «augmentation minime» du risque de cancer radio-induit?
Le risque absolu (EAR; excess absolute risk) de décéder d’un carcinome induit par le rayonnement ionisant est évalué depuis 2007 par la Commission internationale de protection radiologique (CIPR) à 5%/Sievert pour 50 ans [21]. Vu que l’incidence de carcinome est à peu près le double de celle de la mortalité, une irra- diation de 100 mSv correspond à un risque de car- cinome radio-induit de 1%. Il est évident que l’inter- prétation du facteur de risque dépend de la situation d’exposition: s’agit-il d’un patient particulier dans un contexte clinique et thérapeutique, ou d’une évalua- tion en médecine préventive d’un collectif de per- sonnes saines?
– Dans notre quotidien de médecins, nous prenons en charge des patients individuels en respectant les directives des sociétés de spécialistes qui prennent en compte la radioprotection [22]. Les risques addi- tionnels liés au radiodiagnostic sont mis en balance avec le bénéfice. Il en va de la responsabilité des médecins prescripteurs.
– Dans le contexte de la loi sur l’énergie nucléaire toute fois, la radioprotection concerne la prévention d’un collectif de dizaines, voire de centaines de milliers d’individus sains, potentiellement exposés lors d’un accident majeur dans une centrale. L’irradiation ac- cidentelle de 100 000 personnes saines, avec une dose de 100 mSv chacune, induirait 1000 radio-car- cinomes sur une durée de 50 ans. A cela s’ajoute- raient (selon une probabilité du même ordre) des maladies cardiovasculaires et autres affections non tumorales radio-induites, ainsi que des dégâts géné- tiques [2, 7, 23]. En d’autres termes: si la population actuelle de 286 824 habitants des zones 1 + 2 autour de Beznau/Leibstadt (rayon de 20 km, se recou- pant [24], sans compter celles situées en Allemagne) subissait une irradiation de l’ordre de 100 mSv, il faudrait compter avec 2800 morts prématurées radio- induites (cancers et affections non malignes), et sur des milliers de maladies graves. Dans un tel cas, ni les connaissances factuelles ni le simple bon sens ne permettent raisonnablement de parler de
«risque minime».
Pourquoi faut-il une révision des disposi- tions en matière d’énergie nucléaire?
Après la catastrophe de Fukushima, l’IFSN a calculé qu’en cas d’un tremblement de terre tel que prévisible tous les 10 000 ans (10–4), les dégâts à la centrale de Beznau occasionneraient une irradiation de la popula- tion de 28,9–78 mSv la première année [25]. Une valeur qui enfreint l’ordonnance de protection actuellement en vigueur, laquelle n’admet qu’une dose supplémen- taire de 1 mSv pour un séisme de cet ordre. Une infrac- tion qui devrait donc conduire à la fermeture de Beznau.
Les autorités cherchent une échappatoire: elles aug- mentent d’un facteur 100 la valeur limite acceptable
(passant de 1 mSv à 100 mSv) pour les tremblements de terre «catégorie 10–4», et créent une nouvelle catégorie
«séismes 10–3», ceux dont la probabilité de survenue est d’une fois tous les 1000 ans. Le Conseil fédéral légitime cette démarche – un affaiblissement massif de la radio- protection – par le fait que plusieurs ordonnances ont été formulées de manière peu claire [26].
Certes une révision est nécessaire. Mais pourquoi faut-il pour cela créer une nouvelle catégorie de d’évé- nements pouvant survenir tous les 1000 ans? Il est par- ticulièrement choquant que l’IFSN ne s’en tienne pas à ses propres règles édictées en 2009 qui préconisaient: «Si un évènement ne peut être attribué de manière claire à une catégorie, le principe de précaution exige qu’il soit mis dans la catégorie inférieure (aux exigences plus sévères)»
[27].
Comment concilier centrales vieillissantes et assouplissement de la radioprotection?
Il coule de source que l’augmentation des valeurs li- mites en matière de radioprotection ne peut être dans l’intérêt de la population. Nous, médecins, engagés dans prévention, devons tirer la sonnette d’alarme.
Nous connaissons les défis croissants liés aux risques environnementaux. Nous sommes coutumiers du fait que dans de telles situations les mesures de protec- tions doivent être renforcées (en non assouplies) – que cela concerne l’exposition à l’amiante, la qualité de l’air, le rayonnement UV ou la protection contre le bruit.
Relever massivement les valeurs limites, comme cela est prévu dans la révision des ordonnances dans le do- maine de l’énergie nucléaire, est un non-sens, à l’heure
Une infraction qui devrait donc conduire à la fermeture de Beznau.
AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS PSR/IPPNW 705
où les centrales vieillissantes présentent des risques croissants. Il faut aussi tenir compte du fait que la po- pulation a fortement augmenté à proximité des cen- trales depuis qu’elles ont été planifiées, puis mises en service. Procéder de la manière est non seulement contraire à la responsabilité médicale, mais à tout bon sens. Si une révision doit être envisagée, il faut qu’elle tienne compte des dernières connaissances scienti- fiques, en allant plutôt dans le sens d’une protection accrue. Les valeurs actuelles ne tiennent pas suffisam- ment compte de la sensibilité des enfants.
Résumé
La révision des ordonnances relatives à la radioprotec- tion, dont l’entrée en vigueur est prévue le 1.1.2019, doit être clairement rejetée du point de vue médical. En cas d’accident dans une centrale nucléaire, dont la sur-
venue ne serait même pas tellement exceptionnelle, la protection de la population serait massivement af- faiblie par rapport aux normes actuelles. Ce ne sont pas seulement les arguments scientifiques qui nous poussent à cette prise de position, mais aussi des consi- dérations morales et éthiques en faveur des généra- tions actuelles et futures.
Nous adressons un appel urgent à l’Inspection fédérale de radioprotection et au Conseil fédéral afin qu’ils as- sument leurs responsabilités pour la protection de la population dont ils ont la charge.
Disclosure statement
Tous les auteurs confirment qu’ils n’ont pas de conflits d’intérêts.
Références
Vous trouverez la liste complète des références dans l’article en ligne sur www.bullmed.ch
Correspondance:
PSR/IPPNW Schweiz Internationale Ärztinnen und Ärzte für Soziale Verant- wortung / zur Verhütung eines Atomkrieges Sekretariat Bireggstrasse 36 CH-6003 Lucerne Tél. 041 240 63 49 sekretariat[at]ippnw.ch
AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS PSR/IPPNW 706
Herzliche Gratulation!
Brief zu: van Spijk P. Die Medizin: Auf der Suche nach einem neuen Menschenbild. Schweiz Ärztezeitung.
2018;99(19–20):633–4.
Sehr geehrter Kollege van Spijk,
Mit grossem Interesse habe ich Ihren Beitrag gelesen, der die mannigfachen Probleme vor Augen führt, mit denen wir uns bei der Suche nach einem zutreffenden Menschen- bild auseinandersetzen müssen. Besonders aufschlussreich fand ich ihre Feststellung, dass auch die modernsten bio-psycho-sozialen Kombibilder schlussendlich nicht über Des- cartes hinauskommen. Es ist in der Tat wenig hilfreich, dem Tandem Körper–Geist einfach weitere Begriffe hinzuzufügen. Letztere sind nämlich ihrer Natur nach sprachlich, und hier liegt das Problem: Sie fixieren Sachverhalte und Dinge. Bilder tun dies auf ihre Art eben- falls, und so könnte es sich lohnen, nicht um neue Vorstellungen des Menschen zu ringen, sondern sich auf die Suche nach der Einzig- artigkeit seines Wesens zu konzentrieren, wie das Heidegger (1889–1976) in seiner Existenz- analyse unseres Daseins getan hat: Nach ihm sind wir primär nämlich kein dingliches Etwas – weder Subjekt noch Objekt, weder Körper noch Geist –, sondern im innersten Wesen nicht mehr als unsere eigene Existenz.
Das menschliche Dasein als ein in die Welt geworfener, stets revisionsbedürftiger Lebens- entwurf: Passt eigentlich ganz gut zum letz- ten Abschnitt Ihres ausgezeichneten und lehrreichen Artikels!
Dr. med. Jann Peter Schwarzenbach, Lugano-Paradiso
Die Medizin des respektvollen
Menschen – Auf der Suche nach einem neuen Menschenbild für die Medizin
Brief zu: van Spijk P. Die Medizin: Auf der Suche nach einem neuen Menschenbild. Schweiz Ärztezeitung.
2018;99(19–20):633.
Das Forum Medizin und Philosophie sucht ein neues Menschenbild. Es soll drei Kriterien erfüllen: Verständlichkeit für Laien, sinnvolle Zielsetzung für die Medizin und Verhinde- rung von Fehlentwicklungen. Das bisherige Bild des bio-psycho-sozialen Menschen basiert auf der alten Vorstellung der Dualität von Körper und Psyche (Geist, Seele). Diese zwei- geteilte Wirklichkeit ist nicht mehr haltbar.
Die Neurowissenschaft legt nahe, dass alle psychischen Phänomene auf biochemischen und biophysikalischen Prozessen beruhen.
Mensch werden und Mensch sein ist unsere Bestimmung
Genetik, Epigenetik und Umweltfaktoren be- stimmen die Entwicklung und Entfaltung aller Lebewesen. Die Bestimmung einer be- fruchteten menschlichen Eizelle ist, Mensch zu werden und die immanenten Anlagen zu entfalten. Immanuel Kant schrieb: «Die grösste Angelegenheit des Menschen ist, zu wissen, wie er seine Stelle in der Schöpfung gehörig erfülle und recht verstehe, was man sein muss, um ein Mensch zu sein.» Ein priori- täres gemeinsames Anliegen von Politik, Ge- sellschaft, Wissenschaft und Medizin sollte sein, die Entwicklung und Entfaltung des Menschen so zu fördern, dass er individuell und in der menschlichen Gesellschaft in den Genuss einer hohen Lebensqualität gelangt.
Die spezifische Aufgabe der Medizin liegt in der Verhinderung und Behandlung von ge- sundheitlichen Einschränkungen, welche die Lebensqualität vermindern.
Was gehört zum Menschsein, was macht uns Menschen menschlich?
Biologisch gehören wir zur Gattung Men- schenaffen. Das Erbgut von Mensch und Schim- panse ist zu 98% identisch. In uns steckt viel Tierisches. Abgesehen vom Körperbau unter- scheiden wir uns von anderen Primaten nicht grundsätzlich, sondern graduell: Die kogni- tive Leistungsfähigkeit unseres Grosshirns ist deutlich höher. Denken, Gedächtnis, zielge- richtetes Handeln, Kreativität, Phantasie und Sprache ermöglichen anspruchsvolle intellek- tuelle, kulturelle, gesellschaftliche, soziale Leistungen und eine (beschränkte) Kontrolle unserer animalischen Triebe und Instinkte.
Unser limbisches System begünstigt ein in- tensiveres Erleben von Glück und Freude und eine höhere soziale Anpassungsfähigkeit als das limbische System anderer Primaten.
Das neue Menschenbild
Der respektvolle Mensch wäre ein allgemein verständliches Menschenbild, das sinnvolle Zielvorgaben für die Medizin setzt und Fehl- entwicklungen vermeidet. Eingefordert wird der Respekt gegenüber dem Homo sapiens mit seinem Erbgut und seinen vielfältigen An- lagen, Respekt gegenüber der menschlichen Gesellschaft, welche die Menschenwürde und die Menschenrechte schützt, Respekt gegen- über der Umwelt, die zur Lebensqualität des Menschen beiträgt. Weshalb könnte die Medi- zin des respektvollen Menschen nicht einfach menschliche Medizin genannt werden? Auch dieser Begriff wäre für jeden Laien verständ- lich. Umgangssprachlich wird Menschlichkeit vorwiegend positiv verstanden und mit der Fähigkeit zum empathischen und altruisti- schen Handeln verknüpft. Negativ bewertet weist Menschlichkeit aber auch auf unsere Be- schränktheit hin, unsere Schwächen, unser Kranksein und Sterben. Diese Doppelbedeu- tung passt zur Medizin: Sie soll empathisch sein und den Menschen helfen. Sie muss aber auch realistisch sein und die Grenzen unseres Menschseins akzeptieren.
Dr. med. Urs Pilgrim, Muri
Zum Menschenbild in der Medizin
Brief zu: van Spijk P. Die Medizin:
Auf der Suche nach einem neuen Menschenbild.
Schweiz Ärztezeitung. 2018:99(19–20):633–4.
Die Ausführungen von Piet van Spijk und die willkommene Einladung zur offenen Diskus- sion des Themas veranlassen mich, ein paar Gedankensplitter beizutragen.
1. «Der» Mensch ist ein Konstrukt, dem wir nicht als lebendiges Wesen begegnen können.
Was uns begegnet, sind Menschen als Indi- viduen, unverwechselbar, mein Nachbar X, meine Tochter, der Kollege Y, die Patientin Z.
Sie haben ihr je eigenes Erbgut (sofern nicht geklont), ihre persönliche Lebensgeschichte, Lebenserfahrung, Anliegen, Hoffnungen, Ängste. Und all das nicht im Sinne einer auf genetische Anlagen reduzierten «personali- sierten» Medizin, sondern als Ergebnis einer Entwicklung, die sich aus der Interaktion von Erbgut und Umweltfaktoren ergibt (gilt auch
für Klone!). →
COURRIER redaction.bms@emh.ch 707
Courrier au BMS
Lettres de lecteurs
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