Chirurgie des tumeurs osseuses Chirurgie des tumeurs osseuses
Les nouvelles techniques Les nouvelles techniques
P.Mary
Service d!’orthopédie et de chirurgie réparatrice de l!’enfant
Hôpital d!’enfants A. Trousseau Paris
Ce qui a permis de faire des progrès…
•La chimiothérapie
•L’imagerie
•Les progrès chirurgicaux
Les progrès de la chimiothérapie
Amélioration du pronostic vital
Un enfant sur deux vivra plus de 50 ans après D’où
Améliorer le pronostic fonctionnel Sans aggraver le pronostic vital
Les progrès de l
Les progrès de l !’ !’ imagerie imagerie
L L !’ !’ IRM IRM
Explique certains échecs
( skip métastase médullaire )
Résection plus précise
Les progrès de l
Les progrès de l !’ !’ imagerie imagerie
Visualise la médullaire TDM
IRM
Extension corticale
Chirurgie des tumeurs osseuses Chirurgie des tumeurs osseuses
2 temps
Et dans cet ordre…
Résection Reconstruction
Quelques soient les progrès...
Il y a encore des indications à amputer
Diagnostics trop tardifs…
Douleur osseuse
Tuméfaction Fracture pathologique
Traumatisme minime qui dure
Radiographie du segment osseux
en entier de face et de profil
La résection
3cm
3cm Résection avec conservation Résection avec conservation du cartilage de croissance
du cartilage de croissance
3cm 3cm
<2cm
Résection avec conservation de l
Résection avec conservation de l !’ !’ articulation articulation
sans conservation du cartilage de croissance
sans conservation du cartilage de croissance
Résection intra articulaire Résection extra articulaire
3cm 3cm
Résection sans conservation articulaire
Résection sans conservation articulaire
Choix de la reconstruction
Suites simples Confort immédiat
Reprise rapide de la fonction
Préserver la croissance
Reconstruction la plus anatomique possible
Les reconstructions Les reconstructions
diaphysaires
diaphysaires
Allogreffe
Manque de solidité
Ostéosarcome ext inf fémur
PTG + Allogreffe
8 ans 2 ans
7 ans
Reconstruction par fibula vascularisé
Reconstruction par fibula vascularisé
Reconstruction diaphysaire Reconstruction diaphysaire
par fibula vascularisée par fibula vascularisée
Résistance mécanique immédiate
Réhabitation biologique à long terme
Allogreffe
Fibula vascularisée
+
Technique de la membrane induite
Utilisation en chirurgie tumorale
entretoise
ostéosynthèse
Première intervention
Première intervention
membrane induite
membrane induite Greffons cortico spongieux
Seconde intervention Seconde intervention
Fin de la
chimiothérapie
Reconstruction diaphysaire
Allogreffe
Fibula vascularisé
Association allogreffe - fibula vascularisé
Membrane induite
3cm 3cm
<2cm
Résection avec conservation de l
Résection avec conservation de l !’ !’ articulation articulation
sans conservation du cartilage de croissance
sans conservation du cartilage de croissance
Conservation épiphysaire
Conservation épiphysaire
Résection intra articulaire Résection extra articulaire
3cm 3cm
Résection sans conservation articulaire
Résection sans conservation articulaire
Sacrifice articulaire Sacrifice articulaire
•Arthrodèse
•Prothèse articulaire
•Désarticulation
•Allogreffe articulaire
Désarticulation du genou
Les prothèses articulaires Les prothèses articulaires
Résection
des éléments capsulo-ligamentaires Contrainte
Les jeunes utilisent leur prothèse
Usure Changeable
De croissance ou
Préservant la croissance restante Résection d!’au moins
un cartilage de croissance
Cupule double mobilité
Pas d!’ancrage sur le bassin
Prothèse de hanche
Prothèse de hanche
Queue cylindrique lisse
Non cimentée
Dessin épiphysaire antirotation
Prothèses non scellées
Prothèses non scellées
ILMI = 0.5 cm 16 ans10 ans
Volumineuse lésion tumorale
Volumineuse lésion tumorale
Envahissement articulaire / vasculaire
Envahissement articulaire / vasculaire
Intervention de Van
Intervention de Van Nes Nes
Prothèse de croissance Prothèse de croissance
Depuis 1980
2 types d!’allongement Mécanique
Electromagnétique A réserver aux enfants de moins de 10 ans
Lola 7 ans
ILMI finale : 9 cm
Prothèse de croissance
Transfert avec Transfert avec
épiphyse vascularisée
épiphyse vascularisée
Chirurgie à haut risque Chirurgie à haut risque
Infections
Nécroses cutanées
Possibilités de reconstruction Possibilités de reconstruction
Tiennent compte :
De l!’âge ( potentiel de croissance restant )
De la localisation ( diaphysaire - métaphysaire - articulaire ) Du bilan d!’extension
Du milieu familial et géographique ( possibilité de suivi? )
- Migration cellulaire - Prolifération
- Différenciation
- Synthèse de la matrice extracellulaire
Les Les Bone Bone Morphogenetic Morphogenetic Proteins Proteins
Polypeptides de faible PM (5 à 30 Kda) Seules substances ostéoinductrices
Agissent sur :
•Expression tissulaire multiple
Os, peau, rein, poumon, intestin, cœur...
•Agissent également sur les cellules d!’ostéosarcome (OS)
•Taux élevé de BMPs dans les OS
•BMPs extraites des OS sont ostéoinductrices d!’os sain
Les Les Bone Bone Morphogenetic Morphogenetic Proteins Proteins
BMPs et ostéosarcomes (OS) BMPs et ostéosarcomes (OS)
Production de BMP = mauvais pronostic Chimiorésistance : Adria - MTX haute dose
Métastases pulmonaires Métastases osseuses
Survie à 5 ans
OS BMPs + OS BMP -
83% 44%
50% 11%
33.3% 54.6%
Yoshikawa - Cancer - 1988
Conséquences pratiques Conséquences pratiques
Présence des BMPs dans les OS
Nouvelle voie de recherche thérapeutique
Utilisation des BMPs pour les reconstructions Intérêt pronostic
Prudence +++
Conclusions
Pour pouvoir faire de la bonne chirurgie…
Il faut de la bonne imagerie!
Diagnostic
Extension
Planning opératoire
Radios standards
IRM
Mensurations exactes
Chirurgie des tumeurs osseuses malignes Chirurgie des tumeurs osseuses malignes
Premier temps
exérèse de la lésion tumorale
Deuxième temps
réparation fonctionnelle Complète ; marge de sécurité Radicale
amputations ou désarticulations
Appareillage
Prothèse de reconstruction Greffe osseuse
Allogreffe Autogreffe
Van nes
Les limites de résection Les limites de résection
D!’après Kumta
Conservation épiphysaire Conservation épiphysaire
Articulation intacte
Sacrifice du cartilage de croissance
Inégalité de longueur
Pronostic d
Pronostic d !’ !’ inégalité en fin de croissance inégalité en fin de croissance
Dépend
•De l!’âge osseux
•De la taille finale
•Du sexe
Epiphysiodèse controlatérale
Et l Et l !’ !’ avenir? avenir?
Des prothèses articulaires…
Des reconstructions...
Pour les enfants
Progrès techniques
Prothèses plus facilement changeable Chirurgie en deux temps?
3cm
3cm Résection avec conservation Résection avec conservation du cartilage de croissance
du cartilage de croissance
3cm 3cm
<2cm
Résection avec conservation de l
Résection avec conservation de l !’ !’ articulation articulation
sans conservation du cartilage de croissance
sans conservation du cartilage de croissance
Résection intra articulaire Résection extra articulaire
3cm 3cm
Résection sans conservation articulaire
Résection sans conservation articulaire
entretoise
ostéosynthèse
Première intervention
Première intervention
membrane induite
membrane induite Greffons cortico spongieux
Seconde intervention Seconde intervention
Fin de la
chimiothérapie
Reconstructions diaphysaires Reconstructions diaphysaires
Allogreffe Transfert osseux vascularisé Allogreffe
transfert osseux vascularisé+ A éviter Chez les petits(moins de 10 ans) Chez les grands
(plus de 10 ans)
Conservation épiphysaire
Conservation épiphysaire
Chirurgie des tumeurs osseuses malignes Chirurgie des tumeurs osseuses malignes
2 impératifs
Reconstruction rapidement fonctionnelle
Reconstruction qui dure...
«!50% des enfants vivront plus de 50 ans!»
Mercuri-1991
Envahissement articulaire Envahissement articulaire
Résection en bloc de l!’articulation
Reconstruction par prothèse massive Amputation
Van Nes