De la variabilité de l’effet placebo

Article

Reference

De la variabilité de l'effet placebo

SUTER, Marc, ALLAZ, Anne-Françoise

SUTER, Marc, ALLAZ, Anne-Françoise. De la variabilité de l'effet placebo. Revue médicale suisse , 2016, vol. 12, no. 524, p. 1211-2

PMID : 27506063

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:100250

Disclaimer: layout of this document may differ from the published version.

1 / 1

Éditorial

www.revmed.ch

22 juin 2016

1211

De la variabilité de l’effet placebo

Dr MARC SUTER et Pr ANNE-FRANÇOISE ALLAZ L’effet placebo continue de fasciner et d’intri­

guer, et ce particulièrement dans le traitement des maladies ou des plaintes dont la princi­

pale mesure est subjective, comme c’est le cas de la douleur. Des travaux récents ont mis le doigt sur des dimensions rarement évoquées jusqu’ici : la variabilité de l’effet placebo avec le temps et sa dimension géographique. De quoi s’agit­il ?

Comme chacun le sait, les études randomisées contrôlées contre placebo (RCT) recherchent une différence entre le placebo et la substance active. Un des facteurs décrit comme extrêmement im­

portant est la taille de l’effet placebo.¹ Lors­

que cette dernière augmente, il est en effet plus difficile de démontrer l’efficacité du prin­

cipe actif.

Récemment, suite aux résultats décevants de plusieurs essais médicamenteux antalgiques, des chercheurs ont eu l’idée originale d’ana­

lyser l’évolution de l’effet placebo au cours du temps.² Des études randomisées contrôlées, publiées entre 1990 et 2013, concernant les traitements des douleurs neuropathiques ont été analysées. Nous en résumons ici les con­

clusions.

Les scores basaux de douleur n’ont que peu évolué pendant la période examinée. L’effet placebo est responsable d’une diminution moyenne de 18 % des douleurs par rapport à la valeur de base, alors que les médicaments actifs les diminuent en moyenne de 34 %.

Etonnamment, l’effet placebo a augmenté si­

gnificativement au cours des 23 années ana­

lysées alors que l’effet des médicaments est, lui, resté stable. Ceci implique que la diffé­

rence entre le placebo et le médicament actif a considérablement diminué au cours de

cette période (de 27 % à 9 %), expliquant les résultats négatifs de certains essais médica­

menteux. Une même tendance a été démon­

trée dans des études concernant d’autres do­

maines comme celui des antidépresseurs et antipsychotiques mais également des hypoli­

pémiants.

Cette augmentation de l’effet pla­

cebo au cours de ces vingt der­

nières années est principalement attribuée à des modifications méthodologiques. En effet, l’ef­

fet placebo dépend du type de design expérimental et des échel­

les utilisées. Mais le facteur qui con tribue le plus à l’augmentation de l’effet placebo au cours du temps est la modifica­

tion importante de la durée des études pen­

dant la période observée. Cette prolongation agirait via des mécanismes non spécifiques,³ tels qu’une augmentation de l’attention por­

tée aux sujets de l’étude, en raison du plus grand nombre de contacts avec les équipes de recherche, accompagnés d’effets de soutien et d’éducation.²

Une autre observation étonnante et jusque­là méconnue de cette étude est que l’augmenta­

tion de l’effet placebo dépend de la géogra­

phie en étant clairement plus marquée aux Etats­Unis. Ainsi, les effets des traitements ont, par exemple, été plus grands en Asie qu’aux Etats­Unis.² Cette trouvaille doit sans doute être attribuée à l’augmentation plus marquée de la durée des études dans ce der­

nier pays. L’origine des essais médicamen­

teux devient ainsi un point à considérer dans l’élaboration de recommandations internatio­

nales.

Un second aspect thérapeutique intéressant récemment mis en évidence est l’effet de Articles publiés

sous la direction de MARC SUTER, PD Centre d’antalgie

Service d’anesthésiologie CHUV, Lausanne

ANNE-FRANÇOISE ALLAZ Service de médecine

interne de réhabilitation Beau-Séjour HUG, Genève

L’AUgMENTATION DE L’EFFET

PLACEbO DéPEND DE LA

géOgRAPhIE

03_04_39276.indd 1211 20.06.16 11:58

REVUE MÉDICALE SUISSE

WWW.REVMED.CH 22 juin 2016

1212

multiples interventions séquentielles sur les interventions suivantes.

Dans des paradigmes de conditionnement, on a pu démontrer que des expériences anté­

rieures positives augmentent – alors que des expériences négatives diminuent – l’effet du médicament administré. Ceci a également été observé concernant l’efficacité des place­

bos. Dans le contexte thérapeuti­

que, l’influence de l’historique de traitements n’a été étudiée que dans le cadre d’un même traite­

ment. Or, dans la pratique clini que, plusieurs approches sont souvent tentées, surtout en cas d’échec antalgique. Il a maintenant été montré que l’historique de traite­

ment influence l’efficacité d’un

traitement subséquent différent des précé­

dents,⁴ dans un modèle expérimental com­

prenant des mesures d’imagerie cérébrale.

L’expérience est effectuée à l’aide de mani­

pulations d’intensité de stimulation faisant croire à un groupe de patients qu’ils avaient eu un traitement actif (histoire positive) et au deuxième qu’ils avaient une crème inerte (histoire négative). Le second groupe a moins répondu à l’effet du soi­disant deuxième trai­

tement. L’étude en parallèle par imagerie fonc­

tionnelle du cerveau montre que l’historique

négatif est associé à l’imagerie d’une douleur mal ou non traitée.⁴

En pratique clinique, nous faisons face à beau­

coup d’échecs lors de la prise en charge des patients douloureux chroniques, notamment ceux qui nous consultent suite à l’insuccès d’essais successifs de traitements. On se prend à espérer qu’identifier d’emblée le traitement efficace chez un patient particu­

lier dans la liste des options re­

connues comme bénéfiques pour­

rait éviter des échecs répétés.

Ces derniers risquent en effet de nuire au traitement efficace lors­

qu’il sera finalement administré.

Une explication claire, des ob­

jectifs attendus réalistes ainsi que la gestion des effets secondaires des traitements diminueraient également les échecs.

Ces travaux émergents sur l’influence de l’historique des traitements sont une motiva­

tion supplémentaire à essayer de prédire de manière plus exacte le profil des patients ré­

pondeurs à une certaine prise en charge, afin de pouvoir la proposer en première instance.

Souhaitons que les articles de ce numéro de la Revue sur les douleurs contribueront à créer chez vous un historique de lecture positif ! bibliographie

1

Katz J, Finnerup NB, Dworkin RH. Clinical trial outcome in neuropathic pain : Relationship to study characteristics.

Neurology 2008;70:

263-72.

2

Tuttle AH, Tohyama S, Ramsay T, et al.

Increasing placebo responses over time in U.S. clinical trials of neuropathic pain. Pain 2015;156:2616-26.

3

Cedraschi C, Desmeules J, Piguet V, Allaz AF. Le placebo un allié mésestimé… Rev Med Suisse 2011;7:1407-10.

4

Kessner S, Wiech K, Forkmann K, Ploner M, Bingel U. The effect of treatment history on therapeutic outcome : An experimental approach. JAMA Intern Med 2013;173:1468-9.

L’hISTORIqUE DE TRAITEMENT NégATIF EST ASSOCIé à L’IMA-

gERIE D’UNE DOULEUR MAL OU NON TRAITéE

03_04_39276.indd 1212 20.06.16 11:58