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l’armée de terre région Nord-Est : approches
épidémiologique et clinique de ce mésusage et
enseignements utiles pour le médecin d’unité
Morgane Berry
To cite this version:
Morgane Berry. Usage problématique du cannabis dans les unités de l’armée de terre région Nord-Est : approches épidémiologique et clinique de ce mésusage et enseignements utiles pour le médecin d’unité. Sciences du Vivant [q-bio]. 2010. �hal-01732165�
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FACULTÉ DE MÉDECINE DE NANCY
Année 2010 N° ……
USAGE PROBLÉMATIQUE DU CANNABIS
DANS LES UNITÉS DE L’ARMÉE DE TERRE
RÉGION NORD-EST
Approches épidémiologique et clinique de ce mésusage
et enseignements utiles pour le médecin d’unité.
THÈSE
Pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MÉDECINE
Présentée et soutenue publiquement le 28 avril 2010 dans le cadre du troisième cycle de Médecine Générale
Par
BERRY Morgane
Née le 31 mars 1982 à Chambray-les-Tours (37)
Élève de l’École d’Application du Service de Santé des Armées du Val de Grâce – PARIS Examinateurs de la thèse :
Monsieur le Professeur SCHWAN Raymund PRÉSIDENT
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3
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ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION
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---
66ème section : PHYSIOLOGIE
Monsieur Nguyen TRAN
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Madame Nadine MUSSE
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MAÎTRES DE CONFÉRENCES ASSOCIÉS
Médecine Générale
Professeur associé Alain AUBREGE Professeur associé Francis RAPHAEL
Docteur Jean-Marc BOIVIN Docteur Jean-Louis ADAM Docteur Elisabeth STEYER
9
Professeur Daniel ANTHOINE - Professeur Pierre BEY - Professeur Michel BOULANGE
Professeur Jean-Pierre CRANCE - Professeur Jean FLOQUET - Professeur Jean-Marie GILGENKRANTZ Professeur Simone GILGENKRANTZ – Professeur Henri LAMBERT - Professeur Alain LARCAN Professeur Denise MONERET-VAUTRIN - Professeur Jean-Pierre NICOLAS – - Professeur Guy PETIET
Professeur Luc PICARD - Professeur Michel PIERSON - Professeur Jacques POUREL Professeur Jacques ROLAND - - Professeur Michel STRICKER - Professeur Gilbert THIBAUT
Professeur Paul VERT - Professeur Michel VIDAILHET
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DOCTEURS HONORIS CAUSA
Professeur Norman SHUMWAY (1972)
Université de Stanford, Californie (U.S.A)
Professeur Théodore H. SCHIEBLER (1989)
Institut d'Anatomie de Würtzburg (R.F.A)
Professeur Paul MICHIELSEN (1979)
Université Catholique, Louvain (Belgique)
Professeur Maria DELIVORIA-PAPADOPOULOS (1996)
Université de Pennsylvanie (U.S.A)
Professeur Charles A. BERRY (1982)
Centre de Médecine Préventive, Houston (U.S.A)
Professeur Mashaki KASHIWARA (1996)
Research Institute for Mathematical Sciences de Kyoto (JAPON)
Professeur Pierre-Marie GALETTI (1982)
Brown University, Providence (U.S.A)
Professeur Ralph GRÄSBECK (1996)
Université d'Helsinki (FINLANDE)
Professeur Mamish Nisbet MUNRO (1982)
Massachusetts Institute of Technology (U.S.A)
Professeur James STEICHEN (1997)
Université d'Indianapolis (U.S.A)
Professeur Mildred T. STAHLMAN (1982)
Wanderbilt University, Nashville (U.S.A)
Professeur Duong Quang TRUNG (1997)
Centre Universitaire de Formation et de Perfectionnement des
Harry J. BUNCKE (1989)
Université de Californie, San Francisco (U.S.A)
Professionnels de Santé d'Hô Chi Minh-Ville (VIÊTNAM)
Professeur Daniel G. BICHET (2001)
Université de Montréal (Canada)
Professeur Marc LEVENSTON (2005)
Institute of Technology, Atlanta (USA)
Professeur Brian BURCHELL (2007)
10
À Monsieur le Médecin Général Inspecteur Maurice VERGOS
Directeur de l’École du Val de Grâce Professeur Agrégé du Val de Grâce
Officier de la Légion d’Honneur Officier de l’Ordre National du Mérite
Récompense pour travaux scientifiques et techniques – échelon vermeil Médaille d’honneur du Service de Santé des Armées
À Monsieur le Médecin Général Jean-Didier CAVALLO
Directeur adjoint de l’École du Val de Grâce Professeur Agrégé du Val de Grâce
Chevalier de la Légion d’Honneur Officier de l’Ordre National du Mérite
Récompenses pour travaux scientifiques et techniques – échelon argent Médaille d’honneur du Service de Santé des Armées
11
À notre Président
Monsieur le Professeur Raymund SCHWAN
Professeur des Universités – Praticien HospitalierProfesseur à l’université de Nancy I Henri Poincaré
Service de psychiatrie et psychologie clinique - Centre Hospitalier Universitaire Jeanne d’Arc
Vous nous avez fait l’honneur d’accepter de juger ce travail et de présider ce jury. Veuillez trouver ici l’expression de notre considération et de nos remerciements.
12
Monsieur le Professeur Henri LAMBERT
Professeur Émérite de Réanimation médicale Officier dans l’Ordre des Palmes Académiques
Professeur Honoraire à l’université de Nancy I, Henri Poincaré Nous vous remercions de l’attention que vous avez bien voulu porter à ce travail.
C’est un honneur que ce travail soit jugé par vos soins. Soyez assurés de notre profonde reconnaissance.
Monsieur le Professeur François PAILLE
Professeur des Universités – Praticien HospitalierProfesseur à l’université Nancy I Henri Poincaré Nous sommes honorés de l’intérêt que vous avez bien voulu porter à ce travail. Soyez assurés de tous nos remerciements.
Monsieur le Docteur Paolo DI PATRIZIO
Maître de conférences associéFaculté de médecine de Nancy 1 – Département de Médecine Générale
Votre présence dans ce jury témoigne de l’intérêt et du soutien que vous portez à la démarche pédagogique.
Nous vous sommes reconnaissants d’avoir apporté la dernière pierre à cet édifice qui symbolise le début de notre carrière.
13
À notre directeur de thèse
Madame le Professeur Geneviève FIDELLE
Professeur Agrégé du Val-de-GrâceChevalier de la Légion d’Honneur Chevalier de l’Ordre National du Mérite
Récompenses pour travaux scientifiques et techniques – échelon bronze Chef de Service de psychiatrie et psychologie clinique
de l’Hôpital d’Instruction des Armées Legouest de Metz Ce travail est le vôtre.
Votre disponibilité, vos conseils et vos connaissances ont été plus que profitables à l’élaboration de ce travail.
Nous espérons que cette thèse sera un remerciement suffisant au soutien et à la confiance sans cesse renouvelée dont vous avez fait preuve à notre égard.
14
Au Médecin en Chef Philippe ARVERS, Médecin épidémiologiste et addictologue Institut de Recherche Biomédicale des Armées de Grenoble,
Pour son aide précieuse sur cette étude épidémiologique.
Soyez assuré de tout notre respect et de notre profonde gratitude. ---
À tous les médecins d’Unités de l’Armée de Terre pour leur participation active et sans qui ce travail n’aurait pas pu être réalisé.
Qu’ils soient assurés de nos sincères remerciements.
---
À Monsieur le Médecin Général Inspecteur - Directeur de la D.R.S.S.A. Région Nord Est
Pour avoir permis la diffusion des questionnaires dans l’ensemble des Centres Médicaux d’Unités de la Région Nord-Est.
---
À Monsieur le Médecin Général Inspecteur GUELAIN - Ancien Général de Santé Navale,
Et à Monsieur le Médecin Général THOMAS - Ancien Commandant en Second de Santé Navale,
Pour votre implication sans faille dans notre formation de futurs médecins, pour votre bonne humeur et votre motivation contagieuse.
---
Aux Anciens de Santé Navale, à la famille 19 (82, 89, 91) et à ceux qui nous ont accueillis, soutenus et avec qui nous avons appréciés de travailler durant ces études médico-militaires
--- À nos parents,
Recevez par ce modeste travail un des témoignages de toutes les valeurs que vous avez voulues nous transmettre. Merci pour votre soutien constant, votre amour et votre compréhension. Merci d’avoir relevé toutes les coquilles parsemées dans ce travail et d’avoir eu la patience de le lire.
15
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des maîtres de cette école, de mes condisciples, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’expérience de la médecine.
Je donnerai mes soins à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe ; ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Reconnaissant envers mes maîtres, je tiendrai leurs enfants et ceux de mes confrères pour des frères, et s’ils devaient apprendre la médecine ou recourir à mes soins, je les instruirai et les soignerai sans salaire ni engagement.
Si je remplis ce serment sans l’enfreindre, qu’il me soit donné de jouir heureusement de la vie et de ma profession, honoré parmi les hommes.
16
SERMENT MÉDICAL
Au moment d’être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état et leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai
pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour
forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admise dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçue à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les
mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au
mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j’y manque.
17
Mari transve mare hominibus semper prodesse
18
I – INTRODUCTION 23
1. INTÉRÊT DE L’ÉTUDE 24
2. LES GRANDS ENJEUX ACTUELS DE L’ARMÉE DE TERRE – LE LIVRE BLANC DE LA DÉFENSE ET DE LA SÉCURITÉ NATIONALE
25
3. APTITUDE ET SUBSTANCES PSYCHOACTIVES 27
3.1 De l’incompatibilité de l’usage de substances psychoactives en milieu militaire
27
3.2 Aptitude et expertise par le médecin d’unité 29
3.3 Influence des consommations de substances psychoactives sur l’aptitude à servir
33
4. ÉTAT DES CONNAISSANCES A PROPOS DU CANNABIS 36
4.1 Épidémiologie de la consommation de cannabis 36
4.2 Épidémiologie de la consommation de cannabis en milieu de travail 41 4.3 Épidémiologie de la consommation de cannabis dans l’Armée
française
41
5. RETENTISSEMENTS SUR LA SANTÉ 43
5.1 Les signes d’imprégnation cannabique 43
5.2 Les risques aigus de la consommation de cannabis 43
5.3 Les risques liés à l’usage chronique de cannabis 44
19 II – MÉTHODOLOGIE 47 1. POPULATION ÉTUDIÉE 48 2. L’AUTOQUESTIONNAIRE ANONYME 49 3. MÉTHODES D’ANALYSES 51 III – RÉSULTATS 52 1. RETOUR DE QUESTIONNAIRES 53
2. DESCRIPTION DE LA POPULATION ÉTUDIÉE 54
3. DESCRIPTION DE LA POPULATION PRÉSENTANT UN MÉSUSAGE DE CANNABIS
55
3.1. Critères retrouvés 55
3.2. Profil de réponses au CAST 56
3.3. Profil de réponses à la deuxième partie du questionnaire sur les mésusages
61
3.4. Profil de réponses pour les consommations sur le terrain 62 3.5. Consommation d’autres substances psychoactives (hors cannabis et alcool)
62
IV – DISCUSSION 64
1. VALIDATION DU QUESTIONNAIRE 65
20
3.1. Analyse des réponses au questionnaire CAST 68
3.2. Conséquences de l’usage problématique de cannabis sur les troubles associés ?
70
4. LES MODIFICATIONS DE CONSOMMATION LORS DES MISSIONS 73
4.1. Que nous montrent les précédentes études sur les missions ? 73 4.2. Que retrouve notre étude sur cette modification de
consommation ?
74
4.3. Ce que nous pouvons en conclure sur les raisons qui font augmenter la consommation en mission
75
5. L’UTILISATION ASSOCIÉE D’AUTRES SUBSTANCES PSYCHOACTIVES (HORS CANNABIS ET ALCOOL)
78
6. QUELS ENSEIGNEMENTS NOUS APPORTE CETTE ÉTUDE ? 79
V – CONCLUSION 81
ANNEXES 86 BIBLIOGRAPHIE 133
21
- ANNEXE n°1 : Index des termes et abréviations employés dans le document 87
- ANNEXE n°2 : Illustration du Cannabis sativa publiée par Franz Eugen Koehler dans Koehlers Medizinal-Pflanzen in naturgetreuen Abbildungen und kurz
erläuterndem Texte, Gera, Allemagne, 1883-1914
89
- ANNEXE n°3 : Les différentes formes de cannabis ; images de la gendarmerie
nationale
90
- ANNEXE n°4 : Rappels du DSM IV concernant l’abus et la dépendance 91
- ANNEXE n°5 : INSTRUCTION N° 5549/DEF/CAB relative aux dépistages de la toxicomanie et de la consommation excessive d'alcool applicables aux militaires.
93
- ANNEXE n°6 : Rappels de la loi 99
- ANNEXE n°7 : Liste des 29 centres médicaux d’unité de la Région Terre Nord Est et le nombre de VSA réalisées en leur sein
102
- ANNEXE n°8 : Questionnaire 103
- ANNEXE n°9 : Document Excel (extrait) 106
- ANNEXE n°10 : Retour des questionnaires 107
- ANNEXE n°11 : Réponses de la population étudiée : Caractéristiques de la population étudiée
22
- ANNEXE n°13 : Réponses de la population étudiée : Réponses aux questions du mésusage
111
- ANNEXE n°14 : Réponses de la population étudiée : Réponses pour les polyconsommations
112
- ANNEXE n°15 : Réponses de la population ayant un mésusage de cannabis : Caractéristiques de la population usagère problématique de cannabis
114
- ANNEXE n°16 : Réponses de la population ayant un mésusage de cannabis : Réponses au CAST
115
- ANNEXE n°17 : Réponses de la population ayant un mésusage de cannabis : Réponses aux questions du mésusage
122
- ANNEXE n°18 : Réponses de la population ayant un mésusage de cannabis : Les modifications de consommation sur le terrain
127
- ANNEXE n°19 : Réponses de la population ayant un mésusage de cannabis : Réponses pour les polyconsommations
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1. INTÉRÊT DE L’ÉTUDE
L’Armée française a décidé de légiférer sur la consommation de cannabis face à deux évidences. La première concerne la recrudescence et la banalisation de la consommation de cannabis dans la population générale. La seconde s’appuie sur les chiffres de cette consommation retrouvés dans les études lancées dans les différents Corps de l’Armée française [1], [2].
Ce besoin s’est fait davantage ressentir du fait de la professionnalisation des militaires français avec pour conséquence une diminution du nombre de militaires et du contexte international actuel.
L’objectif de cette thèse est d’aider le médecin militaire dans sa tâche de sélection, de soin et de prévention en mettant en évidence quelques troubles des conduites spécifiques aux militaires ayant un mésusage de cannabis. Nous parlerons bien ici d’un mésusage de cannabis et non pas d’une consommation qui a déjà été étudiée. Il s’agit d’aller plus loin que les précédentes études en replaçant le mésusage dans le contexte actuel et selon les spécificités de la population étudiée.
Après quelques rappels épidémiologiques, les dernières données sur le cannabis et ses répercussions sur la santé sont détaillés. Puis, quelques principes légaux élémentaires sont énumérés. Nous avons dans un premier temps précisé les méthodes employées pour la réalisation et l’exploitation de l’étude menée. Nous en avons ensuite exposé les résultats, lesquels sont discutés puis mis en perspective avec les résultats préexistants ainsi qu’avec les politiques de dépistage et de prévention actuellement mis en œuvre au sein de l’Armée de Terre française.
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2. LES GRANDS ENJEUX ACTUELS DE L’ARMÉE DE
TERRE – LE LIVRE BLANC DE LA DÉFENSE ET DE LA
SÉCURITÉ NATIONALE
L’Armée se professionnalise. Elle est en refonte complète avec la sortie récente du Livre Blanc pour la Défense Nationale. Le Médecin en Chef Eric Darré nous en donne les grandes lignes [3].
1/ Le monde a profondément changé, notamment sous l’effet de la mondialisation. Il n’est pas nécessairement plus dangereux mais il est devenu plus instable, plus imprévisible. Les pays du monde sont devenus interdépendants du fait, entre autre, de la rapidité de circulation de l’information.
2/ Il est nécessaire de prendre en compte l’ensemble des risques et des menaces dans une stratégie de Sécurité Nationale qui implique non seulement la défense mais aussi la sécurité intérieure du pays, la diplomatie et la politique économique.
3/ Cette stratégie de Sécurité Nationale s’articule autour de cinq fonctions dont les forces de défense et de sécurité doivent avoir la maitrise. Les deux premières sont la connaissance et l’anticipation afin de réduire l’incertitude qui caractérise la mondialisation. La troisième concerne la protection de la population et du territoire face aux nouvelles vulnérabilités et aux crises de grande ampleur. La dissuasion, entre autre nucléaire, reste le fondement essentiel de la stratégie nationale et de l’indépendance de la France. En dernier lieu, les capacités de prévention et d’intervention doivent être concentrées sur un axe géographique prioritaire (l’axe Méditerranée/Golfe arabo-persique/Océan indien), zone d’intérêt géopolitique, tout en gardant une attention sur l’ouest de l’Afrique, la bande sahélienne et la zone Antilles-Guyane.
4/ La France ne se vit plus au singulier. Il faut aussi y inclure la dimension européenne. Il convient de renforcer les capacités d’action militaire de l’Union Européenne (UE) pour qu’elle devienne un acteur majeur de la gestion des crises et de la sécurité internationale. Rappelons que 21 des 26 membres de l’OTAN appartiennent à l’UE.
5/ Pour accéder à ces objectifs, l’Armée doit moderniser et rendre accessible les équipements les plus utilisés en opérations extérieures. De nouveaux programmes, en particulier
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dans le domaine de la connaissance-anticipation, doivent être lancés.
6/ Afin d’atteindre de nouvelles cibles opérationnelles, le Gouvernement a envisagé un nouveau format des forces armées et de leurs capacités de projection (Terre, Air, Marine) tout en maintenant l’effort financier de la France pour sa défense.
7/ Dans le même but, il est dans l’intérêt de la France et de l’UE d’harmoniser leurs efforts en matière d’industrie de défense afin de diminuer les coûts et d’augmenter la maîtrise des capacités technologiques.
8/ Il convient de réorganiser les pouvoirs publics pour tenir compte de cette nouvelle stratégie de Sécurité Nationale. Il est important de donner aux personnels civils ou militaires le plus haut degré de professionnalisme dans tous les domaines. Il faut rechercher l’adhésion de la Nation par des actions de formation et d’information (JAPD [Journée d’Appel Pour la Défense] et Service Civique obligatoire entre autre).
Ainsi, le Livre Blanc de la Défense et de la Sécurité Nationale, après examen du contexte géopolitique, climatique et économique actuel, a pour objectif de préparer la lutte contre six grands scénarii que nous pouvons présenter succinctement ainsi :
1) Attaques informatiques majeures.
2) Menaces ou conflits pouvant impliquer l’Alliance Atlantique. 3) Pandémies massives à forte létalité.
4) Catastrophes naturelles ou technologiques de très grande ampleur.
5) Crises possibles dans un département ou une collectivité d’outre-mer (DOM-COM). 6) Engagement de la France dans un conflit régional majeur.
Dans ce cadre, il apparaît évident que les personnels devant participer à la stratégie de la Défense et de la Sécurité Nationale doivent être sélectionnés pour leur aptitude à l’adaptation et leur capacité à tenir un emploi exposé au risque. Il s’agit de professions où la consommation de substances psychoactives ne peut avoir de place.
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3. APTITUDE ET SUBSTANCES PSYCHOACTIVES
3.1 De l’incompatibilité de l’usage de substances psychoactives
en milieu militaire
[4]
- Un groupe
L’Armée est un groupe social, issu de la Nation. Ce groupe adhère à des valeurs de référence telles le haut respect de la discipline et de la hiérarchie mais aussi le sacrifice du soldat.
Parmi les hommes qui constituent ce groupe social particulier, nous repérons deux grandes populations : les militaires sous contrat et les militaires de carrière.
Les militaires sous contrat représentent une population jeune, âgée globalement de moins de 35 ans. Cette population est la plus concernée par l’usage de substances psychoactives illicites dont le cannabis représente la substance la plus consommée. Les motivations de l’engagement sont variables. Le contexte socio-économique actuel pousse certains jeunes gens, dont un nombre croissant de filles, à vouloir faire carrière dans une institution obéissant à un cadre strict. Mais il existe aussi une certaine idéalisation des métiers des armes. Malgré tout, les contrats sont relativement courts, cinq ans au maximum, plus ou moins facilement renouvelables, marquant une certaine précarité de l’emploi pour la plupart d’entre eux. Par ailleurs, les militaires sous contrat participent souvent aux missions extérieures, dont l’engagement en Afghanistan représente de nos jours le paradigme. Certains d’entre eux vont être sollicités presque chaque année par un séjour de quatre à six mois. Pour cette population, la question de l’adaptation à l’emploi se pose soit dès le début du parcours professionnel, les troubles de l’adaptation atteignant leur paroxysme lors des deux premières années d’engagement, soit au cours des opérations extérieures. Ces troubles correspondent souvent à un point de rupture, celui entre les idéaux de départ et la réalité du terrain. Plus rarement, ils correspondent à la révélation d’un trouble psychiatrique sous-jacent passé inaperçu au moment de l’incorporation. La consommation de cannabis s’inscrit dans ce contexte. Le militaire débute assez rarement l’usage de cannabis à l’Armée. Le plus souvent, il était déjà consommateur avant son engagement, mais les potentielles difficultés d’adaptation sont un risque majeur d’augmentation de cette consommation de cannabis. Le cannabis est alors le plus souvent pris à visée d’anxiolyse, même si
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c’est parfois dans un contexte festif, en groupe, après le travail. Il peut s’agir d’usages occasionnels mais forcément à risque par retentissement sur l’exécution du service et par les probables sanctions disciplinaires, parfois même judiciaires. L’usage continu est davantage révélateur d’un trouble psychiatrique (comme par exemple un trouble grave de la personnalité ou le déclenchement d’une psychose). Il est plus volontiers solitaire.
Les militaires de carrière représentent une population globalement plus âgée, entrant dans la tranche des 30-59 ans. La sécurité de l’emploi est ici optimale mais la carrière peut être marquée par les aléas des mutations, des changements de grade et de degré de responsabilités. Le contexte socio-familial est aussi différent avec une plus grande proportion de sujets mariés ou divorcés et ayant des enfants à charge. Au plan psychologique, il s’agit souvent de troubles psychiatriques représentés en grande partie par les troubles de l’humeur, ou parfois par une évolution psychotique chronique, vécue à bas bruit, entrecoupée parfois de paroxysmes bruyants, comme dans le cas d’une psychose paranoïaque. La consommation de cannabis existe mais elle devient de plus en plus rare au fil des ans, pour être exceptionnelle au-delà des 40 ans, laissant la place plus volontiers au tabac et surtout à l’alcool.
- Une mission
Les missions intérieures sont variées au quotidien et dépendent de l’Arme d’appartenance mais aussi de la fonction spécifique de chacun au niveau de son unité. Il existe néanmoins des postes à risque comme par exemple les troupes aéroportées de l’Armée de Terre, les pilotes de chasse dans l’Armée de l’Air, les sous-mariniers travaillant dans les sous-marins nucléaires lanceurs d’engins. Bien d’autres postes à risque pourraient ainsi être déclinés.
Les missions extérieures représentent un autre aspect du travail du militaire. Elles sont répétitives, surtout pour les militaires sous contrat. Elles sont relativement longues, de quatre à six mois actuellement pour l’Afghanistan. Elles sont caractérisées par des contraintes particulières, différentes de celles rencontrées sur le territoire français.
Le bon déroulement des différentes missions, que ce soit en métropole ou à l’extérieur, repose sur l’unité fonctionnelle qu’est le groupe. Ce dernier fonctionne à partir d’une équation simple : une fonction et une mission. Seule la cohésion permet au groupe d’être efficace. Sans cette cohésion, il ne peut y avoir de capacité opérationnelle valable. Cette unité fonctionnelle est constituée par peu d’individus. Chacun a une fonction différente mais toutes ces fonctions sont hautement complémentaires. Les personnes appartenant à un même groupe ne s’imitent pas mais
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concourent à un même résultat : réussir la mission à partir d’objectifs et de moyens donnés par le chef. Une cohésion faible avec une chute de l’idéal et du sens de la mission est un facteur majeur de désorganisation et de l’apparition de troubles tant individuels que collectifs. La capacité opérationnelle peut être mise à mal. Pour réussir, le groupe a besoin de pouvoir compter sur son chef, d’œuvrer pour des objectifs clairs avec des moyens suffisants et d’obtenir une certaine reconnaissance de sa valeur [4].
- Un matériel de plus en plus performant
Les matériels utilisés sont de plus en plus sophistiqués. Ils nécessitent de la part des militaires qui les utilisent une formation technique de qualité. Leur emploi impose une vigilance maximale, excluant de ce fait tout problème psychologique. Or les troubles attentionnels et comportementaux dus à la prise de substances psychoactives, telles le cannabis hallucinogène reconnu, ne peuvent que nuire à la sécurité de tous et au bon déroulement de la mission. Les conséquences peuvent en être délétères.
3.2 Aptitude et expertise par le médecin d’unité
Le médecin d’unité joue un rôle majeur. Il doit rester avant tout dans une dynamique de soins car toute addiction est sous-tendue par une souffrance psychique et parfois physique importante. Mais il a aussi un rôle de conseiller du Commandement. Il doit organiser des actions de prévention et d’éducation sanitaire. Il est enfin un expert donnant à certains moments précis son avis sur l’aptitude à servir des militaires.
En fonction de ses connaissances sur la santé du militaire, le médecin militaire détermine une aptitude à servir. Pour cela, il dispose de textes précis et de sa logique fondée sur l’art médical. L’objectif final est que le militaire apte ait les capacités essentielles à sa fonction, c’est-à-dire :
- les capacités spécifiques à un poste précis, - une constance de ses capacités dans le temps,
- et surtout une capacité particulière à faire face à des évolutions peu prévisibles et nécessitant une adaptation rapide et pertinente des événements.
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Les difficultés principales que rencontre le médecin sont la dissimulation des pathologies par le militaire qui souhaite garder son aptitude et le respect absolu du secret médical vis-à-vis du Commandement quant au diagnostic médical motivant la décision d’aptitude.
« Intervenir sur les conduites addictives en milieu de travail se situe à la croisée de problématiques multiples : sécurité des salariés, des tiers et de l’entreprise, protection de l’emploi au premier plan mais aussi, respect de la vie privée pour les salariés, respect du secret médical pour les médecins du travail et promotion de la santé enfin. » [5]
- Le SIGYCOP [6]
Les données recueillies au cours d'un examen médical effectué dans l'optique de l'appréciation ou de la détermination d'une aptitude sont exprimées par la formule dite « profil médical ». Ce profil est défini par sept sigles (ou rubriques) auxquels peuvent être attribués un certain nombre de coefficients.
Tableau n°1 : Les sept sigles qui définissent le profil médical et leur signification :
S Ceinture scapulaire et membres supérieurs I Ceinture pelvienne et membres inférieurs
G État général
Y Yeux et vision (sens chromatique exclu) C Sens chromatique
O Oreilles et audition P Psychisme
L'éventail de ces coefficients (1 à 6) couvre les différents degrés allant de la normalité qui traduit l'aptitude sans restriction (1) jusqu'à l'affection grave ou l'impotence fonctionnelle majeure qui commande l'inaptitude totale (5 ou 6).
Le sigle P du psychisme est côté de 0 à 5 et ne possède pas de coefficient temporaire contrairement aux autres sigles.
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Tableau n°2 : Signification des coefficients pour le sigle P
P0 Le coefficient 0 indique l'aptitude initiale à l'engagement.
Il est attribué de manière temporaire en vue d'une évaluation dynamique de l'aptitude à l'épreuve du service.
P1 Le coefficient 1 indique un niveau intellectuel satisfaisant, l'absence de trouble
psychopathologique cliniquement décelable, ainsi que les bonnes conditions de l'adaptation à la vie militaire. Il confirme l'aptitude sans restriction à tous types d'emploi.
P2 Le coefficient 2 indique la survenue, au cours du service actif, de troubles
mineurs de l’adaptation ou de difficultés d’ordre psycho-social et conjoncturel qui nécessitent de manière temporaire une limitation de l’aptitude à servir ou à l’emploi.
P3 Le coefficient 3 indique la présence actuelle de manifestations
symptomatiques ou de troubles répétés de l'adaptation incompatibles temporairement avec l’exécution du service.
P4 Le coefficient 4 indique la présence actuelle et prolongée de troubles de la
personnalité et de l'adaptation définitivement incompatibles avec la poursuite du service.
P5 Le coefficient 5 indique la présence d’une pathologie psychiatrique avérée et
évolutive incompatible avec l’engagement ou la poursuite du service
De ce fait, les résultats d'un bilan médical se trouvent transposés en niveaux qui permettent d’émettre un avis sur l’aptitude du personnel à servir ou l’aptitude à l’emploi, à partir de critères ou normes définis par le Commandement.
- Termes essentiels [7] (annexe n°4)
Le terme « usage » correspond à un usage socialement admis pour lequel il est noté une absence de complication physique, psychologique ou sociale.
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Le terme « mésusage » répond à des dommages induits. Sous cette rubrique sont classés : - L’usage à risque qui se décline :
o selon le produit : un usage, même occasionnel, peut induire rapidement une dépendance (tabac, cocaïne) ou des complications (hyperthermie maligne sous ecstasy par exemple).
o selon la vulnérabilité individuelle : âge, sexe, grossesse, … o selon les circonstances : conduite automobile, poste à risque, … o selon le mode de consommation : complications infectieuses, … o selon le contexte légal.
- L’usage nocif (ou abus) correspond déjà à des dommages mais il demeure une absence de dépendance. Et pourtant, la consommation du produit est préjudiciable pour la santé du fait de troubles physiques et/ou psychologiques. Elle provoque la désapprobation d’autrui. Les conséquences sociales sont négatives.
- L’usage avec dépendance correspond à une perte de contrôle de l’utilisation de la substance. Le sujet ressent un désir puissant ou compulsif à consommer, appelé
craving. Le sevrage brusque et non médicalisé peut donner lieu à un état de manque
physiologique et parfois également psychologique. Il existe un effet de tolérance aux effets de la substance, imposant une augmentation progressive des doses pour obtenir les mêmes effets. Le sujet abandonne petit à petit toutes ses sources de plaisir ou d’intérêt et augmente le temps passé à se procurer la substance, à la consommer ou à récupérer de ses effets. Le sujet va poursuivre sa consommation malgré des conséquences nocives.
Quoi qu’il en soit, il n’est jamais trop tard pour agir.
Tout le long de cette étude, nous retiendrons le terme de mésusage ou d’usage problématique pour l’usage nocif et l’usage avec dépendance.
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3.3 Influence des consommations de substances psychoactives
sur l’aptitude à servir
Selon l’article 436 de l’Instruction 2100 relative à l’aptitude médicale à servir des militaires, datant de 2003 [6], les troubles mentaux et troubles du comportement liés à l’utilisation de substances psychoactives correspondent à un classement P allant de 3 à 5 selon la gravité. Ce coefficient signe une inaptitude temporaire ou définitive à servir.
Quant à l’article 20 du statut général des militaires datant de 2005, il stipule que "nul ne peut être militaire (...) s'il ne présente les aptitudes exigées pour l'exercice de la fonction" [8].
- L’organisation du dépistage
Avant d’accéder à leur poste, les militaires ont été sélectionnés dans l’objectif de déterminer une aptitude « à servir en tous lieux et sans restriction ». Ils se destinent en effet à des emplois comportant des contraintes particulières décrites plus haut.
Dans l’Instruction n°5549 du 19 avril 2007 relative aux dépistages de la toxicomanie et de la consommation excessive d’alcool applicables aux militaires, l’Armée a choisi d’organiser un dépistage des usages problématiques de substances psychoactives [9]. Ce texte, dont le détail est donné en annexe n°5, détermine les modalités de ce dépistage qui peut être ordonné par le Commandement ou organisé par le médecin d’unité. Dans tous les cas, le militaire sait qu’il peut être soumis à ce dépistage. Il est informé que c’est dans son intérêt autant que pour la sécurité de tous. Ce même texte précise les sanctions à envisager. Ici, nous ne parlerons que du côté médical du dépistage et de l’aptitude qui en découle.
Concernant l’influence des consommations de substances sur l’aptitude à servir, nous pouvons schématiquement opposer la sélection initiale et l’aptitude en cours de service.
- Lors de la sélection initiale
Elle représente une étape très importante qui obéit à la « loi du tout ou rien ». L’aptitude n’est pas modulable.
Lors de la demande d’engagement [10], le candidat à l’engagement est prévenu par le CSO (Centre de Sélection et d’Orientation) qu’un dépistage de substances psychoactives aura lieu lors de la visite d’incorporation. Cette information doit intervenir au moins un mois avant. Le
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candidat signe une « mise en garde contre l’usage, la détention, le trafic ou la cession de stupéfiants et contre la consommation excessive d’alcool ».
Dans les CSO, la consommation de cannabis est recherchée de façon systématique. Des questionnaires centrés sur la personnalité et l’anamnèse sont remis aux candidats. Des dosages urinaires systématiques sont envisagés après information des sujets pour certains emplois. En cas de situation ambiguë, nous avons recours à un psychiatre militaire consultant régional. Ainsi, le médecin obtient une idée de la consommation du futur engagé, de son type d’usage et des conséquences familiales et sociales de cet usage.
Il prend alors une décision (souvent après avis auprès d’un confrère psychiatre militaire) : o Usage simple : rappel de la loi, avertissement et période d’essai de six mois. o Usage à risque : inaptitude de six mois.
o Usage nocif : inaptitude de un an. o Dépendance : inaptitude définitive.
- L’aptitude en cours de service
Elle se module en fonction du sujet, c’est-à-dire de son statut, de son ancienneté et surtout, de sa fonction et de sa notation.
Les médecins d’unité sont en première ligne pour identifier les consommations abusives et les dépendances. Ils peuvent y être confrontés dans des contextes d’urgence, de consultations, de VSA, de problèmes disciplinaires ou de contextes opérationnels. À chacune de ces occasions, l’entretien médical s’efforce de rechercher des signes de souffrance psychologique, organique et biologique pouvant l’orienter. La survenue de comportements asociaux, la multiplication des accidents de la route ou du sport, des troubles de l’appétit sont des signes pouvant exprimer une toxicomanie [11].
Un avis spécialisé auprès d’un consultant de psychiatrie peut être demandé. Plusieurs problèmes peuvent se poser dont celui de la dépendance, cause d’inaptitude, chaque cas devant être étudié en particulier. Par ailleurs, l’inaptitude à certaines missions ou activités en raison d’une consommation occasionnelle est une question également difficile.
À ce stade de la carrière, l’avis du Commandement sur les qualités et l’adaptation du sujet à son emploi est une aide précieuse pour la décision médico-militaire.
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Schématiquement, il y aura :
o Usage simple : pas d’inaptitude, rappel de la loi.
o Usage à risque ou nocif : restriction d’aptitude envers les postes à risque et les missions extérieures. En cas de persistance, il sera demandé un avis psychiatrique pour envisager un réengagement ou un changement statutaire.
o Dépendance : inaptitude qui sera temporisée en fonction du stade de la carrière, des modalités d’emploi et de l’évolution sous traitement. Dans tous les cas, le sujet est mis en congé longue durée pendant sa période de traitement.
En situation d’urgence (abus intense, syndrome de sevrage), les mêmes questions se posent quant à l’aptitude. En mission extérieure, un rapatriement sanitaire peut être décidé mais le médecin reste en dehors de toute décision disciplinaire. Quel que soit la position du Commandement, le médecin doit procurer les soins nécessaires au militaire. Ce dernier sera orienté vers un hôpital d’instruction des armées français pour une consultation ou même une hospitalisation. Là encore, les soins seront la priorité, les questions d’aptitude se posant au cas par cas dans un deuxième temps.
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4. ÉTAT DES CONNAISSANCES À PROPOS DU
CANNABIS
4.1 Épidémiologie de la consommation de cannabis
- Consommation de cannabis en population générale
Le cannabis est la drogue illicite la plus disponible et la plus consommée en France.
Parmi la population adulte, données de l’étude nationale « Baromètre santé 2005 » de l’INPES [12]
Cette étude nationale, la plus récente datant de 2005, porte sur une population adulte. Elle met en évidence une augmentation de l’usage du cannabis dans les dernières décennies. Entre 2000 et 2005, la consommation régulière (plus de 10 fois par mois) dans la population française pour la tranche d’âge 15-34 ans, est passée de 3,8 à 5,9%.
Figure n°1 - Proportions de consommateurs de cannabis au cours de la vie et de l’année, suivant l’âge et le sexe :
Source : Baromètre santé 2005, INPES, exploit. OFDT
55 56 43 23 9 3 39 34 25 14 5 3 29 17 8 3 1 0 15 6 3 1 0 0 0 10 20 30 40 50 60 18‐25 26‐34 35‐44 45‐54 55‐64 65‐75 Pourcentage Catégorie d'âge Hommes, vie Femmes, vie Hommes, année Femmes, année
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En 2005, parmi les 18-75 ans, 27% avaient expérimenté au moins une fois dans leur vie le cannabis. Dans cette même population, 9% avaient consommé dans les 12 derniers mois et 4% dans les 30 derniers jours. Si nous nous penchons sur la population des 18-25 ans, il est retrouvé 14% d’usage sur les 30 derniers jours. Plus inquiétant, 9% de cette population a un usage régulier et 4%, un usage quotidien (les pourcentages se recoupent). Le cannabis reste surtout consommé par les populations jeunes et un net infléchissement de la consommation est noté après 35 ans.
En ce qui concerne les autres substances psychoactives illicites, la consommation demeure marginale. Nous avons 9% des 12-75 ans qui ont consommé du cannabis dans les 12 derniers mois contre moins de 1% pour l’ensemble des autres substances illicites.
Tableau n°3 - Usages au cours de l’année de substances psychoactives illicites autres que le cannabis suivant l’âge des personnes interrogées (en %)
Ensemble 18-25 ans 26-44 ans 45-64 ans hommes femmes
n=23746 n=4065 n=10679 n=9002 n=11624 n=12122 Poppers 0,6 1,7 0,5 0,1 0,8 0,3 Cocaïne 0,6 1,5 0,7 0,1 0,9 0,3 Ectasy 0,5 1,4 0,5 0,0 0,7 0,2 Champignons hallucinogènes 0,3 0,8 0,3 0,0 0,4 0,1 Amphétamines 0,2 0,3 0,1 0,1 0,2 0,1 Colles et solvants 0,1 0,5 0,1 0,0 0,2 0,1 LSD 0,1 0,4 0,1 0,0 0,2 0,0 Héroïne 0,1 0,4 0,1 0,0 0,2 0,1
Source : Baromètre santé 2005, INPES, exploit. OFDT
Parmi les adolescents âgés de 17 ans : étude « ESCAPAD – 2008 » [13]
Depuis huit ans, l’OFDT (Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies) organise en partenariat avec la Direction du Service National une enquête statistique nationale auprès des adolescents âgés en moyenne de 17 ans : ESCAPAD.
Cette enquête se déroule lors de la JAPD. Elle se concentre sur la santé, les usages de substances psychoactives (licites et illicites) ainsi que sur les modes de vie de cette partie de la
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population. Elle complète le dispositif d’observation des usages de substances psychoactives en population adulte (Baromètre santé).
La sixième enquête ESCAPAD, réalisée en 2008, retrouve une diminution de la consommation de cannabis parmi les adolescents âgés de 17 ans depuis 2005.
Figure n 2 : Usage au cours de la vie de cannabis parmi les 17 ans. Évolutions depuis 1993
1993 1997 1999 2000 2002 2003 2005 2008 Ensemble 21,0 34,1 42,8 45,6 50,2 50,3 49,4 42,2
Sources : INSERM 1993 ; ESPAD 1999 ; INSERM-OFDT-MENRT ; ESCAPAD 2000-2002-2003-2005-2008 ; OFDT
Tout comme l’expérimentation du tabac, celle du cannabis est en baisse depuis 2003, après un pic observé en 2002. Ce premier usage de cannabis se situe aux alentours de 15 ans (15,1 ans pour les garçons et 15,3 ans pour les filles). Les âges moyens d’expérimentation de tabac et de cannabis s’élèvent pour la première fois depuis huit ans, signant probablement une modification des comportements.
Les non consommateurs arguent en premier lieu un manque d’intérêt pour ces substances et en deuxième lieu une crainte pour leur santé.
Malheureusement, cette enquête met également en évidence une augmentation des niveaux de diffusion de la cocaïne, des amphétamines, du crack, de l’héroïne et du GHB (acide gamma hydro butyrique), même si ces comportementaux restent marginaux.
Les adolescents qui consomment le plus viennent de milieux sociaux favorisés. D’autres ont connu un parcours scolaire marqué par des échecs.
0 10 20 30 40 50 60 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 % filles garçons
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Cette enquête montre que les dispositifs d’information et d’aide à la réduction de la consommation de cannabis mis en place par les pouvoirs publics [14] ne sont que rarement utilisés par les adolescents de 17 ans.
- Motivations et perception
Il est de plus en plus difficile de caractériser l’usage de cannabis tant son utilisation est répandue dans toutes les catégories socioprofessionnelles.
Habitus : parmi les consommateurs réguliers (plus de 10 fois par semaine) dans la population des 15-29 ans [15], 2% ne fument pas en semaine, 71.9% fument de 1 à 4 joints par jour et 91.2 % sont des fumeurs quotidiens. Tous augmentent leur consommation en fin de semaine. Parmi les usagers à risque, il est arrivé à 71.1% de conduire sous l’effet du cannabis. 65.5% se plaignent de problème de mémoire. 42% ont eu des problèmes avec les forces de l’ordre.
Perception de la dangerosité : parmi les consommateurs réguliers (plus de 10 fois par semaine) dans la population des 15-29 ans [15], 22.6% des sondés considèrent que la consommation de cannabis n’est jamais dangereuse.
Tableau n°4 : Perception de la dangerosité de plusieurs produits psychoactifs par des consommateurs réguliers de cannabis en France, en 2004
N Dès qu’on essaie De temps en temps Tous les jours 5 fois et plus par jour Jamais Héroïne 1613 71,6 16,7 8,9 2,6 0,1 Cocaïne 1613 55,8 24,2 15,9 3,7 0,4 Ecstasy 1616 48,7 27,4 18,4 4,3 1,2 Champignons hallucinogènes 1607 41,0 26,2 21,1 5,4 6,3 Tabac 1617 25,0 12,4 24,9 34,4 3,3 Alcool 1613 9,0 15,6 48,4 24,7 1,9 Cannabis 1608 7,3 9,7 29,0 31,4 22,6
40
Comparés aux autres substances psychoactives, le tabac, l’alcool et le cannabis ne sont dangereux que s’ils sont consommés de manière quotidienne tandis que les autres substances illicites le sont dès la première utilisation. Le cannabis est même considéré comme moins dangereux que l’alcool et le tabac.
Globalement le cannabis apparaît comme une substance vécue positivement par les usagers. Il est « dangereusement » banalisé dans son usage.
Effets recherchés ou ressentis : parmi les consommateurs réguliers (plus de 10 fois par semaine) dans la population des 15-29 ans [15].
Les trois causes de consommation les plus fréquentes sont de tonalité conviviale : « se relaxer », « partager », « faire la fête ». Les trois suivantes sont plus problématiques : « par habitude », « dormir », « se défoncer ». La multiplicité des réponses traduit la diversité d’usage.
Tableau n°5 - Motifs de consommation de cannabis parmi des consommateurs réguliers de cannabis en France en 2004
Répondants Jamais Parfois Souvent Toujours
N % % % % Se relaxer 1630 2.5 19.6 50.1 27.9 Partager 1626 6.1 20.1 50.3 23.5 Faire la fête 1621 11.5 24.0 41.5 23.0 Par habitude 1609 26.4 27.8 32.1 13.6 Dormir 1622 31.9 32.5 24.5 11.2 Se défoncer 1625 34.4 35.0 21.6 9.0 Réfléchir 1618 40.8 34.9 18.8 5.6 Diminuer l’angoisse 1619 42.2 35.5 16.0 6.2 Se désinhiber 1618 58.2 28.0 10.1 3.7 Se soigner 1612 75.9 17.9 4.3 1.9 Gestion d’autres produits 1574 76.4 17.0 5.0 1.7
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4.2 Épidémiologie de la consommation de cannabis en milieu
de travail
Les études pratiquées montrent que le cannabis est la substance psychoactive la plus fréquemment retrouvée tout particulièrement chez les personnes affectées un poste de sécurité
[16].
Par exemple, pour les travailleurs de la Loire, 16,6 % sont consommateurs de psychotropes (majoritairement des femmes), 10,2 % sont consommateurs de cannabis (majoritairement des hommes) et 8 % des sujets consommateurs d’alcool ont un test DETA positif [17].
Tableau n°6 : Prévalence des cas positifs pour chaque substance étudiée sur 1000 chauffeurs routiers [18]
Pourcentage d’échantillons positifs
Pourcentage d’échantillons positifs (confirmation par méthode chromatographique) Opiacés 4.1 4.1 Cannabis 8.6 8.5 Métabolites de la cocaïne 0.1 0.1 Amphétamines 0.4 0.3 Buprénorphine 2.2 1.8 Méthadone 0.5 0.5 Benzodiazépine 0.4 0.4 Éthanol 4.0 -
4.3 Épidémiologie de la consommation de cannabis dans
l’Armée française
Quelques études portant sur la consommation de substances psychoactives ont déjà été menées dans le milieu militaire.
Une première enquête transversale a été réalisée entre 1999 et 2002 sur les engagés volontaires de l’Armée de Terre et de l’Air en poste outre-mer [19]. Parmi les 1025 engagés sondés, 44% avaient expérimenté le cannabis, 11,5% avaient consommé du cannabis dans les 30 jours précédents le questionnaire et 9,1% avaient un contrôle urinaire positif.
