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Chirurgie des tumeurs osseuses Chirurgie des tumeurs osseuses

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Academic year: 2022

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(1)

Chirurgie des tumeurs osseuses Chirurgie des tumeurs osseuses

Les nouvelles techniques Les nouvelles techniques

P.Mary

Service d!’orthopédie et de chirurgie réparatrice de l!’enfant

Hôpital d!’enfants A. Trousseau Paris

(2)

Ce qui a permis de faire des progrès…

•La chimiothérapie

•L’imagerie

•Les progrès chirurgicaux

(3)

Les progrès de la chimiothérapie

Amélioration du pronostic vital

Un enfant sur deux vivra plus de 50 ans après D’où

Améliorer le pronostic fonctionnel Sans aggraver le pronostic vital

(4)

Les progrès de l

Les progrès de l !’ !’ imagerie imagerie

L L !’ !’ IRM IRM

Explique certains échecs

( skip métastase médullaire )

Résection plus précise

(5)

Les progrès de l

Les progrès de l !’ !’ imagerie imagerie

Visualise la médullaire TDM

IRM

Extension corticale

(6)

Chirurgie des tumeurs osseuses Chirurgie des tumeurs osseuses

2 temps

Et dans cet ordre…

Résection Reconstruction

(7)

Quelques soient les progrès...

Il y a encore des indications à amputer

(8)

Diagnostics trop tardifs…

Douleur osseuse

Tuméfaction Fracture pathologique

Traumatisme minime qui dure

Radiographie du segment osseux

en entier de face et de profil

(9)

La résection

(10)

3cm

3cm Résection avec conservation Résection avec conservation du cartilage de croissance

du cartilage de croissance

(11)

3cm 3cm

<2cm

Résection avec conservation de l

Résection avec conservation de l !’ !’ articulation articulation

sans conservation du cartilage de croissance

sans conservation du cartilage de croissance

(12)

Résection intra articulaire Résection extra articulaire

3cm 3cm

Résection sans conservation articulaire

Résection sans conservation articulaire

(13)

Choix de la reconstruction

Suites simples Confort immédiat

Reprise rapide de la fonction

Préserver la croissance

Reconstruction la plus anatomique possible

(14)

Les reconstructions Les reconstructions

diaphysaires

diaphysaires

(15)

Allogreffe

(16)

Manque de solidité

(17)

Ostéosarcome ext inf fémur

(18)

PTG + Allogreffe

(19)

8 ans 2 ans

7 ans

Reconstruction par fibula vascularisé

Reconstruction par fibula vascularisé

(20)
(21)

Reconstruction diaphysaire Reconstruction diaphysaire

par fibula vascularisée par fibula vascularisée

(22)

Résistance mécanique immédiate

Réhabitation biologique à long terme

Allogreffe

Fibula vascularisée

+

(23)

Technique de la membrane induite

Utilisation en chirurgie tumorale

(24)

entretoise

ososynthèse

Première intervention

Première intervention

(25)

membrane induite

membrane induite Greffons cortico spongieux

Seconde intervention Seconde intervention

Fin de la

chimiothérapie

(26)
(27)

Reconstruction diaphysaire

Allogreffe

Fibula vascularisé

Association allogreffe - fibula vascularisé

Membrane induite

(28)

3cm 3cm

<2cm

Résection avec conservation de l

Résection avec conservation de l !’ !’ articulation articulation

sans conservation du cartilage de croissance

sans conservation du cartilage de croissance

(29)

Conservation épiphysaire

Conservation épiphysaire

(30)

Résection intra articulaire Résection extra articulaire

3cm 3cm

Résection sans conservation articulaire

Résection sans conservation articulaire

(31)

Sacrifice articulaire Sacrifice articulaire

•Arthrodèse

•Prothèse articulaire

•Désarticulation

•Allogreffe articulaire

(32)

Désarticulation du genou

(33)

Les prothèses articulaires Les prothèses articulaires

Résection

des éléments capsulo-ligamentaires Contrainte

Les jeunes utilisent leur prothèse

Usure Changeable

De croissance ou

Préservant la croissance restante Résection d!’au moins

un cartilage de croissance

(34)

Cupule double mobilité

Pas d!’ancrage sur le bassin

Prothèse de hanche

Prothèse de hanche

(35)

Queue cylindrique lisse

Non cimentée

Dessin épiphysaire antirotation

Prothèses non scellées

Prothèses non scellées

ILMI = 0.5 cm 16 ans

10 ans

(36)

Volumineuse lésion tumorale

Volumineuse lésion tumorale

(37)

Envahissement articulaire / vasculaire

Envahissement articulaire / vasculaire

(38)

Intervention de Van

Intervention de Van Nes Nes

(39)

Prothèse de croissance Prothèse de croissance

Depuis 1980

2 types d!’allongement Mécanique

Electromagnétique A réserver aux enfants de moins de 10 ans

(40)

Lola 7 ans

ILMI finale : 9 cm

(41)

Prothèse de croissance

(42)

Transfert avec Transfert avec

épiphyse vascularisée

épiphyse vascularisée

(43)

Chirurgie à haut risque Chirurgie à haut risque

Infections

Nécroses cutanées

(44)

Possibilités de reconstruction Possibilités de reconstruction

Tiennent compte :

De l!’âge ( potentiel de croissance restant )

De la localisation ( diaphysaire - métaphysaire - articulaire ) Du bilan d!’extension

Du milieu familial et géographique ( possibilité de suivi? )

(45)

- Migration cellulaire - Prolifération

- Différenciation

- Synthèse de la matrice extracellulaire

Les Les Bone Bone Morphogenetic Morphogenetic Proteins Proteins

Polypeptides de faible PM (5 à 30 Kda) Seules substances ostéoinductrices

Agissent sur :

(46)

•Expression tissulaire multiple

Os, peau, rein, poumon, intestin, cœur...

•Agissent également sur les cellules d!’ostéosarcome (OS)

•Taux élevé de BMPs dans les OS

•BMPs extraites des OS sont ostéoinductrices d!’os sain

Les Les Bone Bone Morphogenetic Morphogenetic Proteins Proteins

(47)

BMPs et ostéosarcomes (OS) BMPs et ostéosarcomes (OS)

Production de BMP = mauvais pronostic Chimiorésistance : Adria - MTX haute dose

Métastases pulmonaires Métastases osseuses

Survie à 5 ans

OS BMPs + OS BMP -

83% 44%

50% 11%

33.3% 54.6%

Yoshikawa - Cancer - 1988

(48)

Conséquences pratiques Conséquences pratiques

Présence des BMPs dans les OS

Nouvelle voie de recherche thérapeutique

Utilisation des BMPs pour les reconstructions Intérêt pronostic

Prudence +++

(49)

Conclusions

Pour pouvoir faire de la bonne chirurgie…

Il faut de la bonne imagerie!

(50)

Diagnostic

Extension

Planning opératoire

Radios standards

IRM

Mensurations exactes

(51)

Chirurgie des tumeurs osseuses malignes Chirurgie des tumeurs osseuses malignes

Premier temps

exérèse de la lésion tumorale

Deuxième temps

réparation fonctionnelle Complète ; marge de sécurité Radicale

amputations ou désarticulations

Appareillage

Prothèse de reconstruction Greffe osseuse

Allogreffe Autogreffe

Van nes

(52)

Les limites de résection Les limites de résection

D!’après Kumta

(53)

Conservation épiphysaire Conservation épiphysaire

Articulation intacte

Sacrifice du cartilage de croissance

Inégalité de longueur

(54)

Pronostic d

Pronostic d !’ !’ inégalité en fin de croissance inégalité en fin de croissance

Dépend

•De l!’âge osseux

•De la taille finale

•Du sexe

Epiphysiodèse controlatérale

(55)

Et l Et l !’ !’ avenir? avenir?

Des prothèses articulaires…

Des reconstructions...

Pour les enfants

Progrès techniques

Prothèses plus facilement changeable Chirurgie en deux temps?

(56)

3cm

3cm Résection avec conservation Résection avec conservation du cartilage de croissance

du cartilage de croissance

(57)

3cm 3cm

<2cm

Résection avec conservation de l

Résection avec conservation de l !’ !’ articulation articulation

sans conservation du cartilage de croissance

sans conservation du cartilage de croissance

(58)

Résection intra articulaire Résection extra articulaire

3cm 3cm

Résection sans conservation articulaire

Résection sans conservation articulaire

(59)
(60)
(61)

entretoise

ososynthèse

Première intervention

Première intervention

(62)

membrane induite

membrane induite Greffons cortico spongieux

Seconde intervention Seconde intervention

Fin de la

chimiothérapie

(63)
(64)

Reconstructions diaphysaires Reconstructions diaphysaires

Allogreffe Transfert osseux vascularisé Allogreffe

transfert osseux vascularisé+ A éviter Chez les petits(moins de 10 ans) Chez les grands

(plus de 10 ans)

(65)

Conservation épiphysaire

Conservation épiphysaire

(66)

Chirurgie des tumeurs osseuses malignes Chirurgie des tumeurs osseuses malignes

2 impératifs

Reconstruction rapidement fonctionnelle

Reconstruction qui dure...

«!50% des enfants vivront plus de 50 ans!»

Mercuri-1991

(67)

Envahissement articulaire Envahissement articulaire

Résection en bloc de l!’articulation

Reconstruction par prothèse massive Amputation

Van Nes

(68)

Références

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