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| La Lettre du Cancérologue • Vol. XXVI - n° 6-7 - juin-juillet 2017DOSSIER
Compte-rendu
et analyse CHICAGO 2017
La recherche oncogériatrique en marche vers les pays
en voie de développement
Oncogeriatric research on the way to developing countries
É. Carola
11 Groupement hospitalier public du Sud de l’Oise (GHPSO), Creil ; UCOG (Unité de coordination en onco gériatrie) de Picardie.
L e cru 2017 du Congrès américain en oncologie clinique a mis en avant les moyens permettant d’accélérer et d’améliorer la recherche clinique en oncogériatrie, cela non seulement pour les pays qui en ont les “moyens” mais aussi pour ceux en voie de développement.
Recherche clinique en oncogériatrie :
méthodologie à privilégier
Après une revue exhaustive des essais réalisés en France et dédiés aux patients âgés atteints d’un cancer, présentée par E. Brain (tableau), H. Wildiers a proposé une méthodologie qui permettra d’organiser les protocoles d’onco gériatrie. L’âge supérieur à 65 ans a longtemps été un critère d’exclusion des essais thérapeutiques mais, depuis plusieurs années, ce frein a été levé. Pour autant, la plupart des grandes études recourent toujours à des objectifs principaux et secondaires qui ne tiennent pas compte des caractéristiques gériatriques. Les résultats obtenus dans les sous-groupes de patients âgés sont souvent comparables à ceux de la popu- lation plus jeune. Mais quid des caractéristiques de ces patients âgés ? Ces résultats obtenus dans ce cadre sont-ils réellement représentatifs de la population âgée générale, dont on connaît bien maintenant l’hétéro généité ? Ainsi, des études spéci- fiques à groupe de patients âgés ont leur place afin de pouvoir distinguer les “fits”, c’est-à-dire les sujets en bon état de santé général, des “frails”, qui sont vulnérables, et de rechercher le bénéfice clinique dans ces différentes catégories.
Sans compter les objectifs habituels – tels que la réponse tumorale, la survie sans progression ou
la survie globale –, la qualité de vie apparaît comme un objectif plus important que la durée de vie pour la plupart des patients âgés. Cela reste difficile à mesurer, même si des outils spécifiques comme la ELD14 (complémentaire de la QLQ-C30) sont développés.
Les critères composites sont une combinaison de différents objectifs permettant d’en définir un seul (par exemple, le bénéfice thérapeutique est composé de l’efficacité et de la toxicité). Ce type d’objectifs est difficile à interpréter lorsque les résultats de chaque critère pris séparément sont divergents.
Ainsi, l’étude FOCUS2 avait comme objectif composite :
➤ l’addition de l’oxaliplatine améliore-t-elle la survie sans progression dans le cancer du côlon métastatique ?
➤ la capécitabine par voie orale améliore-t-elle la qualité de vie par rapport à un traitement intra- veineux par 5-FU ?
En situation métastatique, l’utilisation de ces objectifs composites permettrait de rechercher l’uti- lité globale du traitement (Overall Treatment Utility [OTU]), qui comprend l’avis du patient, la réponse objective, les toxicités majeures et l’évaluation du clinicien sur le bénéfice global de la prise en charge (figure 1).
Les choses ne sont pourtant pas si simples : dans
le cadre du dernier protocole proposé par l’EORTC
(essai 75111-10114), mené chez des femmes âgées
atteintes d’un cancer du sein métastatique et trai-
tées en première ligne par trastuzumab + pertu-
zumab, 3 bras étaient discutés initialement. Le
standard biblocage + docétaxel allait à l’évidence
rencontrer des réticences d’inclusion étant donné la
toxicité de cette association : il a donc été décidé de
supprimer cette option et de concentrer les efforts
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Figure 1. Exemple d’objectif composite en cas de maladie métastatique : utilité globale du traitement (Overall Treatment Utility [OTU]).
“Overall treatment utility” (OTU) Point de vue du patient :
le traitement a-t-il eu un intérêt ?
Le traitement a-t-il eu un effet sur le cancer ?
Évaluation du bénéfice
par le clinicien Y a-t-il eu
une toxicité majeure ?
© StockDisc
sur la survie sans progression, la différence en termes de qualité de vie espérée risquant d’être trop faible entre les groupes biblocage seul et biblocage + traitement métronomique par cyclophosphamide.
L’étude est en cours.
H. Wildiers a conclu sa présentation sur la diffi- culté de trouver un objectif simple, unique et idéal pour les études de cette population hétérogène.
Il a rappelé que la qualité de vie est essentielle et qu’elle peut “s’insérer en coprimary endpoint”.
Enfin, l’OTU en tant qu’objectif composite est certainement une piste d’avenir pour cette recherche particulière.
Tableau. Présentation des études en oncogériatrie (d’après Brain, DU d’oncogériatrie).
GERICO ≥ 22 000 patients
Âge (années) Phase Objectif principal Patients (n) Ancillaire Publication
2002
Création (F. Pein & A.C. Braud)
G-01 : CT orale (capécitabine + vinorelbine p.o.)
Cancers du sein, du poumon et de la prostate 70+ II ADL 80 PK CROH 2010
G-02 : CT (XELOX)
Cancers colorectaux métastatiques 70+ II ADL 60 PK JGO 2011
2004 G-03 : RT interstitielle peropératoire
Cancers du sein pNO < 3 cm 70+ II Faisabilité
Qualité 40 Coûts Brachy 2013
2005
G-04 : CT (docétaxel q2w)
Cancers du sein métastatiques 70+ II IADL 27/60 NA Poster
G-05 : CT (docétaxel q2w)
CBNPC métastatiques 70+ II IADL 5/60 NA Poster
2006 G-06 : CT adjuvante (anthracyclines [MC])
Cancers du sein RE– 70+ II ADL 40 Volonté CROH 2010
2008 G-07 : validation CRASH 70+ Cohorte Composite NA NA NA
Sarcoma Aegide + G-CSF 70+ II-R Composite NA NA NA
2009
G-09 : capécitabine + lapatinib
Cancers du sein métastatiques HER2+++ 70+ II Composite 4/52 NA Poster
Rétrospective L1 CT
Cancers du sein métastatiques (Bergonié) 75+ Cohorte Description 500 NA CROH 2001
DOGMES L1 (doxorubicine liposomale) [GINECO] 70+ II RR 60 NA EJC 2012
2010
G-10/GETUG P-03 : CT (docétaxel)
Cancers de la prostate + PK 75+ II-R Composite 66/60 : 144 PK Poster
PRODIGE 20 (G-08) : CT ± bévacizumab
Cancers colorectaux métastatiques 75+ II-R/III Composite 102 CTC/RX Pending
2011 ASTER 70s/G-11/PACS 10 : CT adjuvante
Cancers du sein RH+ HER2 – GGI 70+ III SG (competing risks) 897/1 080
1 671/2 000
Biomarqueurs
Coûts, volonté Poster, oral
2012 ELAN (PAIR ORL, GORTEC/GERICO) 70+ Multiple SG 380 NA Poster
SHS (cognition, acceptabilité, etc.) 70+ SHS Réponse qualitative NA Poster
2013 Frail lung (GFPC/GERICO), poly- versus monothérapie 70+ III SG + qualité de vie 252 NA NA
2014 UCGI-30 (G-12) RT/CT néo versus RT du rectum 75+ III R0 + IADL 420
OSAGE (Besançon) I/II MTD, RR EOT 54
2014 Pain (intergroupe soins support Afsos) 70+ Cohorte Description > 1 000
2015 ASTER 2/3 + EORTC/BIG 70+ III Outcome + qualité de vie 1 200/2 500
ADL : échelle d’activités de la vie quotidienne ; CBNPC : cancers bronchiques non à petites cellules ; CT : chimiothérapie ; IADL : échelle d’activités “instrumentales” de la vie quotidienne ; MTD : dosage maximal toléré ; RT : radiothérapie ; XELOX : capécitabine + oxaliplatine.
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Patients en bon état
de santé général Patients vulnérables Patients fragiles Carboplatine +
pémétrexed (n = 111) [47 %]
Docétaxel
(n = 73) [32 %] Meilleurs soins de support (n = 50) [21 %]
Survie globale médiane (mois)
Quels devraient être les objectifs prioritaires ?
Survie globale, survie sans progression... critère composite Objectifs combinés (survie globale/HR QoL)
Gain en survie Gain en qualité de vie
(maintien des statuts fonctionnels, bien-être psychologique)
10,0 4,9 2,9
IFCT 05-01 Carboplatine + paclitaxel (n = 225)
ELVIS Vinorelbine
(n = 74)
IFCT 05-01 Gemcitabine ou vinorelbine
ELVIS Meilleurs soins de support (n = 75)
Survie globale médiane (mois)
10,3 6,5 6,1 4,9Figure 3. Étude ESOGIA-GFPC-GECP 08-02 : survie globale dans le groupe “CGA” (n = 232).
R
Fondé sur le PS et l’âge
≥ 75 ans et PS 0-1
≥ 75 ans et/ou PS 2
Non épidermoïde Épidermoïde
Carboplatine + pémétrexed Carboplatine + gemcitabine
Docétaxel Carboplatine + pémétrexed Carboplatine + gemcitabine
Docétaxel Meilleurs soins de support Non épidermoïde
Épidermoïde Patients
en bonne santé Patients vulnérables Patients fragiles Fondé sur CGA
• Cancer bronchique non à petites cellules > 70 ans PS 0, 1 ou 2 Stade IV
• Pas de chimiothérapie antérieure
• Fonctions hématologiques, hépatiques, rénales
Figure 2. Étude ESOGIA-GFPC-GECP 08-02 (1).
DOSSIER
Chicago 2017
Concrètement,
les pneumo-oncogériatres : la French touch à Chicago !
R. Corre a expliqué concrètement la méthodologie en recherche clinique chez le sujet âgé atteint d’un cancer du poumon non à petites cellules (CBNPC) non métastatique. L’étude ESOGIA-GFPC- GECP-08-02 a comparé, chez des patients de plus de 70 ans atteints d’un CBNPC de stade 4, dont le PS allait de 0 à 2 et n’ayant jamais été traités par chimiothérapie, des prises en charge thérapeutiques adaptées à l’évaluation gériatrique ou au PS et à l’âge (figure 2).
Malgré l’absence de consensus d’une évaluation gériatrique idéale, qui ne peut pas toujours être réalisée par des gériatres, 3 groupes de patients ont été identifiés dans le bras évaluation gériatrique en fonction de la classification de Balducci : les patients
“fits”, vulnérables et fragiles.
L’objectif principal de cette étude était le Treat- ment Failure-Free Survival (TFFS), documenté par la progression, le décès pour toutes causes, les sorties d’étude pour toxicités considérées comme non acceptables ou les interruptions.
Ce critère est adapté à la population âgée car il prend
en compte le rôle de la toxicité et ne se concentre
pas uniquement sur l’efficacité ; il s’agit d’un objectif
combiné.
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Au vu des résultats recueillis dans le bras ayant béné- ficié de l’évaluation gériatrique – dans lequel les patients vulnérables et fragiles ont eu très clairement une survie très courte (figure 3) –, les objectifs qu’il est indispensable de prioriser dans ces sous-groupes ne sont certainement pas les mêmes que ceux à privilégier dans les autres groupes. En effet, un gain en survie est recherché pour les patients “fits”, alors que pour les personnes fragiles, le maintien de la qualité de vie est essentiel : les “Endpoints” devront donc être adaptés à ces objectifs.
R. Corre a conclu en rappelant qu’une évaluation gériatrique bien conduite permet de mieux contrôler les risques de toxicité, d’identifier les patients ayant un pronostic spontané pauvre, et à minimiser aussi bien les sous-traitements que les sur-traitements sans impact sur la survie.
Le choix des premiers objectifs est donc crucial.
En marche vers une recherche clinique étendue aux pays en voie de développement
À l’instar des pays plus riches, les pays en voie de développement connaissent un allongement
de l’espérance de vie de leur population : ils se trouvent donc confrontés à la problématique de l’onco gériatrie, même si l’oncogenèse y est diffé- rente que celle présente dans les pays occidentaux.
Le stade, en revanche, est souvent avancé au moment du diagnostic du fait de la pauvreté, de l’absence de programme de prévention et d’éducation.
Le nombre et le type des comorbidités présentées par ces patients commencent à être mieux connus, comme le prouvent les publications récentes, plus nombreuses (2, 3).
L’évaluation gériatrique doit donc être proposée dans ces pays. J.P. Droz recommande une évaluation géria- trique simple, performante, allant à l’essentiel et qui pourrait comprendre : une ADL pour le problème fonctionnel ; l’IMC, l’albumine et le taux de lympho- cyte pour l’état nutritionnel ; l’appui monopodal et le Timed up and Go Test pour le risque de chute.
Conclusion
De nouveaux enjeux attendent donc l’onco- gériatrie, avec l’amélioration de l’accès aux soins et de la méthodologie en recherche clinique afin d’optimiser la prise en charge de cette population
en marche. ■
É. Carola déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
Références bibliographiques
1. Corre R, Greillier L, Le Caër H et al. Use of a Comprehensive Geriatric Assessment for the Management of Elderly Patients With Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer: The Phase III Ran- domized ESOGIA-GFPC-GECP 08-02 Study. J Clin Oncol 2016;34:1476-83..
2. Ferdous T, Cederholm T, Raz- zaque A et al. Nutritional status and self-reported and perfor- mance-based evaluation of phy- sical function of elderly persons in rural Bangladesh. Scand J Public Health 2009;37(5):518- 24.
3. Palmer K, Kabir ZN, Ahmed T et al. Prevalence of dementia and factors associated with dementia in rural Bangladesh:
data from a cross-sectional, population-based study. Int Psy- chogeriatr 2014;26(11):1905-15.
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