1 - Physio-pathologie. Rappelez vous les étapes de l’ontogénèse dont nous avons

P2 C5 III - L’INCONTINENCE URINAIRE CHEZ L’ENFANT.

Si on exce pte les a bo uc hem en ts ectop iq ue s d ’u n uretère (qui ne réalisent pas d’incontinence à proprement parler), et le s n euro -vessie s con g én ita les ( do nt il sera qu estion p lu s loin) l’incontinence urinaire de l’enfant relève d’une perturba- tion dans les mécanismes d’acquisition de la propreté. Cela veux dire qu’elle disparaîtra le plus souvent spontanément.

1 - Physio-pathologie.

Rappelez vous les étapes de l’ontogénèse dont nous avons p arlé au tro isième cha pitre. L’ap p re ntissa ge d e la p ro p re té fait donc intervenir l’éducation, mais aussi des phénomènes d e m a tu ra tio n p h ysio lo g iq u e co m m e la m yé lin isa tio n n eu ro na le, l'accro issem en t d e la cap acité vésicale, l’ acq ui- sitio n d’ u n ré fle xe d ’inh ib ition d u d étru sor pa r le d évelo p- p em ent d e la mu sculature pé rin éale d u f ait du p assage à l’o rth ostatism e. On ad me t com mu n éme nt q u e la p ro pre té doit être acquise au plus tard vers 4 ans.

L’énurésie touche moins de 10% des enfants de plus de 5 a n s d an s la p ro p ortio n d e 2 ga rço n s p ou r u n e fille. Se s facteurs étio-pathogéniques sont mal connus :

Les conditions d’apprentissage de la propreté ne sont pas d é term in a n te s ; le s é tu d es fa ites d an s les crè ch e s d e s kibboutzim où tous les enfants sont éduqués de la même f aço n, m on tre nt q u ’il y a la m êm e p ro po rtion q ue p artou t ailleurs d’enfants énurétiques et non énurétiques. L’éducation mictionnelle est certainement plus efficace pour l’acquisition d e la p ro p reté d iu rn e q u e n o c tu rn e . L a p ré va len c e d e l’é n uré sie est sig nific ativem en t p lu s imp o rta n te d a ns le s pays sous-développés et chez les enfants de race noir.

L es te sts p syc h olo g iq u e s e t l’ e xam e n n e u ro lo g iq u e n e révèlent pas d’anomalies particulières.

Beaucoup d’énurétiques ont un sommeil profond ; mais les e n re g istre m e nts é le c tro -e n cé p h a log ra p h iq u e s ré alisé s p en d a n t le so m m e il o n t mo n tré q u e l’ o rg an isa tio n d u s o mm e il éta it n o rm a l ch e z ce s e n f a n ts. Le s é p is o d e s énurétiques surviennent surtout dans la première partie de la nuit. Ils commencent le plus souvent en phase de sommeil le n t e t s’ a c co m p a g n e n t to u jo u rs d ’ u n a llé g e m e n t d u so m m eil. L a fu ite n o ctu rn e p ou rra it être im p u tée à u n e altération du seuil d’éveil, qui serait plus élevé chez l’enfant énurétique. Ce seuil fluctue normalement au cours de la nuit, le sommeil étant plus léger en fin de nuit, ce qui expliquerait la survenue préférentielle des fuites en début de nuit.

Un e p réd isp o sition g én étiq ue e st p ro ba b le : Des an té cé- d e n ts fa m ilia u x d ’ é n uré sie (p a re n ts e t co lla téra u x) so n t re tro u vé s d a ns 44 % d es ca s et le risq u e d ’é n uré sie e st multiplié par 5 quand l’un des parents a été énurétique. On peut objecter que l’hérédité est la même pour toute la fratrie et qu’il n’y a pas de raison que “à parents égaux” certains en fan ts soient én urétiq ues e t d ’ autre s p as. T ou tefo is, il y a sur le plan de la propreté, plus de ressemblance entre des jumeaux homozygotes, qu’avec le reste de la fratrie .

Les facteurs psychologiques d’immaturité sont déterminants ; l’ en fan t qui est (o u qu i se croit) victime d’ un e ca ren ce a f- fe ctive o u a u co n tra ire d’ u n e su rprote ctio n , tro uve dan s l’énurésie une façon inconsciente de marquer son apparte- nance au monde des petits. Le comportement de l’enfant vis à vis d e ce p ro blè me est très va ria ble : e ntre ceu x q u i se complaisent dans cet état et ceux qui ont décidé d’en sortir, la ma jorité d es e nfa nts esp èren t e n être dé ba rra ssé , m ais pensent que c’est l’affaire des parents ou des médicaments.

Ce tte co n s tata tio n vau t au ss i b ie n p o u r les é n u ré sie s primaires que secondaires.

L ’im ma turit é vé sic a le e st la p e rs ista n c e à l’ â g e d e l’ ac qu isitio n d e la pro p reté, d e la ve ssie hyp erréf le ctiqu e , p hysio log iq ue ch ez le n ou ve au-n é. L’en fan t qu i a pp ren d à être propre ne dispose que de la contraction énergique de so n sp hinc te r strié. Ce s co n tra ctio ns vé sica le s d ése sp é- rément contenues peuvent avoir plusieurs conséquences :

- des troubles fonctionnels urinaires caractérisés par des besoins fréquents et urgents, parfois des pertes d’urine d a n s la jo u rn é e et s o uve n t au ss i la n u it. Ch e z c es enfants, la relation entre l’immaturité vésicale et l’énurésie n’est pas nécessairement une relation de cause a effet. Il vau t mieu x parler d ’é nu résie che z u n enfa nt aya nt un e vessie immature que d’énurésie par immaturité vésicale.

- d es d éf o rm atio n s vé sic ales ca ra ctéristiq u e s d ’ u n e ve ssie d e lutte (f igu re 82) alo rs mê me q ue la mictio n , lo rsq u ’ elle e st au to risé e, e st n o rm ale , a ve c un d éb it souvent explosif. L’enfant est dysurique, non parce qu’il urine mal, mais parce qu’il cherche à éviter la fuite.

- d es in fec tio ns u rinaire s ré cid ivan te s, p arfo is d e p etits reflux in te rmitte nts q ui s’e xp liq u en t p a r le dysfo nctio n- nement de la vessie.

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LES INCONTINENCES URINAIRES

(7) Il vaut mieux les interroger séparément du moins sur certains points. Avec l’enfant il est préférable de ne pas aborder d’emblée son problème, mais bavarder avec lui pour le mettre en confiance, ce qui permettra de noter un retard de langage, une succion du pouce, des tics, des phobies, un rejet de l’école...On lui demande ensuite s’il sait la raison de sa visite et s’il est d’accord pour coopérer. Aux parents il faut demander des précisions sur la nature des fuites urinaires, l’évolution et les traitements suivis, les antécédents familiaux d’énurésie...

2 - L’examen clinique et les examens complémentaires

L e m o t if d e la c o n s u lta tio n e st g é n é ra le m e n t u n e in con tin en ce. La symp to ma to log ie pe rmet d an s la gran d e majorité des cas de classer le trouble fonctionnel dans une des 3 catégories précédentes. D’un point de vue pratique, il fau t disting uer 2 situ ation s se lon q ue les sym ptôme s son t cara cté ristiq ue s d ’u ne én u ré sie o u d ’u ne im ma tu rité vési—

ca le ba na le, o u q u’ il existe u ne sym p to ma to lo gie inso lite é voq u an t un e ma lfo rma tio n o u u n d ys fo n c tio n n e m e n t neurologique.

L’énurésie et l’immaturité vésicale.

L’interro ga to ire d e l’e nf an t et d e se s p are nts

p réc ise la na tu re d es sym ptôm es, le ur é volu tio n, le s traiteme nts dé jà essayés.

- l’ é n u ré sie c a ra c té ris e u n iq u e m e n t le s m ic tio n s involontaires pendant le sommeil (c’est le “bed wetting”

des anglo-saxons).

- les pertes d’urine dans la journée se présentent le plus so u ven t c o mm e d e s b e so ins im p é rie u x su rp re n a n t l’ en fan t d an s son a ctivité, ce qu i fait d ire au x pa ren ts

“qu’il est trop occupé à jouer et qu’il attend la dernière m inu te p o u r aller a u x to ile ttes”. L’ en fan t se retien t en serrant les genoux, les poings enfoncés sous le pubis, ou e n s’ accrou pissan t (“sq ua ttin g ”). A l’ éco le il ne p eu t attendre la récréation, et quand il ne dispose pas d’une maîtresse compréhensive, il revient le soir avec la culotte mouillée.

L’ exam e n cliniqu e e st a van t to u t u n exam en uro lo g iq u e stan d ard ( p alpe r les re in s e t l’ hyp o ga stre , rec he rch er un p h im o sis e t u ne e cto p ie te stic ula ire sa n s ra p p o rt a ve c l’ é n u rés ie ). I l est in tére ssa n t, lo rsq u e c ela e st p o ssib le , d ’ a ss is te r à u n e m ic tio n : la p o s sib ilité d ’ u rin e r su r commande, avec un bon jet non seulement rassure sur une é ve n tue lle d ysu rie , m a is p erm e t d ’ af f irm e r l’ in té g rité d u c o n trô le n e u ro lo g iq u e d e la m ictio n . Il f a u t, e n o u tre , examiner les pieds et la région sacrée à la recherche de pieds creux ou plats, d’une fossette coccygienne ou d’une touffe de poils traduisant une malformation du cône terminal (figure 83).

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CHAPITRE 5 - INDICATIONS DES EXPLORATIONS FONCTIONNELLES DE LA VOIE EXCRETRICE INFERIEURE

Figure 82 - Cys tographie d’ u ne fille tte de 8 an s , pré s en tan t les s ymptô mes d’u ne immaturité vés ic ale : pe tit re flux stade 1, fin es trabéculations vésicales et spasme du sphincter strié.

(d’a près J .M. Bu ze lin , Urodyn amiqu e Bas appareil u rin aire, Mas s on édit.)

L es “ neuro -ves sies no n neuro g ènes ” (“n o n ne uro g en ic

neurogenic bladder”) réalisent des tableaux fonctionnels tout

à fait comparables à ceux des neuro-vessies congénitales, y

c om p ris les co nsé q ue n ces sur le ha u t ap p a re il u rin aire ,

mais sans qu’il soit possible de les rattacher à une quelcon-

que affection neurologique. Une telle ressemblance suggère

l’e xisten ce d ’ u n tro ub le ne u rolo giq ue inf ra -cliniq ue , p a r

e xe mp le u n reta rd de myélin isation d es fib res sen sitives ;

c’ est l’h yp othè se avan cée pa r ceu x qu i p arlen t d e “ne uro-

ve ssie o cc u lte”. Ma is la su rven u e d es trou b les d an s la

se co n d e en fa n ce e t la p o ssib ilité d e les co rrig e r p ar la

rééducation, plaident en faveur d’une pathologie acquise qui

n ’ est p eu t être qu e le p rolon g em en t d e cette im m aturité

vésica le o ù un e d yssyn e rgie suc cè d e à u n e hyp e rto n ie

sp h in cté rie nn e. Ce rta in s au te u rs, so u lig na n t la fréq u en ce

des troubles caractériels, en font une maladie de l’éducation

plutôt que de la maturation vésicale. L’incontinence urinaire

e t fé c a le , la d ysu rie e n ra p p o rt a ve c u n m a u va is

relâ che men t sp hin cté rie n se ra ient l’ exp ression d ’un tro ub le

grave de la personnalité s’intégrant dans un climat familial

conflictuel.

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Au terme d e cet exam en , le d ia g no stic est gé né ralem en t fortement orienté. La suite des explorations va en dépendre : I l s’a g it d’ un e én uré sie sim p le, san s tro u ble s fo nc tio nn els d an s la jo urn ée, sa ns in fections u rinaires, sa ns d ysurie. En l’a b sen ce d ’ a utre s symp tô me s u rin a ires , il n’ y a au c un e ra ison d e faire u ne UIV o u un e é ch og rap h ie, u n exame n cyto-bactériologique des urines et encore moins une explo- ration urodynamique.

I l s’ ag it d ’u ne im ma tu rité vésica le, a sso cia nt d es tro ub le s f on ctio n n els d iu rn e s et so u ve n t (m ais no n to ujou rs) un e énurésie. Il n’y a pas de dysurie ; la miction est au contraire so uve nt “exp lo sive” ; mais il n ’est p as rare qu e l’ en fan t ait d éjà f ait d e s in f e ctio n s u rin a ires d o n t c e rtain s on t p u s’ acco m pa gn er de fièvre . Le b ila n uro dyna miq u e pe ut se lim ite r à u n e sim p le d é b itm é trie a f in d ’ é lim in e r u n e o b stru ction f on ction n elle e n rela tio n avec un e hyp erton ie sp hin cté rienn e “d ’e ntra îne men t”. La co nstata tio n d’ un d éb it f a ib le o u in te rm itte n t, vé rifié à p lu sie u rs rep ris es p e u t indiquer un complément d’examen. En tout cas la cystoma- n o m étrie n’ a p a s d ’ in térêt ; e lle n e f era it q ue c on f irm e r l’existence de contractions vésicales non inhibées, évidentes c liniqu em en t. Pa r co ntre, un e xa me n cyto-b ac tério lo g iqu e d e s u rine s, u n e éc h o gra p h ie ré n ale p eu ven t c o mp léte r u tile m en t le b ilan stan d a rd si l’ en fa n t fa it d es in fe ctio n s u rinaires. L’in dicatio n d’ un e UIV et d ’u ne cysto grap h ie sera ensuite discutée.

Des symptômes insolites peuvent révéler une pathologie malformative ou un dysfonctionnement plus complexe.

Un e inc on tin en ce à l’e ffo rt o u u n é co ule me nt p erma ne nt, indépendant de tout effort et de tout besoin, une constipa-

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LES INCONTINENCES URINAIRES

Figu re 8 3 - Lipo me s o u s -cu ta n é de la rég io n s ac ré e, pa rtie apparente d’une malformation vertébro-médullaire sous-jacente.

tio n ou u ne en cop résie, un e d ysu rie avec u n jet fa ible ou saccadé, un globe vésical, sont des symptômes inhabituels, d e mê me q u e la c on statatio n à l’e xa me n cliniqu e d ’u n e ém issio n d’ urin e à la pression d e l’h yp og astre, d ’u ne an o- malie cutanée de la base du dos, d’un signe neurologique...

Le s p a th olo g ie s e n c au se p eu ven t ê tre m alfo rm a tives (abouchement ectopique d’un uretère, épispade incontinent, valve s u réth ra le s, h yp o sp a d e f é minin ) o u f o nc tio n ne lles ( ne u ro -vess ie s c on g é n ita le s p a r m a lf o rma tio n ve rtéb ro - médullaire ou neuro-vessies non neurogènes).

Il e st é vid ent q ue la su ite à d o nn er à ce p remie r exa men clin iqu e d ép en d de l’o rientation d iagn ostiqu e. Da ns le cas p a rtic u lie r d e s tro u b le s fo n c tio n n e ls , la RMN d u c ô n e terminal est actuellement l’examen le plus performant pour rechercher une lésion des racines et de la moelle terminale.

3 - Les traitements

Enurésie simple et immaturité vésicale

La “guérison” passe par la volonté de l’enfant de prendre en charge son problème. Il faut le responsabiliser non pour le brimer ou le punir, mais pour le valoriser. Les réveils noctur- ne s et la re striction liq uidie nn e le soir son t plu s ép uisan ts qu’efficaces, sauf s’ils sont le fait d’une discipline librement consentie. Tout cela doit s’intégrer dans un contexte éducatif q ui vise, en co nf iant à l’ enf ant d e men ue s respo nsa bilités quotidiennes, à l’introduire dans le “monde des grands”.

Les traiteme nts m édicamen teu x doivent être perso nn alisés, écrits à la main, et différents pour deux enfants d’une même fratrie. L’e ffet pla cébo est en e ffet importan t et il fau t s’a voir s’en servir. 3 types de médicaments sont prescrits en priorité : L ’ i m i p r a m i n e ( T o f r a n i l

) e t la c l o m i p r a m i n e ( A n a f r a n i l

) a gissen t d e ma n iè re c o mp le xe, m ais p rin cip ale m en t en m od if ian t le som m eil. De ux in co n vén ie nts e n lim iten t les indications dans le domaine de l’énurésie :

- u ne sen s ib ilité très varia b le d ’ u n en f a nt à l’ a u tre , nécessitant d’adapter la posologie.

- u ne to léran ce méd io cre a vec de s eff ets ind ésirab les

(a nxiété , insom nie, mo dif ication s d u ca ractè re et d e la

p erso nn alité) et de s com p lication s card iaq ues sé vères

(tro u b les d u ryth m e et d e la c on d u ctio n ) en c as d e

surdosage. Ces dangers menacent également les frères

o u les sœu rs d e l’ en fan t én uré tiqu e qu i pe uven t être

tentés de “goûter” à ces petites pilules.

Le ch lo ru re d’ o xybu tinine ( D i t r o p a n

) a, su r la co ntractilité vésica le, u n ef fet sp ec tac ula ire. C’ est d on c e xc lusivem en t dans les énurésies accompagnant une immaturité vésicale q u e le m éd ic am en t d o it être p resc rit, a ve c d es ré su lta ts presque constants sur les troubles diurnes, plus inconstants sur l’énurésie. Il y a deux explications à cela :

- la brève durée d’action du produit (4h) qui peut ne pas couvrir toute la période du sommeil,

- l’ h yp o t h è se s e lo n laq u e lle le s c o n tra c tio n s n o n inh ib ée s d e l’ imm atu rité vé sica le ne so nt p a s né ce s- sa ire me nt la c au se d e l’é n uré sie d on t la p a th o g én ie peut être différente.

L’hormone anti-diurétique ( Desmopressine - Minirin

) réduit la d iurè se no cturn e q u i, selon d e s travau x d an o is, sera it deux fois plus importante chez les enfants énurétiques que ch ez les a utres. Il s’a git d ’un a nalo gu e d e la vasop re ssin e, u tilisé d ep uis un e d izain e d’ an née s d an s le traiteme nt d u diabète insipide d’origine centrale. Il agit comme l’hormone antidiurétique hypophysaire, en se fixant directement sur les réce pteu rs d es ce llule s tu bu laires rén ales. Il e st ad m inistré p ar vo ie p e rn asa le, d e p réf éren ce en p ulvérisation ( sp ray).

C’est cette seconde forme qui est recommandée à raison de 1 µg/Kg/j, soit 1 à 4 pulvérisations en une seule prise après la dernière miction du soir. L’action antidiurétique du produit e st ma ximu m à la p rem ière h eu re et s’ éten d su r 7 à 12 heures, c’est à dire une nuit de sommeil. Il est possible de le p rescrire p ou r de trè s brèves d urées, p ar exemp le lorsq ue l’enfant doit coucher une ou deux nuits, en dehors de chez lui.

Le s in fe c tio n s u rin a ire s , q u i c o m p liq u e n t b e a u c o u p d ’im maturité s vésicale s, ju stifien t u n traite men t a ntise ptiqu e.

Lo rsq u ’e lle s su rvie n ne n t f réq u em m en t il fa ut c on seille r à l’ e n f a n t ( a ve c l’ a cc o rd d e sa m a ître s se ) d ’ a lle r u rin e r imm é d iate me n t lo rsq ue le b e so in se fa it se n tir, et ( avec l’ ac co rd d e so n m é d ec in ) d e lim ite r les b o iss on s p o u r réduire la diurèse.

Le s autres m éth od es, ag issen t d e ma niè re d iffé re nte a vec plus ou moins de succès :

Le “pipi-stop” est un appareil comprenant un capteur d’humi- dité placé au voisinage du méat uréthral et un haut-parleur miniaturisé collé sur le pyjama de l’enfant au voisinage de so n o re ille. Le p rinc ip e n ’e st p a s se ulem e nt d e ré ve ille r l’enfant, mais d’installer un véritable réflexe conditionné.

Les c ures th erma les. L’é loig n em en t ( te mp ora ire) d u m ilieu familial est probablement une des raisons du succès de la cure thermale à Lons le Saunier dans le Jura. La vie collec- tive est le p rétexte à d es a ctivité s de stin ées à d évelop p er chez l’enfant la maitrise de son corps et à trouver sa juste place au sein de la collectivité.

La rééd u catio n, la p lu s é lém en ta ire, co n siste à fac iliter le développement des mécanismes inhibiteurs de la vessie en conseillant à l’enfant de se retenir 3 à 5 minutes chaque fois qu’il perçoit, dans la journée, un besoin. Certains préconisent l’ u sa g e d ’ u n sa b lie r a u q u e l il fa u t p ré f ére r c e lu i, p lu s va lo risan t, d ’u n e a uth en tiq ue p etite mo n tre q ui n éce ssite d ’ ap p ren d re à lire l’ h eu re. La ré éd u ca tion d irig ée p ar un kinésithérapeute fait appel aux méthodes de bio-feedback ; celle s-ci so nt p articulièremen t ad aptées à certa ins tro ub les m ic tio n n e ls d e l’ e n f a n t c a ra c té ris é s p a r u n m a u va is relâchement sphinctérien, où le rétro-contrôle est facilement enregistrable au moyen d’une électrode d’électromyographie d e su rfac e. En m atière d e vessies no n in hib é es, c’e st la contraction vésicale, enregistrée par la cystomanométrie, qui d evrait no rmalem en t servir a u rétro -con trôle . Ceci n’ est p as concevable, en routine, chez l’enfant énurétique.

Neuro-vessies non neurogènes

La g ravité d es symp tô me s et de leu r reten tisse men t su r le haut appareil urinaire, justifie de les traiter comme d’authen- tiques vessies neurologiques. Cependant, les partisans de la th éo rie psycho g èn e in siste nt b ea uco up su r les méth od es rééducatives qui s’exercent à 2 niveaux :

- apprendre à l’enfant à uriner par la relaxation périnéale e t n o n p a r la p o u s sé e ab d o m in a le , a u b es oin p a r l’utilisation de méthodes de bio-feedback .

- résoudre les problèmes psychologiques de l’enfant et de son entourage , ce qui implique que cette réhabilita- tio n s e f a ss e d a n s u n c lim a t d e c o n f ia n c e e t d e coopération entre l’enfant, ses parents et leur médecin.

Un e su rveillan ce rég u lière et p rolo ng é e e st u ne co nd ition essentielle au succès car les récidives sont fréquentes.

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CHAPITRE 5 - INDICATIONS DES EXPLORATIONS FONCTIONNELLES DE LA VOIE EXCRETRICE INFERIEURE