Bulletin des
médecins suisses
BMS – SÄZ Schweizerische Ärztezeitung – Bollettino dei medici svizzeri – Gasetta dals medis svizzers
Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch
4 2 1 7. 1 0. 2 01 8
1427 Editorial
La santé des médecins est essentielle pour la santé des patients
1463 Tribune
Der Arzt als Gutachter 1476 «Et encore…»
par Samia Hurst
«Docteur, je veux mourir…»
1428 FMH
Offre et demande
de services numériques
de santé (1
repartie)
SOMMAIRE 1425
Rédaction
Dr méd. et lic. phil. Bruno Kesseli, membre de la FMH (Rédacteur en chef); biol. dipl. Tanja Kühnle (Managing Editor);
Dr méd. vét. Matthias Scholer (Rédacteur Print et Online);
Dr méd. Werner Bauer, membre de la FMH; Prof. Dr oec. Urs Brügger;
Prof. Dr méd. Samia Hurst; Dr méd. Jean Martin, membre de la FMH;
Dr méd. Jürg Schlup, président de la FMH;
Charlotte Schweizer, cheffe de la communication de la FMH;
Prof. Dr méd. Hans Stalder, membre de la FMH;
Dr méd. Erhard Taverna, membre de la FMH
Rédaction Ethique
Prof. Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.;
Dr phil., biol. dipl. Rouven Porz, p.-d.
Rédaction Histoire de la médecine
Prof. Dr méd. et lic. phil. Iris Ritzmann; Prof. Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff Rédaction santé publique, épidémiologie, biostatistique Prof. Dr méd. Milo Puhan
Rédaction Droit
Dr iur. Ursina Pally, cheffe du Service juridique de la FMH
FMH
ÉDITORIAL: Carlos Beat Quinto
1427 La santé des médecins est essentielle pour la santé des patients E-HEALTH: Reinhold Sojer, Fabian Röthlisberger, Oliver Rayki 1428 Offre et demande de services numériques de santé (1re partie)
ACTUEL: Sandra Becker, Sina Grape, Christoph Ellenberger, et al.
1432 Le processus de traitement périopératoire 1436 Nouvelles du corps médical
Organisations du corps médical
SSDV: Daniel Mahler
1438 Gesundheitskosten: Mythen und Fakten
Autres groupements et institutions
RÉSEAU DE FORMATION MÉDECINE: Schreibgruppe der AG Digitalisierung: Joachim Buhmann, Juerg Felix, Thomas Gächter, et al.
1441 Digitalisierung der Medizin: Konsequenzen für die Ausbildung KOSEK: Christine Guckert
1445 Vers une prise en charge en réseau UNIVERSITÉ DE FRIBOURG: Julien Knebusch 1448 Prix Joseph et Marie-Anne Piller
UNIVERSITÉ DE FRIBOURG: Jeanne Fasel 1449 Avouer l’inavouable
Courrier / Communications
1451 Courrier au BMS
1453 Examens de spécialiste / Communications
FMH Services
1456 Emplois et cabinets médicaux (version imprimée uniquement)
ANNA
SOMMAIRE 1426
Impressum
Bulletin des médecins suisses Organe officiel de la FMH et de FMH Services
Adresse de la rédaction: Elisa Jaun, Assistante de rédaction BMS, EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 72,
fax +41 (0)61 467 85 56,
redaktion.saez@emh.ch, www.saez.ch Editeur: EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 55, fax +41 (0)61 467 85 56, www.emh.ch Marketing EMH / Annonces:
Dr phil. II Karin Würz, responsable marketing et communication, tél. +41 (0)61 467 85 49, fax +41 (0)61 467 85 56, kwuerz@emh.ch
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«Office de placement»: FMH Consul- ting Services, Office de placement, Case postale 246, 6208 Oberkirch, tél. +41 (0)41 925 00 77,
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ISSN: version imprimée: 0036-7486 / version en ligne: 1424-4004 Paraît le mercredi
© FMH
Le Bulletin des médecins suisses est actuellement une publication en libre accès (open access). Jusqu’à révoca- tion, la FMH habilite donc EMH à ac- corder à tous les utilisateurs, sur la base de la licence Creative Commons
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Le nom de l’auteur doit dans tous les cas être indiqué de manière claire et transparente. L’utilisation à des fins commerciales peut être possible
Note: Toutes les données publiées dans ce journal ont été vérifiées avec le plus grand soin. Les publications signées du nom des auteurs reflètent avant tout l’opinion de ces derniers, pas forcément celle de la rédaction du [BMS]. Les doses, indications et formes d’application mentionnées doivent en tous les cas être comparées aux notices des médicaments utilisés, en particulier pour les médicaments récemment autorisés.
Production: Die Medienmacher AG, Muttenz, www.medienmacher.com
Tribune
POINT DE VUE: Marco Weiss 1463 Der Arzt als Gutachter
POINT DE VUE: Bruno Soltermann, Gerhard Ebner
1466 Ausbildung der medizinischen Gutachter und Qualität der Gutachten POINT DE VUE: François Gachoud
1469 Réflexions éthiques critiques sur les directives de l’ASSM
Horizons
SOUS UN AUTRE ANGLE: Jann Schwarzenbach
1472 Von Gottes Wort zum Ultraschall im ausserernsten Sinn NOTES DE LECTURE: Urban Laffer
1474 Kein «theoretischer Riesenbullshit»
NOTES DE LECTURE: Jean Martin
1475 Maladies rares génétiques – Science, soins, éthique
Et encore…
Samia Hurst
1476 «Docteur, je veux mourir…»
adaptée aux besoins concrets. De l’autre, la FMH mise sur la prévention et reprend chaque année la question de la santé dans le cadre d’un cycle de manifestations visant à sensibiliser les médecins, mais aussi les hôpi- taux en tant qu’employeurs et les médecins forma- teurs.
Cette année, le symposium se tiendra à Berne le 22 no- vembre et traitera des questions et des difficultés en lien avec la profession de médecin. La charge de travail constitue un obstacle à l’équilibre entre la vie profes- sionnelle et la vie privée – un équilibre par ailleurs me- nacé par l’augmentation des tâches administratives, qui exigent toujours plus de temps et d’énergie. Ces questions seront abordées par trois exposés différents et au cours de trois ateliers thématiques. Etudiants ou médecins-assistants et chefs de clinique, médecins salariés ou médecins installés, tous sont concernés.
Nous nous réjouissons d’une participation active et nombreuse!
La santé des médecins est essen- tielle pour la santé des patients
Carlos Beat Quinto
Dr méd., membre du Comité central de la FMH, responsable du département Santé publique et professions de la santé
Jour après jour, les médecins font preuve d’engage- ment et d’empathie pour s’occuper de leurs patients.
Pour l’heure, et ce en dépit d’une charge de travail éle- vée, ils sont encore une majorité à être satisfaits, à l’in- verse de leurs collègues de pays soumis aux budgets globaux. Les longues journées de travail et la concen- tration sur les besoins des patients comportent ce- pendant aussi des risques pour la santé. A l’instar des cordonniers qui sont toujours les plus mal chaussés, les médecins négligent trop souvent leur propre santé. De plus, il n’est pas rare qu’ils aient du mal à se laisser ausculter par un collègue et préfèrent donc se soigner eux-mêmes, avec le risque de sous- estimer leurs maux. Parfois même, le seul fait d’avoir besoin d’aide les déstabilise, car ils ont peur que ce soit interprété comme un signe de faiblesse et d’incom- pétence. Les médecins qui les traitent se sentent aussi souvent mal à l’aise.
Paradoxalement, la médecine fait donc partie des acti- vités professionnelles nuisibles à la santé. C’est un fait connu depuis longtemps et aujourd’hui prouvé scienti- fiquement. Des organisations professionnelles et spé- cialisées du monde entier réfléchissent en effet à la santé des hommes et des femmes en blouse blanche.
Il est indispensable que les médecins prennent conscience de leur propre santé. A défaut, ils risquent de ne plus pouvoir exercer leur métier avec toute l’attention requise, et la qualité en pâtira. La santé des médecins est une question qui tient particulièrement à cœur à la FMH et c’est pour cette raison que nous nous investissons en tant qu’organisation profession- nelle du corps médical avec des offres concrètes.
D’un côté, la FMH intervient auprès des médecins par l’intermédiaire du réseau de soutien ReMed (www.
swiss-remed.ch) en proposant de l’aide dans les ins- tants critiques. Les répondants du réseau ReMed sont médecins, ils connaissent donc les contraintes du quo- tidien médical et développent une offre spécialement
Les tâches administratives augmentent toujours plus au détriment du temps passé avec les patients.
Il est indispensable que les médecins prennent conscience de leur propre santé.
Symposium de la FMH «Des méde- cins en bonne santé: de leurs études à la retraite»
La rencontre a lieu le jeudi 22 novembre 2018 de 9h30 à 16h45 à l’Hôtel Ambassador, Seftigenstrasse 99, 3007 Berne. Le pro- gramme propose des exposés et trois ateliers thématiques of- frant la possibilité aux participants d’échanger leurs expériences entre eux et avec des spécialistes.
Pour vous inscrire, veuillez envoyer un courriel à public.health[at]
fmh.ch
Vous trouverez le programme complet et des informations supplémentaires sur le site Internet de la FMH à la rubrique Santé publique (https://www.fmh.ch/fr/politique_themes/sante- publique/cycle_de_manifestations.html).
FMH Editorial 1427
Offre et demande de services numériques de santé (1 re partie)
Reinhold Sojera, Fabian Röthlisbergerb, Oliver Raykic
a Dr, chef de la division Numérisation/eHealth, FMH; b collaborateur scientifique Numérisation/eHealth, FMH; c psychologue diplômé, consultant scientifique indépendant pour les statistiques et la gestion des données
La disponibilité et la propagation exponentielle des services numériques de santé sont un moteur de la numérisation dans le domaine de la santé (Meister et al. 2017). Pas moins de 325 000 applications de santé existaient en 2017 et 78 000 nouvelles ont été propo- sées par Google et Apple (Research2Guidance 2017).
En Suisse, 44% de la population indique utiliser une application pour mesurer sa condition physique et ses mouvements (Golder et Jans 2018). De manière gé- nérale, les services de santé mobiles proposent une communication entre le patient et les médecins, des diag nostics et des traitements sans contraintes de lieu ni de temps. Mais dans l’environnement profes- sionnel des médecins, il existe désormais aussi des applications d’accompagnement et d’aide au change- ment de comportement du patient et d’amélioration de l’adhésion aux traitements (Rathbone & Prescott 2017).
La FMH et KPMG ont mené une étude conjointe pour analyser le comportement du corps médical suisse face à la numérisation et à l’offre de services numé- riques de santé. Leur objectif était de comprendre comment les médecins évaluent l’offre et la demande, dans quels domai nes ils reconnaissent des avantages, quelles sont leurs réserves et quelles seront selon eux les répercussions pour le corps médical (Giger et Nörenberg 2018).
L’enquête en ligne auprès du corps médical suisse s’est déroulée de mai à juin 2018; 32 800 questionnaires ont été envoyés aux membres de la FMH1. Au total, 4570 médecins ont répondu au questionnaire (taux de participation de 14%). Ce dernier comportait aussi un espace pour des réponses ouvertes, une possibilité utilisée par 55% des participants, soit dans 9886 ré- ponses.
La FMH saisit l’occasion pour adresser ses plus vifs re- merciements à tous ceux qui ont participé à l’enquête pour leurs réponses détaillées2.
Attitude face aux services numériques de santé
A la question de l’attitude générale à l’égard des ser- vices numériques de santé, notamment en ce qui concerne l’amélioration de la qualité des traitements ou les économies en termes de coûts, 57% du corps médi cal indique être plutôt positif ou très positif.
En considérant l’âge des participants, 72% des moins de 40 ans ont une approche positive de la question de la numérisation contre seulement 47% des plus de 55 ans (fig. 1). Par ailleurs, les médecins hospitaliers se dé- marquent fortement des autres groupes: 69% d’entre eux partagent cet avis favorable contre 52% des spécia- listes, 45% des psychiatres3 et 49% des médecins de premier recours. S’agissant des médecins ambula- toires, 13% des praticiens en cabinet particulier se dé- clarent très sceptiques contre seulement 8% pour les médecins installés en cabinet de groupe.
Figure 1: Attitude face aux services numériques de santé selon la catégorie d’âges.
1 Test de Kruskal-Wallis sur les données d’une échelle ordinale, analyses post-hoc sur les différences entre groupes:
test de Dunn (avec correction de Bonferroni), test du χ² selon Pearson pour variables et résultats dichotomes, considéré comme significatif lorsque p <0,001.
2 Les résultats incluant graphiques et tableaux sont publiés sur le site de la FMH à la rubrique eHealth.
3 Spécialisation en psychia- trie et psychothérapie, y c. la pédopsychiatrie.
FMH eHealth 1428
Offre et demande de services numériques de santé
A la question de savoir si les médecins ont déjà été in- terpelés par leurs patients au sujet des services numé- riques de santé, 81% répondent n’avoir été jamais ou rarement sollicités. Il n’existe aucune différence signi- ficative entre les catégories d’âges. 89% des psychiatres ne sont jamais ou rarement interpelés, contre 77% des médecins de premier recours et 82% des médecins hos- pitaliers. De plus, les médecins en cabinet particulier indiquent plus souvent que leurs collègues en cabinet de groupe être interpelés par leurs patients à ce sujet.
29% des personnes interrogées exerçant en cabinet de groupe et 24% en cabinet particulier recommandent occasionnellement ou souvent des services numé- riques de santé sans avoir été sollicitées préalablement par leurs patients. S’agissant de recommandations occasion nelles, les différences sont significatives entre le premier et le deuxième groupe.
Les services numériques de santé les plus mentionnés et particulièrement convaincants pour les médecins sont ceux basés sur des données probantes comme
«uptodate.com», «Kompendium», «AGLA Risikorech- ner», «meineimpfungen.ch» et «safetravel.ch». Les ap- plications sont particulièrement convaincantes lors- qu’elles sont conviviales, soutiennent les processus, offrent des informations fiables, aident à la pose de diag nostic et au traitement ou augmentent la flexi- bilité en termes de temps et de lieu.
Avantages des services numériques de santé
Les avantages et le potentiel des services numériques de santé sont évalués de manière très similaire par le corps médical. C’est pourquoi nous nous attarderons exclusivement sur les avantages ressentis.
Par rapport aux plus de 55 ans, les moins de 40 ans émettent plus souvent un avis positif sur l’utilité des prestations administratives (77 contre 59%), de l’aide au changement de comportement (par ex. alimentation, activité physique, tabagisme; 75 contre 55%) et de l’in- formation au patient (74 contre 59%). Par ailleurs, l’ana- lyse selon les différents groupes de spécialistes montre que les avantages des applications dans le domaine ad- ministratif comme la prise de rendez-vous en ligne, les offres d’aide au changement de comportement et l’in- formation au patient sont plus souvent considérés comme très positifs par les médecins hospitaliers, alors que les autres groupes font preuve d’un scepti- cisme plus prononcé (fig. 2).
Indépendamment de l’âge des personnes interrogées, les avantages des téléconsultations inspirent un fort scepticisme (p = 0,003). Au sein des différents groupes, les médecins hospitaliers (39%) et les psychiatres (35%) sont cependant plus positifs que les spécialistes (29%) et les médecins de premier recours (29%).
Figure 2: Estimation des avantages des services numériques de santé.
FMH eHealth 1429
Inquiétudes, obstacles
Hormis l’offre, la demande et les avantages, les partici- pants à l’enquête ont aussi été interrogés sur leurs in- quiétudes face aux services numériques de santé et sur les éventuels obstacles pour une utilisation quoti- dienne. 67% des plus de 55 ans déclarent n’avoir aucune inquiétude pour la protection des données contre 56%
des moins de 40 ans. 7% des plus de 55 ans redoutent que la charge de travail augmente contre 3% chez les moins de 40 ans. Les 40–55 ans sont plus sceptiques (45%) que les moins de 40 ans (37%) lorsqu’il s’agit de l’inquiétude que les patients consultent trop rarement ou trop souvent leur médecin. Par ailleurs, plus de 40% des plus de 40 ans et seulement 22% des moins de 40 ans estiment qu’il y a un risque que, dans l’ensemble, les services ne fournissent pas des infor- mations valables.
Les médecins de premier recours et les spécialistes sont les deux groupes qui manifestent le plus d’inquié- tude quant à la validité des informations consultées sur ces services numériques. Les médecins de premier recours sont 33% (le plus élevé des quatre groupes) à s’inquiéter du risque pour les patients d’acquérir trop de pseudo-connaissances avec des services numé- riques. Par rapport aux autres groupes (40–43%), les psychiatres redoutent plus souvent (52%) que le patient consulte trop rarement ou trop souvent le médecin en raison des services numériques de santé4 (fig. 3).
Par rapport aux moins de 40 ans, les plus de 55 ans considèrent plus souvent que l’absence de preuve de l’utilité, l’interopérabilité insuffisante des systèmes en place et le manque de possibilités techniques sont des obstacles à l’utilisation des services numériques de santé. Le corps médical ambulatoire indique plus sou- vent le défaut d’interopérabilité et la rémunération in- suffisante, alors que les médecins hospitaliers voient plus souvent les obstacles dans les conditions-cadres politiques et le manque de temps (fig. 4).
Discussion et perspective
Sur le fond, le corps médical est favorable aux services numériques de santé. Il y voit majoritairement un fort potentiel mais l’absence d’incitatifs et le manque de standards pour une utilisation intégrée des données conduisent plutôt à ce que les services numériques ne soient pas embarqués dans les processus des cabinets médicaux. L’étude nous a fourni deux résultats sur- prenants: premièrement, les patients sont réservés quant à la demande et deuxièmement, les consulta- tions téléphoniques sont mal notées et ce de manière significative. Une étude menée en Angleterre explique ce dernier point par des incitatifs financiers insuffi- sants, du temps supplémentaire (loin du patient) et la crainte de perdre le contact physique avec le patient (Kayyali et al. 2017). La réserve quant à la demande cor- respond également aux résultats d’une importante
4 Concernant cette inquiétude, les psychiatres se distinguent des spécialistes avec un
p <0,001. Figure 3: Inquiétudes concernant les services numériques de santé par groupes professionnels.
FMH eHealth 1430
Figure 4: Obstacles gênant l’utilisation des services numériques de santé selon la catégorie d’âges.
Correspondance:
Dr Reinhold Sojer Chef de la division Numérisation/eHealth FMH
Elfenstrasse 18 Case postale 300 CH-3000 Berne 15 Tél. 031 359 12 04 reinhold.sojer[at]fmh.ch
étude menée aux Etats-Unis sur l’utilisation des télé- phones portables. Les personnes interrogées utilisent des applications d’aide au changement de comporte- ment ou de soutien thérapeutique, mais moins de 10%
utilisent une application pour communiquer avec leur médecin de famille (Krebs et Duncan 2015).
Une limitation de cette étude réside dans le fait que le groupe des médecins hospitaliers est nettement plus jeune que celui des médecins ambulatoires et que, de ce fait, quelques-uns des résultats dépendent davan- tage de l’âge que du secteur d’activité. Par ailleurs, les résultats présentés sont des valeurs moyennes et ne correspondent donc pas entièrement aux multiples facettes de la réalité. Prenons l’exemple des 57%
de person nes favorables aux services numériques de santé, qui, en contrepartie, correspondent à 43% de sceptique s parmi les participants. Il s’agira dans un deuxiè me temps de procéder à une analyse avec parti- tionnement des données permettant de décrire les groupes de médecins et de porter un regard plus nuan cé sur l’attitude du corps médical. Ces résultats se- ront présentés dans une deuxième partie du présent article.
Références
– Giger MA, Nörenberg N. Digitalisierung im Schweizer Gesundheitswesen: Das neue Rollenverständnis der Schweizer Ärztinnen und Ärzte. Clarity on Healthcare. 2018(Septem- ber);14–21. Retrieved from https://assets.kpmg.com/content/dam/
kpmg/ch/pdf/clarity-on-healthcare-2017-de.pdf.
– Golder L, Jans C. Swiss eHealth Barometer. 2018.
– Kayyali R, Hesso I, Mahdi A, Hamzat O, Adu A, Nabhani Gebara S.
Telehealth: misconceptions and experiences of healthcare profes- sionals in England. International Journal of Pharmacy Practice.
2017.
– Krebs P, Duncan DT. Health App Use Among US Mobile Phone Owner s: A National Survey. JMIR MHealth and UHealth. 2015.
– Meister S, Becker S, Leppert F, Drop L. Digital Health, Mobile Health und Co. – Wertschöpfung durch Digitalisierung und Datenver- arbeitung. In: Digitale Transformation von Dienstleistungen im Gesundheitswesen I. Springer; 2017, pp. 185–212.
– Rathbone AL & Prescott J. The use of mobile apps and SMS messag- ing as physical and mental health interventions: Systematic re- view. Journal of Medical Internet Research. 2017.
– Research2Guidance. mHealth App Economics 2017: Current Status and Future Trends in Mobile Health. research2guidance. Berlin (Germany); 2017.
FMH eHealth 1431
Un défi pour la collaboration participative interdisciplinaire et interprofessionnelle
Le processus de traitement périopératoire
Sandra Becker, Sina Grape, Christoph Ellenberger, Christof Heim, Sebastian Krayer, Alex Noser, Christine Zehntnera
Commission pour les questions de structure et de processus, Société Suisse d’Anesthésiologie et de Réanimation (a présidente).
Sur mandat et recommandation de la direction de la SSAR
La problématique
Pour qu’un système de santé soit de qualité et avec une efficience et une efficacité prouvées dans la gestion du processus de soins, une collaboration étroite et dyna- mique entre les différents acteurs est nécessaire. Cette collaboration peut cependant s’avérer difficile en raison des besoins partiellement contradictoires des acteurs concernés. En plus, elle peut être sensiblement perturbée en raison de conditions structurelles déficientes. L’envi- ronnement complexe en salle d’opération est typique- ment marqué par d’importantes différences dans la ma- nière de penser, dans les fonctions et les attentes des différents acteurs. Si un déséquilibre existe entre les ac- teurs prenant part au processus de soins, si une profes- sion devient (trop) dominante vis-à-vis des autres ou s’il existe un flou dans la répartition des tâches et des res- ponsabilités, cela peut entraver la collaboration et l’effica- cité du traitement et nuire de manière importante à la sa- tisfaction au travail du personnel. Le respect mutuel des acteurs concernés du point de vue professionnel et per- sonnel, une hiérarchie svelte, une communication di- recte et sincère, de la disponibilité, ainsi que la volonté d’agir de façon adaptée et flexible promeuvent non seule-
Pour des raisons rédactionnelles et afin de faciliter la lisibilité, nous employons dans ce texte la forme masculine ou féminine pour les deux sexes. La version allemande fait foi.
Suite aux progrès de la médecine et à la complexification des traitements, la prise en charge des patients nécessite l’intervention d’un nombre croissant de spécialistes et professionnels médicaux et non médicaux qui interviennent pendant une phase de maladie de manière séquentielle ou parallèle. En conséquence, une collaboration construc- tive des différentes disciplines impliquées est indispensable pour le bien du patient. La FMCH et la FMH soutiennent leurs organisations et leurs membres dans ce défi. Nous remercions tous ceux qui s’engagent dans ce sens active- ment à nos côtés.
Dr méd. Josef E. Brandenberg, président FMCH, Dr méd. Christoph Bosshard, vice-président FMH
Dans le processus de soins périopératoire, la collaboration s’avère être une tâche très exigeante , de nombreuses disciplines et secteurs professionnels se sentant à la fois obligés de défendre leurs intérêts et en même temps devant coordonner leurs actions. L’élaboration et la mise en œuvre de parcours de soins adaptés aux patients, qui soient utilisables dans la pratique journalière et qui respectent les dispositions légales, doivent être le devoir des hôpitaux individuels et des centres opératoires.
Les associations professionnelles, H+, les groupes de qualité, les cantons, la Confédé- ration, etc. sont appelés – où cela est nécessaire – à définir les lignes directrices.
ment la collaboration participative, mais en sont les conditions préalables.
La planification et la réalisation de gestes opératoires sont l’exemple type d’une collaboration interconnec- tée, interdisciplinaire et interprofessionnelle dans le processus de soins médicaux. Afin d’obtenir une tra- jectoire sans encombre dans le processus périopéra- toire depuis le premier contact jusqu’à la clôture du cas, différents spécialistes doivent se coordonner et collaborer étroitement. A part l’opérateur et l’anesthé- siste, la participation d’autres corps de métier comme les techniciens en salle d’opération, les infirmiers anesthésistes, les gestionnaires de matériel, etc. en tant qu’équipe rodée joue un rôle décisif pour la réus- site d’une intervention. S’ajoutent au cas par cas des services auxiliaires comme la radiologie, le labora- toire (dont l’hématologie et le service de transfusion) et éventuellement d’autres thérapeutes spécialisés (physiothérapeutes, ergothérapeutes…).
Des tâches et mesures de soins spécifiques sont pla- nifiées simultanément ou l’une après l’autre par des acteurs différents sous leur propre responsabilité ou alors en impliquant une responsabilité collective.
Les références se trouvent sous www.bullmed.ch
→ Numéro actuel ou
→ Archives → 2018 → 42.
FMH Actuel 1432
Comme toutes les personnes impliquées ont rarement en leur possession en même temps l’ensemble des infor- mations concernant le processus de soins, la collabora- tion efficace des différents corps de métier dans un même but constitue une tâche exigeante. Afin de garan- tir l’échange d’informations, des concepts et processus de soins définis de manière multilatérale s’avèrent in- dispensables, tout comme des rapports et discussions de cas réguliers, des intervisions et des supervisions.
Aussi bien la déclaration «Sécurité en Chirurgie» [1] de la fondation Sécurité des Patients Suisse que la charte
«Collaboration entre les professionnels de la santé» [2]
de l’Académie Suisse des Sciences Médicales et la «Hel- sinki Declaration on Patient Safety in Anesthesiology»
[3] mettent au point des recommandations quant aux actions nécessaires pour garantir et améliorer la qualité des soins en médecine. Une coordination optimale des activités promet un grand potentiel de synergie avec comme conséquences une amélioration du flux des pa- tients et une plus grande productivité du groupe.
En raison de la structure hétérogène des différentes institutions (hôpitaux, cliniques, centres de chirurgie, cabinets), des intérêts partiellement divergents de groupes individuels et des différentes conduites à tenir des corps de métier concernés, l’idée de pouvoir définir un concept pour le processus de soins périopé- ratoire qui soit simple, applicable à toutes les situa- tions et universellement accepté n’est probablement pas réaliste.
Par contre, les institutions ayant un rôle chirurgical doivent, en raison de la responsabilité organisation- nelle, régler les compétences entre leurs différents in- tervenants au niveau local. Un prérequis étant des directives «palpables» qui constituent le cadre profes- sionnel; directives qui – selon nécessité – sont à définir en priorité à travers un consensus des associations professionnelles ayant une activité chirurgicale et in- vasive chapeautée par la FMCH. En conséquence, les institutions sont appelées à initier la réalisation de telles directives au sein des associations profession- nelles concernées, des organisations faîtières ainsi qu’avec les regroupements de santé nationaux.
Dans la partie suivante, des exemples types de diffé- rentes mesures thérapeutiques et interventionnelles (faisant partie du processus de soins périopératoire) sont présentés, pour lesquels un consensus entre les différents acteurs (par ex. chirurgiens, anesthésistes) est indispensable.
Phase préopératoire – évaluation ciblée avec appréciation du risque
Le spécialiste d’une discipline chirurgicale et invasive assume la responsabilité primaire de la planification
en tant qu’initiateur et souvent comme responsable du cas. En règle générale, il réalise lui-même seule- ment une partie des prescriptions et actions et re- partit voire délègue le reste des tâches qui sont non spécifiques à sa discipline opératoire. Dans le cas où l’acte chirurgical est réalisé sous anesthésie, l’opé- rateur partage la responsabilité dans différents sous- domaines avec l’anesthésiste. Dans cette situa- tion, divers aspects en relation avec l’intervention chirurgicale doivent être considérés et clarifiés au besoin:
– Planification coordonnée des rendez-vous pré- opératoires du patient et coordination interdiscipli- naire des consultations, également par rapport aux contenus (anamnèse, examen physique, informa- tions générales sur le déroulement du traitement et sur la préparation à l’opération, etc.);
– Information et obtention du consentement du pa- tient (Informed Consent [4]), aussi bien pour la procé- dure chirurgicale que pour l’anesthésie;
– Etablissement d’examens standardisés valables pour certaines catégories de patients et d’interventions;
– Organisation des examens complémentaires au moment opportun (fonctions pulmonaires, écho- cardiographie, etc.), et – particulièrement pour les patients ayant des comorbidités sévères et par conséquent un risque élevé en lien avec le traite- ment chirurgical – optimisation du traitement de fond (par ex. traitement de l’hypertension arté- rielle, de la BPCO, etc.);
– Patient blood management (produits sanguins): esti- mation des pertes sanguines périopératoires et information appropriée au patient si le risque de saignement est élevé. L’indication d’examens sup- plémentaires ainsi qu’un traitement préopératoire d’une anémie doivent être rendus possibles dans les meilleurs délais [5]. Pour les patients qui refusent les produits sanguins (par ex. Témoins de Jéhova), des directives claires doivent être établies;
– Volonté du patient: il faut définir comment les souhaits exprimés par le patient (par ex. directives anticipées) peuvent être pris en compte et respectés en périopératoire.
En fonction des besoins, prévoir de coordonner l’inclu- sion d’autres groupes professionnels:
– Physiothérapie: par ex. pour la préhabilitation ou pour les exercices de marche préopératoires avec décharge des extrémités à l’aide de béquilles ou d’autres aides à la déambulation;
– Médecine intensive: information des patients concernant une éventuelle prise en charge post- opératoire aux soins intensifs ou aux soins inter- médiaires.
FMH Actuel 1433
Phase intraopératoire – compétences clairement établies
Durant la phase intraopératoire également, différents points sont à régler au niveau institutionnel:
1. Responsabilité et compétences pour:
– Radioprotection des patients et des collaborateurs en salle d’opération selon les directives de l’OFSP:
gestion des dosimètres, formation obligatoire ini- tiale puis continue du personnel exposé, etc. Entre- tien des appareils émettant des radiations et ges- tion des moyens de radioprotection;
– Etablissement et suivi des directives d’hygiène en salle d’opération: prévention des infections (par ex.
désinfection des mains, désinfection de la zone opéra toire). Nettoyage, désinfection et traitement des déchets. Mesures de protection et d’isolement en cas de germes transmissibles;
– Protection du personnel: sécurité au travail, conduite à tenir en cas de blessures par piqûre ou coupure, etc.
(accident d’exposition au sang ou à des liquides bio- logiques).
2. Emploi et utilisation de check-lists [1]
Une des mesures centrales qui a prouvé son efficacité dans la réduction des risques lors de la préparation puis la réalisation d’un acte chirurgical est l’utilisation de check-lists. Des directives bien définies, une forma- tion à leur utilisation et des répétitions régulières sont essentielles pour leur utilisation correcte. Les check- lists permettent d’éviter spécifiquement les erreurs par inattention dans le cadre de la routine clinique et sont utiles du point de vue médico-légal.
3. Positionnement des patients pendant l’intervention En général, l’opérateur a besoin d’un positionnement spécifique du patient pour mener à bien l’intervention.
Pour ce positionnement, les facteurs propres au pa- tient et les intérêts des autres groupes professionnels doivent également être pris en compte. Des lésions dues au positionnement (lésions par compression des nerfs ou des tissus, ischémies des extrémités, etc.) doivent être évitées.
– Des standards locaux définissant le positionnement souhaité en fonction du type d’intervention de- vraient exister dans chaque institution;
– Les compétences pour leur mise en œuvre doivent être clarifiées;
– La réalisation et le contrôle du positionnement doivent être documentés;
– Les patients doivent être informés en temps utile sur les risques liés au positionnement et sur les éven- tuelles complications [6]. Ceci doit être documenté.
4. Concept de transfusion, gestion de la coagulation, hémovigilance
Dès que dans une institution, des actes chirurgicaux
avec risque hémorragique accru sont réalisés ou que des patients avec troubles de la coagulation sont pris en charge, les aspects suivants sont à considérer:
– Un protocole décrivant la pratique de la transfusion et la gestion de la coagulation selon des lignes direc- trices valables est à établir. Celui-ci devra contenir un algorithme [7] en cas de saignements importants;
– En respectant des indications strictes et après avoir évalué les risques potentiels, une quantité suffi- sante de produits sanguins et de facteurs de coagu- lation doit être mise à disposition, en tenant compte des facteurs logistiques institutionnels (par ex. dis- ponibilité de systèmes de récupération de sang auto logue [cell saver], banque de sang, réserves de sang et logistique de transport pour les produits de transfusion et de coagulation labiles);
– Les compétences pour décider du moment et la façon de réaliser les transfusions [8] ainsi que les aspects de sécurité [9] dans le cadre de l’hémovigi- lance [10] doivent être établies.
5. Médication préalable et adjuvante: dosage, indica- tion et moment d’administration
La gestion périopératoire des médicaments habituels des patients doit être établie en fonction des classes de substances. En particulier dans le cas d’une thérapie préexistante avec des anticoagulants et des inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire, les valeurs cibles de coa- gulation visées au moment de l’opération doivent être discutées et coordonnées en prenant en considération le risque hémorragique spécifique à l’intervention et le risque thrombo-embolique du patient. Il est recom- mandé de décider de la procédure à suivre (poursuivre le traitement, mettre en pause, reverser, bridging) et de la responsabilité pour la gestion périopératoire en fonction de lignes directrices claires et contraignantes.
Le domaine de la médication périopératoire englobe également les thèmes suivants:
– Directives pour la prophylaxie antithrombotique périopératoire;
– Directives réglant le moment adéquat pour l’admi- nistration de l’antibiothérapie périopératoire [11]
pour la prophylaxie et la thérapie de l’infection;
– Gestion de la prophylaxie de l’endocardite lors de risques cardiaques spécifiques;
– Administration de médicaments parentéraux au moment adéquat (par ex. antifibrinolytiques, corti- costéroïdes) selon les protocoles spécifiques au type d’intervention et à l’institution.
6. Garrots [12, 13]
L’utilisation d’un garrot garantit des conditions chirur- gicales optimales et des pertes sanguines minimales pour beaucoup d’opérations touchant les extrémités. A cause des risques potentiels liés à l’utilisation des gar-
FMH Actuel 1434
rots, en particulier lors de problèmes circulatoires pré- existants, les acteurs doivent s’entretenir des éven- tuelles contre-indications et définir les limitations temporelles éventuelles:
– Définition de valeurs cibles réglant la pression maximale des garrots et la durée d’ischémie in- interrompue;
– Définition de la conduite à tenir lors de troubles pré- existants de la circulation veineuse et/ou artérielle;
– Définition de la manière et du moment d’administra- tion de la prophylaxie antibiotique périopératoire, par rapport au début et à la fin de la phase d’isché mie lors de l’indication à l’utilisation d’un garrot.
7. Sonde vésicale [14]
La pose périopératoire d’une sonde vésicale peut s’avé- rer nécessaire pour des raisons différentes. Les points à clarifier sont:
– Indication d’une vidange (ou d’un remplissage) de la vessie à court ou à plus long terme via une sonde transurétrale;
– Indication d’une vidange de la vessie suprapubienne (cystofix);
– Les directives pour l’hygiène et, le cas échéant, la né- cessité d’une prophylaxie ou d’une thérapie antibio- tique en cas de sonde vésicale in situ, en particulier lors d’interventions avec implantation de matériel prothétique (prothèses articulaires, interventions vasculaires et interventions sur les valves cardiaques).
8. Gestion de la température [15]
Une hypothermie <35,5 °C en périopératoire peut aussi engendrer des complications graves. Parmi ces der- nières, on compte les arythmies cardiaques, les infarc- tus du myocarde, les troubles de la coagulation avec tendance accrue au saignement et besoin élevé en transfusion, les infections de plaie et les ulcères de décubitus. En conséquence, une hypothermie acciden- telle peut influencer de façon décisive la qualité du ré- sultat postopératoire.
– L’équipe en salle d’opération devrait être instruite concernant les risques d’une hypothermie chez le patient chirurgical. Une attention particulière est à porter également à l’hypothermie postopératoire;
– Des directives et des mesures contraignantes pour éviter l’hypothermie doivent exister et leurs effets doivent être vérifiés périodiquement.
La phase postopératoire
1. L’antalgie postopératoire [16]
Les douleurs postopératoires ne doivent pas être un phénomène qui accompagne «habituellement» une intervention chirurgicale. Des possibilités d’antalgie postopératoire adéquates existent en principe et
peuvent réduire les risques de morbidité et de morta- lité postopératoire. L’antalgie postopératoire se base sur les conditions suivantes:
– Evaluation régulière de la douleur et documenta- tion standardisée de la valeur (échelles de la dou- leur) et des mesures correctrices;
– Etablissement de limites chiffrées pour la mise en route d’interventions;
– Elaboration de standards de traitement propres à l’institution (standard operating procedures, SOP) ré- glant le traitement de la douleur en postopératoire et, en particulier, des protocoles d’antalgie spéci- fiques aux différentes procédures chirurgicales;
– Elaboration de protocoles institutionnels pour la prophylaxie et le traitement des effets secondaires des antalgiques.
2. Surveillance postopératoire [17]
La surveillance dans la phase postopératoire immé- diate est de la responsabilité conjointe de l’anesthésiste et de l’opérateur (ou du médecin responsable d’un acte diagnostique ou interventionnel). Elle nécessite les prérequis suivants:
– Une infrastructure adaptée à la surveillance post- opératoire englobant la possibilité d’intervention en urgence en cas de complications cardiovascu- laires, pulmonaires, neurologiques, gastroentéro- logiques et autres;
– Le personnel soignant est formé spécifiquement à la reconnaissance et au traitement des altérations des fonctions vitales, et peut prendre en charge de façon autonome les premiers soins lors d’évènements inattendus;
– Chaque hôpital ou centre opératoire doit établir des lignes directrices et des standards pour la surveil- lance postopératoire des patients. Font aussi partie de ces directives des critères de sortie contraignants après des interventions ambulatoires.
Résumé
La collaboration dans le cadre du processus thérapeu- tique périopératoire est un défi considérable au vu du nombre important de professionnels impliqués qui doi- vent faire coïncider leurs intérêts respectifs.
Des protocoles clairement définis et communiqués à tous permettent la transparence.
La prise de conscience de tous les participants, leur moti- vation et leur volonté d’avoir une collaboration cons- tructive constituent les meilleures conditions pour offri r des traitements de qualité tout en limitant l’utili sation des ressources. Le feed-back positif et la satisfaction des patients ainsi que celle des personnes impliquées doi- vent nous motiver à poursuivre dans cette voie.
Correspondance:
SGAR/SSAR Rabbentalstr. 83 CH-3013 Berne info[at]sgar-ssar.ch Traduction française par les Dresses Sina Grape et Céline Callias.
FMH Actuel 1435
Todesfälle / Décès / Decessi Marie-José Piquerez (1946), † 3.8.2018, Spécialiste en dermatologie et vénéréologie et Spécialiste en angiologie, 2025 Chez-le-Bart
René Flammer-Knöpfel (1933), † 18.8.2018, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 9300 Wittenbach
Christian Schulz (1972), † 9.9.2018,
Facharzt für Anästhesiologie, 8620 Wetzikon
André Gut (1955), † 21.9.2018,
Facharzt für Gastroenterologie und Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 6010 Kriens
Elmar Birrer (1934), † 24.9.2018,
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 4052 Basel
Piergiorgio De Maria (1938), † 27.9.2018, Médecin praticien, 6743 Bodio TI
Michel Rigo (1938), † 29.9.2018, Spécialiste en chirurgie, 1870 Monthey
Praxiseröffnung /
Nouveaux cabinets médicaux / Nuovi studi medici
BE
Maria Studer, Fachärztin für Chirurgie, Schauplatzgasse 23, 3011 Bern
GE
Claude Jacot, Spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, route de Chancy 59c, 1213 Petit-Lancy
Ärztegesellschaft des Kantons Luzern Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Stadt hat sich gemeldet:
Vered Kedem, Praktische Ärztin, FMH, Permanence Bahnhof Luzern, Medcenter AG, Robert-Zünd-Str. 2, 6005 Luzern
Einsprachen sind innert 20 Tagen nach der Publikation schriftlich und begründet zu richten an: Ärztegesellschaft des Kantons Luzern, Schwanenplatz 7, 6004 Luzern.
Gesellschaft der Ärztinnen und Ärzte des Kantons Solothurn
Zur Aufnahme als ordentliche Mitglieder per 27. September 2018 haben sich angemeldet:
Philippe Glauser, Facharzt für Chirurgie, FMH, Spital Dornach, Spitalweg 11, 4143 Dornach
Andreas Gluch, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Be- wegungsapparates, FMH, Schloss Aarhof, Römer str. 32, 4500 Solothurn
Volker Gerhard Maier, Facharzt für Allge- meine Innere Medizin, FMH, Bürgerspital Solothurn, Schöngrünstr. 42, 4500 Solothurn
Mohamad Pourtehrani, Facharzt für Ortho- pädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, FMH, Martin-Disteli- Str. 4, 4600 Olten
Caroline Stierle, Fachärztin für Allgemeine Inne re Medizin, FMH, Praxis Herzental, Herzentalstr. 3, 4143 Dornach
Tom Stierle, Facharzt für Chirurgie und Fach- arzt für Allgemeine Innere Medizin, FMH, Spital Dornach, Spitalweg 11, 4143 Dornach
Urs Thomann, Facharzt für Ophthalmologie, FMH, Augenpraxis an der Aare,
Frohburgstr. 4, 4600 Olten
Einsprachen gegen diese Aufnahmen sind mit Begründung innert 14 Tagen seit Publikation beim Co-Präsidenten der Gesellschaft der Ärztinnen und Ärzte des Kantons Solothurn einzureichen.
Société Médicale du Valais Walliser Ärztegesellschaft Se sont annoncés comme candidats à l’admission à la Société Médicale du Valais:
Zur Aufnahme in die Walliser Ärztegesell- schaft haben sich angemeldet:
Membres ordinaires / Ordentliche Mitglieder
Sébastien Adamski, 1979, Spécialiste en gynécologie et obstétrique, FMH, Sion
Olivier Bernardeau, 1968, Spécialiste en radiologie, FMH, Sion
Elena Briand, 1974, Spécialiste en néphrologie, Sion
Caroline Bucher-Praz, 1981, Spécialiste en mé- decine interne générale, FMH, Sion et Sierre
Stéphanie Darioly-Bornet, 1986, Spécialiste en médecine interne générale, FMH, Sion
Johnny Deladoey, 1970, Spécialiste en pédiatrie, Martigny
Juan Alejandro Dorado Primo, 1957, Spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, Sion
FMH Nouvelles du corps médical 1436
Nouvelles du corps médical
Valérie Duchatelle, 1981, Spécialiste en cardiologie, Sion
Ian Fournier, 1981, Spécialiste en chirurgie, FMH, Sion
Sylviane Genet Naoni, 1985, Spécialiste en gynécologie et obstétrique, Vouvry
Gabriele Hanenberg, 1961, Fachärztin für Gastroenterologie, Visp
Estefania Hernandez Garcia, 1979, Spécialiste en pédiatrie, Sion
Abderrahman Jlidi, 1969, Spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, Sion
Faïza Kalafate, 1974, Spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, Martigny
Rosa Maria Martinez Manãs, 1967, Spécialiste en neurochirurgie, FMH, Sion
Murielle Mormont, 1982, Spécialiste en chirurgie, Sion
Mariano Nani, 1982, Médecin praticien, Conthey
Iulia Navrot, 1976, Spécialiste en gynécologie et obstétrique, Vouvry
Cécile Niéto ép. Rambinaissing, 1984, Spécialiste en pédiatrie, Conthey
Manuel Pernet, 1983, Spécialiste en médecine interne générale, FMH, Martigny
Wolfgang Nicolas Perrig, 1979, Facharzt für Neurochirurgie, FMH, Brig
Guy Perrot, 1951, Spécialiste en pathologie, Martigny
Silvia Popescu, 1976, Spécialiste en gynécologie et obstétrique, FMH, Vouvry
Bodo Preuss, 1977, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
Bewegungsapparates, FMH, Visp
Nicolas Rambinaissing, 1984, Médecin praticien, Sierre
Jean-Pascal Rouby, 1976, Spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, FMH, Sion
Stéphane Roux, 1964, Médecin praticien, Le Bouveret
Yaëlle Van Dommelen, 1980, Spécialiste en neurochirurgie, FMH, Saxon
Serge Zeeh, 1967, Spécialiste en gastroentéro- logie, Sion
Membres extraordinaires / Ausserordentliche Mitglieder
Nicolas Belleux, 1973, Spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, FMH, Sion
Alexander Heuberger, 1953, Facharzt für Ophthalmologie, FMH, Visp
Franziska Phan-Hug, 1968, Spécialiste en pédiatrie, FMH, Sion
Bruno Schnetzler, 1961, Spécialiste en cardiologie, FMH, Sion
Les avis opposés à l’une ou l’autre admission sont à adresser au Secrétariat de la Société Médicale du Valais (Route de Vissigen 70, 1950 Sion) dans un délai de 10 jours après publication.
Einsprachen gegen diese Aufnahmen sind innerhalb von 10 Tagen seit der Publikation schriftlich an das Sekretariat der VSÄG (Route de Vissigen 70, 1950 Sion) einzureichen.
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Gesundheitskosten:
Mythen und Fakten
Daniel Mahler
Dr. med., Gruppe «Strategie und Kommunikation» der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie (SGDV)
Die Gesundheitskosten stiegen im Jahre 2016 auf über 80 Milliarden Franken, der Anstieg von 3,8% lag im Durchschnitt der Vorjahre. Bei den ambulant tätigen Ärztinnen und Ärzten lag das Wachstum mit 1,5% un- ter dem 5-Jahres-Trend, andere ambulante Leistungser- bringer wiesen mit über 10% einen überdurchschnitt- lichen Kostenanstieg auf [1].
Der Mehrjahresvergleich der Gesundheitskosten in Prozent des Bruttoinlandproduktes (BIP) ist relevant.
Kaum erwähnt wird allerdings, dass die Berechnung der Gesundheitskosten seit dem Jahre 2014 auf einer neuen Grundlage (OECD-Methodik) basiert, so dass zu- mindest ein Teil des Anstiegs (rund 3 Mrd. Franken bzw. ca. 0,5% des BIP) berechnungstechnischer Natur ist [2].
Qualität erhalten statt Leistungen rationieren
Deutlicher als bislang sollte darauf hingewiesen wer- den, dass wir in der Schweiz erwiesenermassen eines der weltweit besten Gesundheitssysteme sowie eine der höchsten Lebenserwartungen aufweisen [3–5]. Dies wird mit einer nur unwesentlich über dem europäi- schen Durchschnitt liegenden Ärztedichte erreicht [3].
Aufgrund der zu geringen Anzahl von in der Schweiz ausgebildeten Ärztinnen und Ärzten weist unser Land zudem einen sehr hohen Anteil (etwa 1/3) an auslän- dischen Fachkräften auf [6].
Die allgemeine Lebenszufriedenheit, welche in der Schweiz sehr hoch ist, hängt auch vom Gesundheitszu- stand ab [7, 8]. Bekannt ist, dass eine Bevölkerung mit hohem Wohlstandsniveau besonderen Wert auf eine gute Gesundheitsversorgung legt. Trotzdem vergleicht eine durch den Bundesrat beauftragte Expertengruppe
Um die Themen «Dämpfung der Kosten im Gesundheitswesen» sowie «Limitie- rung des Krankenkassenprämienwachstums» kommt rund ein Jahr vor den eid- genössischen Wahlen im Herbst 2019 keine Partei und kein Politiker herum. Die folgende Analyse versucht einige Mythen zu entkräften und auf bisher weniger beachtete Fakten hinzuweisen.
unser hoch entwickeltes Gesundheitswesen mit Län- dern wie Deutschland und Frankreich, in denen das System schlechter ist, die Leistungen rationiert wer- den (Globalbudgets) und eine Zweiklassenmedizin (Deutschland: Kassen- und Privatpatienten) herrscht [4, 9].
Haushaltsausgaben für Dienstleistungen steigen generell
Es findet bis dato zu wenig Beachtung, dass sich unsere Gesellschaft als Ganzes die Gesundheitskosten gut leisten kann [10]. Während die durchschnittlichen Aus- gaben für materielle Güter stetig abnehmen, liegt es in der Natur der Sache, dass die Kosten in den Dienstleis- tungssektoren steigen. Im verhältnismässig wenig automatisierten Gesundheitswesen sind Produktivi- tätssteigerungen limitiert und gehen häufig mit einem Qualitätsverlust einher. Ein kürzlich erschienener Arti kel in der Schweizerischen Ärztezeitung [11] be- schreibt dieses als «baumolsche Kostenkrankheit»
bezeichnete Phänomen eindrücklich. Aktuell betra- gen die Krankenkassenprämien etwa 5,9% des durch- schnittlichen Haushaltsbruttoeinkommens, dies ent- spricht einem Anstieg von 0,4 Prozentpunkten in den letzten 10 Jahren [12]. In Deutschland bezahlt der Bür- ger 14,6% seines Einkommens an die Krankenversiche- rung [13] für ein Gesundheitssystem mit längeren Wartefristen und schlechterem Outcome [4].
Dass insbesondere Haushalte mit tiefem Einkommen unter der hohen Prämienlast leiden, ist unbestritten.
Die Ursache dieses Missstandes ist in der Lastenvertei- lung zu suchen und nicht in den Kosten per se. Deswe- gen müssen für die Lösung andere, strukturelle Mass- nahmen als regulatorische hinzugezogen werden, dies
ORGANISATIONS DU CORPS MÉDICAL SSDV 1438
auch angesichts der trotz Prämienverbilligung eher tiefen staatlichen Beteiligung an den Gesundheitskos- ten im internationalen Vergleich [3].
Ein oft angeführtes Argument ist, dass angeblich 20%
der Gesundheitsleistungen unnütz bzw. sogar schäd- lich seien [14]. Demgegenüber stehen die seit 2014 laufende Selbstregulierungsinitiative «Smarter Medi- cine» sowie die Bemühungen der Fachgesellschaften zur verstärkten Entwicklung von Guidelines, welche auf eine Verbesserung der Behandlungsqualität hin- zielen [15, 16].
Ein Prämientreiber, der gerne vergessen geht
Der Weg, mit der Strategie «ambulant vor stationär»
die Gesundheitskosten als Ganzes zu senken, ist rich- tig. Allerdings hat dieses Vorgehen einen Pferdefuss:
Aufgrund unterschiedlicher Kostenverteilschlüssel setzt die Verlagerung von «stationär» zu «ambulant»
zwar richtige Anreize zu tieferen Gesundheits- ausgaben der öffentlichen Hand. Zugleich nimmt sie aber eine Fehlentwicklung in Kauf, die letztlich zu höhe ren Krankenkassenprämien führt [17]. Die laufen- den politi schen Bemühungen rund um die Einführung einer einheitlichen Finanzierung von ambulanten und statio nären Behandlungen (EFAS) haben das grösste Potential, dieses Problem künftig zu vermindern oder gar zu verhindern [18].
Fakten zu Löhnen der Ärztinnen und Ärzte
Ein beliebter Mythos sind die angeblich überrissenen Löhne der Ärzteschaft. Statt Fakten zieht man Einzel- fälle heran, verwechselt Umsatz mit Gewinn und bringt so die gesamte, seriös arbeitende Ärzteschaft in Misskredit. Die kürzlich publizierte MAS-Erhebung des Bundesamtes für Statistik (BfS) zeigt, dass das durch- schnittliche Nettoeinkommen rund 155 000 Franken beträgt [19]. Gemäss der Studie werden von 100 Fran- ken der Gesamteinkünfte von als Einzelunternehmen organisierten Arztpraxen und ambulanten Zentren durchschnittlich 70 Franken für die Praxisbetriebskos- ten benötigt. Bei Arztpraxen und ambulanten Zentren mit einer anderen Rechtsform fliessen sogar 90 von 100 Franken in die Deckung des Aufwandes.
Die Ärztelöhne im ambulanten Bereich sind seit den 90er Jahren nicht mehr den aktuellen wirtschaftlichen Gegebenheiten (Anstieg der Praxisbetriebskosten, Teuerungsausgleich) angepasst worden. Während an- dere Zweige im Gesundheitswesen nicht davon betrof- fen sind, gilt das Gebot der Kostenneutralität damit für
die Ärztinnen und Ärzte faktisch schon seit über 20 Jahren.
Selbstverständlich ist es zu vermeiden, dass über die obligatorische Krankenpflegeversicherung ungerecht- fertigt hohe Umsätze erreicht werden, und gewisse Lohnunterschiede sind anzupassen. Dennoch muss das wirtschaftliche Führen einer Arztpraxis mit einem angemessenen Einkommen gewährleistet sein und Effizienz sollte sich weiterhin lohnen. Einen gros- sen Schritt in diese Richtung macht das Projekt TARCO, das aktuell mit den Tarifpartnern verhandelt wird [22].
Demografische Entwicklung als Kostentreiber
Das zukünftige Patentrezept scheint das sogenannte Globalbudget zu sein [9]. Die geplanten Initiativen von CVP («Kostenbremse im Gesundheitswesen») und SP («Belastung durch die Krankenkassenprämien begren- zen») laufen klar auf dieses Ziel hinaus [21, 22]. Durch Anbindung völlig sachfremder Parameter (z.B. Ein- kommensanstieg oder prozentuale Fixwerte) werden die wesentlichen Gründe für den Kostenanstieg ausser Acht gelassen. Auch der Punkt «Massnahmen der Tarifpartner zur Steuerung der Kosten» aus dem ge- planten 1. Massnahmenpaket zur Entlastung der OKP steuert in diese Richtung [23].
In der Schweiz beträgt der Bevölkerungsanstieg durchschnittlich 1,2% pro Jahr, d.h., die Population hat in den letzten 10 Jahren um etwa 12% zugenommen. In Ländern wie Deutschland, Frankreich und den Nieder- landen liegen diese Zahlen deutlich darunter (etwa 0%, 0,4% resp. 0,3% jährlich) [24]. Zusätzlich ist zu er- warten, dass bis ins Jahr 2045 der Anteil der >65-Jähri- gen an der Bevölkerung, welche nachweislich die höchsten Gesundheitskosten verursachen, um über 84% zugenommen haben wird [25–27]. Hinzu kommen medizinische Innovationen, welche die Lebenserwar- tung weiter steigen lassen. Zu ergänzen ist auch, dass die Morbidität gewisser Erkrankungen (beispielsweise Melanom [28]) in den letzten Jahren deutlich zuge- nommen hat, was sich ebenfalls in höheren Kosten äussert.
All diese Faktoren werden auch in Zukunft zu weiter steigenden Gesundheitskosten führen, so dass sich Globalbudgets nur durch Rationierungen realisieren liessen. Treffender als mit der im Informationsorgan der Ärztegesellschaft des Kantons Bern publizierten Aussage [29] kann man dieses Faktum nicht umschrei- ben: «Wirtschaftlich wird am Ende nur noch derjenige arbeiten, der es schafft, sich von der Behandlung schwer kranker Menschen fernzuhalten.»
ORGANISATIONS DU CORPS MÉDICAL SSDV 1439
Zu wenig Beachtung wird den auch qualitätsbezo- genen Umfragen zum Gesundheitswesen geschenkt, beispiels weise dem Gesundheitsmonitor 2018 [30]
oder dem CS-Sorgenbarometer 2017 [31], welche das gfs.bern jeweils im Auftrag erstellt. Diese zeigen: Die Schweizer Bevölkerung ist mit dem Gesundheitssys- tem hoch zufrieden, die Krankenkassenprämien sind breit akzeptiert und Sparmassnahmen sowie Experi- mente unerwünscht. Zudem zu erwähnen ist, dass die Ärzteschaft als Kostenverursacher an letzter Stelle genannt wird.
Koordiniertes politisches Engagement der Ärzteschaft gefragt
Symptomatisch für die aktuelle Debatte ist es, dass die aktiv berufstätige Ärzteschaft nicht in die Entschei- dungsprozesse (z.B. «Expertengruppe») einbezogen wird. Auch konstruktive Vorschläge der FMH (Zulas- sungssteuerung [32], Kostendämpfungsmassnahmen [33]) werden übergangen. Denn in letzter Konsequenz haben wir Ärztinnen und Ärzte die qualitätsver- schlechternden Massnahmen vor unseren Patientin- nen und Patienten auch ethisch zu verantworten bzw.
zu rechtfertigen.
Die Umstände und die Entwicklungen der letzten Jahre erfordern deswegen ein engeres und besser ab- gestimmtes Vorgehen, um ein politisch stärkeres Gewich t zu entwickeln. Herrscht Uneinigkeit, nutzt die Politik dies aus. Dafür muss sich die Solidaritäts- und Kompromissbereitschaft unter den Ärztinnen und Ärzten sowie den einzelnen Fachgesellschaften verbessern.
Basierend auf Fakten statt auf Annahmen müssen durch Information der Patientinnen und Patienten so- wie der politischen Entscheidungsträger die korrekten Weichenstellungen im Gesundheitswesen sicherge- stellt werden. Sie dürfen nicht zu Qualitätsabbau, Ra- tionierungen und Zweiklassenmedizin führen.
«If you focus on quality, you will reduce costs ...»
Abschliessend sei die Aussage von Professor Jörg F. De- batin, dem ehemaligen Direktor des Universitätsklini- kums Hamburg-Eppendorf, erwähnt [34]: «If you focus on quality, you will reduce costs, if you focus on costs, you will reduce quality.»
Literatur
1 Gesundheitskosten steigen auf über 80 Milliarden Franken.
Medinside. 19.4.2018.
2 Neuberechnung der Gesamtgesundheitsausgaben 2015.
Medienmitteilung BAG Nr. 2017-0082-D.
3 Health at a Glance 2017. OECD Indicators. http://www.oecd-ilib- rary.org/social-issues-migration-health/health-at-a- glance-2017_health_glance-2017-en.
4 Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and ter- ritories, 1990–2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2017;390:231–66.
5 https://de.wikipedia.org/wiki/Liste_der_durchschnittlichen_
Lebenserwartung_in_den_Staaten_der_Erde.
6 Es gibt zwar immer mehr Ärzte in der Schweiz – aber das hat einen Haken. Aargauer Zeitung. 28.3.2018.
7 http://www.oecdbetterlifeindex.org/de/topics/life-satisfaction- de.
8 https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/34458/Gesundheit-hat- entscheidenden-Einfluss-auf-Lebenszufriedenheit.
9 Kostendämpfungsmassnahmen-Bericht der Expertengruppe vom 24.8.2017.
10 Helsana-Report – Ausgabenentwicklungen in der Gesundheits- versorgung 12/16.
11 Hartwig J, et al. Baumolsche Kostenkrankheit im schweizeri- schen Gesundheitswesen. SÄZ. 2018;99:874–7.
12 Haushaltsbudgeterhebung 2008–2015. Bundesamt für Statistik.
13 https://taxfix.de/steuertipps/krankenversicherung-von-der- steuer-absetzen.
14 http://www.santesuisse.ch/de/details/content/standpunkt_
von_ heinz_brand_im_tages_anzeiger_vom_30_september_
2017_1308.
15 http://www.smartermedicine.ch.
16 https://www.fmh.ch/services/qualitaet/guidelines.html.
17 https://www.interpharma.ch/fakten-statistiken/1870-praemien- steigen-staerker-als-die-gesundheitskosten.
18 Vernehmlassung über einheitliche Finanzierung von ambulan- ten und stationären Behandlungen eröffnet. Medienmitteilung Parlament 05/18.
19 Arztpraxis: 70 Rappen pro Franken Ertrag sind Kosten.
Medinside. 10.4.2018.
20 Oeschger C. TARCO ist bereit – Verhandlungen mit Tarifpartnern laufen weiter. SÄZ. 2018:99:536–53.
21 https://www.cvp.ch/de/initiative-fuer-tiefere-praemien-kosten- bremse-im-gesundheitswesen.
22 https://www.sp-ps.ch/de/publikationen/espress/belastung- durch-die-krankenkassenpraemien-begrenzen.
23 Kostendämpfungsmassnahmen zur Entlastung der obligatori- schen Krankenpflegeversicherung (OKP): 1. Massnahmenpaket für die Vernehmlassung vom 14.9.2018.
24 http://countrymeters.info.
25 Gesundheitswesen Schweiz 2013. Credit Suisse Global Research 2013.
26 Gesundheitswesen: Wachstumsmarkt unter Kostendruck.
Credit Suisse; Swiss issues Konjunktur; März 2017.
27 10 Millionen Einwohner im Jahr 2045. NZZ. 22.6.2015.
28 SGDV – Nationale Hautkrebskampagne 2018, Presseunterlagen.
29 «Wirtschaftlich ist, wer sich von kranken Menschen fernhält».
doc.be 06/17.
30 Gesundheitsmonitor 2018: Experimente unerwünscht, aber wachsende Ansprüche an die Versorgung. Interpharma.
31 CS-Sorgenbarometer 2017: Altersvorsorge wird zur Topsorge.
Credit Suisse.
32 Die FMH will über nationale Qualitätskriterien steuern.
Medienmitteilung 9.5.2018.
33 Wille N, et al. Die FMH zur Dämpfung des Kostenanstiegs im Gesundheitswesen. SÄZ. 2018;99:224–6.
34 https://www.vzk.ch/gb2017/zwischenruf.
Korrespondenz:
Dr. med. Daniel Mahler Dermapraxis Luzern Alpenstrasse 9 6004 Luzern Tel. 041 410 83 83 dermapraxis-luzern[at]
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