STERILET
PRESCRIPTION
Attendre 8 semaines après l’accouchement et, si possible, après le retour de couches. Noter l’examen gynécologique : utérus ante ou retro versé.
Noter le modèle prescrit et « information donnée » lors de la consultation de prescription du stérilet sur le dossier ou remettre éventuellement une fiche info sur les 3 risques principaux : infection, expulsion, perforation imposant une intervention pour l’enlever et ne pas oublier le risque de grossesse/ grossesse extra utérine. Mais l’information écrite n’est pas obligatoire.
LA POSE
Quand vous enlevez le stérilet précédent : notez-le sur le dossier.
Noter sur le dossier le déroulement de la pose du stérilet et la hauteur utérine à l’hystéromètre. La prescription d’une échographie n’est pas obligatoire. Prescrivez-la en cas de douleur importante ou de difficultés lors de la pose.
Si vous avez un appareil d’écho, faites un cliché daté après la pose avec le nom de la patiente à garder dans le dossier (non obligatoire).
Noter le numéro de lot sur la carte que vous remettez à la patiente et surtout le contrôle 2 mois plus tard.
CONTROLE
Si fils du stérilet non vus : contrôle écho et si DIU non visualisé, prescrire un cliché de l’abdomen sans préparation pour le rechercher. Ne pas croire sur parole la patiente qui dit l’avoir perdu.
A EVITER
Ne rien noter sur le dossier hormis « pose DIU »
Dire qu’on n’a pas fait d’hystérométrie ou qu’on ne l’a pas informée des risques même si la patiente affirme le contraire car l’information écrite n’est pas obligatoire.
Peut-on prescrire du CYTOTEC ? Sa prescription dans cette indication comme dans les IVG est hors AMM. L’administration de CYTOTEC intra-vaginal aurait entraîné des cas de décès de patientes par problèmes infectieux et il serait préférable de le donner par voie orale. Mais le risque est faible et cette prescription relève de la responsabilité du prescripteur.
LES DOSSIERS
> Surtout perforation ( 0.6 à 1.6 /1000) : pose non conforme sans hystéromètrie, défaut d’information, pas d’indication sur la date du contrôle.
> Stérilet oublié ou supposé expulsé et retrouvé des années plus tard sur un cliché de radiologie.
En moyenne 7 à 8 dossiers par an, la plupart sont traités avec avis sur pièces par les compagnies d’assurances.
LES PILULES
1995 : les études concluent à une augmentation du risque de thrombose veineuse avec les 3G :
osans contraception OP : 5 à 10 accidents /100 000 année–femme (AF)
o OP 2G : 20/100 000AF oOP 3 et 4G : 40/10 00 AF ogrossesse 40/100 00 AF
Ces générations de pilules diffèrent par l’androgénicité des progestatifs : l’androgénicité du progestatif tamponnerait en partie l’impact de l’éthinyl œstradiol au niveau du foie et modulerait la résistance acquise à la protéine C activée (plus d’action sur les facteurs de la coagulation hépatique).
Le Risque veineux :
Il survient surtout la 1ère année avec un RR à 11 par rapport à la population non traitée, puis il diminue pour atteindre 2 en début de 3ème année. Ce risque révèle le plus souvent une thrombophilie sous- jacente. Il existe souvent un troisième facteur déclenchant associé à la thrombophilie et à la pilule comme une immobilisation, une intervention chirurgicale. La prescription d’un bilan de la coagulation n’est recommandée que s’il existe un antécédent familial du 1er degré.
Le Risque artériel :
Ce sont les facteurs cliniques qui sont déterminants : HTA, tabagisme au-delà de 35 ans, migraines, hyperlipidémie, accidents familiaux précoces, diabète, obésité. Il n’existe pas de facteurs biologiques prédictifs du risque de thrombose artérielle. Les anomalies favorisant les accidents artériels sont très mal connues et probablement liées à des anomalies de la fibrinolyse : insulino-résistance, tabac, diabète…
L’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) a recensé 567 déclarations d’accidents thromboemboliques veineux liés aux pilules depuis 1985 avec un total de 13 décès dont
o 1 pour OP 1G, o 6 pour 2G, o 4 pour 3G o et 2 pour 4G.
Mais ces chiffres ont été récemment contestés et le nombre d’accidents et de décès serait sous-évalué.
LA PRESCRIPTION
Interrogatoire : antécédents personnels et familiaux : phlébite, embolie, hypertension artérielle, infarctus, cholestérol… et facteurs de risques : migraines, tabac, excès pondéral.
Première prescription : actuellement pilule 2ème génération préconisée. Mais, si la patiente prend une pilule de 3G ou 4G, il faut discuter de son renouvellement avec elle et justifier ce choix dans le dossier.
Les autres contraceptions :
o Les patchs EVRA et l’anneau NUVARING auraient les mêmes risques que les OP 3G et relèvent donc des mêmes recommandations.
o Les progestatifs : LUTERAN, LUTENYL, ANDROCUR prescrits en contraception : ils sont tous hors AMM.
o CERAZETTE et MICROVAL : sans association à l’éthinyl œstradiol, ils peuvent être prescrits sans majoration du risque vasculaire.
ANDROCUR : AMM pour hirsutismes idiopathiques.
Les pilules au 17B œstradiol : QULAIRA et ZOELY bénéficient d’un rapport bénéfices-risques jugé positif donc leur prescription à ce jour n’est pas critiquable.
Quelle que soit la prescription, il faut noter sur le dossier tous les antécédents, l’examen clinique avec examen des seins, la tension artérielle, le poids (IMC) .
Même si depuis 2007, l’ANSM recommande de ne prescrire les contraceptifs de 3ème génération qu’en deuxième intention si ceux de la 2ème génération sont mal supportés, leur prescription ne saurait constituer une faute, sauf si les contre-indications liées aux facteurs de risques de la patiente n’ont pas été respectées.
Pour l’information : il est utile encore d’établir une fiche personnalisée à remettre à la patiente ou noter au moins l’information donnée sur le dossier.
L’OBLIGATION D’INFORMATION
Depuis la loi du 4 mars 2002, en cas de litige, il appartient au médecin d’apporter la preuve de l’information de la patiente, et la jurisprudence considère que les risques graves, même exceptionnels, doivent faire l’objet d’une information de la patiente. Le médecin pourra user de tous moyens pour la produire : par exemple par des notes inscrites dans le dossier médical ou par la remise d’une fiche d’information. Le défaut d’information peut constituer une perte de chance pour la patiente de choisir une option différente si la gynécologue l’avait dûment informée de ce risque et lui avait proposé d’autres solutions pour tenter d’éviter la réalisation de ce risque.
La remise de la fiche d’information après la pose du stérilet ou après la prescription de la pilule n’exonère pas le médecin de son obligation d’information avant l’acte qui, seule, permet à la patiente de choisir d’en accepter ou non les risques.
