Neuropsychological Deficits and Cerebral Lesions in Mild Traumatic Brain Injury

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Neuropsychological Deficits and Cerebral Lesions in Mild Traumatic Brain Injury

Irina Andreea Radoi

Irina Andreea Radoi

Joan Sahuquillo Barris M. Antonia Poca i Pastor

Directors

Tesis doctoral Departament de Cirugía

Neuropsychological Deficits and Cerebral

Lesions in Mild Traumatic Brain Injury

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(

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‑

Neurología.2018;33(7):427—437

NEUROLOGÍA

www.elsevier.es/neurologia

ORIGINAL

Alteraciones neuropsicológicas y hallazgos

neurorradiológicos en pacientes con conmoción cerebral postraumática. Resultados de un estudio piloto

A. R˘ adoi

, M.A. Poca

, V. Ca˜ nas

, J.M. Cevallos

, L. Membrado

, M.C. Saavedra

, M. Vidal

, F. Martínez-Ricarte

y J. Sahuquillo

aUnidaddeInvestigacióndeNeurotraumatologíayNeurocirugía(UNINN),InstitutdeRecercaValld’Hebron(VHIR), UniversitatAutònomadeBarcelona,Espa˜na

bServiciodeNeurocirugía,HospitalUniversitarioValld’Hebron,Barcelona,Espa˜na

cUrgenciasdeNeurotraumatología,HospitalUniversitarioValld’Hebron,Barcelona,Espa˜na

Recibidoel28dejuniode2016;aceptadoel9deoctubrede2016 Accesibleenlíneael20dediciembrede2016

PALABRASCLAVE Traumatismo craneoencefálico leve;

Déficits

neuropsicológicos;

Lesiónaxonaldifusa;

SportConcussion AssessmentTool2;

Susceptibility weightedimaging;

Síndrome posconmocional

Resumen

Introducción: Los traumatismos craneoencefálicos leves (TCE-L) hansido tradicionalmente consideradosacontecimientossinrepercusionescerebralessignificativas,cuyasintomatología remiteespontáneamenteenunosdías.Sinembargo,estoshechossoncadavezmáscuestio- nados. Esteestudiopretendeobjetivar laexistenciade alteracionescognitivasprecoces en unaseriedepacientesconTCE-Lyrelacionarloshallazgoscondistintosmarcadoresdelesión cerebral.

Métodos: EstudioprospectivodeunacohortedepacientesconunTCE-Lvaloradosdeforma consecutivadurante12meses.Deuntotalde1.144pacientes,seseleccionóa41(3,7%)que habían presentado unaconmoción cerebral. Además de la valoraciónclínica habitual y de la prácticadeunatomografíacomputarizada (TC)cerebral,lospacientesfueronestudiados medianteuntestestandarizadoparasíntomasposconmocionalesenlasprimeras24hdespués delTCE-Lyalcabode1-2semanasy,coincidiendoconlasegundavaloración,medianteuna bateríaneuropsicológica.Losresultadossecompararonconlosdeungrupode28voluntarios sanosdecaracterísticasparecidas.En20pacientessepracticóunaresonanciamagnética(RM) craneal.

Resultados: Enesteanálisisexploratorio,lamemoriayelaprendizajeverbalfueronlasfun- cionescognitivasmásafectadasdespuésdelTCE-L.Sietedelos20pacientesconTCcerebral normalpresentaronalteracionesestructuralesvisiblesporRM,queen2casosfueroncompati- blesconlapresenciadelesiónaxonaldifusa.

∗Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:pocama@neurotrauma.net(M.A.Poca).

https://doi.org/10.1016/j.nrl.2016.10.003

0213-4853/©2016SociedadEspa˜noladeNeurolog´ıa.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Todoslosderechosreservados.

428 A.R˘adoietal.

Conclusiones: Losresultadosdeesteestudiopilotosugierenlapresenciadealteracionescogni- tivasprecocesylesionescerebralesestructuralesenunporcentajenodespreciabledepacientes quehanpresentadounaconmocióncerebralrecuperadadespuésdeunTCE-L.

© 2016 Sociedad Espa˜nola de Neurolog´ıa. Publicado por Elsevier Espa˜na, S.L.U. Todos los derechosreservados.

KEYWORDS Mildtraumaticbrain injury;

Neuropsychological alterations;

Diffuseaxonalinjury;

SportConcussion AssessmentTool2;

Susceptibility- weightedimaging;

Post-concussion syndrome

Neuropsychologicalalterationsandneuroradiologicalfindingsinpatients withpost-traumaticconcussion:Resultsofapilotstudy

Abstract

Introduction: Mildtraumaticbraininjury (mTBI)hastraditionally beenconsideredtocause nosignificantbraindamagesincesymptomsspontaneously remitafterafewdays.However, thisideaisfacingincreasingscrutiny.Thepurposeofthisstudyistodemonstratethepresence ofearlycognitivealterationsinaseriesofpatientswith mTBIandtolinkthesefindings to differentmarkersofbraindamage.

Methods: Weconducted a prospectivestudy ofa consecutiveseries ofpatients withmTBI whowereevaluatedovera12-monthperiod.Forty-one(3.7%)ofthe1144includedpatients hadexperiencedaconcussion.Patientsunderwentaroutine clinicalevaluationandabrain computedtomography (CT) scan, andwere also administered astandardised test for post- concussionsymptomswithinthefirst24hoursofmTBIandalso1to2weekslater.Thesecond assessmentalsoincludedaneuropsychologicaltestbattery.Theresultsofthesestudieswere compared tothoseofacontrolgroupof28 healthyvolunteerswithsimilar characteristics.

TwentypatientsunderwentanMRIscan.

Results: Verbal memoryand learningwere the cognitivefunctions mostaffected by mTBI.

Sevenoutofthe20patients withnormalCTfindings displayedstructuralalterationsonMR images,whichwerecompatiblewithdiffuseaxonalinjuryin2cases.

Conclusions: Resultsfromthispilotstudysuggestthatearlycognitivealterationsandstructu- ralbrainlesionsaffectaconsiderablepercentageofpatientswithpost-concussionsyndrome followingmTBI.

© 2016 Sociedad Espa˜nola de Neurolog´ıa. Published by Elsevier Espa˜na, S.L.U. All rights reserved.

Introducción

Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) constituyen un problemadeelevadaprevalencia,tantoenlas sociedades industrializadascomo enpaísesenvías dedesarrollo,con unaincidencia estimadaentre150 y250casos ala˜nopor cada100.000habitantes¹.Un10%delosTCEsongraves(pun- tuaciónenlaescaladecomadeGlasgow[ECG]≤8),un10%

moderados(puntuaciónen la ECG entre9y 13)y un80%

delos afectadospresentan un TCE leve (TCE-L),con una puntuaciónde14o15enlaECG².

Tradicionalmente, seha concedidopoca importanciaal estudiodelas repercusionesdelosTCE-L,al considerarse quesetratadeunproblemaesencialmentereversible,sin patologíacerebraldetectableyconpocasoningunasecuela residual.Sinembargo,enlosúltimosa˜noslosresultadosde múltiples estudios cuestionan este hecho. En el contexto hospitalario,losprotocoloshabitualesdemanejodelosTCE- LestablecenquecuandoestospacientespresentanunaTC cerebralnormalpuedenserdadosdealtahospitalaria,fre- cuentementesin seguimiento clínico. No obstante, existe evidencia reciente deque hasta un 25% delos TCE-Lcon tomografíacomputarizada(TC)normalpresentanalteracio- nesenlaresonanciamagnética(RM)craneal³.

Además de la puntuaciónen la ECG (14-15), loscrite- riosdiagnósticosquesecontemplantradicionalmenteenel diagnósticodelosTCE-Lsonlapérdidadeconsciencia(PDC)

—–que debeser inferior a30 min—– yla presenciade una posibleamnesiapostraumática(APT)deduracióninferiora 24h.Cuandoalgunodeestoscriteriosestápresente,secon- sideraqueelpacientepresentauna«conmocióncerebral»⁴. Las consecuencias de un TCE-Lpueden ser muy variables yvan desdeunaausencia absolutadesíntomasresiduales hasta la presencia de un cortejo sintomático florido que incluyecefaleas,mareos,náuseas,inestabilidaddelamar- cha,irritabilidad,alteracionesdememoriaodificultadesde concentración.Tresmesesdespuésdeltraumatismo,aproxi- madamenteun30%delosafectadossiguesinrecuperarsead integrum⁵,presentandoloqueseconocecomounsíndrome posconmocional(SPC)⁶.

Apesardelosavancesenlastécnicasdeidentificación delda˜nocerebral,lamayoríadelosestudiosreconocenla existenciadeunporcentajedepersonasquedespuésdeun TCE-Lpresentasíntomaspersistenteseincapacitantes,en ausenciadealteracionesevidentesenlas pruebasdeneu- roimagen.Esto explicaporque muchos autoresconsideran que la lesióncerebral puede noser la única causadelas alteracionesalargoplazodetectadasenalgunospacientes

Alteracionesneuropsicológicasyneurorradiológicasenlaconmocióncerebral 429 despuésdeunTCE-L.Enestoscasos,lassecuelasresiduales

podríanestarinfluidasporunaseriedecondicionantescomo rasgosdepersonalidad,enfermedadesmentalesosistémicas preexistentes, comorbilidadasociada (dolor crónico, tras- tornosansioso-depresivos,etc.),factoressociopsicológicos ylaimplicacióndelpacienteenalgúntipodereclamación odemandajudicial⁷.

Según los paradigmas clásicos, la gran mayoría de las alteracionesneuropsicológicassecundariasaunTCEmode- rado o grave pueden explicarse por lalocalización de las lesionescerebrales⁸.Sinembargo,enausenciadelesiones focalesevidentesenlaTCcerebral,lasdisfuncionescogni- tivas deestospacientespueden deberseala desconexión dediversasestructurasanatómicascerebrales,debidoala presenciadeunalesiónaxonaldifusa(LAD)⁵.Estefenómeno puede constituir también el sustrato que explica la pre- senciadesíntomasyalteraciones cognitivasresiduales en algunospacientesque hanpresentado unTCE-L.Entrelas consecuenciasneuropsicológicas másfrecuentesasociadas alosTCE-Lseencuentran alteracionesenlavelocidadde procesamientodelainformación,atenciónymemoria^9-12.

Parafacilitareldiagnósticodeposibleslesionesestruc- turales enlos TCE-L, los protocolos de RM más recientes incluyen secuencias de ponderación de la susceptibilidad de los tejidos (SWI, por su nomenclatura en inglés, sus- ceptibility weighted imaging)¹³. El SWI es una técnica extremadamente sensible a elementos paramagnéticos, especialmente útil en la identificación de microhemorra- gias, habiéndoseconstatado en algunosestudios queesta técnicaesmuysuperior(hasta6vecesmás)¹⁴alassecuen- ciaspotenciadasenT2*paraladeteccióndemicrosangrados puntiformesqueseasocianalaLAD.

Elobjetivodeesteestudiopilotoesvalorarlapresencia dealteracionescognitivasysíntomasafectivosyconductua- lesprecoces(antesdelos14díasdespuésdeltraumatismo) enunaseriedepacientesquehanpresentadounaconmo- cióncerebral secundariaaunTCE-Lrespectodeungrupo controldevoluntariossanos,yexplorarsi existenrelacio- nesentrelosdéficitscognitivosobjetivadosylossíntomas clínicos.Deformaadicional, paradeterminar laseveridad de lalesión encefálica, se pretendeanalizar la presencia delesiones estructuralesmediante RM enunsubgrupo de pacientesincluidosenelestudio.

Pacientes y métodos

Lospacientesincluidosenesteestudiofueronatendidosen elserviciodeUrgencias deNeurotraumatologíadelHospi- talUniversitarioValld’Hebron(HUVH)entreabrildel2013y abrildel2014.Paraserincluidosenesteestudio,lospacien- tesdebíancumplirtodosloscriteriosdeinclusiónyninguno delosdeexclusiónsiguientes:

— Criteriosdeinclusión:a)edadcomprendidaentrelos18 ylos65a˜nos;b)sercatalány/ocastellanoparlantes;c) haberpresentado unTCE-Lconunapuntuaciónde14o 15enlaECGdentrodelas24hpreviasalainclusiónen elestudio;d)haberpresentadounaconmocióncerebral, identificadaporlapresenciadeunapérdidatransitoriade consciencia<30min —–verificadamediantelapresencia dealgúntestigo—–,vómitos,crisiscomiciales,APTinfe- riora24ho síntomasposconmocionalesintensos(tabla 1);e) exploraciónneurológicanormal,yf) TCcerebral normal.

— Criterios de exclusión: 1) TCE previo que hubiera requerido atención hospitalaria; 2) antecedentes de abuso crónico de sustancias psicoactivas; 3) enferme- dadpsiquiátricaoneurológicaconocida;4)enfermedad sistémicacrónicaconpotencialesrepercusionescogniti- vas(insuficienciarenal,hepática,síndromemetabólico, etc.),y5)politraumatismoconuníndiceenlaescalade severidadsuperiora6.

Laexploración neurológica delos pacientesyla inter- pretacióninicialde laTCcerebral fueron llevadasa cabo porelneurocirujanodeguardia,puestoquesetratadepro- cedimientosrutinariosen laevaluación delTCE-L. LasTC cerebrales realizadas en urgencias fueron posteriormente revaluadasporlosneurorradiólogosdelHUVH.

El grupo control fue reclutado a partir de los acompa˜nantes yfamiliaresdelos pacientesingresadosen elserviciodeneurocirugíadelHUVH.Delaspersonasinte- resadas en formar parte del grupo control, se seleccionó aaquellasquecumplíanloscriteriosdeinclusión(a)y(b)

Tabla1 Criteriosempleadosparalaidentificación deunaconmocióncerebralenpacientesatendidos enlasprimeras24h despuésdeuntraumatismocraneoencefálicoleve(TCE-L).Enelpresenteestudioseexigíapresenciadeporlomenosunode lossiguientesindicadores,clasificadosdemaneradicotómica(sí/no)

Indicador Comentario

Pérdidadeconsciencia Requeríalaconfirmaciónporuntestigo.Debediferenciarsedeepisodios sincopales

Amnesiapostraumática Evalúalaevocacióndetalladadelosacontecimientosdejustoantesydespués delTCE-L

Crisis

Signosposconmocionalesobjetivos Vómitos

Síntomasposconmocionalesseveros Registrodelaseveridaddelossiguientessíntomas,medianteunaescalade0a4:

Cefalea,náuseas,sensacióndeinestabilidad,hipersensibilidadalaluz, hipersensibilidadalosruidos,desorientación,visiónborrosaymareos Lossíntomasseclasificaroncomoseverossicualquieradeellosteníauna intensidad≥3,olasumadelaintensidaddetodoslossíntomasera≥5puntos

430 A.R˘adoietal.

Tabla2 Listadepruebasdelabateríadeevaluaciónneuropsicológica Objetivodesuaplicación Nombredelaprueba

Memoria TestdeaprendizajeverbalauditoriodeRey¹⁹

BriefVisualMemoryTest-Revised²⁰ Atenciónyvelocidaddeprocesamiento TrailMakingTest²¹,ParteA

Conner’sContinuousPerformanceTest-II,v.5.2²²

SubtestClavedenúmerosdelabateríaWechslerdeinteligenciapara adultos(WAIS-III)²³

SubtestBúsquedadesímbolosdelaWAIS-III Funcionesejecutivas Testoraldeasociacióncontroladadepalabras²¹

TrailMakingTest,ParteB

SubtestsdememoriadetrabajodelaWAIS-III(Letrasynúmeros;Dígitos) Valoracióndelesfuerzo TestofMemoryMalingering¹⁷

yningunodeloscriteriosdeexclusión(1-4)antesmencio- nados.Ademásdeloscriteriosanteriores,seseleccionaron aquelloscasosconedadesyniveldeestudiosparalelosalas delospacientes.Elgrupocontrolfinalquedóconstituidopor 28voluntarios(18varonesy10mujeres),conunamediana deedadde29a˜nos(rangointercuartil[RIC]21,mínimo:18, máximo:64).

Todos los pacientes y los participantes del grupo con- trolfirmaronelconsentimientoinformadoaceptadoporel ComitédeÉticadelHUVH(PR-AG-47-2013).

Procedimientosdeevaluaciónyseguimiento Ademásdelavaloraciónclínicainicial,todoslospacientes fueron evaluados dentro de las primeras 24h del trau- matismo.Adicionalmente, 34 pacientesfueron estudiados enunsegundo tiempo, dentro delas 2 primerassemanas post-TCE. Un subgrupo de 20 pacientes se exploró tam- biénmedianteRMcraneal(14varonesy6mujeres,conuna medianadeedadde29,RIC21,mínimo:18ymáximo64).

Todoslosparticipantes delgrupocontrolfueron valorados enunaocasión.

Evaluaciónestandarizadadelaconmoción

Durantesu estancia enUrgencias de Neurotraumatología, dentro de las primeras 24h después del TCE-L, y en una segundaocasión,coincidiendoconlaexploraciónneuropsi- cológica,lospacientesfueronevaluadosmediantelaprueba SportConcussionAssessmentToolSecondEdition(SCAT2)¹⁵. ElSCAT2 esuna herramienta deevaluación estandarizada dise˜nada paramedir losefectos agudos de las conmocio- nescerebrales producidas enun contexto deportivo.Este test registra la presencia de síntomas posconmocionales, lapérdida de consciencia (debeser confirmadapor testi- gos), lapuntuación en laECG yexige unaevaluación del equilibrioycoordinación,asícomounavaloracióncognitiva medianteelStandardizedAssessmentofConcussion(SAC).

El SAC incluye la evaluación de la orientación temporal, memoria—–inmediataydiferida—–yconcentración.ElSCAT2 constituyeunaherramientaespecialmenteútilenelámbito clínicodebidoa sus características devaloración multidi- mensionalyasubrevedad¹⁶.Laspuntuacionesmáximasson de30puntosparaelSACyde100puntosparaelSCAT2total.

Valoraciónneuropsicológica

Todos los participantes fueron evaluados neuropsicológi- camente en unaocasión yen el caso de lospacientes se realizódentrodelasprimeras2semanasdespuésdelTCE-L.

Paralaevaluacióndelasfuncionescognitivasseempleóuna bateríaneuropsicológicaespecíficaformadaporpruebasde valoracióndelaatención,memoria,velocidaddelprocesa- mientodelainformaciónyfuncionesejecutivascomplejas (tabla 2).Para la elección delas pruebas sesiguieron las recomendaciones del National Institute of Neurological Disorders and Stroke americano². Los test seleccionados formanpartedelCoreDataElementsrecomendadoparael estudiodeeste tipodepacientes². Además,lospacientes realizaronunapruebadevaloracióndeesfuerzo (TOMM)¹⁷ paraidentificarposiblesintentosdesimulacióndesíntomas ounamerafaltadecolaboracióndurantelaexploración,y respondierona uncuestionariodesintomatologíaansioso- depresiva(HAD)¹⁸,dadoquelapresenciadeestossíntomas puedeinfluirenlosperfilescognitivos.Laexploracióncog- nitivacompletarequeríauntiempoaproximadode120min eincluíaunperiodode5-10mindedescanso,sieranece- sario.Estosestudios sellevaronacabo porinvestigadoras específicamenteformadasenneuropsicología(ARyVC).

Evaluaciónneurorradiológicamedianteresonancia magnética

Los estudios por RM se realizaron en un equipo SIEMENS MagnetomTrioTimsyngo3-tesla,enelCentroparaelDiag- nósticoporImagendelHospitalClínicdeBarcelonayfueron analizados poruna colabora externa al proyecto,experta enneurorradiología(NB).Encadacaso,seobtuvounaima- gen estructural potenciadaen T1, dealta resolución(3D Magnetization Prepared Rapid Gradient Echo, MP-RAGE), ademásdesecuenciasmediantelosprotocolosFluidAtte- nuated InversionRecovery(FLAIR) ydegradienteechoen T2.Paralaidentificacióndemicrosangradosseadquirieron secuenciasdeSWI.Elordendelassecuenciasfueelmismo paratodoslosparticipantesylasexploracionesserealizaron antesde14díasdesdeelTCE-L.

Análisisestadístico

El análisis de todas las variables se realizó mediante el paqueteestadísticoSPSS(versión22,SPSS,Chicago,Illinois, EE.UU.).Debidoaquelagranmayoríadelasvariablesno siguenunadistribuciónnormal,lacomparaciónyelanálisis

Alteracionesneuropsicológicasyneurorradiológicasenlaconmocióncerebral 431 deasociacionesentrelasdiferentesvariablesregistradasse

realizaronmediantepruebasnoparamétricas(testdelaji alcuadradoyeltestdeMann-Whitney-Wilcoxon).

Conrespectoalaevaluaciónneuropsicológica,dondeel análisisimplicamuchasvariablesrelacionadas,esconocido quela probabilidaddeerror detipoiaumentaal realizar comparacionesestadísticasmúltiplesysepodríaargumen- tarelusodelacorreccióndeBenjaminiyHochberg²⁴ para latasadedescubrimientosfalsosodirectamenteunp-valor másconservadorde0,01.Noobstante,eltama˜nomuestral peque˜noreduceconsiderablementeelpoderestadístico.Por lotanto,sedecidióseguirunabordajeestadísticomáslibe- ral,asumiendoenlainterpretacióndetodoslosresultados presentadosunaprobabilidaddeerrordel5%.Paradescri- birmejorlaintensidaddelasdiferenciasestadísticamente significativasencontradas,secalculóeltama˜nodelefecto medianteelindicadorr.

Resultados

Duranteelperiododeestudio,elServiciodeNeurocirugía atendióa1.144pacientesconel diagnósticodeTCE-L.La mayorpartedeestospacientesteníanunaedadavanzadao habíanpresentado untraumatismocranealbanal,sinpér- dida de consciencia, ni APT ni otros síntomas relevantes asociados.Delos1.144pacientes,seseleccionóauntotal de41(16mujeresy25varones,conunamedianadeedad de34a˜nos,RICde24yunrangode18-64a˜nos)(fig.1)que cumplíanloscriteriosdeinclusiónyningunodelosdeexclu- sión.Entodosellosserealizóunaevaluacióncognitivabreve y el registro de síntomas posconmocionales el mismo día deltraumatismomedianteelSCAT2ylosresultadossecom- pararonconlosdelgrupocontrol.Noobstante,7deestos 41pacientes(17%)noacudieronalavisitadeseguimiento, porloquelavaloracióncognitivaextensadeseguimientose redujoalos34pacientesrestantes(12mujeresy22varo- nes,conunamedianadeedadde32,5a˜nos,RIC23,mínimo de18ymáximode64).

AplicacióndelSportConcussionAssessmentTool2 ysintomatologíaansioso-depresiva

Comoeraesperable,a pocashoras delTCE-L,lospacien- tes presentaron un número significativamente mayor de síntomasyunamayorgravedaddelosmismosquelospar- ticipantessanos(z=−4,44,p<0,001,r=0,53yz=−4,88, p<0,001,r=0,58,respectivamente;tabla3).Asimismo,el indicadorglobaldelSCAT2mostródiferenciassignificativas entrelos2grupos(z=3,46,p<0,001,r=0,43).

Enlavaloraciónclínicadeseguimientorealizadavarios díasdespuésdeltraumatismo,elnúmeroylagravedadde lossíntomas,asícomoelvalortotaldelSCAT2,seguíanmos- trandodiferenciasestadísticamentesignificativasentrelos pacientes traumáticos y los del grupo control (z=−3,45, p<0,001; r=0,44; z=3,22, p=<0,001; r=0,41; z=2,80, p=0,005,r=0,36,respectivamente).Encambio,losresul- tadosdelcuestionarioespecíficoparasíntomasdedepresión yansiedadHADobjetivaronquenoexistíandiferenciassig- nificativasentrelos2gruposenlassubescalasdeansiedad (z=−0,59,p=0,55)ydepresión(z=−0,68,p=0,50).

167 (14,6%) Muestra total de pacientes

Edad: entre 18 y 65 años

Tiempo entre TCE-L y admisión < 24h

No antecedentes personales relevantes

Sin otros criterios de exclusión³

TCE-L con conmoción cerebral

Firma del consentimiento informado

1.144

< 18

> 65 516 (45,1%)

> 24h 149

367 (32,1%)

104 54

18 15 9

92

33 77 (6,7%)

42 (3,7%)

209 (18,3%) NRL/PSQ/TCE¹

Abuso crónico²

Idioma Fracturas TC patológico

No

No

16 622

Figura1 Algoritmo deselecciónde pacientescon untrau- matismocraneoencefálico (TCE)leve atendidos enUrgencias deNeurotraumatologíadelHospitalUniversitarioValld’Hebron duranteuna˜no.Losporcentajesserefierenalnúmerototalde pacientes. Motivosde exclusión: enfermedadesneurológicas, psiquiátricasoTCEprevio(1);abusocrónicodealcoholodrogas (2);otros(3):conocimientoinsuficientedecastellanoocata- lán,fracturasquerequirieroningresoyhallazgospatológicosen laTCcerebralinicial.

Valoraciónneuropsicológica

Enlos34pacientesqueacudieronalavisitadeseguimiento serealizó una valoración neuropsicológicaextensa, cuyos resultadossecompararonconlosdelgrupocontrol(n=28).

Lamayoríadelospacientessevalorarondurantelaprimera semana después del TCE-L (mediana: 5 días, mínimo 2 y máximo13días,tabla4).Latabla5muestralosresultados másrelevantesdela evaluación cognitivadelos2 grupos estudiados. En la tabla puede observarse que el tama˜no muestralvarió entretest, dado queen lospacientes que presentabanlesioneslevesdelaextremidadsuperiordomi- nantenoseaplicaronlaspruebasquerequeríanactividades manualescomorealizar dibujosovalorar lavelocidadpsi- comotora.

432 A.R˘adoietal.

Tabla3EvaluaciónlongitudinaldelSCAT2enelgrupodeTCE-Lyresultadosenelgrupocontrol TCE-LControles(n=28)Ev.1-Ev.2Ev.1-controlesEv.2-controles Ev.1a(n=41)Ev.2b(n=34) Mediana(RIC,rango)Mediana(RIC,rango)Mediana(RIC,rango)Z(p)Z(p)Z(p) N◦síntomas8(6,0-17)8(11,0-20)3(4,0-11)0,13(0,89)4,44(<0,001)***3,45(<0,001)*** Gravedad19(28,0-71)13(36,0-68)5(9,0-31)1,07(0,28)4,88(<0,001)***3,22(0,001)** SAC27(4,22-30)25(4,17-29)27(4,22-30)0,04(0,96)2,98(0,003)**2,77(0,006)** SCAT2c80(9,45-94)81(15,55-93)87,5(11,75-96)0,66(0,51)3,46(<0001)***2,80(0,005)** aEv.1representanlasevaluacionesagudas,realizadasenlasprimeras24hdespuésdeltraumatismocraneoencefálicoleve(TCE-L). bEv.2representanlassegundasevaluaciones,realizadasaunamedianade5díasdespuésdelTCE-L,conunmínimode2yunmáximode13díasdespuésdeltraumatismo. cElSCAT2nopuedecalcularseenloscasosenlosquenosehaaplicadolaevaluacióndelequilibrio,porloquelosvalorescorrespondenaunan=35depacientesenlaexploración agudayaunan=31enlaexploracióndeseguimiento. Ev.:evaluación;SAC:StandardizedAssessmentofConcussion;SCAT2:SportConcussionAssessmentToolversión2. **p<0,01. ***p<0,001.

Lapruebaquemejorpermitiódiscriminarentrelos2gru- posfuelaLista deaprendizajeverbalauditivodeRey.El rendimiento de los pacientes fue significativamente infe- riorqueel observadoenel grupocontrol enlacapacidad de aprendizaje ylamemoria verbalinmediata y diferida, con un tama˜no delefecto mediano (con r>0,3).También estabanpordebajodelgrupodereferencialacapacidadde aprendizajevisualylamemoriavisualdiferida,aunqueesta última diferenciasolo tendía a la significaciónestadística (p=0,054). Además, los pacientes obtuvieron puntuacio- nessignificativamenteinferioresen3indicadores:spande memoriadetrabajo,subtestdeDígitosyenelnúmerode perseveraciones delCPT. Estas variables ofrecen informa- ción sobreaspectos dela atención yfunciones ejecutivas (porelcomponentedememoriadetrabajoydeinhibición) queaparecenalteradasapocassemanasdespuésdelTCE-L.

Cabedestacarquedebidoalnúmeroelevadodevariables introducidasenelanálisis,cualquierestrategiaestadística másconservadora,queimplementeunacorrecciónporcom- paracionesmúltiple,estableceríaelumbraldesignificación por debajo de p=0,003, aproximadamente, mientras que las alteracionesquesehanobjetivadoenesta cohortede pacientestienenunniveldesignificaciónde0,005osupe- rior.

Resultadosdelaresonanciamagnética

Las exploracionesmedianteRM cranealserealizaronaun subgrupode20pacientes,seleccionadossegúnsudisponi- bilidadparalarealizacióndelaprueba.Lamedianadedías despuésdeltraumatismoenelqueserealizólaRMfuede 6,conunvalormínimode1díayunmáximode13.Latabla 6muestraunadescripcióndetalladadelosdatosdemográfi- cosdeestesubgrupode20pacientes,juntoconloshallazgos neurorradiológicosobjetivados.

ApesardequeentodosloscasoslaTCcerebralinicial fuenormal,laRMobjetivólesionessugestivasdeLADen2 delos20pacientesevaluados(10%).Lafigura2muestralas lesionesobservadasenunapacientede26a˜nosquepresentó unTCE-LconPDCyAPTdebidoaaccidentedemotocicleta.

Demaneraadicional,enotros5pacientes(25%)seobjetiva- ronfocosdealteracionesdelase˜naldeetiologíaquepodría sertraumática,aunqueeste hechonopudoprecisarsecon certezaentodosloscasos.

Discusión

Los resultados deeste estudio piloto demuestran que los pacientes que han presentado una conmoción cerebral secundaria a un TCE-L pueden presentar síntomas que perduran días después del traumatismo, lo que puede interferirenlaincorporacióndelpacientealámbitolaboral o dificultar su rendimiento académico. Más allá de los síntomas habituales de una conmoción cerebral (cefalea, vértigo...),estospacientespueden presentaralteraciones cognitivas objetivables mediante las herramientas ade- cuadas. Por último,en un porcentaje nodespreciable de pacientesse identificaron alteracionesestructurales enla RMcompatiblesconunaLADomicrosangrados,apesarde queentodosellossehabíaobjetivadoinicialmenteunaTC cerebralnormal.

Alteracionesneuropsicológicasyneurorradiológicasenlaconmocióncerebral 433

Tabla4 Descriptoressociodemográficosyclínicosrelevantesenlospacientesevaluadosneuropsicológicamenteyenelgrupo control

TCE-L(n=34) Controles(n=28) Z(p)

Sexo(H/M) 22/12 18/10 0,001(0,97)^a

Edad(a˜nos) 34(24,18-64) 29(21,18-64) −0,58(0,56)

A˜nosdeescolaridad 14(6-22) 13,5(8-22) −0,32(0,74)

Lateralidaddiestro/zurdo/ambidiestro 30/3/1 26/0/2 -

Pérdidadeconsciencia 22(64,70%)

Amnesiapostraumática 26(76,47%)

ECG(15/14) 33/1

Mediana,rangointercuartilyvaloresmínimoymáximoentreparéntesis.

ECG:escaladecomadeGlasgow;TCE-L:traumatismocraneoencefálicoleve.

a Paralacomparacióndeladistribucióndelsexoentregrupossehaaplicadoeltestdelajialcuadrado.

Aspectosaconsiderarenlainclusión delospacientesdelestudio

Unodeloshallazgosmásllamativosdelpresentetrabajoha sidoelelevadonúmerodepacientesqueacudieronalcen- trohospitalarioparaservaloradosdespuésdepresentarun TCE-Lyquefinalmentenofueroncandidatosparaelestudio.

Laedadfueelcriteriodeexclusiónmásfrecuente.El55%

delospacientesatendidosduranteela˜nodedesarrollodel proyectofueronmayores de65a˜nos.Esta cifraconcuerda conloscambiosobservadosrecientementeenlospatrones epidemiológicosdelTCE.Anivelmundialsehaobjetivado quelaedaddelospacientestraumáticossehaincrementado

demaneramuysignificativayquelascaídashansuperado lascifrasdeaccidentesdetráficocomocausaprincipaldel traumatismoenestegrupodeedad¹.Losestrictoscriterios decribadoaplicados,elegidosespecíficamenteparaelimi- narfactores deconfusión conocidos,redujeron el número potencialdeparticipanteshastael6,9%.Porotraparte,solo el60%delosquecumplíanloscriteriosdeinclusiónaccedie- ronaparticipardeformanoremuneradaenelestudio.De estaforma,elporcentajedeparticipaciónfinalseredujoa menosdel4%detodoslospacientesatendidosduranteun a˜noenunhospitaldeniveltres.Enunestudiopublicadoen 2013,Luotoetal.advertíansobreestehechoyafirmaban quemuchos delos estudios hospitalarios quese dirigena

Tabla5 Análisiscomparativodelaevaluaciónneuropsicológicarealizadaenlospacientesevaluadosyelgrupocontrol

TCE-L Controles(n=28)

n Mediana(RIC,rango) Mediana(RIC,rango) Z(p) r

TMTA 32 32,5(19,19-86) 30(11,13-54) −1,632(0,103) 0,21

TMTB 29 65(47,34-143) 61(20,24-150) −0,559(0,576) 0,07

ÍndiceejecutivoTMT^a 29 1(0,82,0,36-2,59) 1,03(0,93,0,32-3,5) −0,439(0,661) 0,06

Aprendizajeverbal 34 49,5(10,27-68) 57(12,39-71) −2,812(0,005)^** 0,36

M.verbalinmediata 34 11,5(5,6-15) 13,5(3,6-15) −2,596(0,009)^** 0,33

M.verbaldemorada 34 11(4,5-15) 13,5(4,8-15) −2,802(0,005)^** 0,36

Clavedenúmeros 31 73(25,29-113) 83(29,48-120) −1,693(0,090) 0,22

Búsquedadesímbolos 32 38,5(11,15-54) 39,5(14,25-51) −0,519(0,604) 0,07

Spanatencional 34 6(1,4-9) 6(2,4-9) −1,282(0,200) 0,16

Spanm.detrabajo 34 4(2,2-7) 5(2,3-8) −2,366(0,018)^* 0,30

Dígitos 34 14(6,7-23) 16(4,9-26) −2,202(0,028)^* 0,27

Letrasynúmeros 31 11(4,5-17) 11,5(3,7-16) −0,972(0,331) 0,12

M.visualinmediata 32 6(3,1-11) 7(6,0-11) −1,837(0,066) 0,24

Aprendizajevisual 32 25(9,7-33) 29,5(9,7-35) −2,483(0,013)^* 0,32

M.visualdemorada 32 10(4,3-12) 11,5(2,4-12) −1,925(0,054) 0,25

Fluenciasemántica 34 24(8,16-40) 24(9,13-37) −0,312(0,755) 0,04

Fluenciafonética 34 43(14,23-59) 46(21,20-80) −1,196(0,232) 0,15

Omisiones-CPT 34 1(3,0-30) 1(3,0-13) −0,007(0,994) <0,01

Comisiones-CPT 34 13(12,2-31) 11(10,1-26) −1,711(0,087) 0,22

Tiempodereacción-CPT 34 402(87,306-583) 391(48,332-588) −0,087(0,931) 0,01

Perseveraciones-CPT 34 0(2,0-23) 0(0,0-4) −2,292(0,022)^* 0,29

CPT:ContinuousPerformanceTest;M.:memoria;TCE-L:traumatismocraneoencefálicoleve;TMT:TrailMakingTest.

a ÍndiceejecutivoTMT=(TMTB—TMTA)/TMTA.

* p<0,05.

** p<0,01;r=tama˜nodelefecto(0,5grande,0,3medianoy0,1peque˜no).

434 A.R˘adoietal.

Tabla6 Característicasdemográficas,clínicasyneurorradiológicasdelos20pacientesevaluadosmedianteRM,ordenadospor lapuntuacióndelSAC

N^◦ Edad/sexo CausaTCE Evaluacióninicial(<24h) HallazgosenlaexploraciónRM N.^◦síntomas SAC SCAT2

1 64/M Caídacasual 15 20 67 AfectacióndeSBsubcortical

(Fazekas2)

Peque˜noquistedecisuracoroidea

2 26/M Accidentetráfico

(motorista)

10 20 49 Peque˜naslesionesenSB

subcorticalizquierda,algunascon microsangrado,indicativasdeLAD

3 43/H Caídade3m 8 20 82 Peque˜naslesionesaisladasenSB

deescasovalorpatológico,sin microsangrado

4 52/H Accidentelaboral 15 20 62 Algunapeque˜nalesióninespecífica

enSBsubcorticalfrontal

5 20/H Accidentedeportivo 10 22 79 Sinhallazgosnotables

6 50/H Accidentedetráfico (ciclista)

2 23 86 LesionessugestivasdeLADde

predominiofrontalbilateralcon microsangradosasociados 7 42/M Accidentedetráfico

(motorista)

0 25 74 Peque˜nomicrosangradoen

hemiprotuberanciaizquierda.

Alteracióndese˜nalenSB periventricular(Fazekas1)

8 30/M Caídacasual 12 25 80 Sinhallazgosnotables

9 28/H Agresión 13 25 −^a ‘‘

10 56/M Caídade2m 2 25 82 ‘‘

11 38/H Agresión 9 26 77 Únicofocodemicrosangrado

temporalposterior 12 27/H Accidentedetráfico

(atropello)

8 26 82 Sinhallazgosnotables

13 22/H Agresión 1 26 74 ‘‘

14 27/M Accidentedetráfico (motorista)

8 27 88 ‘‘

15 24/H Accidentedeportivo 7 27 84 ‘‘

16 46/H Accidentedetráfico (motorista)

6 27 86 Peque˜naslesionesinespecíficasen

SBsubcorticalyperiventricular, sinfocosdemicrosangrado

17 18/H Accidentedeportivo 9 27 84 Sinhallazgosnotables

18 19/H Accidentedeportivo 7 28 83 ‘‘

19 30/H Accidentedeportivo 7 29 — ‘‘

20 24/H Accidentedeportivo 4 30 94 ‘‘

LAD:lesiónaxonaldifusa;RM:resonanciamagnética;SAC:StandardizedAssessmentofConcussion;SB:sustanciablanca;SCAT2:Sport ConcussionAssessmentToolversión2.

aEnpacientesencamadosnosehaaplicadolapruebadeequilibrioynosepudocalcularlapuntuaciónglobaldelSCAT2.

temasespecíficosdeinvestigaciónsobrelosTCE-Lreclutan muestrasquepuedenestarsesgadasyquesusresultadosno puedengeneralizarseatodalapoblacióndetraumáticos²⁵.

Criteriosdiagnósticosdeltraumatismo craneoencefálicoleve

DeacuerdoconloscriteriosclásicosdelaOrganizaciónMun- dialdelaSaluden2004⁴,eldiagnósticodeunTCE-Lexige queelpacientepresenteunapuntuaciónde13,14o15en laECG. Sinembargo, siguiendo criteriosdiagnósticos más actuales,enelpresenteestudiosehandescartadoaquellos pacientesquepresentabanunapuntuaciónde13.Diversos

autoresse˜nalanquelaevolucióndelospacientesconuna puntuaciónde 13enlaECG esmáscomparablecon lade losTCE moderadosque con ladelos leves,sobrelabase de indicadores de mortalidad ycomplicaciones²⁶. Stein y Ross compararonloshallazgos enlaTCcerebralinicialde ungrupode106pacientesquepresentabanunapuntuación de 13 en la ECG con la de 341 pacientes etiquetados de TCEmoderadodeacuerdoconloscriteriosclásicos(puntua- cionesentre9y12enlaECG)²⁷.Elporcentajedelesiones objetivadasenlaTCcerebral deambosgrupos fuesuper- ponible(44,3% vs.40,3%, respectivamente).Estosautores encontraron, además, que un 20% de los pacientes con unaTCcerebralpatológicarequirieronintervenciónquirúr- gica, por loque proponen,ya en1992, que lospacientes

Alteracionesneuropsicológicasyneurorradiológicasenlaconmocióncerebral 435

TC RM (SWI)

Figura2 Hallazgosneurorradiológicosenunpacientede26a˜nosquepresentóuntraumatismocraneoencefálicoleve.Latomogra- fíacomputarizada(TC)cerebral,practicadaalas2hdeltraumatismo,fuenormal(izquierda),mientrasquelaresonanciamagnética (RM)craneal(derecha)practicadaalos10díasobjetivófocosdealteracióndelase˜nalenlasecuenciaSusceptibilityWeighted Imaging(SWI)(flechas),correspondientesamicrosangradosindicativosdelesiónaxonaldifusaleve.

traumáticosconunapuntuaciónde13enlaECG deberían serreclasificadoscomomoderadosynoleves²⁷.

En el presente estudio también se exigía que la TC cerebral fuera normal. La exclusión de lospacientes con unaexploracióntomográficapatológicaaseguraunamayor homogeneidad de la muestra, puesto que en los pacien- tesconlesionesenlaTCcerebralseutilizanprotocolosde seguimientodistintos,máscercanosalosdelosTCEmode- rados. La ausencia delesiones cerebrales enlos estudios convencionalesquesepracticanenUrgenciaspermitecen- trarelestudioenelextremomásbenignodeestapatología (pacientes con una puntuación de 14 o 15 y TC cerebral normal).

Valoraciónclínicaeneltraumatismo

craneoencefálicoleve.Herramientasactuales Paraprofundizarenelestudiodeporquéalgunospacientes presentanunSPC,esnecesarioconocermejorlatraducción clínicadelosTCE-Lenlafaseaguda.Elvalorpronósticode descriptorestradicionales,comolapresenciayladuración delaPDCydelaAPT,noestábienestablecidoyelconoci- mientofisiopatológicodeambosfenómenosenelcontexto delosTCE-Lesaúnlimitado.Enestospacientes,lavalidezy elpoderpredictivodelaAPTestánampliamentecuestiona- dos,apesardeserunsignodefinitoriodelaconmociónyun elementocríticodelaevaluaciónhospitalariaderutina¹⁶.

Conelobjetoderegistrardeformaexhaustivalainfor- mación clínica de lospacientes con un TCE-Lestudiados, se utilizó una escala inicialmente dise˜nada para valorar traumatismos en el ámbito deportivo (SCAT2), observán- dose que los pacientes valorados seguían presentandoun númeroelevadodesíntomasposconmocionalesalcabode 1-2 semanas después del traumatismo, aunque su severi- dadtendíaareducirserespectoalavaloracióninicial.Los resultadosobtenidos de la aplicación del SCAT2, tanto el día del traumatismo como 1-2 semanas después, avalan el uso de esta herramienta en la monitorización estan- darizada de la sintomatología posconmocional, dado que tambiénofrece una cuantificación global del estado cog- nitivo de estos pacientes. No obstante, la evaluación de lossíntomasclínicos—–PDCypérdidadeequilibrio—–enel contextodelosTCE-Lvalorados eseste estudio esmenos fiable que en el contexto deportivo, ya que en muchos casossebasa eninformaciónproporcionadapor el propio paciente o relatada por testigos. Además, la exploración delequilibrio no se puede realizar en aquellos pacientes con lesiones en extremidades inferiores que dificulten la bipedestación.Porotraparte, losresultadosenlavalora- cióndelequilibriosonmásvariablesenlapoblaciónadulta generalqueenlosjóvenesdeportistas:el10%deunamues- tra de población canadiense sana y aproximadamente el 65% de un grupo control finlandés obtuvieron puntuacio- nes bajas enlas pruebas de equilibrio¹⁶. Estosresultados indicanque el valor de este subtest de equilibriodentro del SCAT2 debería ser reconsiderado en futuros estudios

436 A.R˘adoietal.

dirigidosavalidarelusodeestaescalafueradelcontexto deportivo.

Resultadosdelavaloraciónneuropsicológica ApesardequeelTCEpuedealterarcasicualquieraspecto del funcionamiento encefálico, posiblemente la afecta- ción clave de estos pacientes sea la disfunción de los sistemas frontales, donde se centran especialmente las funciones ejecutivas(capacidadde planificación yorgani- zación, memoria de trabajo, flexibilidad e inhibición de conductas,entreotras).Estaperspectivahahechoqueauto- rescomoChenyd’Esposito(2010)²⁸yStuss(2011)²⁹definan elTCEcomountrastornodelcontrolcognitivo.

Los resultados de la evaluación neuropsicológicadeta- llada realizada en este estudio indican que durante las primeras semanas posteriores a un TCE-L la capacidad de aprendizaje y la memoria se encuentren levemente alteradas, en comparación con los hallazgos de un grupo de control. Otros indicadores de atención, que incluyen también un componente ejecutivo puesto que requieren memoriadetrabajo e inhibición,sea˜nadena losresulta- dosquedescribenlapresenciadedéficitscognitivossutiles enestegrupodepacientes.

Estosresultadosson frutode unanálisisexploratorio y las diferencias entre los pacientes y el grupo de control hansidoconsideradas significativasestadísticamente a un p<0,05,sinunacorrecciónposthocestricta.Noobstante, concuerdanconlosresultadosde unarevisiónsistemática reciente,queconcluyóquelaasociaciónentreelTCE-Lylos déficitscognitivosenlasprimeras2semanasesunhallazgo consistente¹¹. En este periodo deseguimiento, la PDCse asoció, aunque de formalimitada, a una reducción enla velocidaddeprocesamientodelainformación.Sinembargo, aunque casi el 70% de los pacientes incluidos en nuestro estudiohabíanpresentadounaPDC,losresultadosobteni- dosnoconfirmandemaneraclaralaexistenciadeundéficit específicodevelocidaddeprocesamiento.

Tomografíacomputarizadanormalylesionesenla resonanciamagnética

LospacientesconunTCE-L,yespecialmenteaquelloscon sintomatologíapersistente,podríanpresentarlesionescere- bralesquepuedenpasardesapercibidasenlaTCcerebral.

LasecuenciaSWIidentificólapresenciadelesionestraumá- ticasestructuralesenun10%delos20pacientesestudiados porRM. De formaadicional, en otros 5 casos(25% de los pacientesestudiados)seobjetivaronlesionesenlaRMque no se visualizaron en la TC cerebral convencional, aun- que en algunos casos la etiología de estas lesiones fue incierta.

Apesardequeenotrosestudioselvolumentotaldelas lesionesqueseidentifican enlas secuenciasSWIsecorre- laciona con indicadores clínicos de severidad³⁰, no se ha establecidounarelaciónclaraentrela presenciadeestas lesiones y la recuperación cognitiva después del trauma- tismo.Diversos estudios han objetivadoque la existencia delesionesenlasexploracionesdeneuroimagendepacien- tesconunTCE-Lseasociaapeoresresultadosenfunciones cognitivascomolamemoria.Sinembargo,debidoaquela

granmayoríadelaspruebasneuropsicológicasaplicadasno discriminan entrelos grupos depacientes con ysinlesio- nes neurorradiológicas, hay autores que opinan que estos pacientesnodeberíantratarsedeformadistinta³¹.

Laidentificacióndeestaslesionescerebralesregionales, queaparecenenelmomentoagudodelTCE-Lypersistende formaindefinida,aportainformaciónnosolodelaseveridad delalesión,sinotambiénsobrequésistemasneuroconduc- tuales pueden haber sido afectados.Las exploracionesde RMavanzadamejoranlacompresióndeladistribucióndela lesiónencefálicay,enúltimainstancia,permiteneldesarro- llodeestrategiasdeevaluaciónytratamientomásefectivas, deformaanálogaacomoocurreelprocesoderehabilitación delospacientesquehanpresentadounaccidentevascular isquémico.

Enconclusión,apesardequeesteestudiopresentauna serie de limitaciones, los resultados obtenidos confirman que, en contrade la creencia ampliamente extendida en el ámbito clínico, determinados TCE-L nodeberían consi- derarseacontecimientosbanales.Apesardepresentaruna TC normal, los estudios de RM avanzada objetivaron que entreel10yel35%delospacientesestudiadospresenta- banlesionesque podíanserindicativas deunaLAD.Tanto en la fase aguda como a 1-2 semanas después del trau- matismo,lospacientesevaluadospresentabanalteraciones del estado neurocognitivo global, en comparación con el grupo control.Los resultadosdelavaloración neuropsico- lógica indican que a medio plazo el estado cognitivo de estospacientessigue alteradoyquepresentanproblemas de memoria y de atención ejecutiva. Una de las princi- pales limitacionesdelestudioesel periodorelativamente corto de seguimiento. Después de un TCE-L los síntomas podrían persistir durante meses después del traumatismo oincluso,enalgunosaspectos,hacerse permanentes.Esto implicalanecesidaddeextenderelperiododeseguimiento delosenfermos.Esteaspectodeberáserincluidoenfuturos estudios.

Elconjuntodeestainformaciónponedemanifiestoque el manejoquesuele hacerseenunmediohospitalariodel paciente con un TCE-L (habitualmente valoración y alta hospitalaria sin seguimiento) puede no ser adecuado en algunos casos. Elregistro estructuradode la sintomatolo- gíaposconmocionalylaevaluaciónneuropsicológicaaportan informaciónmuyrelevantesobrelasalteracionesqueestos pacientes pueden presentar durante al menos las 2 pri- meras semanas despuésdel traumatismo. A pesarde que esnecesario ampliarlamuestradepacientes,losresulta- dos obtenidos hasta el momento permiten afirmarque el cuestionarioSCAT2utilizadoenesteestudioconstituyeuna herramientaútil,porloquedeberíaconsiderarsesuincor- poraciónenlaasistenciaclínicarutinaria.

Financiación

Estetrabajohasidoparcialmentefinanciadoporlassiguien- tesentidades:FundaciónMAPFRE(proyecto2012-04aMAP), Fondo de Investigación Sanitaria (proyecto PI13/02397, investigador principal MAP) e Institut de Recerca Vall d’Hebron(becaPRED-VHIR-2012-26concedidaaAR).Elpre- senteestudioformapartedelatesisdoctoraldeAR.

Alteracionesneuropsicológicasyneurorradiológicasenlaconmocióncerebral 437

Conflicto de intereses

Ningunodelosautorespresentaconflictosdeintereses.

Agradecimientos

A la Dra. Núria Bargalló, por su inestimable ayuda en la valoración de las exploraciones de RM. A todo el equipo deenfermeríadeUrgenciasdeNeurotraumatología,porsu colaboración en laselección de pacientes. A Noelia Mon- toya, Lourdes Expósito y Mercedes Arribas, por su apoyo constante.

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