Bulletin d’inscription
XXXII Symposium de l’Association de Psychologie Scientifique de Langue Française
La qualité de vie dans tous ses états
Université de Nantes (France) 30 novembre et 1er décembre 2012 Date limite des inscriptions : 30 / 06 / 2012 (Prière d’écrire lisiblement le formulaire ci-dessous)
NOM : Prénom :
Université et laboratoire de rattachement :
Adresse à laquelle vous souhaitez que le courrier vous soit envoyé : O professionnelle O personnelle Adresse :
Code postal : Ville :
Email :
Téléphone : Fax :
INTERVENANTS
:
Nom(s) et prénom(s) de (des) auteur(s) : Sous la direction de :
Titre de la communication : Mots clés (5) :
Type de présentation souhaité : O orale O affichée
PARTICIPANTS :
Sous-total - Frais d’inscription ...……...20 €* ou 100 €** = ………
- Déjeuner (par personne et par repas) : ………...7.50 € O vendredi midi O samedi midi
Nombre de personnes : ……… = ………
- Dîner du vendredi 30 novembre (par personne) : …………25 € x … = ………
Total : ………
*Tarif étudiant et personnes en recherche d’emploi (joindre un justificatif).
**130 euros après le 30 juin
Indiquez le(s) nom(s) de la (des) personne(s) qui vous accompagne(nt) :
NOM : Prénom :
NOM : Prénom :
Ce bulletin dûment rempli, ainsi que votre règlement par chèque bancaire ou postal libellé à l’ordre de «Agent Comptable de l’Université de Nantes », sont à adresser à : Solène Mainterot, Faculté de psychologie, BP 81227 – 44312 Nantes Cedex 3
Date: Signature:
