Le Courrier des addictions (18) – n° 2 – avril-mai-juin 2016 12
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LA MÉTHODE
Nous avons réalisé une revue de la littérature scientifique à partir de la base de données PubMed avec les mots-clés suivants : Heroin assisted treatment AND the Netherlands , en mars 2016. Nous avons exclu 3 articles de recherche ne traitant pas directement de cette question et présentons ici les 14 articles sélec- tionnés. Par ailleurs, nous rendons compte d’une visite sur place eff ectuée en août 2015.
Héroïne médicalisée : l’expérience des programmes de substitution par l’héroïne à Amsterdam
Heroin-assisted treatment for opioid dependence:
the Amsterdam experience
F. Vorspan*
LES RÉSULTATS
Historique et principes généraux
Le principe général qui a présidé à la mise en place de ce programme de soins est une vision pragmatique de la dépendance à l’héroïne et des traitements de substitution. Les concepteurs du programme sont partis du constat qu’un certain pourcentage de patients n’étaient pas répondeurs au traitement de substitution par méthadone, conservant une consommation régulière d’héroïne en sus de leur traitement de substitution, ou aban- donnant celui-ci au profi t d’un retour à la consom- mation exclusive d’héroïne achetée dans la rue.
Les raisons avancées par les patients pouvaient être les eff ets indésirables de la méthadone ou son effi cacité insuffi sante. À cette époque, l’alternative de la substitution par bupré norphine était nais- sante en Europe, principalement en France, où l’autorisation de mise sur le marché (AMM) de la buprénorphine haut dosage a couronné en 1996 le travail antérieur de médecins militants qui utilisaient depuis quelques années déjà la buprénorphine comme traitement de substitu- tion. Celui-ci n’était pas disponible aux Pays-Bas et, s’il pouvait répondre au problème des eff ets secondaires de la méthadone, il paraissait aux concepteurs du programme mal adapté dans le cas d’ineffi cacité de la méthadone. En eff et, la buprénorphine agit comme un agoniste partiel des récepteurs aux opiacés.
En revanche, l’héroïne pharmaceutique, ou diacétylmorphine, agoniste opioïde pur et produit de choix des héroïnomanes, s’est imposée logiquement aux concepteurs de ce programme comme traitement de recours en cas d’ineffi cacité de la substitution par méthadone. Ce choix faisait suite à plusieurs expérimentations ayant eu lieu aux Pays-Bas pour de petits groupes de patients
“très sévères”, − généralement une trentaine −, expérimentations suivies , depuis les années 1980, de 2 essais de traitement par morphine i.v. , et 1 essai de traitement par dextromoramide oral , un agoniste des opiacés pur (2) .
Parallèlement, un essai clinique américain comparant méthadone et héroïne injectable et les expériences de programmes de soins suisses montraient l’intérêt des programmes de substi- tution par l’héroïne médicalisée. Un programme de dispensation d’héroïne expérimental a été proposé par le ministère de la Santé et approuvé par le parlement néerlandais. On a choisi, dès le début, et de façon exclusive, de mettre en place une prescription d’héroïne en supplément (ou “ add-on” ) du traitement par méthadone : les patients n’ont donc pas le choix entre un traitement par méthadone ou par héroïne exclu- sivement.
Si le médecin et le patient conviennent que la réponse thérapeutique est insuffi sante, et au moins après 12 mois de prise en charge, le patient se voit prescrire, par jour, de la méthadone à une dose ne dépassant pas 80 mg et de l’héroïne à une dose ne dépassant pas 1 g, qui sera déli- vrée le plus souvent en 2 prises, au maximum 3.
Aucune prise ne doit comporter plus de 400 mg d’héroïne. L’héroïne pouvait être prescrite sous forme fumée − ce qui a nécessité le développe- ment d’une formulation pharmaceutique spéci- fi que (3, 4) −, ou injectée.
De même, la mise au point de tests urinaires permettant de diff érencier la prise d’héroïne médicalisée de la consommation d’héroïne
“de rue” pendant le traitement a nécessité des études (5, 6) .
Dans le principe, l’expérience subjective de consommation d’héroïne obtenue par des activités illicites , dans des conditions d’insécurité
La dépendance à l’héroïne demeure en 2016 un problème de santé publique. Les estimations les plus récentes font état de 500 000 usagers-vie entière d’héroïne en France, dont 200 000 usagers problématiques (1). Ceux-ci se caractérisent par un fort pourcentage d’accès aux soins, puisque les estimations établies à partir des données de ventes rapportent que 50 000 personnes reçoivent des traitements de substitution par méthadone et 120 000 par buprénorphine haut dosage. Mais ce bon résultat en termes d’accès au traitement de substitution n’interdit pas de se poser des questions sur l’offre de soins en matière de dépendance aux opiacés.
À l’heure où la France va mettre en place l’expérimentation d’un dispositif de réduction des risques sous la forme de salles de consommation à moindres risques − non sans débat −, il nous est apparu utile de rendre compte de l’expérience de programme de substitution par prescription d’héroïne médicalisée. Nous avons choisi de nous focaliser sur le programme des centres municipaux de traitement de la dépendance aux opiacés de la ville d’Amsterdam, aux Pays-Bas, qui a instauré un tel programme en 1998, et dispose donc d’un recul de 15 ans. Cette équipe a également publié plusieurs articles scientifi ques rendant compte de son expérience.
Heroin-assisted treatment is available in several countries to treat severe opioid dependence.
We choose to describe the experience of heroin-assisted treatment for opioid dependence developped in the Netherlands since 1998. We performed a litterature review and visited a medical centre for the treatment of opioid dependence located in the city of Amsterdam. We present the 14 articles identified in the PubMED datatbase refering to the subject. They are presented as: History, purposes and theoretical background of heroin-assisted treatment in the Netherlands, followed by results of randomized efficacy trials. Then, we describe the keypoints of our visit in the facility.
Heroin-assisted treatment is available in Amsterdam to treat severe opioid dependence when patients have a poor response to methadone. This experience provides knowledge for clinicians who treat opioid dependent subjects in France.
* Département de psychiatrie et de médecine addictologique, hôpital Fernand-Widal, Assistance publique-Hôpitaux de Paris ; Inserm UMR-S 1144 “Variabilité de réponse aux psychotropes”.
Mots-clés : Héroïne médicalisée, traitement de substitution, dépendance aux opiacés, revue
Keywords: Heroin-assisted treatment, maintenance treatment, opioid dependence, review
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t Misesmatérielle du fait de son caractère illégal, est très différente de l’expérience de consommation d’une héroïne pharmaceutique, préparée par une infir- mière, à heures régulières, dans un centre de soins. La répétition de ces expériences de consom- mation dans un contexte médicalisé change les habitudes de l’usager de drogues : l’héroïne, dans ce contexte, peut devenir un traitement.
Les programmes de soins ont commencé à la fin des années 1990, et 2 essais cliniques rando- misés multicentriques comprenant un suivi prospectif de 1 an, tous 2 positifs, ont été remis au ministère de la Santé néerlandais en 2002.
Toutefois, à l’instar d’autres expériences de pres- cription d’héroïne médicalisée mises en œuvre dans d’autres villes européennes ou nord-améri- caines, ce programme est resté une expérimen- tation jusqu’en 2009. C’est en effet à cette date que le changement législatif a permis la prescrip- tion d’héroïne en centre de soins en pratique clinique, sachant qu’une AMM pour cette molé- cule avait été obtenue aux Pays-Bas en 2006. Ce changement de législation intègre la dispensa- tion d’héroïne médicalisée au programme de soins, ce qui en assure la pérennité.
Les médecins qui ont participé à la mise en place et à l’évaluation de ce programme, au vu des résultats obtenus aux Pays-Bas et dans d’autres pays qui proposent ce type de traitement, sont convaincus de l’intérêt de la généralisation des traitements par héroïne médicalisée (7-9).
Résultats publiés
dans la littérature scientifique
Les 2 essais cliniques initiaux commandés par le ministère de la Santé ont inclus 375 patients qui inhalaient l’héroïne et 174 injecteurs.
Les patients éligibles étaient randomisés pour recevoir le programme méthadone seule ou
“augmentée” par héroïne prescrite. Dans les 2 essais, le nombre de patients participant à l’ensemble du suivi prévu, soit 12 mois, était d’environ 70 %, statistiquement inférieur à celui du groupe méthadone (environ 85 %), princi- palement du fait d’exclusions plus fréquentes de patients pour violation du protocole dans le bras des patients traités par héroïne. Néanmoins, dans les 2 essais, le nombre de répondeurs était supérieur d’environ 20 % dans le groupe héroïne, y compris d’après les analyses des résultats chez les patients “en intention de traiter”, c’est-à-dire en comptant les perdus de vue comme des échecs. Ces 2 essais initiaux ont fait l’objet d’une publication dans la revue Addiction (10).
Une analyse médico-économique incluant les coûts de santé et de justice économisés par le programme d’héroïne médicalisée était égale- ment positive. Celle-ci se fondait notamment sur le coût sociétal estimé de l’activité criminelle des usagers de drogues illicites sous traitement par méthadone avant leur entrée dans le programme d’héroïne médicalisée, cette activité étant princi- palement motivée par l’obtention d’héroïne (11).
Le ministère de la Santé dispose également de données de suivi à 4 ans des patients inclus dans les essais cliniques initiaux (12), d’études quali- tatives recueillant les effets subjectifs ressentis par les patients et l’adhésion au traitement et d’un essai pragmatique d’efficience au-delà de 4 ans, portant sur 345 autres personnes.
Une autre étude récente de l’équipe d’Amsterdam, en collaboration avec celle menée à La Haye, portait plus particulièrement sur la réduction du craving dans les programmes d’héroïne médicalisée, et montrait que celui-ci diminuait davantage, malgré l’administration d’héroïne, que dans le “groupe méthadone seule” (13). Cet essai clinique randomisé portait sur 73 patients considérés comme mauvais répondeurs au trai- tement de substitution par méthadone, qui ont été suivis de façon prospective sur une durée de 1 an. L’analyse a porté sur 37 patients recevant de la méthadone et 36 suivant le protocole d’admi- nistration d’héroïne. Ce dernier montrait, au cours de l’année de suivi, une réduction signifi- cative du craving pour l’héroïne, et les patients faisaient part d’une baisse du nombre de jours de consommation d’héroïne, celui-ci passant d’environ 25 à moins de 5 par mois.
En revanche, dans le groupe méthadone seule, les consommations restaient stables au cours du temps. Même si le recueil du craving et des consommations est déclaratif, le résultat reste très convaincant. L’ensemble des ces études est convergent et permet de conclure à une effi- cacité du traitement par héroïne médicalisée chez les patients qui sont non répondeurs à un traitement par méthadone seule.
Toutefois, l’amélioration de la prise en charge de la dépendance aux opiacés ne règle pas tous les problèmes de cette population de patients très polydépendants et atteints de nombreuses comor- bidités médicales et psychiatriques. Ainsi, dans une étude comparant les traits de personnalité d’héroïnomanes occasionnels non dépendants et non traités à ceux observés chez des patients héroïnomanes en centre de soins dans les villes d’Amsterdam et Utrecht, les patients recevant de l’héroïne médicalisée n’étaient pas considérés comme différents de ceux recevant de la métha- done uniquement et constituaient un seul groupe pour l’analyse (14). L’étude la plus récente publiée par ce groupe (15) est un essai thérapeutique randomisé d’une amphétamine à libération prolongée versus placebo dans le traitement de la codépendance à la cocaïne, portant sur une population de patients bénéficiant d’un traitement par héroïne médicalisée dans plusieurs centres à La Haye et Amsterdam. En effet, la codépen- dance à l’alcool et à la cocaïne ou aux psycho- stimulants est l’un des problèmes persistants chez les héroïnomanes recevant un traitement de substitution, quand bien même celle-si se voit
“augmentée” par la prescription d’héroïne.
Dans cette étude méthodologiquement bien conduite, 73 patients ont été inclus et rando- misés (35 ont reçu le placebo et 38 ont reçu
60 mg de dexamphétamine). Ceux qui rece- vaient le traitement actif ont eu une consomma- tion de cocaïne significativement moindre, en moyenne 45 jours contre 61 jours sur les 3 mois de l’étude. Les effets indésirables dans le groupe actif étaient mineurs, et n’incluaient notamment aucun syndrome maniaque ni psychotique. Cela montre que cette population d’héroïnomanes souffrant d’une dépendance sévère, nécessitant un traitement de substitution par méthadone et héroïne, est suffisamment bien suivie, dans les conditions d’un essai clinique randomisé, pour se voir proposer des thérapeutiques consi- dérées comme à risque d’effets indésirables ou de détournement.
LA VISITE DU CENTRE DE VALKENIERSTRAAT
J’ai eu l’occasion de visiter le centre municipal de traitement de la dépendance aux opiacés situé à Valkenierstraat en août 2015. Il s’agit d’un des 3 centres de traitement de la dépendance aux opiacés de la Ville d’Amsterdam. Plusieurs points me sont apparus importants lors de cette visite.
Tout d’abord, il ne s’agit pas d’un centre d’héroïne médicalisée mais bien d’un centre intégré de la dépendance aux opiacés, très semblable à nos Centres de soins, de prévention et d’accompa- gnement en addicto logie (CSAPA), qui dispense une prise en charge médicale, psychiatrique et sociale à des poly usagers de drogues.
Sur l’ensemble des 350 patients de la file active, seule une vingtaine sont sous prescription d’héroïne médicalisée, 8 sous forme injectable et 12 sous forme inhlalée. Mais l’ensemble du centre bénéficie d’un taux d’encadrement par les soignants et d’un niveau de sécurité
“tiré vers le haut” par le programme d’héroïne médicalisée. Les locaux sont spacieux et bien entretenus, le mobilier de qualité. On accède au centre par un sas unipersonnel sécurisé, auquel est adossé un vestiaire, de sorte que personne ne peut entrer avec des objets métal- liques ou accompagné d’un chien. Deux agents de sécurité, au physique de culturistes, assurent l’accueil, sur 2 plages d’ouverture quotidienne.
Ils gèrent la salle d’attente, l’ordre de passage des arrivants par une prise de tickets. Ils ont accès à l’agenda des médecins, des infirmiers et des assistants sociaux, pour s’assurer que les patients n’oublient pas un rendez-vous.
Le centre est ouvert quotidiennement sur 3 plages de 3 heures, avec présence d’au moins 1 médecin, 7 jours sur 7, et fermé entre ces 3 plages. Il reçoit en moyenne 60 patients par jour.
L’équipe de ménage passe également 3 fois par jour après la fermeture. À chaque plage d’ouver- ture, il y a au moins 2 infirmières : une au niveau du poste de distribution de méthadone, et l’autre au poste de prépa ration de l’héroïne médica- lisée. Celui-ci se situe au carrefour de la salle
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t Misesd’inhalation, qui peut accueillir simultanément 7 patients et dispose d’un système de ventilation, et de la salle d’injection individuelle.
Seule l’héroïne fournie par le centre peut être fumée dans la salle, à l’exclusion de tout autre produit susceptible d’être fumé, tabac compris.
Dans ces 2 salles, des vitres donnant sur le poste de soins infirmiers facilitent la prise en charge rapide d’un malaise. En pratique, les overdoses sont rares.
La dernière survenue concernait un patient sorti d’hospitalisation dont la dose de méthadone avait été augmentée et qui a reçu la même dose d’héroïne que précédemment. La situation a été prise en charge à temps au sein du centre.
Les patients traités par héroïne médicalisée le sont en moyenne depuis plusieurs années. Ceux qui ont quitté ce traitement sont retournés à des prescriptions de méthadone uniquement, mais à des posologies supérieures à celles qu’ils rece- vaient avant la prescription d’héroïne médicalisée.
Les problèmes majeurs évoqués par les soignants concernent les patients souffrant d’affections psychiatriques non stabilisées.
CONCLUSION
La pratique des traitements par héroïne médica- lisée aux Pays-Bas depuis 1998 pour les patients en échec de traitement par méthadone apparaît intégrée à la prise en charge globale médico- psychosociale des patients toxicomanes. L’effi- cacité est largement démontrée dans des essais cliniques. Dans la pratique, elle concerne environ 5 % des patients pris en charge, et ne pose pas
de problème de sécurité d’emploi majeur, dans le contexte de centres très médicalisés.
Si l’on devait proposer ce type de prise en charge en France, elle pourrait donc s’adresser à 2 500 patients sur l’ensemble du territoire.
Remerciements. Je remercie très chaleureusement le Pr Wim Van Den Brink, directeur du centre de recherche en addictologie de l’Academic Medical Center, univer- sité d’Amsterdam, pour son accueil durant mon séjour à Amsterdam.
F. Vorspan déclare avoir, dans les 3 dernières années, bénéficié d’une subvention pour se rendre à un congrès du laboratoire Lundbeck (2015).
Références bibliographiques
1. Beck F, Richard JB, Guignard R, Le Nezet O, Spilka S.
Les niveaux d’usage des drogues en France en 2014.
Tendances 2015;(99) OFDT. http://www.ofdt.fr/BDD/
publications/docs/eftxfbv3.pdf
2. Blanken P, van den Brink W, Hendriks VM et al.
Heroin-assisted treatment in the Netherlands: History, findings, and international context. Eur Neuropsycho- pharmacol 2010;20(Suppl 2):S105-58.
3. Klous MG, Van den Brink W, Van Ree JM, Beijnen JH.
Development of pharmaceutical heroin preparations for medical co-prescription to opioid dependent patients.
Drug Alcohol Depend 2005;80(3):283-95.
4. Rook EJ, Huitema AD, van den Brink W, van Ree JM, Beijnen JH. Pharmacokinetics and pharmacokinetic variability of heroin and its metabolites: review of the literature. Curr Clin Pharmacol 2006;1(1):109-18.
5. Klous MG, Rook EJ, Hillebrand MJ, van den Brink W, van Ree JM, Beijnen JH. Deuterodiacetylmorphine as a marker for use of illicit heroin by addicts in a heroin-assisted treatment program. J Anal Toxicol 2005;
29(6):564-9.
6. Rook EJ, Huitema AD, van den Brink W, Hillebrand MJ, van Ree JM, Beijnen JH. Screening for illicit heroin use in patients in a heroin-assisted treat- ment program. J Anal Toxicol 2006;30(6):390-4.
7. Fischer B, Rehm J, Kirst M et al. Heroin-assisted treat- ment as a response to the public health problem of opiate dependence. Eur J Public Health 2002;12(3):228-34.
8. Van den Brink W. Heroin assisted treatment. BMJ 2009;
339:b4545.
9. Fischer B, Oviedo-Joekes E, Blanken P et al. Heroin- assisted treatment (HAT) a decade later: a brief update on science and politics. J Urban Health 2007;84(4):552-62.
10. Blanken P, Hendriks VM, Koeter MW, van Ree JM, van den Brink W. Matching of treatment-resistant heroin-dependent patients to medical prescription of heroin or oral methadone treatment: results from two randomized controlled trials. Addiction 2005;100(1):89-95.
11. van der Zanden BP, Dijkgraaf MG, Blanken P, van Ree JM, van den Brink W. Patterns of acquisitive crime during methadone maintenance treatment among patients eligible for heroin assisted treatment. Drug Alcohol Depend 2007;86(1):84-90.
12. Blanken P, Hendriks VM, van Ree JM, van den Brink W. Outcome of long-term heroin- assisted treatment offered to chronic, treatment-resistant heroin addicts in the Netherlands. Addiction 2010;105(2):300-8.
13. Blanken P, Hendriks VM, Koeter MW, van Ree JM, van den Brink W. Craving and illicit heroin use among patients in heroin-assisted treatment. Drug Alcohol Depend 2012;120(1-3):74-80.
14. Zaaijer ER, Bruijel J, Blanken P et al. Personality as a risk factor for illicit opioid use and a protective factor for illicit opioid dependence. Drug Alcohol Depend 2014;145:101-5.
15. Nuijten M, Blanken P, van de Wetering B, Nuijen B, van den Brink W, Hendriks VM. Sustained-release dexamfetamine in the treatment of chronic cocaine- dependent patients on heroin-assisted treatment: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial.
Lancet 2016; epub ahead of print.
POUR LA NALOXONE À EMPORTER À DOMICILE
Chaque année, on signale en Europe entre 6 000 et 8 000 décès provoqués par la drogue et, surtout, par les opiacés, qui jouent un rôle dans la plupart des cas de surdosages.
Dans un nouveau rapport intitulé “Prévention des décès dus à un surdosage en opiacés avec de la naloxone à emporter à domicile”, l’Obser- vatoire européen des drogues et des toxico- manies (European Monitoring Centre for drugs and drug addiction [EMCDDA]) déve- loppe un plaidoyer en faveur de ce médicament, utilisé en médecine d’urgence depuis les années 1970 pour neutraliser la dépression respiratoire provoquée par un surdosage en opiacés. Réper- toriée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme un “médicament essentiel”, la naloxone est généralement disponible sous forme injectable, bien que des formulations non injectables du médicament commencent à apparaître. Les études montrent, en effet, que de
nombreux surdosages en opiacés surviennent en présence d’autres personnes qui, si elles avaient été capables d’agir de façon appropriée, auraient pu sauver des vies en attendant que les services d’urgence arrivent sur les lieux.
En Europe, on a déjà recours à ces kits, au niveau municipal, en Allemagne, au Danemark, en Estonie, en Irlande, en Italie, au Royaume-Uni (Angleterre) et en Norvège, ainsi qu’à un niveau régional en Espagne (Catalogne) et au Royaume-Uni (Écosse et Pays-de-Galles). De nombreux autres pays de l’Union européenne étudient également cette pratique.
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L’E-CIGARETTE AVEC NICOTINE : UNE AIDE À L’ARRÊT
Selon le Pr Gérard Dubois, membre de l’Académie nationale de médecine
et professeur émérite de santé publique, qui
“dressait un état des lieux”, dans Le Figaro en ligne du 23 mars dernier, 400 000 fumeurs ont cessé de fumer en France en 2015 grâce à la cigarette électronique. “Inventée en Chine par Hon Lik en 2006, la cigarette électronique est disponible sur un marché qui s’est développé de manière spectaculaire et on estime à 3 millions le nombre de ‘vapoteurs’ français en 2014”, dit-il. Il explique qu’une revue de 13 études montre que la cigarette électronique avec nico- tine a 2 fois plus de chances de conduire à un arrêt complet d’au moins 6 mois que celle sans nicotine, et que davantage de fumeurs avaient réduit de plus de la moitié leur consommation sans événement indésirable grave. Pourtant, l’e-cigarette n’est aujourd’hui recommandée par aucune organisation officielle, même si
“la Haute Autorité de la santé considère en revanche que, du fait de sa toxicité beaucoup moins forte qu’une cigarette, son utilisation chez un fumeur qui a commencé à vapoter et qui veut arrêter de fumer ne doit pas être découragée”.
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