CLINIQUE /CLINICS
Intérêt du signe du lacet devant un syndrome Dengue-like
Use of the tourniquet test in diagnosing dengue-like syndrome
C. Affo · E. Mortier · E. Mahe · I. Mahe
Reçu le 26 avril 2012 ; accepté le 3 juillet 2012
© Société de pathologie exotique et Springer-Verlag France 2012
RésuméUne infirmière âgée de 26 ans est admise pour une fièvre évoluant depuis trois jours associée à une hypotension et un rash maculopapulaire au retour d’un séjour au Sénégal.
Un garrot posé pour un prélèvement sanguin fait apparaître en aval, quelques minutes après, un purpura pétéchial limité par la marque du garrot. Le diagnostic de dengue est confirmé par une PCR positive pour le sérotype DEN-1. Le signe du lacet s’obtient par le gonflement du tensiomètre pendant cinq minutes entre la pression diastolique et systolique. Il est posi- tif lorsque apparaissent plus de 20 pétéchies sur une surface de 6,25 cm2. Dans les zones où circule le virus, ce simple test est un des signes importants pour le diagnostic de dengue selon l’Organisation mondiale de la santé.
Mots clésDengue · Garrot · Lacet · Diagnostic · Voyageur · Sénégal
Abstract A 26-year-old nurse presented with a three-day history of sudden onset of pyrexia of 39 °C, malaise, and a patchy maculopapular rash, after returning from a month- long work in Senegal. A tourniquet was applied to help locate the vein for diagnostic blood sampling. After the pro- cedure, a petechial rash erupted with a demarcation line below the level of the tourniquet. A diagnostic test for den- gue fever was performed and confirmed by the polymerase chain reaction (PCR) to be positive for serotype DEN-1. The tourniquet test is performed by inflating a blood pressure cuff tied on the upper arm to a point midway between systo- lic and diastolic blood pressure for five minutes. The test is considered positive when there are 20 or more petechiae per square inch (6.25 cm2) on the forearm, and is one of several
clinical parameters considered by the World Health Organi- zation to be important in the diagnosis of dengue fever.
KeywordsDengue fever · Tourniquet · Diagnosis · Traveler · Senegal
Introduction
La dengue est une arbovirose en pleine extension dans les régions tropicales et subtropicales, habituellement bénigne mais pouvant se compliquer d’hémorragies, voire de choc, qui en font la gravité. La présentation clinique et biologique ressemble à toute primo-infection virale, voire à un accès palustre. Le signe du lacet bien qu’inconstant est un élément clinique majeur d’orientation [5].
Observation
Mademoiselle K., 26 ans, sans antécédent, est hospitalisée pour céphalées fébriles apparues quatre jours après le retour d’un voyage au Sénégal. L’examen clinique est normal. Le bilan biologique retrouve une hépatite (ASAT : 20N, ALAT : 16N), l’absence d’hyperleucocytose (leucocytes : 4 200/
mm3) et une thrombopénie (plaquettes : 34 G/l). La recher- che du paludisme est négative. Le lendemain, quelques minutes après le prélèvement sanguin et la mise en place transitoire d’un garrot, apparaît un purpura pétéchial et ecchymotique au membre supérieur en aval et bien limité par le garrot (Figs. 1, 2). Ce signe du garrot, habituellement appelé signe du lacet, a conforté l’hypothèse de dengue avant la confirmation du diagnostic par PCR et la sérologie (sérotype 1). L’évolution a été favorable en quelques jours sous paracétamol.
Discussion
Le signe du lacet est provoqué par la réalisation d’une pression intermédiaire entre la pression diastolique et systolique durant
C. Affo · E. Mortier (*) · I. Mahe
Service de médecine interne, hôpital Louis-Mourier (AP–HP), F-92700 Colombes, France
e-mail : [email protected] E. Mahe
Service de dermatologie, hôpital Ambroise-Paré (AP–HP), F-92200 Boulogne, France
Bull. Soc. Pathol. Exot. (2012) 105:361-363 DOI 10.1007/s13149-012-0256-7
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cinq minutes au niveau du bras. Il est considéré comme positif si apparaissent au moins 20 pétéchies sur une surface de 6,25 cm2(soit un carré de 2,5 cm de côté) en aval du garrot.
De nombreuses études réalisées en Asie ou aux Caraïbes ont calculé la sensibilité et la spécificité de ce test. En contexte tropical, la sensibilité de ce test est faible de l’ordre de 30 à 40 % et sa négativité ne peut donc être utilisée pour éliminer le diagnostic de dengue. En revanche, sa présence dans le contexte d’une fièvre d’allure virale en zone tropicale oriente fortement vers le diagnostic de dengue avec une spécificité de l’ordre de 90 % [4]. Ce signe peut cependant se voir dans d’autres syndromes dengue-like comme le Chikungunya, voire certaines rickettsioses, et pourrait ne pas être discriminant dans ce cas [2]. Même si le paludisme est la première cause des fièvres de retour d’Afrique, l’extension importante de la répar- tition géographique de la dengue depuis une trentaine d’années permet d’évoquer de plus en plus le diagnostic de dengue.
Chez l’adulte vivant en zone de circulation du virus de la den- gue, devant une fièvre de moins de sept jours sans étiologie identifiée, la positivité de ce test associée à une leucopénie (< 5 000 leucocytes/mm3) atteint une spécificité de 94 % et l’absence d’un de ces deux signes, une valeur prédictive néga- tive de 98 % [1]. Pour cette raison, l’Organisation mondiale de la santé considère ce signe comme un des critères de diagnostic de dengue, en particulier lorsque la confirmation virologique n’est pas disponible. Ce signe est lié à l’association d’une coa- gulopathie et d’une perméabilité microvasculaire caractéris- tique des fièvres hémorragiques [3,6]. Sa présence n’est cepen- dant pas un signe de sévérité de la maladie.
Conclusion
Chez un patient au retour d’un pays tropical, présentant une fièvre de moins de sept jours, l’association d’une leucothrom- bopénie, d’un frottis sanguin (paludisme) négatif et d’un signe du lacet positif permet dans plus de 90 % des cas de poser le diagnostic de dengue avant le résultat virologique. Pour cette raison, la recherche du signe du lacet, qui est un geste simple à réaliser, devrait être systématiquement pratiquée chez les patients qui reviennent d’une zone d’endémie de la dengue.
De plus, en zone d’endémie de la dengue et en contexte épi- démique, le suivi épidémiologique de l’infection pourrait être porté sur l’association fièvre, leucothrombopénie avec frottis sanguin négatif et test du lacet positif.
Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
Références
1. Gregory CJ, Lorenzi OD, Colón L, et al (2011) Utility of the tour- niquet test and the white blood cell count to differentiate dengue Fig. 1 Purpura pétéchial au membre supérieur bien limité en aval
du garrot /A petechial rash with a demarcation line below the level of the tourniquet
Fig. 2 Purpura pétéchial au membre supérieur bien limité en aval du garrot /A petechial rash with a demarcation line below the level of the tourniquet
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among acute febrile illnesses in the emergency room. PLoS Negl Trop Dis 5(12):e1400. Epub 2011 Dec 6
2. Hochedez P, Jaureguiberry S, Debruyne M, et al (2006) Chikungu- nya infection in travelers. Emerg Infect Dis 12(10):1565–7 3. Martina BE, Koraka P, Osterhaus AD (2009) Dengue virus
pathogenesis: an integrated view. Clin Microbiol Rev 22 (4):564–81
4. Mayxay M, Phetsouvanh R, Moore CE, et al (2011) Predictive diag- nostic value of the tourniquet test for the diagnosis of dengue infec- tion in adults. Trop Med Int Health 16(1):127–33. Epub 2010 Oct 19 5. OMS (2009) Dengue: Guidelines for treatment, prevention and
control. Genève, 160 pp
6. Simmons CP, Farrar JJ, Nguyen VV, Wills B (2012) Dengue.
N Engl J Med 366(15):1423–32
Bull. Soc. Pathol. Exot. (2012) 105:361-363 363
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