Ecole d’infirmiers anesthésistes
C.H.U. de Bordeaux
Incidence du bruit en phase d’induction
RESUME
Le bloc opératoire est un lieu de haute technicité dans lequel sont concentrées de nombreuses disciplines. C’est un lieu fermé, inconnu et inquiétant. Parce qu’il va subir une agression corporelle et psychique, le patient est d’autant plus réceptif à son environnement. Le bruit est un phénomène omniprésent, il est souvent « montré du doigt » pendant la phase d’induction anesthésique. Bien que parfois controversées, des études ont montré qu’il pouvait avoir des répercussions sur la santé physique et psychique de l’individu. Il peut aussi nuire à la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient de part l’impact qu’il a sur le soignant. L’anesthésie n’a jamais été aussi sûre, les complications majeures sont devenues rares. Cependant, 80% des anesthésies s’accompagnent d’anomalies transitoires et 10% d’incidents mineurs dont le contrôle ne nécessite pas toujours une thérapeutique. Dans la conjoncture actuelle où la qualité des soins est au centre des préoccupations des établissements de santé, il appartient aux professionnels de santé de conduire ces anesthésies avec les soins requis pour en prévenir les séquelles transitoires et l’inconfort. Ainsi, l’infirmière anesthésiste est particulièrement concernée par cet environnement sonore bruyant. Elle connaît les risques liés à la phase d’induction et met en œuvre toutes ses connaissances théoriques et pratiques pour en éviter ou en prévenir la survenue ; mais elle est aussi elle même
SOMMAIRE
I. Introduction...p1 II. Exposé de la situation et questionnement professionnel...p2
1. Exposé de la situation...p2 2. Questionnement professionnel...p3
III. Partie théorique...p4
1. Le bruit...p4 a. Définitions...p4 i. Aspect quantitatif du bruit...p5 ii. Aspect qualitatif du bruit...p6 b. Les effets du bruit sur la santé...p7 i. Effets auditifs...p7 ii. Effets extra auditifs...p8 c. Les sources du bruit à l’hôpital...p10 2. La sécurité en anesthésie...p12 a. Définitions...p12 b. Législation...p13 c. La qualité en anesthésie...p15 i. Définitions...p15 ii. Critères de qualité...p15 3. Les différents acteurs : spécificité de l’infirmière anesthésiste....p16 a. Définition de l’infirmière anesthésiste...p17 b. Législation...p17
IV. Analyse et positionnement professionnel...p19
1. Analyse...p19 a. Impact du bruit sur le patient...p19 b. Impact du bruit sur l’infirmière anesthésiste...p21 i. Aspects positifs du bruit...p21 ii. Aspects négatifs du bruit...p22 c. Impact du bruit sur la sécurité et la qualité...p24 2. Positionnement professionnel...p25
V. Conclusion...p28 Bibliographie...p29
Liste des sigles...p33
I.
Introduction
Le bloc opératoire est un lieu de haute technicité, dans lequel sont concentrées de nombreuses disciplines parfois spécialisées dans un domaine : infirmières anesthésistes, infirmières de bloc opératoire. C’est un lieu fermé, « interdit au public », inconnu et inquiétant. Dès son arrivée, le patient est soumis à des stimulations : visuelles, kinesthésiques, auditives...
Parce qu’il va subir une agression corporelle et psychique, le patient est d’autant plus réceptif à son environnement. En quoi l’environnement sonore peut-il avoir une influence sur le patient ?
Le bruit est un phénomène omniprésent dans la vie quotidienne aux sources innombrables et d’une infinie diversité. Cependant, il est souvent pointé du doigt comme étant un élément perturbateur notamment pendant une phase particulièrement à risques de l’anesthésie générale : l’induction.
Dans un premier temps, nous définirons le bruit, déterminerons ses sources, nous verrons quelles peuvent être les répercussions du bruit sur la santé.
Dans un deuxième temps, nous parlerons de la sécurité et de la qualité en anesthésie : peuvent-elles être compromises par le bruit ?
Enfin, nous verrons en quoi l’infirmière anesthésiste est principalement concernée par le bruit dans la prise en charge du patient.
II.
Exposé de la situation et questionnement professionnel.
1. Exposé de la situation.
Il est 9h30, Mr X 44 ans, ASA 1 prévu en deuxième position sur le programme opératoire arrive en salle de transfert. Il est accueilli par une infirmière anesthésiste (I.A.D.E.), une étudiante I.A.D.E. et un aide soignant. Le patient précise que c’est la première fois qu’il est opéré et qu’il « appréhende un peu ».
L’étudiante vérifie le dossier d’anesthésie et réalise les contrôles de sécurité. Mr X est installé sur la table d’opération et conduit en salle.
A l’arrivée, deux infirmières de bloc opératoire (I.B.O.D.E.) qui sont en train de préparer le matériel nécessaire à la chirurgie se présentent au patient, celui-ci hoche la tête. L’I.A.D.E. indique à sa collègue I.B.O.D.E. que les contrôles de sécurité ont été faits et procède à l’installation et au monitorage de Mr X ; l’étudiante pose la voie veineuse périphérique. Le visage du patient est crispé, sa tension artérielle est de 174/58 millimètres de mercure (mmHg), sa fréquence cardiaque (F.C.) est de 116 battements par minute (bpm), sa fréquence respiratoire est de 25 cycles /minute. Mr X fixe le scope dont les alarmes sonnent. L’étudiante réajuste ces dernières.
Après avoir été prévenu, l’anesthésiste arrive en salle, il salue Mr X qui le reconnaît car il l’a vu la veille lors de la visite pré-anesthésique.
Pendant ce temps, la deuxième I.B.O.D.E. rentre en salle habillée de façon stérile et commence à préparer sa table à instrumentation avec l’aide de sa collègue qui ouvre les emballages et les boîtes afin qu’elle puisse attraper leur contenu stérilement.
L’induction est en cours, le morphinique puis l’hypnotique viennent d’être administrés, la F.C. se ralentie à 80 bpm, la fréquence respiratoire est à 8 cycles/minute.
A ce moment là, l’I.B.O.D.E. fait tomber un couvercle, le patient relève la tête, essaie de parler sous le masque, celui-ci n’est plus étanche, il est tachycarde à 120 bpm. Les alarmes du scope et de la capnographie se déclenchent. Le médecin réalise un bolus d’hypnotique.
2. Questionnement professionnel.
Lors de son arrivée au bloc, le patient est soumis à des stimulations visuelles (accueil par un personnel masqué, cagoulé, peu identifiable, instrumentation en cours de préparation), des stimulations kinesthésiques (température, installation inconfortable) et des stimulations auditives (langage, conversations du personnel pouvant être inadaptées, bruit des instruments, déballage du matériel, alarmes diverses).
Le sujet du travail d’intérêt professionnel que j’ai choisi de développer porte sur ce dernier point. J’ai constaté qu’il était souvent demandé aux différents soignants de diminuer ou faire cesser le bruit en particulier au moment de l’induction anesthésique : pourquoi ? Quel est l’impact du bruit sur la prise en charge du patient pendant cette phase ? Quelles sont les conséquences ? Quels sont les risques ? Ces risques ont-ils des répercussions sur la sécurité anesthésique, ont-ils une incidence dans la qualité des soins ? En effet, l’anesthésie est une discipline dangereuse, les risques sont importants et si les progrès en matière de sécurité ont permis de diminuer considérablement les accidents et les incidents, la qualité ne se limite pas seulement de façon négative par l’absence de complications graves, mais aussi de façon positive par une recherche constante de satisfaction.
Ma problématique est donc la suivante :
En quoi le bruit influence-t- il la qualité de la prise en charge du patient lors de la phase d’induction ?
III.
Partie théorique.
1. Le bruit.
a. Définitions.
Selon le dictionnaire Le Nouveau Petit Robert1, le bruit est : « une sensation auditive produite par des vibrations irrégulières », « un ensemble de sons ».
Selon l’Agence Française de Normalisation (A.F.N.O.R.) : «le bruit est un phénomène acoustique produisant une sensation auditive considérée comme désagréable ».
R.Chocholle2 définit la notion de bruit de la façon suivante : « Le terme de « bruit » est un
terme du langage courant ; on l’applique indistinctement à tout son qui prend pour nous un caractère affectif désagréable, inacceptable, quel que soit, par ailleurs, ce caractère : déplaisant, fatigant, perturbateur, insupportable, douloureux, etc. Le bruit s’oppose ainsi à tous les sons dont le caractère affectif est acceptable, voire plaisant ou agréable, ainsi qu’à tous ceux qui ne possèdent aucun caractère affectif défini. La notion de bruit est donc d’abord essentiellement une notion subjective…(…)… La notion de bruit étant purement subjective, on doit s’attendre à rencontrer une grande variabilité dans l’application de ce terme, aussi bien entre les personnes ou leur état qu’en fonction des circonstances, des conditions ».
Toutes ces définitions ne donnent pas le même sens au terme de bruit.
D’un côté il présente un aspect quantitatif : « ensemble de sons » dont on peut mesurer objectivement le niveau (intensité, fréquence, durée...).
D’un autre côté il présente un aspect qualitatif subjectif. En effet, chaque individu étant différent de par son âge, son sexe, son vécu, un bruit pouvant être agréable pour une personne peut être gênant pour une autre.
1 Le Nouveau Petit Robert de la langue française 2009, p308. 2 Chocholle R., Le bruit, p 40 à 43.
i. Aspect quantitatif du bruit.
Un son est : « une vibration d’un corps matériel transmise par une onde élastique »3. Cette fluctuation de l’air est perçue par l’oreille humaine et traduite en
sensation auditive par le cerveau4.
Dans son document : Silence Hôpital, avril 2003, Le Groupement Régional de Santé de Midi Pyrénées définit plusieurs termes.
Un son ou un bruit (ensemble de sons) se caractérise par:
Ø Son niveau ou quantité de bruit. Il s’agit de variations de pression de l’air ambiant. Elles sont exprimées en Pascals (Pa). La valeur la plus faible qu’un être humain puisse détecter est de 20 micro-Pascals, c’est la pression acoustique de référence. La pression la plus élevée pouvant être perçue sans dommages est de 20 Pascals, elle est un million de fois supérieure à la pression acoustique de référence. La gamme de pression acoustique est très vaste, il est donc plus pratique d’utiliser une échelle logarithmique sous forme de décibels : 0 dB correspond au seuil d’audibilité et 120 dB au seuil de la douleur5.
« L’oreille humaine n’est pas sensible aux différentes fréquences de la même manière. Certains sons sont mieux perçus que d’autres à des fréquences différentes. Lors de la mesure d’un bruit complexe, tel le bruit ambiant, l’approche la plus simple est d’utiliser la pondération de fréquence. Elle permet d’appliquer un coefficient aux différentes fréquences d’un bruit pour obtenir un chiffre unique et représentatif. La courbe de pondération A est la plus utilisée ...» 6.
Les variations de l’intensité sonore ne peuvent se traduire de manière arithmétique :
- lorsqu’une source sonore est multipliée par deux, le nombre de décibels émis n’est supérieur que de 3 dB par rapport au bruit d’une seule de ces sources.
- lorsqu’on additionne deux sources de bruit qui ont plus de 10 dB de différence, leur somme est égale à la valeur la plus grande car la plus petite est négligeable : c’est l’effet masque.
3 Le Nouveau Petit Robert de la langue française 2009, p 2396. 4 Cf. Annexe 1. L’audition.
5 Cf. Annexe 2. Echelle du bruit.
Madeleine Estryn-Béhar (1996), nous dit qu’ il a été démontré que l’effet masque d’un bruit en présence d’un autre entraîne des difficultés d’identification. En effet, il existe beaucoup de type différent d’alarme dans les blocs opératoire. Lorsque plusieurs alarmes sonnent en même temps, certaines pouvant en masquer d’autres, le personnel responsable de la surveillance se retrouve souvent incapable de reconnaître l’alarme qu’il entend. D’après une étude de Loeb et col. , 1990 (in Ergonomie Hospitalière) : 34% des identifications d’alarmes par des anesthésistes et des infirmières anesthésistes sont correctes.
Momtahan et col, 1993 (in Ergonomie Hospitalière) ont observé que 18 membres du personnel de salle d’opération, médecins et techniciens étaient capables d’identifier entre 10 et 15 des 26 alarmes rencontrés dans leurs salles d’opération.
Ø Sa fréquence c’est à dire au nombre de vibrations produites par seconde. Elle confère le caractère grave ou aigu d’un son et se mesure en Hertz. La tonalité joue un grand rôle dans la perception de la gêne.
Ø Sa durée : peut-être longue ou courte, stable, fluctuante ou intermittente. Plus un bruit dure, plus il est gênant.
Ø Son temps de réverbération : temps mis par le son pour décroître de 60 dB après que la source sonore, normalisée et utilisée pour la mesure, a cessé d’émettre. Plus le temps est long, plus on distingue le phénomène d’écho et plus la salle s’avère bruyante. Ce temps est fonction du volume de la salle et de la qualité des matériaux composant les parois : les sols, les murs, les plafonds des salles d’interventions sont largement pourvues en surfaces lisses et réverbérantes qui amplifient le son plus qu’elles ne l’absorbent.
ii. Aspect qualitatif du bruit.
De par ses caractéristiques biologiques individuelles, les habitudes socio-culturelles, l’état de stress, l’environnement général, à niveaux de bruit égaux, deux individus peuvent exprimer une gêne très différente. De même qu’un bruit choisi est toujours jugé moins gênant qu’un bruit subi, un bruit prévisible moins gênant qu’un bruit imprévisible, un bruit utile moins gênant qu’un bruit inutile.
La notion de gêne est très souvent associée au bruit. Elle est la résultante éventuelle d’une nuisance perçue. L’ Organisation Mondiale de la Santé7 (O.M.S.) défini
la gêne de la façon suivante : « La gêne peut se définir comme une sensation de désagrément, de déplaisir provoquée par un facteur de l’environnement dont l’individu (ou le groupe) connaît ou imagine le pouvoir d’affecter sa santé ».
« Contrairement aux yeux, il est impossible de fermer les oreilles car l’audition est un système d’alerte fondamental chez l’homme. Pour maintenir un haut niveau de vigilance, il est nécessaire que ce sens soit toujours en éveil »8 ; nous rendant ainsi en
partie victime des effets pervers de ce rôle privilégié.
b. Les effets du bruit sur la santé
En réponse à une stimulation acoustique, l’organisme réagit comme il le ferait de façon non spécifique à toute autre agression, qu’elle soit physique ou psychique. L’audition étant le sens de l’alarme signalant un danger, notre corps réagit donc au bruit comme à une agression.
L’ Agence Française de Sécurité Sanitaire et de l’Environnement (A.F.S.S.E.) dans un document sur les impacts sanitaires du bruit, mai 2004, détaille tous les effets du bruit sur l’organisme.
Ceux-ci peuvent être classés en deux catégories. i. Effets auditifs.
Selon la durée de l’exposition et l’intensité du bruit il peut s’agir de bourdonnements, sifflements, modification temporaire du seuil d’audibilité réversible en quelques heures si l’exposition est brève et élevée ; d’une perte d’acuité avec altération irréversible si l’exposition est prolongée ou encore d’une atteinte des organes de l’ouïe par destruction des cellules ciliées pour une exposition brève à un niveau sonore très élevé.
Dans une étude, Willet K.M, 1991 (in Ergonomie Hospitalière), a montré que les instruments chirurgicaux à moteurs généraient entre 90 et 100 dB et ont observé que 11 orthopédistes sur 24 avaient une baisse significative de l’acuité auditive.
7 Organisation Mondiale de la Santé, Le Bruit, critère d’hygiène de l’environnement N°12 Genève, 1980.
8 Dudouble A., Agence régionale de l’environnement de Haute Normandie. Le bruit, l’ennemi de tous, juin 2003, p 3.
En ce qui concerne les patients : « A l’hôpital, les bruits subis par les malades ne sont pas intenses en général et n’entraînent pas de traumatismes auditifs, mais souvent ils perturbent le repos, le sommeil et aussi l’équilibre nerveux et psychique. D’autant plus que les malades sont particulièrement sensibles au bruit et fatigables. »9
ii. Effets extra auditifs. On retrouve des effets biologiques extra auditifs :
Ø Sur le sommeil : Sous l’effet du bruit, il peut survenir des changements immédiats dans la structure intime du sommeil et notamment des changements de stades de sommeil, qui se font toujours dans le sens d’un allègement de ce dernier. Le sommeil est nécessaire à la survie de l’individu et une forte réduction de sa durée entraîne des troubles plus ou moins marqués, dont le principal est la réduction du niveau de vigilance de l’individu éveillé, avec toutes les conséquences possibles en terme de fatigue, de mauvaises performances et même de survenue d’accidents.
Ø Sur la sphère végétative, il est responsable : - d’une accélération de la fréquence cardiaque
- d’une vasoconstriction propice à l’élévation de la pression artérielle. - d’une accélération de la fréquence respiratoire sous l’effet de la surprise.
- de modifications du système digestif comme une diminution de la fonction salivaire et du transit intestinal, une modification de la sécrétion et de la composition du suc gastrique pouvant favoriser l’apparition d’ulcères.
Ø Sur le système endocrinien : modification de la sécrétion des hormones liées au stress que sont l’adrénaline et la noradrénaline surtout lors d’une exposition prolongée au bruit pouvant ainsi entraîner une hypertension artérielle ou des arythmies cardiaques.
Ø Sur le système immunitaire : diminution des défenses de l’organisme subissant des agressions répétées.
Ø Sur la santé mentale : le bruit est considéré comme étant la nuisance principale chez les personnes présentant un état anxio-dépressif.
9 Dangaix D., Pourquoi et comment le bruit est dangereux pour la santé, La Santé de l’homme, mars-avril 2007, N°338, p
Ø Sur la consommation de médicaments : notamment la prise de somnifères dans les zones bruyantes.
Les effets subjectifs du bruit :
Ø Sur la gêne : Pour Madeleine Estryn-Béhar10, « La gêne est issue d’une incompatibilité entre l’activité de l’individu et les caractéristiques sonores de l’environnement ». Le bruit est une nuisance mais aussi une source d’information. Un bruit n’est pas ressenti de la même façon selon sa signification, et : « en fonction son contenu informatif, il sera supporté par l’opérateur pour qui sa présence est nécessaire, alors que les opérateurs voisins s’en plaindront »11.
Ø Sur les performances : les effets du bruit sur la performance dépendent de plusieurs facteurs :
- des paramètres physiques et psychologiques du bruit - de son caractère prévisible ou non
- de la nature, des exigences et de la maîtrise de la tâche à effectuer - de la durée de travail dans le bruit
- des variables psychophysiologiques des individus - de la possibilité de « contrôler » le bruit par le sujet - de la présence d’autres nuisances.
Il en résulte une diminution de la capacité à exécuter des tâches cognitives, une diminution de la concentration (pouvant être responsable d’une augmentation du nombre d’erreurs) et une augmentation de la distraction.
Cependant, les bruits prévisibles peuvent avoir des effets positifs car ils aident à effectuer certaines tâches par exemple les bruits continus et réguliers améliorent la vitesse et la précision lors de l’exécution de tâches motrices simples et répétitives.
En revanche, les bruits imprévisibles affectent la performance de tout le monde, même pour l’exécution de tâches simples en raison de la distraction et de la perte de l’attention qu’ils provoquent. Ces bruits ont un effet d’éveil.
10 Estryn-Béhar M., 1996, Théorie et pratique de l’ergonomie hospitalière, p 472. 11 Estryn-Béhar M., op cit. , p 472.
Ø Sur la sécurité : Il est difficile de préciser la part spécifique du bruit parmi les facteurs qui déterminent et favorisent la survenue d’accidents. Cependant, il constitue un facteur de risque pour la sécurité en raison de ses effets sur l’attention et la perception des signaux d’alarme. « Conséquence : le bruit ayant un effet perturbateur sur la vigilance de l’opérateur, la qualité des prises d’information sonore et sur la localisation des sources sonores (immobiles ou en déplacement), il s’ensuit une situation de danger potentiel, par « l’isolement » de l’opérateur par rapport à son contexte de travail »12.
Outre la modification de l’intelligibilité de la parole, le bruit peut également nuire à la qualité des communications orales. D’une part, Il est susceptible de provoquer un effet de masque et d’autre part, de perturber à la fois la personne émettant le message car elle va devoir élever la voix ; mais également la personne recevant le message qui va devoir faire un effort d’attention pour le comprendre (focalisation) réduisant encore son champ d’attention. L’A.F.N.O.R. précise les distances d’intelligibilité entre deux personnes13 par
exemple, deux personnes placées dans une ambiance sonore de 80 dB (A) et conversant à voix élevée ne se comprennent de façon satisfaisante que situées à 25 centimètres l’une de l’autre.
Ø Sur les attitudes et les comportements : le bruit serait à l’origine de stress, d’anxiété, d’une agressivité accrue, d’une augmentation du nombre de conflit. Le comportement d’aide à autrui serait également diminué dans le bruit et /ou après exposition au bruit. Placées dans une ambiance désagréable, les personnes n’éprouveraient absolument pas l’envie d’aider mais tenteraient au contraire de fuir aussi rapidement que possible la situation.
c. Les sources du bruit à l’hôpital. Les bruits intra-hospitaliers peuvent se situer :
- A l’extérieur des services de soins, liés à la voirie intérieure, aux services généraux.
- A l’intérieur des services de soins provoqués par un matériel automatique (aspirateur, système de ventilation, machinerie diverse, etc.) ; un matériel utilisé manuellement (chariot bruyant, volets mécanique, matériel roulant) ; un comportement bruyant du personnel, des visiteurs, des malades eux-mêmes; l’organisation et l’agencement des services, le taux d’occupation des locaux.
12 Estryn-Béhar M., op cit. , p477.
Les sources du bruit à l’hôpital sont nombreuses et d’après des chercheurs américains de l’université de Johns Hopkins14, le bruit à l’hôpital serait en augmentation.
En effet, entre 1960 et 2004, le bruit moyen dans les hôpitaux y compris les salles d’opération, est passé de 57 dB (A) à 72 dB (A) le jour, et de 42 dB (A) à 60 dB (A) la nuit. Ceci pourrait s’expliquer par l’évolution et l’utilisation de nouveaux équipements comme les alarmes, le système de ventilation, des dispositifs médicaux (aspiration).
Dans une étude réalisée sur les nuisances sonores en anesthésie et en réanimation15, le niveau de bruit des principales sources sonores a été mesuré.
Quelques exemples :
- ouverture d’un sachet papier 70 dB (A)
- bruits d’instruments chirurgicaux 75-85 dB (A) - aspiration 75-80 dB (A)
- brassard automatique de tensiomètre 45-50 dB (A) - alarme de fréquence cardiaque 75 dB (A)
- alarme d’oxymètre de pouls 60-70 dB (A) - bruits de conversation 66-72 dB (A)
Dans les hôpitaux, l’O.M.S recommande dans la mesure où les patients ont moins de capacité de faire face au stress, que le niveau de bruit ne devrait pas excéder 35 dB dans la plupart des chambres dans lesquelles les patients sont traités ou observés. « Les niveaux sonores dans les services de réanimation et les salles d'opération devraient faire l'objet d'une attention particulière »16.
14 Busch-Vishniac I.J., décembre 2005, Noise levels in Johns Hopkins Hospital, The Journal of the Acoustical Society of
America, col 118, Issue 6, p 3629-3645, http://scitation.aip.org.
15 Journées d'Enseignement Post Universitaire, Paris, C.R.I., 2000, Le confort de l’opéré. p127-141.
16 Résumé d'orientation des Directives de l'OMS relatives au bruit dans l'environnement.
2. La sécurité anesthésique a. Définitions.
Selon le dictionnaire Le Nouveau Petit Robert, la sécurité est : un « Etat d’esprit confiant et tranquille d’une personne qui se croit à l’abris du danger »17.
Le risque peut se définir comme : un « Danger éventuel plus ou moins prévisible»18.
En matière de santé, on parle de risque iatrogène c’est à dire le « risque qu’un sujet encoure du fait des actions visant à préserver, améliorer ou rétablir sa santé réalisées par les acteurs et le système de santé ».19
Même si l’anesthésie n’a jamais été aussi sûre, le risque zéro n’existe pas, en effet, comment faire l’hypothèse qu’aucune défaillance technique, humaine, circonstancielle ou environnementale ne viendra perturber le déroulement d’une activité ?
L’Institut national de la santé et de la recherche médicale (I.N.S.E.R.M.) a établi une liste des principales complications majeures de l’anesthésie20.
A l’induction les risques sont nombreux :
- Cardiovasculaires : bradycardie, tachycardie, hypo/hypertension artérielle, troubles du rythme.
- Respiratoires : désaturation, bronchospasme, laryngospasme, inhalation. - Mémorisation
- Douleur etc.
Le Haut Comité de la Santé Publique (novembre 1993) a émis un rapport sur la sécurité anesthésique. D’après Cooper et al. , dans les accidents, une défaillance du matériel n’est en cause que dans 15% des cas contre 85% pour l’erreur humaine.
Parmi les causes d’origine humaines, les facteurs responsables d’erreurs sont le plus souvent liés :
- à l’expérience : confrontation avec du matériel nouveau ou mal connu, le manque d’expérience ou au contraire la trop grande confiance en son expérience de routine non ré-analysée en fonction des acquisitions récentes de la science.
17 Le Nouveaux Petit Robert de la langue française 2009, p2339. 18 Le Nouveaux Petit Robert de la langue française 2009, p2257. 19 Maurette P., Le risque anesthésique, octobre 2011.
- A l’information et la communication : information erronée, non données ou méconnues par les partenaires (chirurgien, personnel paramédical, collègue que l'on remplace, etc.) qui auraient pu modifier la conduite de l'anesthésie.
- A l’environnement, notamment au stress engendré par le froid, le bruit. - A l’organisation : par exemple le biais d’une pression de productivité.
- A la vigilance : la baisse de vigilance peut provoquer des erreurs ou des confusions de seringues ou de produits, des surdosages en médicaments, des extubations accidentelles. La fatigue physique comme les problèmes personnels peuvent provoquer une irritabilité, une dégradation des performances et de la mémorisation immédiate.
- A une erreur sur les gestes effectués : mauvaise réalisation, vérification insuffisante ou erronée.
b. Législation
Pour assurer une meilleure sécurité anesthésique, le décret du 05 décembre 199421 a précisé les conditions de fonctionnement en matière d'anesthésie générale. Ainsi, selon l’article D.712-40, pour tout patient dont l’état nécessite une anesthésie générale ou locorégionale, les garanties suivantes doivent être assurées :
- une consultation pré-anesthésique, lorsqu’il s’agit d’une intervention programmée et d’une visite pré-anesthésique qui doit être effectuée par un médecin anesthésiste réanimateur dans les heures précédant le moment prévu pour l’intervention.
- Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie : programmation des interventions et protocole d’anesthésie établis, surveillance clinique continue, matériel d’anesthésie et de suppléance adapté au protocole d’anesthésie retenu, contrôle continu du rythme cardiaque et du tracé électrocardioscopique, surveillance de la pression artérielle ainsi que les moyens mentionnés au 2° de l’article D.712-43 (arrivée de fluides médicaux et d’aspirations par le vide...).
21 République Française. Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994, relatif aux conditions techniques de fonctionnement des
établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets) JO du 08 décembre 1994, p.17383-17385.
- Une surveillance continue après l’intervention.
- Une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à l’intervention ou à l’anesthésie effectuée.
Au cours des vingt dernières années, d’énormes efforts ont été accomplis pour améliorer la sécurité anesthésique, les mesures essentielles ayant été les suivantes 22:
- formation de médecins et d’infirmiers spécialisés en anesthésie ;
- mise en place de structures dotées en personnel qualifié dans les blocs opératoires et les salles de surveillance post-interventionnelle ;
- mise en place d’équipements de monitorage performants dans les blocs opératoires et les salles de surveillance post-interventionnelle ;
- publication de recommandations des bonnes pratiques cliniques par les sociétés savantes ;
- consultation d’anesthésie effectuée à distance de l’anesthésie, pour les actes programmés ;
- participation des médecins anesthésistes dans l’établissement des programmes opératoires.
Ainsi, selon l’enquête Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (S.F.A.R.) – I.N.S.E.R.M. 1999 sur la mortalité anesthésique23, la mortalité liée à
l’anesthésie a diminué d’un facteur de l’ordre de 10 en vingt ans.
Cependant, selon Duncan24, sachant que la plupart des anesthésies ne se compliquent
pas sérieusement, « il conviendrait de les conduire avec le soin requis pour en prévenir aussi l’inconfort et les séquelles transitoires ». Autrement dit, limiter la sécurité anesthésique à l’éradication de complications devenues rares semble un peu réducteur. En outre, les exigences légitimes des consommateurs du système de soin vis-à-vis de la sécurité, du risque iatrogène, des résultats thérapeutiques et de l’humanisation de la prise en charge ont rendu nécessaire l’évaluation des pratiques et de la qualité des soins.
22Clergue F., D’Hollander A, Garnerin Ph., Risque actuel de l’anesthésie Comment le réduire encore ? Journées
d’Enseignement Post-Universitaire, 2001. http://www.jepu.net/pdf/2001-047.pdf.
23 Sztark F., septembre 2011, Incidents et Accidents de l’anesthésie Générale.
24 Duncan PG. La qualité c’est un travail bien fait. Can J Anaesth 1993 in Stieglitz P., Payen JF, Jacquot C., Comment juger
c. La qualité en anesthésie. i. Définitions
Selon la norme I.S.O. (International Organisation for Standardization), la qualité se définie comme l’ensemble des propriétés et caractéristiques d'un produit ou d'un service qui lui confèrent l'aptitude à satisfaire les besoins exprimés ou implicites.
Selon l’O.M.S., la qualité c’est : « délivrer à chaque patient l'assortiment d'actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l'état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l'intérieur du système de soins »25.
Ainsi, il est nécessaire d’identifier et de mesurer ce que l’on fait afin de savoir si on le fait correctement et d’envisager si besoin est des améliorations. D’ailleurs, depuis 1999 avec l’accréditation, ont été mise en place des procédures visant à promouvoir la mise en œuvre de démarches d’amélioration continue de la qualité dans les établissements de santé. Aujourd’hui, cette procédure d’évaluation externe à un établissement de santé est appelée : certification (loi du 13 août 2004).
ii. Critères de qualité en anesthésie.
A la différence d’un acte thérapeutique, dont l’incertitude dans la qualité du résultat est plus ou moins implicitement acceptée, l’anesthésie n’apporte pas, par elle-même, de bénéfice thérapeutique. Dès lors, toute complication liée à l’acte anesthésique n’apparaît pas contrebalancé par le bénéfice thérapeutique et se retrouve particulièrement mal acceptée par le patient.
Jusqu’ici, l’évaluation de la qualité d’une anesthésie a porté sur la recherche des ses conséquences, de ses complications cependant, « la qualité ne se distingue pas seulement de façon négative par l’absence d’incidents, d’erreurs ou de complications mais aussi de façon positive par la réalisation d’objectifs, tant il est vraie que « l’absence de mal ne définit pas le bien » »26.
25 Roemer MI, Montoya-Aguilar C. (1988), Quality assessment and assurance in primary health care. Geneva, WHO Offset
Publication No. 105, 82 p. http://www.irdes.fr/EspaceRecherche/DocumentsDeTravail/DT19QualiteDesSoinsEnFrance.pdf.
26 Stieglitz P., Payen JF., Jacquot C., Comment juger d’une bonne anesthésie ? S.F.A.R., Conférences d’actualisation,
En effet, « la recherche de marqueurs de bonne qualité paraîtra vaine si l’on estime que les bonnes anesthésies sont celles qui se terminent bien, de même que les bons voyages sont ceux où l’on arrive à l’heure et sans souvenir désagréable. Ceci ne veut pas dire que tout s’est bien passé dans la salle des machines ou le poste de pilotage 27». De plus, « Cohen et al soulignent que la recherche classique des
complications passe à côté, la plupart du temps, des préoccupations des patients et ne saurait mesurer leur degré de satisfaction. »28
En fait, 80% des anesthésies s’accompagnent d’anomalies transitoires et 10% d’incidents mineurs peu pathogènes dont le contrôle ne demande pas toujours une thérapeutique. Ainsi, le recueil d’indicateurs d’évènements intermédiaires potentiellement précurseurs d’anomalies plus grave permet d’augmenter la sensibilité de la mesure de la qualité. Par exemple : des anomalies de pressions artérielle, de fréquence cardiaque, l’hypoxémie, l’hypercapnie, un bronchospasme mais aussi des indicateurs plus « positifs » comme : l’optimisation du traitement de la douleur, la réduction de l’anxiété préopératoire, la satisfaction du patient.
L’anticipation, la réussite technique, le contrôle des réactions physiologiques et des incidents sont mesurables et déterminent la bonne qualité. Comme 80% de ces derniers sont dus à des facteurs humains, leur prévention nous appartient. Ainsi, la formation des personnels de santé constitue un point essentiel dans la prévention des risques et la sécurité du patient.
3. Les différents acteurs : spécificité de l’infirmière anesthésiste.
Le bloc opératoire est un lieu de concentration de nombreuses disciplines. Il permet la prise en charge globale et individualisée des patients par une équipe interdisciplinaire. Cette équipe réunit le plus souvent, d'un côté, une équipe anesthésique composée de médecins anesthésistes et d'infirmiers anesthésistes et de l'autre une équipe chirurgicale composé de chirurgiens et d'infirmiers de bloc opératoire. D'autres intervenants peuvent travailler au bloc opératoire : radiologues, aide-soignant, brancardier...
27 Stieglitz P, Payen JF, Jacquot C., op cit. 28 Stieglitz P, Payen JF, Jacquot C., op cit.
a. Définition de l’infirmier anesthésiste.
Selon le Syndicat National des Infirmiers Anesthésistes (S.N.I.A.) : « L’infirmier anesthésiste est un infirmier diplômé d’Etat qui a exercé deux ans au minimum sa profession et suivi une formation spécifique dans une école spécialisée. »29
C’est donc un infirmier qui a acquis des connaissances en formation initiale et continue lui permettant d’analyser, de gérer et d ‘évaluer les situations dans son domaine de compétence, afin de garantir la qualité des soins et la sécurité du patient.
b. Législation.
D’une manière générale, la Charte de la personne hospitalisée précise que :
« L’établissement prend les mesures qui assurent la tranquillité des personnes et réduisent au mieux les nuisances liées notamment au bruit et à la lumière, en particulier aux heures de repos et de sommeil »30.
De part sa formation initiale, l’infirmier anesthésiste est tenu : Selon le Code de la Santé Publique31 :
- d’accomplir les actes et de dispenser des soins visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement.
- d’actualiser et de perfectionner ses connaissances professionnelles afin de garantir la qualité des soins qu’il dispense et la sécurité du patient.32
De part sa formation spécifique, il est :
- « seul habilité, à condition qu'un médecin anesthésiste-réanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu'un médecin anesthésiste-réanimateur a examiné le patient et établi le protocole, à appliquer les techniques suivantes :
1° Anesthésie générale ;
2° Anesthésie loco-régionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place
par un médecin anesthésiste-réanimateur ;
29 Syndicat National des Infirmiers Anesthésistes. Recommandations pour l’exercice de la profession d’infirmier
anesthésiste. Mai 2002.
30 République Française, Circulaire n°DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006/90 du 2 mars 2006 relative aux droits des
personnes hospitalisées et comportant une charte de la personne hospitalisée.
31 Partie IV du Code le la Santé Publique. Livre III Auxiliaires médicaux. Titre Ier Profession d’infirmier ou d’infirmière.
Chapitre Ier Exercice de la profession. Section 1 Actes Professionnels. Article R. 4311-5.
32 Partie IV du Code le la Santé Publique. Livre III Auxiliaires médicaux. Titre Ier Profession d’infirmier ou d’infirmière.
Chapitre II – Règles professionnelles. Section 1 – Disposition communes à tous les modes d’exercice. Sous section 1 Devoirs Généraux. Article R.4312-10.
3° Réanimation peropératoire. Il accomplit les soins et peut, à l'initiative exclusive du
médecin anesthésiste-réanimateur, réaliser les gestes techniques qui concourent à l'application du protocole. En salle de surveillance postinterventionnelle, il assure les actes relevant des techniques d'anesthésie citées aux 1°, 2° et 3° et est habilité à la prise en charge de la douleur postopératoire relevant des mêmes techniques. Les transports sanitaires mentionnés à l'article R. 4311-10 sont réalisés en priorité par l'infirmier ou l'infirmière anesthésiste diplômé d'Etat. L'infirmier ou l'infirmière, en cours de formation préparant à ce diplôme, peut participer à ces activités en présence d'un infirmier anesthésiste diplômé d'Etat. »33
L’infirmier anesthésiste bénéficie donc d’une exclusivité de compétence dans le domaine de l’anesthésie réanimation lui permettant :
- « de participer à la qualité de l’environnement de l’anesthésie ».34
- De répondre aux interrogations des patients et favoriser une moindre angoisse. Veiller à leur confort physique et psychologique.
- Contribuer à la réalisation de procédures d’assurance qualité. Assurer éventuellement la saisie de l’activité. Participer à la gestion des risques. Déclarer les incidents et accidents survenus au cours de son exercice professionnel selon la procédure en vigueur dans le service.
La S.F.A.R. a émis des recommandations concernant le rôle de l’infirmier anesthésiste et préconise notamment que :
- « Une formation continue, spécifique aux I.A.D.E., est indispensable à l’entretien des connaissances et à l’acquisition des techniques et des stratégies nouvelles en anesthésie-réanimation »35.
- « Parallèlement à ses activités de soin, l’I.A.D.E. a, en raison de ses compétences, un rôle de gestionnaire du matériel d’anesthésie-réanimation ».36
L’I.A.D.E. est également responsable de la préparation de la salle qui doit être «réalisée obligatoirement par un personnel qualifié et formé à ces pratiques »37.
33 République Française, Partie IV du Code le la Santé Publique. Livre III Auxiliaires médicaux. Titre Ier Profession
d’infirmier ou d’infirmière. Chapitre Ier Exercice de la profession. Section 1 Actes Professionnels. Article R. 4311-12.
34Syndicat National des Infirmiers Anesthésistes. Recommandations pour l’exercice de la profession d’infirmier
anesthésiste. Mai 2002. Compétence et domaine d’activité. La compétence.
35 S.F.A.R., Recommandations concernant le rôle de l’infirmier anesthésiste diplômé d’état. 1ère édition- Janvier 1995. 1
Formation. 1.2. Une formation continue.
36 S.F.A.R., Recommandations concernant le rôle de l’infirmier anesthésiste diplômé d’état. 1ère édition- Janvier 1995. 2.
Compétence et domaines d’activité. 2.1.2 Responsabilité de gestion.
IV.
Analyse et positionnement professionnel
. 1. Analyse.Le patient qui arrive au bloc opératoire va se retrouver dans un lieu de haute technicité, inconnu et inquiétant dans lequel le personnel est difficilement identifiable. Il est dans une situation qu’il ne peut fuir, à laquelle il doit faire face. Il est partiellement dévêtu, identifié par un bracelet, allongé sur une table dure, inconfortable, les odeurs sont inhabituelles, les lumières éblouissantes, les bruits inconnus. Dans cet environnement « hostile », il doit maîtriser son appréhension, son angoisse pour l’anesthésie, la chirurgie. Parce qu’il va subir une agression corporelle et psychique, le patient est d’autant plus réceptif à son environnement. Quel est donc l’impact du bruit sur le patient ?
a. Impact du bruit sur le patient.
Contrairement aux yeux, nous ne pouvons pas fermer nos oreilles. Dès lors, nous sommes exposés en permanence à l’environnement sonore qui nous entoure. L’audition étant le sens de l’alarme signalant un danger, le corps réagit donc au bruit comme à une agression. De plus, nous avons vu dans le cadre théorique que la notion de bruit était subjective et qu’elle était souvent associée à des mots comme : désagréable, gênant, fatiguant, perturbateur, insupportable, douloureux...
Dans la situation, le patient installé en salle est soumis à de nombreuses stimulations acoustiques : bruit de conversations, scope qui sonne, bruit des I.B.O.D.E. qui préparent le matériel, bruits de la salle d’intervention (ventilation, appareils en marche...) ...
Il s’exprime peu verbalement, le seul sentiment exprimé est l’appréhension de se faire opérer or appréhender signifie : « envisager quelque chose avec crainte, s’en inquiéter par avance »38. Il hoche la tête, son visage est crispé. Il fixe le scope qui sonne, il est en
état d’alerte.
Le patient se retrouve alors plonger dans une ambiance sonore pouvant lui inspirer : - de la peur
- de l’inquiétude - un danger potentiel - une agression.
Par ailleurs, sur le plan physiologique, il est tachycarde, hypertendu, polypnéique. Bien que parfois controversées, des études ont mis en évidence des effets du bruit sur la santé. Il existe des effets auditifs lors d’expositions prolongées ou de bruits intenses et des effets extra-auditifs comme par exemple sur le plan végétatif : une augmentation de la fréquence cardiaque, d’une vasoconstriction propice à l’élévation de pression artérielle. Dans la situation, lorsque survient un bruit inattendu alors que le patient est en phase d’endormissement, cela a pour incidence :
- une stimulation de son attention, un effet d’éveil
- une augmentation de la fréquence respiratoire sous l’effet de la surprise
- il est de nouveau tachycarde ceci pouvant être lié à l’effet de stress provoqué par le bruit ; le système endocrinien réagit en stimulant la sécrétion de catécholamines (adrénaline, noradrénaline) stimulant le système sympathique.
- Il parle sous son masque, ce dernier n’est plus étanche, la pré-oxygénation peut donc être compromise.
Stimuler un patient en phase d’induction expose aux risques de bronchospasme, laryngospasme, désaturation, inhalation, agitation, chute de membre, arrachage de voie veineuse périphérique ou de câble de monitorage en particulier l’oxymètre de pouls, mémorisation...
Dans la situation, le médecin va approfondir l’anesthésie en administrant une dose supplémentaire d’hypnotique pouvant exposer secondairement le patient à un surdosage avec instabilité hémodynamique.
Enfin, les alarmes du scope et du respirateur se mettent à nouveau à sonner augmentant le bruit.
Le bruit semble donc avoir un impact (qu’il soit direct ou indirect) sur le patient cependant, il est difficile de l’incriminer comme seul agent responsable. En effet, il fait parti d’un ensemble de facteurs pouvant perturber la personne soignée comme par exemple :
- L’anxiété. Selon la S.F.A.R. c’est : « une réaction face à un danger inconnu par la personne. C’est un état de désarroi psychique, s’accompagnant d’un sentiment d’insécurité. »39. Elle s’accompagne de réactions physiologiques comme la tachycardie,
l’hypertension, la polypnée. Dans la situation, le patient présente une anxiété « état » en arrivant au bloc opératoire. Des mesures d’amélioration peuvent être instituées afin de réduire cette anxiété, elles concernent :
o L’information. o l’accueil
o la prémédication
o l’organisation de l’activité du bloc
o la lutte contre l’inconfort et amélioration du bien-être : par exemple l’audition. Elle intervient à plusieurs niveaux et il conviendrait de réduire les nuisances sonores ambiantes à l’induction. L’utilisation d’une musique d’ambiance apporterai un apaisement, une détente, permettrait au patient de garder un contact avec l’extérieur, de le sécuriser.
- Autres facteurs environnementaux : le froid, la lumière, les odeurs.
Si le bruit est une défaillance environnementale qui va perturber le déroulement de l’induction pour le patient, il est également susceptible de perturber le soignant. Quel est donc l’impact du bruit sur l’infirmière anesthésiste ?
b. Impact du bruit sur l’infirmière anesthésiste. i. Aspect positif du bruit.
La notion de bruit est une notion subjective, en fonction de son contenu informatif, il est supporté par l’opérateur pour qui sa présence est nécessaire alors que les autres opérateurs s’en plaignent.
Au bloc opératoire, les sources de bruits sont nombreuses et paradoxalement, la modernisation tend à augmenter le bruit en effet, les appareils sont de plus en plus munis d’alarmes diverses (susceptibles de se déclencher à tout moment) dont le but est de signaler un événement indésirable, d’attirer l’attention.
39 Chabay E., Chinouilh M, Pignoux C. et al. , Accueil au bloc opératoire : prise en charge de l’anxiété. 51e congrès national
Par exemple, le scope émet un bruit basé sur la fréquence cardiaque (QRS) dont les informations sont indispensables à l’infirmière anesthésiste notamment en phase d’induction. Il renseigne sur le rythme, la régularité de la fréquence mais aussi sur le niveau de saturation en oxygène dans le sang grâce à la tonalité aigue ou grave.
La surveillance continue des paramètres vitaux fait d’ailleurs partie des obligations légales visant à assurer une meilleure sécurité anesthésique. Cette mise en place d’équipements de monitorage performants a permis une amélioration de la sécurité ces vingt dernières années.
La limite de cette modernisation est qu’il existe dans les blocs opératoires un grand nombre d’alarmes ; selon Loeb et col. , leur identification est correcte à 34%.
Afin d’améliorer la sensibilité, les alarmes sonores sont aujourd’hui couplées à des alarmes visuelles.
D’autre part, lorsque plusieurs alarmes se déclenchent, il peut exister un effet masque, des alarmes peuvent donc ne pas être entendues.
ii. Aspect négatif du bruit.
Dans la situation, l’ambiance sonore qui règne en salle d’opération est caractérisée par différents bruits émis :
- par les équipements de la salle : ventilation, appareils allumés: respirateur, moniteur, ordinateurs, bistouri électrique...
- par la surveillance du patient : bruit du scope (fréquence cardiaque), brassard automatique de tension (45-50 dB) dont l’intervalle de déclenchement est court en phase d’induction, alarme de fréquence cardiaque (75 dB), alarme de la capnographie ...
- par la préparation de la table à instrumentation : ouverture des emballages papiers (70 dB), bruits des instruments chirurgicaux posés les uns sur les autres (75-85 dB)
- par la chute d’un couvercle de boîte à instruments.
Tous ces bruits se cumulent et lorsqu’il existe une différence supérieure ou égale à 10 dB entre deux bruits, certains bruits peuvent être masqués. En outre, il s’agit d’une salle d’opération dont les matériaux sont lisses ce qui augmente le temps de réverbération donc l’effet écho.
Ainsi, le niveau de bruit se retrouve souvent proche du seuil de danger qui se situe à 85 dB. A ce niveau de bruit, la conversation est non seulement difficile (elle doit s’effectuer à voix élevée) mais d’après l’A.F.N.O.R. pour se comprendre de façon satisfaisante, il faut être situé à une distance de 25 centimètres.
De part sa formation spécifique, l’infirmière anesthésiste (sous certaines conditions) est habilitée à appliquer les techniques d’anesthésie générale. A ce moment de la prise en charge du patient, c’est donc un des personnels soignants (avec le médecin anesthésiste) les plus exposés aux effets négatifs du bruit dont les conséquences peuvent être :
- Sur les performances : diminution de la capacité à exécuter des tâches cognitives, diminution de la concentration, augmentation de la distraction.
- Sur la sécurité : le bruit constitue un facteur de risque en raison de ses effets sur l’attention et la perception des signaux d’alarme : il peut masquer des signaux d’avertissement. Il modifie l’intelligibilité de la parole, nuit à la qualité des communications orales.
Contrairement au patient qui ne fait qu’un « passage » au bloc opératoire le temps de son intervention, le personnel y est en moyenne 35 heures par semaine. Il existe des effets du bruit à long terme sur l’audition comme nous l’a montré Willet K.M. Aujourd’hui, une réglementation vise à protéger les travailleurs contre les risques liés à l’exposition prolongée au bruit. En outre, il est reconnu comme cause de maladies professionnelle depuis 1963. Car si le sujet que j’ai choisi de traiter porte plus particulièrement sur la phase d’induction, le reste de l’intervention peut se dérouler dans un environnement bruyant : bruit de l’aspiration (75-85 dB), bruit des instruments chirurgicaux (75-85 dB), brassard automatique de tension (45-50 dB), bruits d’instruments chirurgicaux à moteur (90-100 dB), la liste n’étant pas exhaustive... or « à partir d’un niveau sonore moyen de 80 dB(A) sur huit heures, on peut considérer le niveau d’exposition préoccupant »40.
Enfin, il existerait une incidence du bruit sur les comportements et les attitudes. Il serait à l’origine de stress, d’agressivité, le comportement d’aide à autrui serait diminué. L’impact de l’environnement sonore au long court sur une équipe soignante pourrait faire l’objet d’un travail.
40 Ministère du travail de l’Emploi et de la Santé. Travailler mieux : la santé et la sécurité au travail.
Bien que l’anesthésie n’ait jamais été aussi sûre, l’induction est une phase délicate pendant laquelle les risques de complications sont particulièrement élevés. Si ces complications sont constituées en grande partie d’anomalies transitoires et d’incidents mineurs dont le contrôle ne demande pas toujours une thérapeutique, elles constituent des éléments mesurables permettant d’augmenter la sensibilité de la maîtrise des risques en l’intégrant dans une démarche de gestion de qualité.
c. Impact du bruit sur la sécurité et la qualité.
Nous venons de voir dans le chapitre précédant que le bruit pouvait avoir une incidence sur la sécurité du patient de part l’impact qu’il avait sur le soignant.
Effectivement, à l’origine des accidents, l’erreur humaine est en cause dans 85% des cas or les causes d’origine humaines les plus souvent responsables d’erreurs peuvent être perturbées par le bruit par exemple :
- la communication - l’environnement - la vigilance
Dans le cadre théorique, nous avons vu que l’évaluation de la qualité en anesthésie ne portait plus seulement sur la recherche de complications mais sur le recueil d’évènements intermédiaires potentiellement précurseurs d’anomalies plus graves.
Ainsi, des éléments mesurables permettent de déterminer la bonne qualité de l’induction comme le contrôle des réactions physiologiques (fréquence cardiaque, tension artérielle, fréquence respiratoire...), la satisfaction du patient...
L’admission d’un sujet calme, reposé, confiant, la normalité neurovégétative est un bon reflet de la qualité or nous avons vu quelles étaient les conséquences du bruit sur le patient, il semble donc que le bruit nuise à la qualité de sa prise en charge.
2. Positionnement professionnel.
Toute personne prise en charge dans un établissement de santé peut prétendre par la loi du 4 mars 2002 relative au droits des malades et à la qualité du système de santé à ce que lui soit assurées : la tranquillité et la réduction des nuisances notamment liées au bruit. En effet, nous avons vu que le bruit pouvait avoir des conséquences soit directement sur la personne soignée, soit indirectement par ses effets négatifs sur le soignant en influençant la sécurité et la qualité de la prise en charge du patient. Or, la qualité des soins dispensés dans les meilleures conditions avec le meilleur résultat est aujourd’hui une attente primordiale des personnes malades.
L’I.A.D.E. est un infirmier qui a acquis des connaissances en formation initiale et continue lui permettant d’analyser, de gérer et d’évaluer les situations dans son domaine de compétence, afin de garantir la qualité des soins et la sécurité du patient.
Il bénéficie d’une exclusivité de compétence dans le domaine de l’anesthésie lui permettant de participer à la qualité de l’environnement de celle-ci. Il est le seul habilité (sous certaines conditions) à appliquer les techniques d’anesthésies générales.
Je pense que l’I.A.D.E. est donc particulièrement concerné par l’environnement sonore pendant la phase d’induction. Il connaît les risques et met en œuvre toutes ses connaissances théoriques et pratiques afin de les éviter, d’anticiper leur survenue. Cependant, peut-on faire l’hypothèse qu’aucune défaillance environnementale ne viendra perturber le déroulement d’une activité ? Qu’elle influence peut-avoir l’I.A.D.E. sur l’environnement sonore ?
Nous avons pu identifier des sources susceptibles de nuire à la qualité de la prise en charge du patient :
- le bruit du scope ou plus généralement les bruits générés par des sources d’ordre mécanique. L’I.A.D.E. a en raison de ses compétences un rôle de gestionnaire du matériel. De plus, une formation continue est indispensable à l’entretien des connaissances et à l’acquisition des techniques et des stratégies nouvelles en anesthésie-réanimation. Il connaît donc le matériel qu’il utilise, pour lequel il a reçu une formation.
Bien que les matériels de plus en plus performants favorisent l’amélioration de la sécurité anesthésique, nous avons vu qu’ils contribuaient à augmenter le bruit et que la multiplicité des alarmes les rendait plus difficiles à identifier. Il est donc indispensable que ces alarmes soient réglées et adaptées au patient dès la première prise de paramètres.
- Le bruit lié à l’activité humaine : les I.B.O.D.E par exemple. Plusieurs facteurs pourraient en être à l’origine par exemple :
o Des contraintes de temps liées à un programme opératoire chargé, la pression des chirurgiens.
o Des problèmes de collaboration avec les I.A.D.E. à l’accueil du patient, pendant la phase d’endormissement même si celle-ci est spécifique à l’I.A.D.E., l’I.B.O.D.E. a-t-elle une place à ce moment de la prise en charge ?
o Au manque de connaissances sur les risques liés à l’induction pouvant minimiser la prise de conscience des dangers potentiels.
D’autres sources pourraient également être à l’origine d’un environnement bruyant par exemple :
- bruits de conversations inadaptées (conversations personnelles),
- bruits de conversations liées à l’encadrement des étudiants : I.A.D.E., I.B.O.D.E., étudiants en anesthésie, en chirurgie...
- bruits générés par la présence en salle d’un personnel nombreux pendant l’induction : en effet l’équipe de la salle peut être composée : d’un médecin anesthésiste, un interne d’anesthésie, un I.A.D.E., un étudiant I.A.D.E., d’une I.B.O.D.E., une I.B.O.D.E. circulante, une étudiante I.B.O.D.E., un aide soignant, un chirurgien, un interne en chirurgie, un externe en chirurgie... soit onze personnes !
Ainsi, pendant la phase d’induction que peut faire l’I.A.D.E. pour lutter contre cet environnement sonore bruyant ?
Peut-elle « exiger » le silence ?
Le silence n’existe jamais à partir du moment où il existe une forme de vie car la vie entraîne le mouvement, elle produit des vibrations, des sons. D’ailleurs, le droit au silence n’existe pas, les lois portent sur la tranquillité.
Selon J. Cage 1968, le silence peut-être perçu de deux façons différentes pour l’homme : - il peut exprimer l’élévation de l’âme, la réflexion. Dans ce cas, il est constructif, sa présence est indispensable à la concentration, à l’apprentissage, la maturation intellectuelle, à la réflexion.
- il peut également représenter la négation, le désespoir, la mort. Il symbolise le secret, l’invisible, ce qui n’est pas montré. Le fait de se taire, de ne pas communiquer, revoie à l’indicible.
Il semble donc que la notion de silence dépende de l’appréciation, la définition que l’on en fait. S’il peut permettre la concentration de l’I.A.D.E., il peut également représenter la mort pour le patient. En outre, une salle d’intervention ne peut être considérée comme silencieuse car il y a des bruits sur lesquels nous n’avons pas de contrôle: bruits de la ventilation, bruits générés par les appareils en marche... A contrario, certains bruits sont choisis : tonalité du scope.
Ainsi, obtenir le silence total est n’est pas l’objectif. Le but est de créer une ambiance sonore de qualité. Certains bruits peuvent être contrôlés ou évités : bruits de conversations, bruits associés à la manipulation, la préparation du matériel... Impliquer les différents acteurs du bloc opératoire pendant la phase d’induction permettrait de recentrer l’attention sur le patient.
Je pense qu’il serait intéressant de créer un groupe de travail sur le thème du bruit dont les buts pourraient être :
- d’inventorier toutes les sources sonores, les mesurer, qu'elles soient d'ordre mécanique ou liées à l'activité humaine.
- Lister et localiser les sons, mieux régler les machines, parfois même en interpellant les fabricants pour qu'ils prennent en compte cet aspect lors de la conception.
- Adapter les alarmes à la personne soignée, les seuils des minima-maxima des scopes cardiaques, du respirateur...
- Prendre conscience des conduites professionnelles. - Trouver des pistes d’amélioration : musicothérapie...
Si le bruit a une incidence dans la prise en charge du patient pendant la phase d’induction, il peut également en avoir une pendant les phases per et post opératoires. D’ailleurs, une étude récente de Kurmann et al. 2011 a permis de mettre en évidence qu’il existerai une association entre le bruit au bloc et la survenue d’infections postopératoires.