Traitement chirurgical de l'instabilité postérieure chronique de l'épaule par butée osseuse

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Traitement chirurgical de l’instabilité postérieure

chronique de l’épaule par butée osseuse

Jacques Leroux

To cite this version:

Jacques Leroux. Traitement chirurgical de l’instabilité postérieure chronique de l’épaule par butée osseuse. Sciences du Vivant [q-bio]. 2003. �hal-01732525�

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LE 28 JANVIER 2003 Par Président Juge Juge Juge Juge Juge

FACULTÉ DE MEDECINEDE NANCY

NOt-Professeur Professeur Professeur Professeur Docteur Docteur

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Ï1Îr 1

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Monsieur D. MOLÉ Monsieur H. COUDANE Monsieur F. DAP Monsieur G. DAUTEL Monsieur F. SIRVEAUX Munsieur L. BEGUIN

,

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DE L'EPAULE

PAR

BUTEE OSSEUSE

TRAITEMENT CHIRURGICAL

DE L'INSTABILITÉ POSTÉRIEURE CHRONIQUE

Examinateurs dela thèse:

JACQUES LEROUX

INTERNE DESHOPITAUX DENANCY

NÉLE26-07·1971

Présentée et soutenue publiquement

dans le cadre du troisième cycle de médecine spécialisèe Pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE

UNIVERSITÉ HENRI POINcARÉ,NANCY 1

2003 S).Ü\-\ P•N,<JJ\t, ( j 0.L fi) BIBlIOTH~aUE ~

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-==--THÈSE

UNIVERSITÉ HENRI POINcARÉ, NANCY 1

2003

THÈSE

FACULTÉ DE MEDECINEDE NANCY

N°

Pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement

dans le cadre du troisiéme cycle de médecine spécialisée

Par

JACQUES LEROUX

INTERNE DES HOPITAUX DENANCY

NÉLE 26-07-1971

LE 28 JANVIER 2003

TRAITEMENT CHIRURGICAL

DE L'INSTABILITÉ POSTÉRIEURE CHRONIQUE

,

,

DE L'EPAULE PAR BUTEE OSSEUSE

Examinateurs dela thèse: Monsieur D. MOLÉ MonsieurH.COUDANE MonsieurF. DAP Monsieur G. DAUTEL MonsieurF. SffiVEAUX MonsieurL. BEGUIN Professeur Professeur Professeur Professeur Docteur Docteur Prèsident Juge Juge Juge Juge Juge

UNI 'IE?3ITÉH'ENRl :f'OI\\fCAkÉ, NANCY J

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du2.~1ll~Cycle:

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l"r<sous-section :(Neurologie)

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2""'"sous-section:(Neurochirurgie)

Professeur Henri HEPNER - Professeur Jean-Claude MARCHAL - Professeur Jean AUQUE Professeur Thierry CIVIT

y'''''sous-section :(Psychiatrie d'adultes)

Professeur Jean-Pierre KAHN 4""'"sous-section:(Pédopsychiatrie)

Professeur Colcne VIDAILHET - Professeur Daniel SIBERTIN-BLANC

S"""sous-section:(Médecine physique et de réadaptation)

Professeur Jean-Marie ANDRE

50'"'' Section: PATHOLOGIE OSTÉO.ARTICULAIRE, DERMATOLOGIE et CHIRURGIE PLASTIQUE

l,'l',·sous-section: {Rhumatologie}

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Professeur Daniel SCHMITT - Professeur Jean-Pierre DELAGOUTTE - Professeur Daniel MOLE Professeur Didier MAlNARD

3"""sous-section:(Dermato-vënéréoiogie)

Professeur Jean-Luc SCHMUTZ - Professeur Annick BARBAUD

4""'"sous-section:(Chirurgie plastique. reconstrnctrice et esthétique)

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2'"''sous-section:(Chirurgie générale)

54'"'' Section: DÉVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L'ENFANT, GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE, ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION

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PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS

27'"'' section: INFORMA TIQUE Professeur Jeun-Pierre MUSSE

64'"'' Section: BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE Professeur Daniel BURNEL

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Épidémiologie, économie delasanté et prévention Professeur Tan XIAODONG

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MAÎTRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS· PRATICIENS HOSPITALIERS

42''''0 Section: MORPHOLOGIE ET MORPHOGENÈSE 1ère sous-section:(Anatomie)

Docteur Bruno GRIGNON - Docteur lean-Pascal FYAD

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45'"'' Section: MICROllIOLOGIE. MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGIÈNE 1"'-'-sous-section: (Bactériologie - Virologie; hygiène hospitalière)

Docteur Francine :-fORY - Docteur Michèle WEBER - Docteur Christine LION Docteur Michèle DAlLLOUX - Docteur Alain LOZNIEWSKI - Docteur Véronique VEN ARC

l"Ulesous-section:(Parasitologie et mycologie)

Docteur Marie-France BIAVA - Docteur Nelly CONTET-AUDONNE.>.U

46''''"Section: SANTÉ PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIÉTÉ

l,-r,-sous-section:(Epidétniologie, économie de la santé et prévention)

Docteur Mickaël KRAMER - Docteur François ALLA

4 "",.sous-section :1Biostatissiqu es. infonnatiqu e médicale et tech nologies de commun ication (type biologique)

Docteur Pierre GILLOIS

47''''"Section: CANCÉROLOGIE, GÉNÉTIQUE, HÉMATOLOGIE, IM~!UNOLOGIE 1'''· sous-section:(Hésnatologie ; transfusion}

D",'I-:ur Jean-Claude HUMBERT - Docteur Francois SCHOONEM.>.N

3"111<sous-section : (Immunologie)

Docteur Marie-Nathalie SARDA 4'·''''·sous-section:(Génétique)

Docteur Christophe PHILIPPE

48'"'' Section: ANESTHÉSIOLOGIE, RÉANIMATION, MÉDECINE D'URGENCE, PHARMACOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE

1<<<sous-section:(Anesthésiologie et réanimation chirurgicale)

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54'"'' Section: DÉVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L'ENFANT, GYNÉCOLOGIE.OBSTÉTRIQUE. ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION

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MAÎTRES DE CONFÉRENCES

19'"" section: SOCIOLOGIE, DÉMOGRAPHIE Madame Michèle BAUMANN

>. '

40'''" section: SCIENCES DU MEDICAMENT Monsieur Jean-Yves JOUZEAU

60'"'' section: MÉCANIQUE, GÉNIE MÉCANIQUE ET GÉNIE CIVILE Monsieur Alain DURAND

64'"''section: BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE Madame Marie-Odile PERRIN - Mademoiselle Marie-Claire LANHERS

65'"''section: BIOLOGIE CELLULAIRE

Mademoiselle Françoise DREYFUSS - Monsieur Jean-Louis GELLY - Madame Anne GERARD Madame Kctsia HESS - Monsieur Pierre TANKOSIC - Monsieur Hervé MEMBRE

67"''''section: BIOLOGIE DES POPULATIONS ET ÉCOLOGIE

Madame Nadine MUSSE

68'"''section: BIOLOGIE DES ORGANISMES

Madame Tao XU-JIANG

:::::::::::::::::::::::

MAÎTRES DE CONFÉRENCES ASSOCIÉS Médecine Générale

Docteur Alain .-'.UBREGE Doelelll' Louis FRANCO

::::::::::::::::::::=:::::::::

PROFESSEURS ÉMÉRITES

Professeur Georges GRIGNON - Professeur Michel PIERS ON

Professeur Michel BOULANGE - Professeur Alain LARCAN - Professeur Michel DUC Professeur Michel WAYOFF - Professeur Daniel ANTHOINE - Professeur Claude HURIET

Professeur Hubert UFFHOLTZ - Professeur René-Jean ROYER

Professeur Pierre GAUCHER - Professeur Claude CHARDOT - Professeur Adrien DUPREZ

::::;::::::::::::::::::::::::::::::::::::

DOCTEURS HONORIS CAUSA

Professeur Norman SHUMWAy (1972)

Université rie Stanford. Califomie (U.S.A)

Professeur Paul MICHIELSEN(1979)

Université Catholique. Louvain (Belgique)

Professeur Charles A. BERRY(1982)

Centre de Médecine Preventive. Houston. (U.S.A)

Professeur Pierre-Marie GALETTI(1982)

8m\\'1/ University. Providence (U.S.A)

Professeur Mamish Nishet MUNRO(1982)

Massachusetts tnstinuc(~(Techl/o/()gy(U.S.A)

Professeur MildredT.STAHLMAN(1982)

Wanderbf/t University.Ncis!1l'jlle(U.S.A)

Professeur HarryJ.BUNCKE(1989)

UI/h'ersitr! deCalifornie. SOI/ Francisco (U.S.A)

Professeur Théodore H. SCHIEBLER(1989)

Institut d'Anatomie de Wiirfzlmrg O?.F.A)

Professeur Mashaki KASHIWARA(1996)

Research lnstltute for Matheniatical Sciences de Kyoto (JAPON)

Professeur Ralph GRASBECK (1996)

Université d'Helsillki (FINLANDE)

Professeur James STEICHEN(1997)

Université d'Indianapolis (U.5.A)

Professeur Duong Quang TRUNG (1997)

Centre Universitaire de Formation erdePerfectionnementdes Professionnels de Santé d'Hô Chi Millh-Ville (VIÊTNAM)

A notre Maître et Président de Thèse,

Monsieur le professeur Daniel MOLÉ

Professeur de chirurgie orthopédique et traumatologique

Vous nous faites l'extrême honneur de présider cette thèse.

Nous avons effectué la plus grande partie de notre formation orthopédique dans votre service. La rigueur de votre raisonnement et l'étendue de votre connaissance dans le domaine de la chirurgie orthopédique t'Oree notre admiration.

Nous vous remercions de nous avoir proposé ce sujet qui nous a enthousiasmé. Que ce travail soit lereflet de notre reconnaissance et de notre attachement.

Veuillez trouver ici l'expression de nos sincères remerciements et le témoignage de notre profond respect.

Anotre Maître et Juge,

Monsieur le professeur Henry COUDANE Professeur de médecine légale (option clinique) Chevalier dans l'ordre des palmes académiques

Au cours du semestre passéàvos côtés, nous avons pu apprécier vos qualités humaines et

votre habileté technique.

Nous sommes très sensibles

à

l'attention et

à

ladisponibilité que vous accordez

à

vos élèves. Nous vous sommes très reconnaissant d'avoir accepté de juger ce travail

A notre Maître et juge,

Monsieur le professeur François DAP

Professeur de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique

D'une rigueur et d'une précision chirurgicale hors duconunun, vous nous avez séduitpar

l'inunensitéde vos connaissancesetla justesse de vos indications.

Nous avons eu maintes occasions de profiter de vos précieux conseils et nous vous en sonunes extrêmement reconnaissant.

A notre Maître et Juge,

Monsieur le Professeur GillesDAUTEL

Professeur de chirurgie infantile

Votre enthousiasme scientifique, votre dévouement pour les malades et la précision de votre jugement sont pour nous des exemples à suivre.

Votre disponibilité, votre générosité et votre charisme chirurgical forcent notre admiration. Nous avons la chance de profiter de l'étendue de vos connaissances en chirurgie

reconstructrice et en microchirurgie.

C'est un grand honneur que vous ayez accepté de juger notre travail.

A notre Maître et Juge,

Monsieur le Docteur François SIRVEAUX Docteur en médecine

Votre soif de connaissance et votre souci permanent de transmettre votre savoir forcent notre respect

Votre disponibilité sans faille et l'inunense qualité de vos conseils nous ont permis de menerà

bien notre travail.

Nous avons eu maintes occasions d'admirer votre maîtrise technique, votre rigueur et l'étendue de vos connaissances.

Vous resterez toujours un modèleàsuivre et je vous souhaite d'aller le plus haut possible, vous le méritez mille fois.

Que ce travail soit le reflet de notre profonde gratitude. Soyez assuré de notre profonde amitié.

A notre Maître et juge,

Monsieur le Docteur Laurent BEGUIN

Docteur en médecine

Nous sommes très sensiblesàl'honneur que vous nous faites en vous déplaçant spécialement

de SAlNT-ETIENNE pour juger ce travail

Vous êtes l'ambassadeur de l'École Stéphanoise que j'ai eu la chance de connaître.

Je suis extrêmement sensibleàl'accueil que vous nous avez réservé lors de mon semestre passé à vos côtés.

Votre intérêt pour la chirurgie de l'épaule est immense. Vous faites référenceà SAINT-ETIENNE.

A la mémoire de Xavier LESEUR,

Ton flegme, ton humour ettasincérité, m'ont toujours énormément plu.

Ton amitié ne m'a jamais fait défaut. Je ne t'oublierais jamais...

A nos Maîtres de stage, qui ont été nos guides pendant ces stages hospitaliers Professeur G. FIEVÉ Professeur P. MATHIEU Professeur P. LASCOMBES Docteur J. DUVAL Docteur C. CUNY Professeur D. SCHM11T Professeur C. SAVORNIN Docteur JP. ROMANET Professeur D. MOLÉ ProfesseurH.COUDANE Professeur G. DAUTEL Professeur MH. FESSY

A nos ainés, assistants-chefs de clinique, praticiens hospitaliers, dont l'aide a été précieuse au cours de notre formation

DocteurF. MAYADE Docteur N. HlSCHOFl' Docteur1. HENRY DocteurJM.GUICHET Docteur M. IRRAZI Docteur JP l'yAD DocteurM. CHAMMAS Docteur P. HEAU Docteur F. SIRVEAUX Docteur N. HUMMER DocteurX. LESEUR('Ü') Docteur O. ROCHE Docteur FX. GUNEPIN Docteur P. HOCCACIO Docteur JC. CHATELET DocteurL. SETIEy DocteurE. VILLANUEVA Docteur JH. AUHRlON

Madame le Docteur C. MARCHAL Docteur H. DELASELLE Docteur1. VAUGE Docteur P. PASQUIER Docteur J. VIALANEIX Docteur H..FERRElRA DocteurP. FAIVRE Docteur1'.CHALANCON Docteur T. MEUSNIER Docteur G. GRESTA DocteurY.DAUSSE Docteur P. MÉTAlS

A ma famille

A Karine

Tu partage chaque instant de ma vie depuis près de cinq ans. Ta patience, ta fidélité et ta compréhension me rassurent. Ta présence à mes côtés est essentielle. Chaque instant qui passe nous rapproche encore un peu plus, je t'aime.

A mes parents,

Vous m'avez permis de réaliser ce que j'ai toujours voulu faire Merci

A mes sœurs adorées, Nathalie et Virgiuie et aux familles qu'elles ont su construire A Mamy, la plus extraordinaire des grand-mères

A Jacques et Martine, vous n'êtes pas simplement mon oncle et ma tante ... A ma filleule, Eugéuie

A ma future belle famille, pour votre immense bonté

A mes amis,

Tanguy, Ségolène et Blaise, Stéphanie et Emmanuel, Florence, Isabelle et Cédric, Laurent, Pilou.

A mes collègues internes et néanmoins amis ...

Olivier, Stéphane, Stéphane, Giancarlo, Florent, Damien, Sophie, Pablo, Saïd, Laurence

'~u

moment cf'être admis à exercer

fa

medecine, je promets et je jure cf'être firfèfe

aux lois

de

ttionneur et

de

[a probité. 'Mon. premier souci sera

de

rëtablir.

de

préserver ou

de

promouvoir [a santé dans tous ses elements, phusiques et mentaux,

indiuiduels et sociaux, Je respecterai toutes

res

personnes! leur autonomie et feur

volonte, sans aucune discrimination. selon. ieur état ou leurs convictions.

J!intervienarai pour

res

protéger si

erres

sont affaibfies!

uulnérables

ou menacées

dans feur intégrité ou feur aignité. :Même sous [a contrainte! je neferai pas usage de

mes connaissances contre

res

lois

de

îhumanite. J'informerai [es patients des

décisions envisagées!

de

leurs raisons et

de

leurs conséquences. Je ne tromperai

jamais leur confiance et n'exploiterai pas fe pouvoir fiérité des circonstances pour

forcer

res

consciences. Je donnerai mes soins à finaigent et à quiconque me [es

demandera. Je ne me laisserai pas injluencer par [a soif augain ou [a recfiercfie

de

[a g[oire.

JJ.amis dans êintimitë

des

personnes! je tairai

res

secrets qui me sont confiés. '1(gçu à

l'interieur des maisons! je respecterai

res

secrets

des

foyers et ma conduite ne servira

pas à corrompre

res

mœurs. Je ferai tout pour soulaqer [es souffrances. Je ne

prolonqerai pas abusivement

tes

agonies. Je ne provoquerai jamais [a mort

deliberement.

Je préserverai tindependance nécessaire à

t

accomplissement

de

ma mission. Je

n'entreprendrai rien qui depasse mes compétences. Je

res

entretiendrai et [es

perjectionnerai

pour assurer au mieux

res

services qui me seront demandes.

J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs [amities dans êadoersitë.

Que

res

fiommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis

[idèie

à mes

promesses

i

que je sois deshonore et

méprise

si j'y manque".

INTRODUCTION

I-Facteurs

anatomiques de la stabilité postérieure:

1-1 Facteurs osseux:

1-1-1 Cavité glénoïde de la scapula : 1-1-1-1 Son Développement: 1-1-1-2 Anatomie:

1-1-1-3 Conséquences sur la stabilité postérieure : 1-1-2Humérus:

1-1-2-1 Anatomie et facteurs congénitaux 1-1-2-2 Facteurs acquis

1-1-3 Articulation glenohumérale : 1-2 Facteurs capsu1o-ligamentaires :

1-2-1Le labrum

1-2-2La capsule et ligaments 1-2-3L'intervalle des rotateurs 1-2-4La pression barométrique 1-2-5La proprioception :

1-3 Facteurs musculaires de la stabilité postérieure : 1-3-1 Les muscles stabilisateurs de la scapula

1-3-1-1 Le trapèze

1-3-1-2 Le Dentelé antérieur

1-3-1-3 Le muscle angulaire de la scapula 1-3-1-4 Le muscle Rhomboïde

1-3-1-5 Le muscle petit pectoral

1-3-2 Les muscles stabilisateurs de la clavicule 1-3-3 Les muscles moteurs de l'humérus

1-3-3-1 La coiffe des rotateurs 1-3-3-2 Le muscle biceps brachial 1-3-3-3 Le muscle grand rond 1-3-3-4 Le muscle grand pectoral 1-3-3-5 Le muscle deltoïde 1-3-3-6 Le grand dorsal 1-3-3-7 Le coraco-biceps 1-3-3-8 Le triceps brachial

1-3-4 La stabilité postérieure dynamique 1-3-4-1 Etude de la rotation interne 1-3-4-2 L'antépulsion

1-3-4-3 Le mouvement combiné

1-3-5 La responsabilité musculaire de l'instabilité postérieure 1-3-5-1 Macrotraumatismes 1-3-5-2 Microtraumatismes

22

25

27 27 27 28

29

31 31 32 32 33 33 33 36 37 38 39 39 39

40

40

40

41 41 41 41 43 43

44

44 45 45 45 46 46 46 47 48 48

2- Classification

50

2-1 Définitions 51 2-1-1 La luxation 51 2-1-2 La subluxation 51 2-1-3 La laxité gleno-humérale 52 2-1-4 L'instabilité gleno-humérale 52

2-2 Luxations postérieure aigue post traumatique 53

2-2-1 Clinique 53

2-2-2 Radiographie 55

2-2-3 Anatomopathologie

2-3 Luxations postérieures invétérées 55

2-3-1 Clinique 55

2-3-2 Radiographie 55

2-3-3 Anatomopathologie 56

2-4 Luxations ou sub-luxations postérieures récidivantes 56 2-4-1 Luxations postérieures involontaires récidivantes 57 2-4-2 Luxations ou sub-luxations habituelles volontaires 58 2-4-3 Subluxation postérieures habituelles involontaires 59 2-4-4 Epaule douloureuse chronique par instabilité postérieure fruste 60

3- Méthodes diagnostiques de l'instabilité postérieure récidivante

61

3-1 Examen clinique 62 3-1-1 Interrogatoire 3-1-2 Examen physique 63 3-1-2-1 appréhension positionnelle 63 3-1-2-2 Tiroirs postérieurs 64 3-1-2-3 Examen sous AG 67 3-2 Examens Radiographiques 68 3-2-1 Radio conventionnelle 68 3-2-3 Scanner et arthroscanner 70 3-2-3IRM 71 3-3 Arthroscopie 72 3-3-1 analyse du cartilage 72 3-3-2 Labrum 72 3-3-3 La capsule 73

4· Le Traitement

4-1 Le Traitement fonctionnel 4-2 L'abstention chirurgicale 4-3 Le Traitement chirurgical

4-3-1 Les voies d'abord 4- 3-1-1 Voie postérieure 4-3-1-2 Voie antérieure

4-3-2 Gestes sur les parties molles

4-3-2-1 Techniques de teno-suspension

4-3-2-2 Techniques «frein »sur le mouvement luxant 4-3-2-3 Technique de retension de la sangle postérieure 4-3-2-4 Technique effaçant l'encoche céphalique antérieure 4- 3-2-4 Technique de retension capsulaire antérieure

4-3-3 Gestes osseux

4-3-3-1 Techniques d'ostéotomies de réorientation 4-3-3-2 Technique d'obstruction du défilé sous acromial

4-3-3-3 Techniques de butées juxta-articulaires rétroglenoïdiennes 4-3-4 Traitement arthroscopique

4-3-4-1 Elargissement glenolabral postérieur

4-3-4-2 Procédés postérieurs de retension capsulaire

S· La série

5-1 Patients et méthodes 5-1-1 Patients 5-1-1-1 Critères d'inclusion 5-1-1-2 Caractéristiques de la population 5-1-1-3 Etat préopératoire 5-1-1-4 L'intervention 5-1-2 Méthodes de révision 5-1-2-1 Clinique 5-1-2-2 Radiographique 5-1-2-3 Statistique 5-2 Résultats 5-2-1 Complications 5-2-2 Réinterventions 5-2-3 Résultats clinique 5-2-3-1 Recul 5-2-3-2 Mobilité 5-2-3-3 Stabilité 5-2-3-4 Laxité 5-2-3-5 Score de DUPLAY 5-2-3-6 Score de CONSTANT 5-2-3-7 Douleur 5-2-3-8 Reprise du sport 74 75 77 77 78 78 80 80 80 81 83 84 85 87 87 90 91 95 95 96 98 99 99 99 100 lOI 105 106 106 108 108 109 109 110 110 110 110 III 112 112 112 112 lB

5-2-4 Résultat radiographique 5-2-5 Résultat subjectif

6-

Discussion

6-1 Méthodologie 6-2 Complications 6-2-1 Complications per-opératoires 6-2-2 Complications post-opératoires 6-2-3 Réinterventions

6-3 Analyse des résultats

6-3-1 Analyse des résultats de la littérature 6-3-1 Analyse des résultats de la série

6-3-1-1 Stabilité 6-3-1-2 Mobilité 6-3-1-3 Douleur

6-3-1-4 Reprise du sport

6-3-1-5 Délai de reprise des activités 6-3-1-6 Résultats radiographiques

CONCLUSIONS

114 115 116 117 117 117 118 119 120 120 125 125 127 128 128 130 131 133

Leterme d'instabilité regroupe plusieurs entités. TI se définit par une mobilité anormale et symptomatique de l'articulation qui entraîne douleur, subluxation ou luxation.

Bien que beaucoup plus rare que l'instabilité antérieure, l'instabilité postérieure représente environ 4% de l'ensemble des instabilités. SCOTT [95], MOWERY [73] HERNANDEZ [50]. TI s'agit d'une affection chronique, récidivante et invalidante qui survient communément parmi une population jeune et active, souvent sportive. Elle pose des problèmes spécifiques en terme de physiopathologie, d'expression clinique, de prise en charge et d'évolution, différente de l'instabilité antérieure dont il n'est pas possible de transposer les connaissances.

On doit la première description d'instabilité postérieureàPORTAL en 1722.

Depuis, divers procédés chirurgicaux ont été décrits pour le traitement chirurgical de cette affection. En raison d'une faible prévalence, chaque méthode n'est illustrée que par un faible nombre de patients et souvent, avec un faible recul.

Notre étude se propose d'évaluer sur un long recul le traitement chirurgical par butée osseuse.

Ce travail s'articulera en 5 parties.

Après avoir effectué les indispensables rappels anatomiques et décrits les facteurs

responsables de la stabilité postérieure, nous décrierons la classification des différents types d'instabilité postérieure.

Nous détaillerons ensuite les moyens diagnostiques ainsi que les différents moyens thérapeutiques décrits par le passé et ceux qui restent d'actualité.

Notre étude s'appuie sur une série rétrospective de 18 patients, tous opérés d'une stabilisation postérieure par butée osseuse. Deux types de butées y ont été employés. D'abord une butée dite« classique» par greffon iliaque libre, dès 1975, puis plus récemment(à partir de 1993), une butée acromiale pédiculée par un lambeau musculaire deltoïdien postérieur dont on doit la première description à KOUVALTCHOUK[56].

Lebut de ce travail est de répondre à un certain nombre de questions concernant la butée postérieure. S'agit d'une intervention efficace sur la stabilité. Ses résultats se maintiennent-ils

dans le temps. La butée postérieure est-elle plus efficace qu'un geste isolé sur les parties molles. Les modifications apportées par la technique de KOUVALTCHOUK sont-elles importantes en terme de qualité de vie.

1- F

A_CTEURS

ANA.TOMIQU-ES

DE LA

L'épaule est une articulation très mobile mais peu congruente assurant la jonction entre squelette axial et le squelette appendiculaire. C'est une énarthrose potentiellement instable.

Son fonctionnement, complexe, est un compromis entre stabilité et mobilité et ce système fait intervenir les éléments suivants

3 structures osseuses : Scapula, clavicule et humérus

4 articulations: acromio-claviculaire, scapulo-hurnérale, stérno-claviculaire et scapulo-thoracique

19 muscles sur 54 nécessaires au fonctionnement du membre supérieur.

Le tronc et le membre supérieur peuvent être considérés comme une chaîne cinétique ouverte. Les pièces osseuses sont liées au tronc et entre elles par des structures statiques (capsule et ligaments) et le contrôle de la stabilité dépend de l'action des structures dynamiques

(muscles). D'une manière schématique, les stabilisateurs statiques agissent dans les derniers secteurs de mobilité alors que les stabilisateurs dynamiques agissent durant l'ensemble du mouvement.

L'étudede ces différentes structures permet de mieux appréhender les mécanismes de la stabilité postérieure, de comprendre les différentes formes d'instabilité postérieure afin d'entrevoir les possibilités thérapeutiques.

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1-1 FACTEURS OSSEUX DE LA STABllJTE

POSTERIEURE :

L'instabilité implique essentiellement l'articulation scapulo-humérale, qui pour FICK [31] est responsable de 50 %des mouvements de l'épaule. L'orientation respective des pièces osseuses est un élément de stabilité qui peut être perturbé par des anomalies congénitales ou acquises.

1-1-1 LA CAVITE GLENOÏDE DE LA SCAPULA

1-1-1-1 Son développement:

TI dépend de trois points d'ossifications principaux. Les deux points primitifs apparaissent dans les premiers mois de la vie, et forment les 2/3 inférieurs et le 113 antérosupérieur.

Un point d'ossification complémentaire apparaît vers 10 à 12 ans et forme la partie postérosupérieure de la cavité. Les différents points sont séparés par un cartilage en Y. Un quatrième noyau accessoire est responsable de la concavité inférieure de la glène.

Les anomalies du développement des ponts d'ossification peuvent être responsables des défauts architecturaux de la cavité glénoïde.

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Fig 1 : Développement de la glène [118]

1. point primitif coracoïdien donnant le 1/3 antérosupérieur 2. point primitif du corps donnant les 2/3 inférieurs

3. point complémentaire donnant le 1/3 postérosupérieur

4. plaquette glénoïdienne, elle modèle la concavité de la moitié inférieure 5. cartilage en Y

1-1-1-2 Anatomie:

La cavité glénoïde, située sur l'angle externe de la scapula est une surface articulaire ovalaire. Plus large en bas qu'en haut, elle« repose »sur le col de la scapula avec une orientation de

15 ° vers le haut. Elle est rétroversée en moyenne de 7° dans 75% des cas, et antéversée de 2 à 10° dans 25% des cas pour 0 BRIEN [79]. GERBER[44], retrouve une rétroversion quasi systématique de 9,1 ° en moyenne, valeur sensiblement égale aux travaux de SAHA [91], RANDELLI [85] et CYPRIEN[23].

Larétroversion est plus marquée à la partie haute qu'à la partie basse et la courbure de la glène est plus marquée dans le sens vertical qu'horizontal. MACPHERSON [65]

En terme de dimension, on retrouve une hauteur moyenne de 35 mm et une largeur moyenne de 24 mm. Le rapport entre la largeur de la portion basse sur la largeur de la portion haute est évalué à 10 /8, conférant à la glène une forme globalement piriforme.

La profondeur de la glène est très variable,elle est en moyenne de 2,4 mm.

Fig 2

1-1-1-3 Conséquences sur la stabilité postérieure:

1-1-1-3-1 Facteurs congénitaux:

Larétroversion de la glène

Ladysplasie rétro versante peut atteindre la totalité de la surface glénoïdienne ou être localisée à la partie postérieure. GRAICHEN [45]

Cependant,la responsabilité d'une rétroversion excessive de la glène dans la survenue d'une

instabilité postérieure reste discutée. Certains auteurs ont retrouvé une rétroversion excessive dans les luxations postérieures récidivantes HURLEY [53], WEISTHAUPT [111], mais les

méthodes d'évaluation de l'orientation des pièces osseuses ont été critiquées lorsqu'elles ne prenaient pas en compte la surface cartilagineuse.GERBER [41]. RANDELLI [85] a montré que le degré de rétroversion pouvait varier sur un même scanner en fonction du niveau de coupe,rendant aléatoire leur interprétation.

De plus certaines séries d'instabilités postérieures récidivantes ne comptent aucunes glènes rétroversées. BIGLIANI [8]

Labrièveté de la glène:

Elle a été étudiée principalement par SAHA [91] qui en a défini l'index suivant:

(Grand diamètre transversal de glène sur grand diamètre transversal de la tête humérale) multiplié par 100

Cet index est normal pour des valeurs comprises entre 56,6 + /- 5,6.

En cas de brièveté de la glène cet index tend à diminuer rendant plus instable l'articulation. Cette hypothèse n'a pas fait l'objet d'études scientifiques morphométriques.

1-1-1-3-2 L'orientation de la scapula :

Lamobilité sur le thorax se fait en assurant un supportàl'humérus tout en maintenant la tension des ligaments gléno-huméraux.Orientée par les muscles periscapulaires, la scapula assure la stabilité proximale du membre supérieur et permet une mobilité distale de qualité. il

s'agit alors d'une stabilité dynamique par orientation de la cavité glénoïde. LIPPITT[60] La

scapula forme avec le plan frontal un angle de 30° en moyenne vers l'avant, et son inclinaison par rapport àla ligne des épineuses est de 3°en moyenne. Elle forme donc un butoir postérieur lors de l'élévation antérieure.

1-1-1-3-3 Facteurs acquis:

On peut les assimiler à des lésions de passage (soit des lésions aiguës, soit les conséquences des passages chroniques et récidivants). On retrouve soit des fractures du bord postérieur de glène soit un simple éculement avec aspect émoussé. La fracture du rebord postérieur de glène peut, après pseudarthrose, entraîner l'équivalent d'une rétroversion excessive de glène et favoriser le passage de la tête en arrière.

1-1-2

L'HUMERUS:

1-1-2-1 Anatomie et Facteurs congénitaux

L'extrémité supérieure de l'humérus est formée d'une surface articulaire appelée tête, d'un col et de deux tubérosités appelées tubercule majeur et tubercule mineur. Son développement se fait àpartir d'un noyau d'ossification visible àpartir de la première année de vie, deux autres points la complètent assurant ainsi la formation des deux tubérosités.

Fig 3: Développement de l'extrémité supérieure de l'humérus (d'après BOUCHET et CUILLER ET [11])

Latête humérale a la forme d'un tiers de sphère, sa courbure a un rayon moyen de 22 à 25,3 mm avec un diamètre moyen qui va de 43 à 50, 3 mm. L'inclinaison de la tête par rapport à l'axe diaphysaire dans le plan frontal est de 130à 141°. SAHA[91]

Larétroversion de la tête humérale est classiquement de 30° BOUCHET-CUILLERET[II] Cette valeur varie selon les auteurs et leurs méthodes d'évaluation. Ainsi FICK [31] retrouve

20 ° de rétroversion quand NEER [74] retrouve 25 à 45 ° et WALCH [107] 18°(7à 48°).

Elle se mesure par des moyens tomodensitométriques à l'aide de coupes passant à la partie basse de la tête et du col et au niveau de la partie moyenne de la trochlée, à l'extrémité inférieure de l'humérus. Pour certains auteurs, cette rétroversion varie chez un même patient suivant le côté dominant ou non. KROMBERG [57]

Une rétroversion exagérée peut en théorie exposer à une instabilité postérieure. Cette

hypothèse est principalement prise en compte par les promoteurs des ostéotomies humérales de dérotation. SURIN [100] CHAUDHURI [16]

1-1-2-2 Facteurs acquis

Lasurface humérale articulaire et la taille d'une éventuelle encoche antérieure sont aussi des éléments de stabilité.

Ainsi on sait que la récidive de l'instabilité se produit au-delà de 20 à 30 %de destruction articulaire GERBER [41].

C'est pourquoi, pour éviter les récidives, des techniques de reconstruction de la surface humérale (par allo ou autogreffe) ont été décrites.

1-1-3 L'ARTICULATION GLENO-HUMERALE:

L'étendue de la surface glénoïdienne par rapport à la surface articulaire humérale a un rapport

de 113 àlA selon GERBER [41], d'après VON LANZ.

L'étude des pièces osseuses montre qu'il existe une inadaptation des rayons de courbure entre glène et tête humérale. MAC PHERSON [65]. Ce défaut de congruence est plus important dans le plan sagittal que dans le plan frontal. De forme ovoïde, la glène procure moins de stabilité antérosupérieure qu'inférosupérieure. Mais SOSLOWSKI [99] a montré que cette incongruence osseuse est compensée par une répartition différente du cartilage sur le versant glénoïdien et huméral permettant d'égaliser les rayons de courbure. L'épaisseur du cartilage

de la glène est plus faible dans la partie centrale qu'en périphérie alors qu'au niveau de la tête, il est plus important à la partie centrale. Une altération chondrale peut jouer un rôle dans l'équilibre de la stabilité glèno-humérale.

1-2

FACTEURS CAPSULO-LIGAMENTAIRES

1-2-1 LE LABRUM:

TI constitue une « couronne»de tissu fibro-cartilagineux, qui participe étroitement à la stabilité gleno-humérale. TI s'agit d'un élément passif de la stabilité qui joue surtout un rôle par sa taille (environ 50% de la profondeur de la glène). HOWEL [52]

Triangulaire à la coupe, on en décrit trois faces:

Une face périphérique qui adhère à la capsule. Histologiquement, la capsule est en continuité avec lui et assure son apport vasculaire. COOPER [20]

Une face profonde très adhérente à la glène, mais surtout dans sa demi-circonférence inférieure; sa portion supérieure est moins adhérente et se confond avec l'insertion du long chef du biceps. Dans cette portion supérieure seule la face périphérique est adhérente en totalité.

Une face axiale en contact avec la tête humérale.

Lelabrum se rétracte avec l'age. TI élargit la surface articulaire de la glène sans modification de son rayon de courbure, agrandissant la concavité glénoïde pour améliorer la congruence articulaire.

TI n'a pas d'action dynamique. En l'occurrence, il ne joue pas le rôle de cale mécanique entre deux surfaces congruentes tel un ménisque au genou, mais joue un rôle dans la stabilité articulaire par l'agrandissement de la surface glénoïde.

TI participe à l'étanchéité articulaire et au maintient de l'hypopression intra articulaire. TI remplit la fonction de «joint»au pourtour de la glène et entretient l'adhésion des surfaces

par capillarité. li agit comme un véritable piston visee-élastique en association avec la capsule.

Pour GERBER [41], ce rôle stabilisateur est quantitativement différent suivant le degré de laxité du patient. Dans les épaules dites «serrées »ce rôle est beaucoup marqué que chez les hyperlaxes. C'est un phénomène que l'on retrouve aussi chez les patients dont le labrum est altéré soit par un traumatisme violent soit par des lésions de passages et qui peut expliquer certaines récidives après luxations vraies réduites.

1-2-2LA CAPSULE ET LIGAMENTS

1-2-2-1 la capsule

li s'agit d'une structure fibreuse ample et complexe qui participeà la stabilité statique de l'articulation scapulo-humérale, Elle est le siège de nombreuses variations anatomiques et elle est extensible. En règle générale, son volume est de 10 à 15 cm3 mais peut représenter le double chez les hyperlaxes.

Au niveau huméral, la capsule s'incère sur le col anatomique dans la portion supérieure et antérieure. Elle s'insère sur le col chirurgical en bas avec des freins capsulaires (fibres profondes se réfléchissant sur l'os) et un récessus permettant l'abduction et l'antépulsion activo-passive,

Au niveau scapulaire, elle s'incère sur la périphérie du labrum et peut s'étendre sur le rebord glénoïdien osseux. Elle contourne l'insertion du long biceps par le haut le rendant alors intra-articulaire.

La capsule postérieure est fine, parfois pellucide et translucide. Elle n'a en théorie pas de rôle propre mécanique et n'est renforcée d'aucuns éléments ligamentaires.

En avant au contraire, les renforts ligamentaires sont importants (ligament coraco-huméral et ligaments glèno huméral supérieur, moyen et inférieurs). lis jouent un rôle statique dans la stabilité, tant antérieure que postérieure.

1-2-2-2

Le

ligament caraco-huméral:

ilest épais, triangulaire et résistant. Son insertion médiale se fait sur la face latérale de la coracoïde sous l'insertion du ligament coraco acromial. Latéralement, il se divise en deux faisceaux, un pour le tubercule majeur, l'autre pour le tubercule mineur. ilpasse sous le tendon du supraépineux.

Au milieu de cette division passe la longue portion du biceps. Ses deux faisceaux sont unis par des fibres qui se continuent vers le bas d'une lèvre à l'autre de la coulisse bicipitale formant le ligament huméral transverse qui ferme la coulisse.

Coude au corpsilpossède un rôle de suspension de la tête humérale, il se tend en rotation externe et se détend en rotation interne.

OVESEN [80] a montré que les expériences de luxation postérieure de l'épaule chez le cadavre en rotation interne et coude au corps respectent constamment ce ligament. BLASIER [9] a lui démontré que son effet stabilisateur était le plus important en position neutre.

En flexion son rôle est limitant: il se tend, empêche la tête humérale de partir en arrière. Cependant, la rotation interne qui est associée à la flexion dans position d'instabilité lui fait perdre son effet stabilisateur.

Son rôle de suspenseur en fait un élément passif de stabilité inférieure.

1-2-2-3

Le

ligament gleno huméral inférieur :

C'est le plus long et le plus résistant des ligaments glèno-huméraux.

TURKEL [105] en a définit deux parties. Lefaisceau supérieur et le récessus axillaire. Pour O'BRIEN [78]ilrenforce par trois faisceaux la capsule inférieure. Le faisceau antérieur, puissant, le faisceau postérieur, grêle et le faisceau inférieur formant le récessus capsulaire inférieur.

Pour TICKER [104] le faisceau postérieur est inconstant.

L'épaisseur du LOHr décroît d'avant en arrière. La portion la plus épaisse correspond faisceau supérieur et la portion la plus fine correspond à la partie postérieure du récessus capsulaire.

L'abduction tend ses deux principaux faisceaux alors que le récessus capsulaire s'efface. Dans cette position, le faisceau antérieur et le faisceau postérieur contrôlent respectivement la

translation antérieure et la translation postérieure. Ces deux faisceaux agissant comme des brides pour retenir la tête de façon synergique et alternative. En rotation interne, le faisceau postérieur est en tension maximale et en rotation externe le faisceau antérieur se tend. La flexion tend le faisceau postérieur, efface le cul de sac inférieur et détend le faisceau antérieur. [118]

On retient donc que le faisceau le moins résistant du LGHI estITÙS en tension maximale en abduction, flexion et rotation interne.

Selon FICHER [118], le LOHI dans son ensemble est la structure la plus importante dans la contention verticale de la tête humérale.

1-2-2-4

Le

ligament gléna-huméral supérieur

C'est le plus petit et le plus constant des ligaments gléno-huméraux. TI s'incère en dehors sur la berge médiale de la gouttière bicipitale, se dirige en haut et en avant et se termine dans la région supra-glénoïdienne, sur la partie haute du labrum et sur le pôle supérieur de la glène. TI croise la face profonde de ligament coraco-hurnéral. TI n'a pas de rôle dans la stabilité antérieure mais intervient dans la stabilité inférieure.

1-2-2-5

Le

ligament gléna-huméral moyen

C'est le plus polymorphe des ligaments gleno-huméraux. Ses variation concernent sa taille est sa présence. Pour certains,ilserait absent dans 20% des cas.

TI s'insère au niveau huméral sur le col anatomique de l'humérus, en dedans de l'insertion trochitérienne du sub-scapulaire se confondant avec son tendon d'insertion. Au niveau scapulaire, le LGHM s'insère sur la partie antéro-supérieure du col de l'omoplate et du labrum. TI croise à la partie haute de son trajet la face profonde du sub-scapulaire. A sa partie basse, il est masqué par le LOH! qui gène son exploration endo-articulaire.

TI ne possède pas de rôle propre dans la stabilité postérieure. TI limite la translation antérieure de la tête humérale entre 30 et 60° d'abduction. O'BRIEN[78]

1-2-3 L'INTERVALLE DES ROTATEURS:

ilse délimite en haut par le ligament coraco-huméral et en bas par les bords supérieurs du ligament gleno-huméral superieur et le sub-scapulaire, C'est un espace triangulaire dont la base est représentée par le processus coracoïde et le sommet par la gouttière du biceps.ilest traversé par le tendon du long biceps.

Les études anatomiques de HARRYMAN [47] ont démontré son rôle dans le contrôle de la stabilité inférieure.

Les sujets avec importante laxité gléno-humérale ont un large intervalle des rotateurs et des lésions traumatiques de cet intervalle ont été décrites, favorisant l'instabilité. KELLY [55].

Ce concept a d'ailleurs été exploité par WIRTH [113,114] qui a décrit une technique de fermeture de cet intervalle par voie antérieure pour le traitement de l'instabilité postérieure chez les patients hyperlaxes. Mêmes conclusions pour NOHABURA[77] qui a montré que l'instabilité postérieure diminuait après fermeture et renfort de l'intervalle des rotateurs. De plus, une étude histologique récente suggère l'existence d'un défect congénital de l'intervalle des rotateurs qui n'est recouvert que par un fin tissu synovial. COLE [18]

ilapparaît donc que cette portion de capsule joue un rôle important dans la mobilité passive et la stabilité de l'épaule, notamment postérieure.

1-2-4 LA PRESSION BAROMETRIQUE:

En 1837, WEBER [110] fait état d'une pression négative intra articulaire et ajouté qu'elle pouvait jouer un rôle dans la stabilité articulaire.

Puis FICK [31] en 1911, définit le modèle de piston visco-élastique et en quantifie la dépression.

L'adhésion des surfaces entre elles par capillarité agit comme un véritable piston entretenu grâce àune étanchéité articulaire parfaite. L'articulation est représentée par un compartiment clos mais qui peut, lors d'une traction sur le bras, «chasser» par microcapillarité le liquide intra-articulaire créant la dépression par effet de succion. La capsule joue ici le rôle de diaphragme élastique.

Toute lésion labrale est donc capable d'altérer ce facteur de stabilité. De même, l'introduction d'air dans l'articulation entraîne une importante déstabilisation de l'épaule. GERBER[43J, voir article de PAGNANI [81]

Du point de vue quantitatif, F1CK [31] a déterminé qu'i! fallait une force de 6,5 KG pour s'opposer à la pression intra articulaire et décoapter l'articulation. HABERMAYER[46] a montré qu'au repos, cette dépression était d'environ -30 rnrnHg et, qu'au cours d'une traction décoaptante cette pression augmente créant une force de décoaption très importante.

HABERMAYER a montré qu'en présence d'une lésion labrale antérieure chez un patient instable cliniquement, la pression intra-articulaire était proche de 0 rnrnhg et qu'i! n'était pas possible de créer une dépression par traction sur le membre. TI n'y a pas d'effet piston sur les épaules au labrum altéré.

1-2-5 LA PROPRIOCEPTION:

Comme dans tout système histologique ligamentaire, les ligaments périscapulaires possèdent des mécanorécepteurs mis en jeu dans les mécanismes réflexes de contraction musculaire. Ces récepteurs représentent le lien entre le système qui assure la stabilité passive de l'épaule et l' «appareil» de stabilité active. L'altération de ces récepteurs entraîne une perte

d'information sensitive responsable d'un manque de contrôle de l'articulation en position de stress.

Letraitement fonctionnel est basé sur ce principe: réveiller et mettre en jeu ce système pour optimiser la stabilité gléno-humérale.

1-3 FACTEURS MUSCULAIRES DE LA STABILITE

POSTERIEURE :

L'épaule est au centre d'un complexe articulaire qui fait la jonction entre squelette axial et membre supérieur. Ce complexe est formé de cinq articulations, dont deux espaces de glissement.

La stabilité de l'articulation gléno-humérale ne dépend donc pas des seuls muscles directement en contact avec celle-ci, mais de plusieurs groupes musculaires.

Nous distinguerons donc trois groupes musculaires, ainsi que les a décrits BONNEL [10]. Les muscles stabilisateurs de la scapula

Les muscles stabilisateurs de la clavicule

Les muscles moteurs de l'humérus dont font partie les muscles de la coiffe.

1-3-1 LES MUSCLES STABll..JSATEURS DE LA SCAPULA

1-3-1-1 Le trapèze

Muscle superficiel, situé à la face postérieure de la nuque et de la cage thoracique, il se présente sous la forme d'un triangle avec trois faisceaux. Le faisceau supérieur est cervical, oblique. Le faisceau moyen est scapulaire et horizontal alors que le faisceau inférieur est thoracique et oblique.

Les insertions médiales sont sur le tiers médial de la ligne nucale supérieure, sous la

protubérance occipitale externe, le ligament cervical postérieur et les processus épineux des vertèbres Cl à C7, ainsi que des vertèbres thoraciques. Les fibres convergent pour s'insérer latéralement sur le tiers latéral du bord postérieur de l'acromion et le bord supérieur de l'épine scapulaire.

ila essentiellement un rôle statique, maintenant la scapula fixée à la ceinture scapulaire. Du point de vue dynamique, les faisceaux supérieurs impriment un mouvement de rotation à l'omoplate, ils permettent une légère élévation de l'épaule.

1-3-1-2 Le dentelé antérieur

du

thorax ou Grand dentelé

C'est un muscle large plaqué contre la paroi thoracique latérale. Son insertion scapulaire se situe au niveau de l'angle crânial de la scapula, du bord médial et de l'angle caudal de

celle-Cl.

Au niveau thoracique, les faisceaux musculaires plaqués contre le thorax se terminent sur les arcs antérieurs et moyens des neuf premières côtes.

ilest innervé par le nerf du grand dentelé, issu des racines CS C6 C7 et parfois C7.

Son rôle est d'attirer la scapula en avant ce qui initie l'antépulsion du bras. Les faisceaux supérieurs et inférieurs appliquent la scapula sur la cage thoracique. Le faisceau inférieur possède un rôle dans l'élévation du bras en tournant en dehors la scapula.

1-3-1-3 Le muscle angulaire de la scapula

ils'étend des processus transverses de Cl à CS et se dirige obliquement en bas et en dehors, pour se terminer sur le bord crânial de la scapula.

ilest innerve par les branches motrices C4-CS et par le nerf du rhomboïde.

Son rôle est d'élever la scapula et provoque une rotation médiale de la pointe de la scapula.

1-3-1-4 le muscle rhomboïde

ils'insère sur les processus épineux et le ligament inter-épineux des vertèbres cervicales C4 CS C6C7, ainsi que sur les quatre premières vertèbres thoraciques. Son insertion scapulaire

est située sur toute la hauteur du bord médial de la scapula en dehors de l'épine scapulaire. il

est innervé par les branches collatérales du plexus brachial de C4 ou de CS.

1-3-1-5

Le

muscle petit pectoral

De forme triangulaire, àsommet latéral,il s'étend des faces latérales des 3èmes, 4èmes et

Sèmescôtes, au segment horizontale de l'apophyse coracoïde.

liest innervé par l'anse des pectoraux issue des racines C6 C7 et CS.

lia pour rôle d'abaisser la scapula.

1-3-2 LES MUSCLES STABILISATEURS DE LA CLAVICULE

Lemuscle sous-clavier s'insèreàla face inférieure de la clavicule dans une gouttière osseuse et se termine médiale ment àla face supérieure de la première côte et du cartilage costal adjacent.

Son innervation dépend du nerf sous-clavier, branche du plexus CS C6.

li empêche l'élévation et stabilise la clavicule.

1-3-3 LES MUSCLES MOTEURS DE L'HUMERUS

1-3-3-11a coiffe des rotateurs

TI s'agit d'une structure musculo-tendineuse de quatre unités qui partent de la scapula pour

s'insérer de manière hémisphérique autour de l'humérus proximal. A ces quatre unités on y

associe la longue portion du biceps.

1-3-3-1-1 le sub-scapulaire

TI part de la fosse sub-scapulaire de la scapula et de son bord médial pour se terminer sur le tubercule mineur.

TI est innervé par une branche collatérale issue du tronc secondaire postérieur(CS C6) TI est avant tout rotateur interne et accessoirement adducteur du bras. TI freine la translation antéroinférieure et peut aussi jouer un rôle dans la translation de l'omoplate. C'est un stabilisateur majeur antérieur de l'articulation gléno-humérale.

1-3-3-1-2 le supra-épineux

TI s'insère sur les 2/3 médiaux de la fosse sus-épineuse, chemine par un trajet latéral sous l'arc acromio-coracoïdien pour se terminer par un tendon sur la facette antéro-supérieure du

tubercule majeur.

TI entretient des rapports étroits avec le ligament coraco-huméral et avec la longue portion du biceps.

Son innervation dépend du nerf sus-scapulaire (CS C6)

Son action est triple, abducteur, rotateur externe du bras, et coaptateur de la gléno-humérale par une action synergique avec le faisceau moyen du deltoïde.

1-3-3-1-3Le muscle infra-épineux

TI s'insère sur les%externes de la fosse sous épineuse de la scapula et se termine sur la facette moyenne du tubercule majeur.

TI est innervé par une branche inférieure du nerf sus-scapulaire.

Son action est double, rotateur externe et abducteur du bras. TI est un élément de stabilité postérieure de la tête humérale.

1-3-3-1-4Lemuscle teres minor (petit rond)

Issu de la partie moyenne du bord externe de la scapula, il se dirige en dehors pour se terminer à la partie la plus inférieure et postérieure du tubercule majeur.

TI est innervé par une branche du nerf circonflexe (CS C6). TI est principalement rotateur externe du bras.

1-3-3-1-S La longue portion du biceps

Au départ intra-articulaire, le tendon naît à la partie supérieure du labrum au niveau du tubercule supra-glénoïdien, TI va ensuite s'engager dans la gouttière qui porte son nom. Son innervation dépend du musculo-cutané (CS C6).

Son action au niveau scapulaire est essentiellement stabilisatrice. TI abaisse la tête humérale et a donc une action contraire au coraco-biceps.

Au niveau de son insertion distale, il assure la flexion et la supination de l'avant bras.

1-3-3-2 Le muscle biceps brachial

TI s'insère sur lebord latéral du sommet de la coracoïde au même niveau que l'insertion du coraco-brachial. TI constitue la courte portion du biceps

1-3-3-3Le muscle grand rond

TI naît à la partie inférieure de la facette postéro-médiale du pilier de la scapula et sur la face postérieure de l'angle caudal. TI se termine sur la lèvre médiane de la gouttière bicipitale.

il est innervé par le nerf du grand rond issu des racines C7 CS, parfois issu du nerf axillaire CS C6.

Son action principale est la rétropulsion du bras en rotation interne. il participe également à l'adduction.

1-3-3-4 Le muscle grand pectoral

il comprend plusieurs faisceaux. Un faisceau claviculaire inséré sur le bord antérieur de la clavicule, un faisceau sternal inséré sur toute la face antérieure du sternum et un faisceau thoracique qui s'attache sur les cartilages chondro-costaux des sept premières côtes. il existe aussi un faisceau abdominal qui provient de l'aponévrose des grands droits.

Tous se dirigent vers le haut pour se terminer en un tendon commun en U sur la lèvre latérale de la gouttière bicipitale.

il est innervé par le nerf du grand pectoral, branche de l'anse des pectoraux issu des racines CS C6 et CS Tl.

En abduction, il peut entraîner une certaine antépulsion.

Bras levé, il abaisse de manière puissante l'ensemble du membre avec une composante d'adduction et de rotation interne.

1-3-3-5 Le muscle deltoïde

C'est le muscle le plus volumineux, il s'insère sur le tiers latéral du bord antérieur de la clavicule, sur l'acromion et sur le bord postérieur de l'épine de la scapula.

Ses insertions déterminent trois faisceaux, antérieur (claviculaire), moyen (acromial) et postérieur (spinal).

ils convergent tous en distal pour s'insérer sur le V deltoïdien. il est innervé par le nerf circonflexe issu des racine C4 CS C6

il a un rôle d'abduction grâce au faisceau moyen qui initie les 90 premiers degrés. Les

portions antérieures et postérieures participent à l'adduction du bras à partir du moment ou le bras a déjà été abaissé du tiers. Coude au corps, le faisceau antérieur est antépulseur, le faisceau postérieur est retropulseur. ils ont aussi une composante rotatoire.

1-3-3-6 le grand darsal

C'est le plus grand muscle de l'organisme. 11 naît des apophyses épineuses des 7èmes à l2èmes vertèbres thoraciques et des vertèbres lombaires, de la crête médiane du sacrum et du bord postéro-supérieur de la crête iliaque. 11 se termine au niveau de la lèvre médiane de la gouttière bicipitale entre les insertions des muscles grand pectoral et grand rond.

11 est innervé par le nerf du grand dorsal issu des racines C6 à CS. Son rôle est essentiellement adducteur du bras.

1-3-3-7

Le

caraco-biceps

11 s'insère sur l'apophyse coracoïde où ilpartage son insertion avec la courte portion du biceps et se dirige en bas et en dehors pour aller s'insérerà la face interne de l'humérus dans le prolongement de la crête sous-trochinienne.

11 est innervé par le musculo-cutané.

11 participeà l'antépulsion du bras et au maintient de la tête humérale dans la cavité glénoïde. 11 possède donc un rôle de stabilité active.

1-3-3-8

Le

triceps brachial

Son insertion se situe au niveau du processus infra-glénoïdien avec des fibres qui peuvent s'entremêler avec leLOHret la capsule.

1-3-4 LA STABll..JTE POSTERIEURE DYNAMIQUE:

1-3-4-1 Etude de la rotation interne:

En terme de rotation, les amplitudes se repartissent de la manière suivante: 30° dans la scapulo-humërale, 30° dans l'espace scapulo thoracique et 25° dans l'inclinaison de la colonne vertébrale. BONNEL[IO].

Au niveau de l'humérus le sub-scapulaire, grand rond grand dorsal et grand pectoral sont mis en jeu. De plus, la longue portion du biceps, qui s'oppose à la rotation externe et peut

éventuellement être assimilé à un rotateur interne.

Au niveau de la scapula, le dentelé antérieur oriente la scapula en avant et en dehors, augmentant ainsi la rotation interne et réoriente la glène par rapportà la tête humérale. Cette action musculaire compense l'action des muscles de la coiffe dontlevecteur force est dirigé vers le bas. Ce mouvement de la scapula est néanmoins stabilisé par la contraction de muscles agonistes, notamment le trapèze et le rhomboïde.

Au total, en rotation interne la coiffe est peu active. La glène s'oriente vers le haut et en avant pour compenser l'action des rotateurs qui abaissent la tête. L'omoplate est stabilisée contre le thorax.

1-3-4-2 L'antépu1sion :

L'antépulsion fait intervenir en plus de la scapulo-humérale, l'ensemble acrornio-claviculaire et l'espace de glissement scapulothoracique. Les «moteurs» principaux sont: le faisceau antérieur du deltoïde, le coracobiceps, le biceps (longue et courte portion ), les fibres verticales du sub scapulaire voire le faisceau supérieur du grand pectoral.

Ces muscles permettent d'obtenir les premiers 60 0

d'antépulsion. Au-delà, il faut une bascule de l'omoplate (pour orienter la glène vers le haut) activée par le trapèze et le dentelé antérieur. La stabilisation de la scapula est assurée par le rhomboïde et le grand dorsal.

Le vecteur force des muscles antépulseurs est contre balancé par celui des muscles de la coiffe qui abaissent et plaquent la tête contre la glène.

Au total les muscles antépulseurs mettent le bras en flexion et soulèvent la tête humérale. Les muscles de la coiffe s'opposent à cette force d'élévation de la tête. La glène est orientée vers le haut, la scapula est stabilisée contre le thorax.

1-3-4-3 Antépulsion-rotation interne: le mouvement combiné

Au niveau huméral, l'antépulsion est motorisée par le faisceau antérieur du deltoïde, biceps, coraco-biceps et fibres verticales du sub-scapulaire.

La rotation interne, elle, est assurée dans ce cas par la grand pectoral et le sub-scapulaire. En antépulsion, l'action du grand rond et du grand dorsal ne peut agir que très partiellement puisque ce sont des muscles extenseurs.

Au niveau de la scapula l'action du trapèze et du dentelé antérieur oriente la glène vers le haut et l'avant, le rhomboïde stabilisant la scapula contre le thorax.

Ce sont les muscles de la coiffe qui stabilisent l'articulation gléno-humérale, et eux seuls compensent la surélévation de la tête.

On note donc qu'il existe une action musculaire qui stabilise la tête humérale au cours de certains mouvements. Cette action est moins importante en rotation interne seule qu'en antépulsion seule ou antépulsion-rotation interne. ils'agit là d'une contraction synergique pour assurer la stabilité de la tête.