1 / 5 Cadre réservé à l’administration Fiche 202…../……….….
Documents reçus le……… IPP…………...………./ Dossier antérieur ……….………….
Attribué à………. RDV prévu le :………..…………
(rajouter nom sénior si interne)
message répondeur……….. RV accepté le………. Dx P+Convoc………
Remarque :………
……….
……….……….….
………
Madame, Monsieur,
Vous sollicitez un rendez-vous pour votre enfant (de moins de 16 ans) dans le service de Médecine Psychologique pour Enfants et Adolescents (responsable : Pr Purper-Ouakil) – MPEA Hôpital Saint-Eloi.
Nous vous remercions de compléter le dossier de demande de consultation et de nous le retourner uniquement par voie postale et sans agrafe pour une facilité de traitement ou de le déposer à l’adresse :
Hôpital Saint Eloi - service MPEA - 80 Avenue Augustin Fliche - 34295 MONTPELLIER CEDEX 5 Afin de répondre au mieux à votre demande, nous sollicitons un certain nombre de renseignements. Une fois le dossier complet, il sera examiné par un médecin du service et une proposition de rendez-vous sera faite avec l'un des consultants du service, en fonction de la problématique de votre enfant.
Eléments nécessaires au dossier :
- Document Parents rempli qui permet au médecin d'orienter votre demande et au consultant d’avoir des informations importantes avant la 1ère prise de contact,
- Courrier médical du médecin traitant/pédiatre qui oriente vers la consultation spécialisée en pédopsychiatrie, - Document Enseignant rempli par l’enseignant, personnel de crèche ou halte-garderie.
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Demande faite par : Maman Papa Autre personne :……….……….
Date demande : ………
NOM de l'enfant : ………...…… Prénom :………..…...………..……
Date de Naissance ……… /………/……… Classe : ….………..………..
Crèche/Ecole + lieu : ………..………
Médecin traitant / Pédiatre + lieu : ……….……..………..………....
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Nom et prénom Mère :………
Adresse :………..………...………..
……… CP/Ville……….…..……….……
N° Tél/Portable………..…..……. Mail : ……….………
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Nom et prénom Père :………..……….……….
Adresse :……….……….………..…...
……… CP/Ville………...…...……..
N° Tél/Portable …..…….……….……..… Mail : ………..……….……
Situation parentale : ……….……….
Autorité parentale : Conjointe Exclusive mère Exclusive père
Si exclusive, copie du Jugement demandée avec retour du dossier Mode de garde : Mère Père Alternée Famille d’accueil
Dxc Equipe médicale : 2 / 5
DOCUMENT A L’ATTENTION DES PARENTS
Madame, Monsieur,
MERCI DE DECRIRE LA/LES RAISON(S) PRINCIPALE(S) DE VOTRE DEMANDE DE CONSULTATION
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VOTRE ENFANT A - T'IL EU D'AUTRES SUIVIS ? Merci de joindre la copie des derniers bilans Suivi par un pédopsychiatre, neuropédiatre ou psychologue :
--- --- --- Des rééducations :
--- --- Des aides éducatives :
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Dxc Equipe médicale : 3 / 5
SITUATION FAMILIALE
1. Quel est votre statut familial ?
O Marié/e et vivant avec le partenaire Allez à la question 3 O Marié/e et ne vivant pas avec le partenaire
O Divorcé/e O Veuf/ve O Jamais marié
2. (Si vous n’êtes pas marié/e) Vivez-vous en couple ? O Oui
O Non ne répondez pas aux questions relatives au partenaire
3. Quel est votre degré de parenté avec l’enfant? et celui de votre partenaire?
Vous
O Mère biologique O Père biologique O Mère adoptive O Père adoptif
O Mère de famille d’accueil O Père de famille d’accueil
O Autre – Merci de décrire :_______________________________
Votre partenaire O Mère biologique O Père biologique O Mère adoptive O Père adoptif
O Mère de famille d’accueil O Père de famille d’accueil
O Autre – Merci de décrire :_______________________________
4. (Si les parents biologiques vivent séparés) : Son autre parent biologique est-il averti de la demande de consultation pour l'enfant et d'accord avec cette démarche ? O Oui, averti O Non, pas averti : Si non, merci de l'avertir de cette démarche O Oui, d'accord et en cas d'impossibilité merci d’en donner la raison
O Non, pas d'accord _________________________________________________
5. Y a-t-il d’autres enfants à votre domicile (sauf cet enfant - inclure les frères et soeurs adultes)?
O Non, pas d’autres enfants
Fils Fille Date de naissance Fratrie biologique ou non ?
(Jour / Mois / Année) Oui Demi Non
1. O O …….../………. /……… O O O
2. O O …….../………. /……… O O O
3. O O …….../………. /……… O O O
4. O O …….../………. /……… O O O
5. O O …….../………. /……… O O O
6. O O …….../………. /……… O O O
6. Activité professionnelle :
Profession mère : ...
Profession père : ...
Dxc Equipe médicale : 4 / 5
ANTECEDENTS MEDICAUX DE VOTRE ENFANT (maladies graves ou durables, allergies)
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TRAITEMENTS EN COURS
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DEVELOPPEMENT DES PREMIERES ANNEES
Avez-vous eu des inquiétudes au cours des premières années de votre enfant ? Si oui, lesquelles : --- --- --- --- --- --- Peut-être vous rappelez vous de quelques repères du développement de votre enfant :
Age de la marche : ...
Age des premiers mots : ...
Age des premières phrases : ...
NOM de la mère :………. NOM du père :……….…….………
N° de téléphone :………. N° de téléphone : ……….…….…..
Date et signature : Date et signature :
Dxc Equipe médicale : 5 / 5 Si l’enfant est en crèche ou est scolarisé
DOCUMENT A L’ATTENTION DU PERSONNEL DE LA CRECHE OU DE L’ENSEIGNANT
Nom de l'enfant : ………...
Prénom de l'enfant : ………..………..
Age : ………..…..
Nom de la crèche ou de l'école : ………..
Classe (si scolarisé) : ………..………..
Nom de la référente de l’enfant ou de l'enseignant(e) : ………..
Madame, Monsieur,
Dans le cadre de la consultation de cet enfant dans le service de Médecine Psychologique pour Enfants et Adolescents (Pr Purper-Ouakil), Hôpital Saint-Eloi, nous sollicitons votre évaluation concernant :
LA QUALITE DU DEVELOPPEMENT OU LA QUALITE DES APPRENTISSAGES
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LES INTERACTIONS AVEC LES PAIRS
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LE COMPORTEMENT ET LA GESTION DES EMOTIONS
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VOS COMMENTAIRES PERSONNELS
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