Article disponible sur le site http://www.aos-journal.org ou http://dx.doi.org/10.1051/aos/2009407

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325 Métastases

de la sphère oro-faciale :

mécanismes, aspects cliniques

et conduite à tenir

RÉSUMÉ

François MASCHINO

Département de pathologie et de chirurgie buccale, UFR d’odontologie de Nancy,

96, avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, BP 50208

54004 Nancy cedex.

Rémi CURIEN

Département de pathologie et de chirurgie buccale, UFR d’odontologie de Nancy.

Audrey LÊ

Julien BALLY

Alexandra SOURDOT

Pierre BRAVETTI

Maître de conférence, Praticien hospitalier

à la faculté d’odontologie de Nancy, Doyen de la faculté d’odontologie, Responsable du département de chirurgie et pathologie buccale, Service d’odontologie,

CHU de Nancy.

Les métastases oro-faciales restent relativement rares et mécon-nues. Elles traduisent un envahissement depuis une localisation can-céreuse primaire et, comme pour d’autres métastases, elles mar-quent un tournant dans la prise en charge du patient. Le chirurgien-dentiste occupe une place privilégiée dans l’étude de la cavité orale et des os des mâchoires. En parallèle à d’autres spécialistes de santé, il doit pouvoir identifier ce type de lésion qui peut souvent devenir un véritable défi diagnostique du fait de leur aspect parfois fausse-ment bénin ou de leurs signes peu spécifiques. Cet article se propo-se de prépropo-senter brièvement les mécanismes conduisant à la forma-tion de métastases, de détailler les aspects cliniques intéressants des lésions muqueuses et des lésions osseuses ainsi que les examens complémentaires pertinents et de décrire une conduite à tenir.

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●métastase tumorale ●muqueuse buccale ●mâchoires ●diagnostic

Mots clés

AOS 2009;248:325-338

DOI: 10.1051/aos/2009407

© AEOS / EDP Sciences

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Le cancer est la deuxième cause de mortalité dans les pays industrialisés, après les maladies cardiovasculaires [1]. La mortalité de cette pathologie est essentielle-ment liée aux métastases (jusqu’à 90 % des cas) [2]. Bien que les localisations secondaires malignes de la cavité orale soient plutôt rares,

elles posent tout de même un problème dia-gnostique pour le praticien et engendrent un tournant dans la prise en charge du patient. Afin de ne pas différer un diagnostic impor-tant pour le patient, il est imporimpor-tant de connaître l’origine et les présentations cli-niques de ces lésions.

Introduction

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Épidémiologie

Il est habituellement admis que 1 % à 3,2 % des néoplasmes de la sphère oro-faciale sont d’origine métastatique [3-7]. Néanmoins, cer-taines études révèlent une incidence plus éle-vée, entre 5 et 9 % [8, 9]. D’après certains auteurs, l’incidence serait sous-estimée à cause de signes cliniques et radiographiques peu spé-cifiques et du fait de l’absence de suivi régulier de la sphère oro-faciale chez les patients

atteints de cancers [10-13]. Bien que les nets progrès enregistrés ces dernières années dans le dépistage des métastases (notamment via le morpho-TEP) tendent à réduire l’impact de ce dernier point, une étude d’Hashimoto en 1987 [14] semble confirmer cette hypothèse : sur 62 cas de divers cancers autopsiés, l’étude de la seule mandibule révèle que 16 % des cas présentent des micrométastases.

Mécanismes initiaux

L’étape critique est le franchissement de la membrane basale, ce qui implique un certain nombre de changements dans la structure et l’environnement cellulaires et dans la synthèse de nombreux facteurs. La plupart de ces chan-gements trouvent leur origine dans la mutation de gènes propres aux métastases, comme nm-23 [2, 15, 16]. Ces capacités apparaissent spon-tanément de manière sélective dans la popula-tion très hétérogène de la tumeur primitive. Le détachement cellulaire s’inscrit dans un mécanisme appelé «transition

épithélio-mésen-chymateuse» qui entraîne la dissolution des attaches cellulaires, un changement de mor-phologie de la cellule, la perte des marqueurs épithéliaux et une réorganisation du cytosque-lette. Elle est accompagnée par l’accroissement d’expression de la vimentine, l’expression de la cadhérine N permettant l’adhésion à la mem-brane basale et augmentant la mobilité des cel-lules cancéreuses, ainsi que par la perte de l’apoptose induite par le détachement [17, 18]. En parallèle, la destruction de la matrice extra-cellulaire (MEC) permet aux cellules

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métas-tatiques de gagner plus facilement les voies de dissémination et permet la libération de facteurs qui, pour certains, vont favoriser l’agressivité et la mobilité des cellules cancé-reuses [16, 19, 20]. Elle résulte d’un déséqui-libre entre les protéases (métalloprotéases matricielles, activateurs de la plasmine, plas-mine et protéases à cystéine) et leurs inhibi-teurs. Les cellules stromales participent égale-ment à la progression de la tumeur : les myofibroblastes activés en permanence par les facteurs tumoraux détruisent la MEC par un remodelage continu et trop intense, et les macrophages recrutés expriment le phéno-type M2 qui supprime l’immunité adaptative dirigée contre la tumeur [15, 17, 21, 22].

L’angiogenèse et la lymphangiogenèse sont les derniers prérequis à l’induction de la cascade métastatique. Il s’agit là encore d’un déséqui-libre entre facteurs proangiogéniques (VEGF, certaines chimiokines, etc.) et facteurs anti-angiogéniques (fractions de certains colla-gènes, certaines chimiokines). C’est une étape indispensable pour assurer la survie de la tumeur primitive, et ultérieurement celle de la métastase, au-delà d’un volume supérieur à 1 ou 2 mm3_{. Les vaisseaux formés dans les} tissus malins sont totalement désorganisés, avec une croissance et une structure anar-chique en raison de la désynchronisation des facteurs [2, 20, 21]. Ces capacités acquises, les cellules entrent dans le système circulatoire.

Voies de dissémination

La dissémination vers la cavité orale se fait

essentiellement par voie hématogène, les voies lymphatiques ne sont impliquées que dans les cancers de voisinage (mélanomes cer-vico-céphaliques, tumeur parotidienne, etc.) et par propagation rétrograde depuis des gan-glions métastatiques [5, 7, 23, 24]. Parmi les voies hématogènes, on compte les plexus vei-neux paravertébraux de Batson et la voie arté-rielle systémique. Les premiers s’étalent le long du rachis et s’anastomosent richement avec la vascularisation pelvienne, les veines fémorales, les veines intercostales et du système azygos, les veines jugulaires internes et externes, les veines subclavières et occasionnellement avec les veines rénales. Ce plexus est relié égale-ment aux sinus sous-duraux et à des veines émissaires à la base du crâne qui elles-mêmes communiquent avec le plexus ptérygoïdien drainant la vascularisation oro-faciale. Compte tenu de la faible pression régnant dans ces

plexus, on y observe de nombreux reflux à contre-courant et des phénomènes de «chasse» de cellules cancéreuses vers ce plexus [25, 26]. Enfin, une voie de propagation «directe» a aussi été décrite. À l’image des greffes de cel-lules cancéreuses lors de chirurgies de tumeurs digestives, et partant du fait qu’un patient sur deux atteints de cancer pulmonaire expectore des cellules tumorales lors d’épisodes de toux, la possibilité de greffe de cellules cancéreuses expectorées dans une gencive lésée n’est pas à exclure. En effet, les cellules métastatiques pourraient se fixer dans le caillot fibrinaire riche en motifs RGD auxquels se lient les inté-grines de ces cellules [15, 17, 27].

Les cellules cancéreuses peuvent voyager dans un caillot de fibrine entouré de plaquettes, ou encore liées à des facteurs de coagulation qui les protègent du système immunitaire et des forces de cisaillement [15, 16, 28, 29].

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L’arrêt dans les vaisseaux dans l’organe cible est conditionné par trois facteurs : les voies de dissémination, les phénomènes mécaniques (arrêt par friction et déformabilité des cellules tumorales) et l’influence de gradients molécu-laires [30-33]. Par un système de clé-serrure, les cellules exprimant certains récepteurs seront attirées dans les tissus exprimant leur ligand ; d’autres permettront une capture plus facile des cellules par certains endothéliums expri-mant leurs récepteurs. C’est la théorie de «la graine et du sol» de Stephen Paget [34]. Enfin, on observe l’extravasion des cellules tumorales dont le débit est régulé par les sélectines et les intégrines de l’endothélium [1, 17, 32, 35]. Les cellules peuvent entrer en

dor-mance clinique : elles se multiplient aussi rapi-dement qu’elles meurent faute de vascularisa-tion et d’autres facteurs [29, 30, 34]. Là encore, l’acquisition d’une angiogenèse efficace est nécessaire pour assurer la colonisation. En ce qui concerne le développement des métastases osseuses, les mécanismes reposent essentielle-ment sur l’ostéomimétisme, c’est-à-dire l’ap-propriation par les cellules métastatiques de fonctions normalement dévolues aux cellules osseuses. Globalement, si le ratio RANKL/ ostéoprotégrine est augmenté, on observera une réponse ostéolytique et, à l’inverse, si ce ratio est diminué, on observera la dominance d’une réponse ostéoblastique (métastases ostéo-condensantes) [36, 37].

Colonisation

Aspects cliniques

Les signes cliniques sont parfois discrets ou peu spécifiques. Ils peuvent être noyés dans le reste des signes cliniques en cas de tableau plurimétastatique [3, 38]. Dans 25 % des cas, la métastase révèle un cancer encore inconnu [38]. L’examen clinique doit être rigoureux et, dans un contexte carcinolo-gique connu, les signes doivent être systéma-tiquement recherchés cliniquement et orale-ment, afin de mettre en lumière des symptômes que le patient aura parfois lui-même ignorés.

Métastases des tissus mous

Elles peuvent provenir, par ordre de fréquence décroissant, d’un cancer du poumon, du rein,

de l’utérus, du foie ou d’un mélanome. Elles se présentent par différents signes :

– masse d’allure hyperplasique : de couleur rouge-rose à pourpre, très souvent sessile, ferme et élastique, souvent indolore sponta-nément, parfois très vascularisée avec pré-sence de télangiectasies [39-48]. Elle est ulcé-rée dans 10 % des cas [38]. Sa croissance est continue, si bien qu’elle interfère rapide-ment avec les fonctions manducatrices. Dans ce cas, les traumatismes répétés provoquent des douleurs et des saignements (fig. 1). Assez souvent, c’est sa croissance rapide et/ou sa récidive en cas d’exérèse qui pousse à suspecter une origine maligne. La lésion est en général unique, les atteintes doubles sont rares et les atteintes multiples exception-nelles ;

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– tuméfaction indurée : on observe une vous-sure aux contours mal délimités, la muqueuse est d’apparence saine. La palpa-tion met en lumière une masse indurée et douloureuse [49] ;

– saignements buccaux : les métastases peu-vent revêtir un caractère hémorragique, d’autant plus si elles sont d’origine hépa-tique, rénale ou thyroïdienne, ou encore s’il s’agit d’une métastase d’angiosarcome. Il s’agit d’une caractéristique inconstante, mais lorsque la lésion a atteint une taille assez importante pour interférer avec la mastica-tion, les traumatismes répétés entraînent des saignements réguliers. Ils peuvent être aussi spontanés [50-55] ;

– dysphagie : par envahissement du plancher buccal ou de la base de la langue [56, 57] ; – dysarthrie : un bourgeonnement sur le voile

du palais, sur la langue ou l’envahissement de la base de la langue peut provoquer des spasmes empêchant une phonation correcte [46, 58] ;

– halitose : en cas de surinfection ou d’hémor-ragies fréquentes.

Métastases osseuses

Elles proviennent principalement, par ordre décroissant, du cancer du sein, du poumon, du foie, des reins, de la prostate et de la thyroïde. Elles sont les plus nombreuses : 67,6 à 71,3 %

Fig. 1 Métastase gingivale d’un sarcome à cellules fusiformes des parties molles du coude.

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des métastases oro-faciales sont intra-osseuses [4, 38, 59, 60]. Leurs symptômes assez peu spé-cifiques peuvent facilement induire le clinicien en erreur, ce dernier imputant le tableau cli-nique à une origine odontogène.

– Douleur osseuse : c’est un signe très fréquent mais d’intensité très inégale. Elle peut être absente, notamment aux premiers stades, alors qu’une IRM ou une scintigraphie osseuse visualisera déjà la lésion. La douleur est décrite comme fixe, profonde, perma-nente et progressive. Elle s’installe lentement et cède de plus en plus difficilement aux antalgiques [7, 15, 36, 38, 61, 62]. Elle est pré-sente dans 44 à 49,3 % des cas [63, 64]. – Autres douleurs : l’envahissement

périphé-rique ou la position spécifique de certaines métastases (notamment condyliennes et sinusiennes) peuvent conduire à des otalgies ou des dysphagies [65-68].

– Troubles sensitifs et moteurs : les métastases sont agressives et la compression puis la destruction des nerfs sont donc rapides. Elles se traduisent par une modification de sensibilité sur le trajet des nerfs, telle qu’une paresthésie, une hypoesthésie voire une anesthésie et quelques fois une hyper-esthésie. Ce type d’atteinte affecte essen-tiellement le nerf alvéolaire inférieur (signe de Vincent) et, plus rarement, le nerf maxil-laire ou sa branche infra-orbitaire. C’est un signe éminemment important qui doit pousser le clinicien à davantage d’investiga-tions [3, 7, 61, 69-71]. C’est un signe présent entre 19 % et 26,7 % des cas. Occasionnelle-ment, la branche buccale du nerf facial, dont le rôle est l’innervation motrice des muscles buccinateurs, abaisseurs de l’angle de la bouche et la portion supérieure de l’orbicu-laire de la bouche, peut être atteinte [63, 64].

– Dents mobiles et pertes dentaires et implan-taires spontanées, sans parodontopathie [3, 7, 69, 70, 72].

– Retard de cicatrisation : avec bourgeonne-ment exophytique et charnu dans l’alvéole et/ou difficulté à maintenir l’hémostase du site opératoire dans les heures ou les jours qui suivent [3, 59, 73-75].

– Tuméfaction osseuse : c’est l’un des signes les plus présents (15,5 à 73 % des cas) [63, 64], à cause de la position superficielle des os de la face. Cependant, il est l’un des moins spéci-fiques [62, 69, 76]. Elle est habituellement unique et le siège de pulsation synchrone au rythme cardiaque [77].

– Bourgeonnement muqueux ou ulcération gingivale : en cas d’extériorisation de la métastase osseuse, on observe une masse polylobulée, hétérogène, souvent ulcérée, rouge foncé et hémorragique [71, 78]. – Fracture pathologique : il s’agit rarement

d’un signe d’appel dans cette région, néan-moins une fracture pathologique peut rester ignorée par le patient qui vient consulter pour les signes qui y sont associés (douleurs, trismus, difficulté à mastiquer) [36, 79, 80]. – Dysfonctionnement d’une ATM : en cas

d’at-teinte condylienne, on peut observer un tris-mus d’apparition plus ou moins progressif parfois avec des phases de rémission ou au contraire des douleurs en cas de mouve-ments mandibulaires [66, 68, 80-83].

– Décalage de l’occlusion : la présence d’une masse tumorale sur la branche montante, le processus coronoïde ou le condyle peut entraîner une déviation mandibulaire et per-turber l’occlusion, en général que d’un seul côté [81, 84, 85].

– Épistaxis et autres saignements d’origine occulte : les lésions très vascularisées peuvent

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provoquer des saignements d’origine appa-remment inconnue [3, 54, 86, 87].

La présence d’adénopathies est inconstante. Dans notre étude de la littérature, seuls 27,4 % des cas présentaient une ou plusieurs adéno-pathies cervico-faciales. Elles sont en général le signe d’un envahissement local avancé et

assombrissent le pronostic. L’examen général peut comporter une perte de poids, une ané-mie, une fièvre d’origine inconnue, des syn-dromes endocrines, des atteintes neuromuscu-laires, des manifestations cutanées, une hypercalcémie ou d’autres syndromes para-néoplasiques [15, 36, 62].

Examens complémentaires

Il s’agit essentiellement de l’étude

radiolo-gique et de l’analyse histoloradiolo-gique. La plupart des métastases osseuses présentent un aspect ostéolytique non spécifique, à bords flous (type IC de Lodwick) et dans 9,8 à 17 % des cas un aspect ostéo-condensant ou mixte (notam-ment dans le cas de cancers d’origine prosta-tique, mammaire ou rénale) [2, 38,60, 87]. Les réactions périostées ne sont pas systématiques. L’imagerie à rayons X est en retard sur les signes cliniques : le fait que l’on estime que 30 à 50 % d’os doivent être détruits pour qu’une lésion devienne visible [36, 62, 88] y contribue mais, dans 90 % des cas, une image osseuse apparaît dans les six mois qui suivent l’appari-tion des signes [88]. On utilisera une imagerie TDM, voire IRM, pour l’étude de la moelle ou si les rayons X ne donnent pas de résultats, pour caractériser une lésion ostéolytique à bords flous ou d’aspect mixte [89, 90]. L’utilisation de techniques d’imagerie par émission de type TEP/TDM trouve aussi son uti-lité : son efficacité à retrouver un primitif inconnu plus efficacement que la TDM et par-fois l’IRM [91-93] et les autres métastases même de petite taille (jusqu’à 6-8 mm) [92, 94-96] sera un atout non négligeable lorsque la nécessité d’un bilan rapide prime.

La preuve diagnostique ne pourra cependant être apportée que par une étude histologique. Pour cela, la biopsie reste un geste impératif. Si la lésion est manifestement d’origine maligne, il est préférable d’adresser le patient aux struc-tures compétentes.

Toute lésion persistante chez un patient avec des antécédents de cancer en cours ou traité, même une dizaine d’années après, doit être considérée comme potentiellement métasta-tique. Dans ce cas, la biopsie est la norme. Il faudra cependant être attentif à l’origine d’un éventuel cancer connu : les tumeurs d’origine hépatique, rénale ou thyroïdienne et les méta-stases d’angiosarcomes sont très vascularisées, et leur prélèvement n’est pas sans risque, nécessitant parfois une embolisation artérielle pour assurer l’hémostase [3, 54, 97-100]. Dans ces cas, et bien qu’un seul cas de mort due à une hémorragie suite à une biopsie soit reporté dans la littérature, les techniques de prélèvements à l’aiguille pourraient être consi-dérées en premier lieu afin d’éviter des com-plications chirurgicales [99, 101, 102]. Au besoin, une biopsie au bistouri est envisageable mais sous strict contrôle de l’hémostase dans les heures qui suivent le prélèvement [101, 102]. En effet des cas de récidives multiples

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d’hémor-ragies jusqu’à six jours après la biopsie ont été reportés [103]. Si le prélèvement est modeste, certains auteurs proposent l’électrocoagulation du lit de la lésion [97, 104].

Si l’atteinte est gingivale, un prélèvement de l’os sous-jacent est nécessaire afin de s’assurer de la présence ou non de micrométastases dans celui-ci. On réalisera toujours une exérèse

com-plète si le cas s’y prête (notamment par la taille, l’étendue et la vascularisation de la lésion). En cas d’adénopathie, un bilan d’extension loco-régional exhaustif doit être réalisé.

Les études histologique et immuno-histochi-mique permettront d’identifier l’origine du cancer, ou au moins une liste d’origines poten-tielles, ainsi que sa différenciation [105].

Conduite à tenir

Tout praticien de santé confronté à un patient atteint par un cancer doit adapter son com-portement afin d’être attentif aux consé-quences de ce dernier et de ses traitements. En parallèle au suivi des centres référents oncologiques, le chirurgien-dentiste doit ins-taurer une surveillance des maxillaires. Il doit informer le patient des signes qui pourraient évoquer une métastase oro-faciale ou une complication des traitements, s’assurer du suivi régulier du patient, idéalement deux fois par an, afin d’examiner minutieusement les tissus oraux et les os de la face en plus des contrôles bucco-dentaires, rechercher clini-quement et oralement la présence de signes évocateurs car le patient n’a pas nécessaire-ment conscience de l’importance de certains signes.

En cas de signes évocateurs, mais sans cause identifiable à première vue, une étude radio-graphique est un minimum (panoramique

dentaire, clichés rétro-alvéolaires), qui pourra être complétée par une imagerie en coupe (absence de cause retrouvée sur les premiers clichés ou image radiologique devant être pré-cisée). Au moindre doute, un prélèvement osseux est indiqué. En revanche, s’il est pos-sible de réaliser un prélèvement de tissu en première intention, celui-ci devra toujours être privilégié, en respectant les mises en garde détaillées précédemment. La biopsie est en effet une étape diagnostique impérative à l’établissement d’un diagnostic fiable.

Si les signes ou l’éventuelle lésion sont reliés à une pathologie bénigne, un traitement étiolo-gique doit être instauré et l’exérèse de la lésion doit être réalisée. Ceux-ci doivent être rapidement efficaces. Dans le cas contraire et dans un contexte carcinologique connu, ou en cas de récidive, le patient doit être pris en charge en milieu adéquat pour un bilan d’ex-tension complet.

Conclusion

Les métastases sont des affections rares, repré-sentant 1 à 3,2 % des néoplasmes malins de la sphère oro-faciale. Elles proviennent d’un

foyer cancéreux primitif connu ou inconnu (dans 25 % des cas), dont les cellules sont par-venues à se séparer de la tumeur, à migrer, à

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détruire les tissus environnant et à gagner la sphère oro-faciale, essentiellement par les voies hématogènes. Potentiellement, toute localisation cancéreuse peut donner des méta-stases oro-faciales, mais certaines sont plus fré-quemment citées : poumon, sein, rein. Elles sont de croissance rapide, mais peuvent s’ins-taller de manière insidieuse. Les signes cli-niques sont aussi peu spécifiques (tuméfac-tion, masse à l’allure hyperplasique, mobilité dentaire, douleurs, trismus) qu’évocateurs (troubles sensoriels, fracture pathologique, masse muqueuse importante, saignements réguliers, induration). Les métastases osseuses sont les plus fréquentes.

L’intérêt diagnostique est double : identifier les lésions isolées qui pourront éventuelle-ment bénéficier d’un traiteéventuelle-ment à visée cura-tive et, au contraire, dans un tableau

pluri-métastatique, permettre une prise en charge palliative rapide et adaptée. L’examen cli-nique doit être complet et rigoureux, et la présence d’une image osseuse douteuse ou d’une lésion muqueuse persistante ne doit pas laisser le clinicien indifférent. Si rien ne s’y oppose, une biopsie doit être réalisée dès qu’un doute subsiste. Par ailleurs, dans un contexte carcinologique connu, les signes doi-vent être recherchés cliniquement et orale-ment, et le praticien doit s’assurer du suivi régulier de son patient, en parallèle des contrôles réguliers réalisés dans les centres oncologiques référents. En cas de symptoma-tologie douteuse, tout doit être mis en œuvre afin de poser un diagnostic, les traitements étiologiques doivent être débutés rapidement ou le patient promptement adressé si la mali-gnité ne fait plus de doute. ■

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S U M M A RY

Metastasis of oral and maxillo-facial regions:

mechanisms, clinical aspects and practice patterns

François MASCHINO, Rémi CURIEN, Audrey LÊ, Julien BALLY, Alexandra SOURDOT, Pierre BRAVETTI

Oral and jaw bones metastasis are relatively rare and unrecognized. These neoplasms are the result of invasion from a primary cancer location and, as for other metastasis, involve a turning point in the patient management. The dental surgeon holds a favoured place in the study of oral cavity and bones of the jaws. In parallel to other health practitioners, he must be able to iden-tify these lesions, which can become a real diagnostic challenge, because of a clinical aspect sometimes falsely benign or non-specific symptoms. This article intend to briefly present the mechanism involved in metastasis for-mation, then to study the clinical aspects of mucous and osseous lesions as well as the pertinent complementary examination, and finally to describe the diagnostic attitude. Keywords ●neoplasm metastasis ●mouth mucosa ●jaws ●diagnosis