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Contrat de délégation de souscription. d assurance non maritime

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This document is a translation from the English and is provided for information only. This translation is not intended to be used for the purposes of entering into insurance contracts.

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Ce document est une traduction de l'anglais et est fourni à titre d’information uniquement. Cette traduction n'est pas destinée à être utilisée aux fins de conclusion de contrats d'assurance. Le Lloyd’s décline toute responsabilité quant à l'exactitude de la traduction. Il est conseillé d'obtenir un avis juridique en ce qui concerne les effets juridiques des dispositions du (des) document (s) dans la forme sous laquelle ils ont été traduits.

Contrat de délégation de souscription d’assurance non maritime

(A l’exception des Coverholders domiciliés aux Etats-Unis et au Canada)

LMA3019 (Broker) (20/07/2006)

Approuvé par la Lloyd’s Market Association

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Table des matières

Intitulé Section

FORMATION, CHAMP D'APPLICATION ET RESILIATION

DATE D’EFFET 1

DUREE 2

PERSONNES CHARGEES DE L’EXECUTION ET DU CONTRÔLE 3

OCTROI DE POUVOIR 4

DELEGATION DE POUVOIR 5

CLASSE(S) D'AFFAIRE(S) ET GARANTIE(S) AUTORISEE(S) 6

CLASSE(S) D'AFFAIRE(S) ET GARANTIE(S) EXCLUES 7

DUREE DES ASSURANCES SOUSCRITES PAR DELEGATION 8

LIMITES MAXIMUM D’INDEMNITES/SOMMES ASSUREES 9

LIMITE MAXIMUM D’ENCAISSEMENT DE PRIMES BRUTES 10

LIMITES TERRITORIALES 11

CUMULS 12

PRIMES ET FRANCHISES DES ASSURANCES SOUSCRITES PAR

DELEGATION 13

AUTRES CONDITIONS ET/OU OBLIGATIONS AFFERENTES A

L’EXECUTION DU CONTRAT 14

RECONDUCTION TACITE DES ASSURANCES SOUSCRITES PAR

DELEGATION 15

ANNULATION ET RESILIATION 16

EFFET DE L’EXPIRATION, DE L’ANNULATION OU DE LA

RESILIATION 17

DOCUMENTATION RELATIVE AUX ASSURANCES CONTRACTEES

FORMULAIRES DE DEMANDE OU DE PROPOSITION 18

DOCUMENTS EMIS 19

FORME ET APPROBATION DES CONTRATS (CERTIFICATS) 20

TEXTES DES CONTRATS, CONDITIONS, CLAUSES, AVENANTS, GARANTIES ET EXCLUSIONS APPLICABLES AUX ASSURANCES

SOUSCRITES PAR DELEGATION 21

CONTRATS (CERTIFICATS) CONJOINTS 22

SECURITE DES DOCUMENTS 23

TRAITEMENT DES SINISTRES RELATIFS AUX ASSURANCES SOUSCRITES PAR DELEGATION

PROCEDURE DE TRAITEMENT ET DE GESTION DES SINISTRES 24 COMPTABILITE ET COMMISSIONS

BORDEREAUX, COMPTES ET REGLEMENTS 25

COMMISSION(S) 26

REMBOURSEMENT DES COMMISSIONS NON ACQUISES 27

CONDITIONS GENERALES

TRANSACTION SUR INTERNET 28

DROITS ET CHARGES 29

FRAIS 30

TAXES 31

CONTRATS DE FINANCEMENT DES PRIMES 32

COMPTES BANCAIRES SEPARES 33

REGISTRES, INFORMATIONS STATISTIQUES REQUIS PAR LES 34

(3)

SOUSCRIPTEURS

PUBLICITE 35

ASSURANCE DE RESPONSABILITE 36

JURIDICTION ET LITIGES

CONFORMITE LEGALE 37

RECLAMATIONS OU PROCEDURES 38

JURIDICTION ET DROIT APPLICABLE 39

CLAUSE D’APPLICABILITE 40

RESPONSABILITE INDIVIDUELLE 41

INTERPRETATION GENERALE 42

AUTRES DISPOSITIONS APPLICABLES AU ROYAUME-UNI

DATA PROTECTION ACT (LOI RELATIVE A LA PROTECTION DES

DONNEES) 43

CLAUSE DE CLARIFICATION DE LA CONTRACTS (RIGHTS OF THIRD PARTIES) ACT 1999 (LOI DE 1999 RELATIVE AUX CONTRATS – DROITS DES TIERS)

44 ANNEXE

(4)

CONTRAT DE DELEGATION DE SOUSCRIPTION D’ASSURANCE NON MARITIME (A L’EXCEPTION DES COVERHOLDERS DOMICILIÉS AUX ETATS-UNIS ET AU

CANADA)

Le présent Contrat de Délégation de Souscription, l’Annexe jointe ainsi que tous avenants aux présentes (ci-après, le « Contrat ») sont conclus par et entre les Membres Souscripteurs du Lloyd’s dont les numéros de syndicat et les parts sont indiqués dans le tableau ci-joint (ci-après, les « Souscripteurs »), et le Coverholder dont les nom et adresse sont désignés en Annexe.

L’ensemble des communications entre le Coverholder et les Souscripteurs sera réalisé par l’intermédiaire du Lloyd’s Broker dont les nom et adresse sont désignés en Annexe.

Étant entendu que le Coverholder a demandé la délégation de souscription d’assurances pour le compte des Souscripteurs et a, à cet effet, négocié ce pouvoir auprès du Lloyd’s Broker et a au surplus accepté de collaborer et d’apporter son aide aux Souscripteurs, à leurs représentants et, le cas échéant, au Lloyd’s Broker pour tous sujets relatifs au Contrat, ce qui suit est mutuellement établi et convenu entre les Souscripteurs et le Coverholder :

FORMATION, CHAMP D'APPLICATION ET RESILIATION SECTION 1

DATE D’EFFET

1.1 Le Contrat ne prendra effet que lorsque les Souscripteurs auront accusé réception, par écrit, d’un exemplaire du Contrat signé par le Coverholder ;

1.2 Toute modification apportée au Contrat devra revêtir une forme écrite et approuvée. Le Coverholder accusera réception par écrit de toutes modifications ;

1.3 La reconduction du Contrat ne prendra effet que lorsque les Souscripteurs auront reçu du Coverholder l’acceptation écrite et signée des conditions de la reconduction ;

SECTION 2 DUREE

Sous réserve des dispositions de la Section 1, le présent Contrat est valide pendant la durée visée en Annexe, sauf annulation ou résiliation conformément aux dispositions des Sections 4.2 et 16.

SECTION 3

PERSONNES CHARGEES DE L’EXECUTION ET DU CONTRÔLE

3.1 Nonobstant les clauses 3.2 et 3.3, la ou les personnes désignées en clause 3.1 de l'Annexe seront responsables de l’exécution et du contrôle généraux du Contrat ;

3.2 La ou les personnes autorisées à déléguer la souscription des assurances sont désignées en clause 3.2 de l’Annexe ;

3.3 La ou les personnes assumant la responsabilité générale d'émettre tous documents attestant des assurances souscrites par délégation sont désignées en clause 3.3 de l'Annexe ;

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3.4 La ou les personnes autorisées à exercer tout pouvoir relativement aux sinistres sont désignées en clause 3.4 de l’Annexe ;

SECTION 4

OCTROI DE POUVOIR

4.1 Les Souscripteurs autorisent par les présentes le Coverholder à :

4.1.1 souscrire des assurances et accepter leurs amendements pour le compte des Souscripteurs ;

4.1.2 intervenir en qualité de représentant des Souscripteurs conformément aux

dispositions de la Section 33 aux fins de percevoir les primes des assurés, procéder aux remboursements et recevoir le paiement des sinistres avant sa transmission aux assurés ;

4.2 Le Coverholder devra se conformer à toute directive, condition ou exigence, en ce inclus tout ordre d'annuler ou de résilier le Contrat, donnée par le Lloyd's ou les Souscripteurs ; 4.3 Pour chaque assurance souscrite par délégation, le Coverholder a l’obligation :

4.3.1 de délivrer toutes attestations d’assurance, avenants et autres documents justifiant la couverture telle que pouvant être convenue par les Souscripteurs ;

4.3.2 de collecter et de traiter les primes et de les restituer pour le compte des Souscripteurs ;

4.3.3 de traiter et/ou régler les sinistres, s’il y est autorisé ;

4.4 L’octroi de pouvoir visé aux clauses 4.1 et 4.3 interviendra conformément aux dispositions du présent Contrat ;

4.5 Aucune des dispositions du présent Contrat ne saurait être interprétée comme créant une quelconque relation d’employeur à employé entre les Souscripteurs et le Coverholder.

SECTION 5

DELEGATION DE POUVOIR

5.1 La délégation du pouvoir de souscription d’assurances et de délivrance d'attestation des assurances ainsi souscrites ne saurait être déléguée à son tour par le Coverholder à aucune autre personne, société, entreprise ou succursale ;

5.2 Au cas où l’un quelconque des pouvoirs ou responsabilités autres que ceux décrits en clause 5.1 serait délégué à un ou plusieurs tiers, ladite délégation devra revêtir une forme écrite et les Souscripteurs devront être partie au contrat écrit de délégation au bénéfice du ou desdits tiers.

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SECTION 6

CLASSE(S) D’AFFAIRE(S) ET GARANTIE(S) AUTORISEE(S)

Le Coverholder est autorisé à souscrire des assurances relevant exclusivement des catégories et des couvertures visées en Annexe, sous réserve des exceptions établies en Section 7.

SECTION 7

CLASSE(S) D’AFFAIRE(S) ET GARANTIE(S) EXCLUES Les assurances suivantes ne sauraient être souscrites par délégation : 7.1 risques de guerre et de guerre civile ;

7.2 risques nucléaires ;

7.3 risques de garantie financière, de défaillance financière, de faillite ou d’insolvabilité ; 7.4 polices cadres délivrées à un groupe, une association, une organisation ou un club au

bénéfice de leurs membres en vertu d’un programme de commercialisation groupée ou de masse ;

7.5 toutes autres classes d’affaires ou garanties visées en Annexe.

SECTION 8

DUREE DES ASSURANCES SOUSCRITES PAR DELEGATION

8.1 Aucune assurance ne saurait être souscrite pour une durée supérieure à celle indiquée en Annexe ;

8.2 Chaque assurance souscrite prendra effet pendant la durée du Contrat ;

8.3 Aucune assurance ne saurait être souscrite antérieurement à sa date d'effet au-delà du nombre de jours indiqué en Annexe ;

8.4 Aucune assurance prévoyant une reconduction automatique ou tacite ne saurait être souscrite, sauf accord des Souscripteurs ;

8.5 Chaque assurance souscrite sera valide jusqu’à sa date d’expiration contractuelle, sauf annulation ou résiliation conformément à ses dispositions individuelles concernant son annulation ou sa résiliation ;

8.6 En cas d’annulation ou de résiliation d’une assurance souscrite par délégation, le Coverholder devra se conformer à la loi en vigueur concernant l’annulation ou la

résiliation de ladite assurance et à la restitution des primes, commissions, droits, charges et taxes.

SECTION 9

LIMITES MAXIMUM D’INDEMNITES/SOMMES ASSUREES

Le Coverholder n’est autorisé à souscrire des assurances qu’à hauteur des limites d’indemnités ou des sommes assurées visées en Annexe.

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SECTION 10

LIMITE MAXIMUM D’ENCAISSEMENT DE PRIMES BRUTES

10.1 Le Coverholder ne saurait souscrire un montant total de primes brutes supérieur à la limite fixée par l'Annexe ;

10.2 Le Coverholder examinera le total d de primes brutes souscrites et notifiera les

Souscripteurs immédiatement s’il s’avère que ce total est susceptible de dépasser la limite fixée par l’Annexe ;

10.3 Aux fins de la présente Section, on définira le montant total de primes brutes comme l’ensemble des primes et primes supplémentaires, déduction faite des restitutions de primes (avant déduction de toute commission et hors taxes ou autres charges).

SECTION 11

LIMITES TERRITORIALES

11.1 Le Coverholder n’est autorisé à souscrire des assurances que pour les risques situés sur le ou les territoires visés en Annexe.

11.2 Le Coverholder n’est autorisé à souscrire des assurances que pour les assurés domiciliés sur le ou les territoires visés en Annexe.

11.3 Les limites territoriales de chaque assurance souscrite ne sauraient être supérieures à celles visées en Annexe.

SECTION 12 CUMULS

12.1 Le Coverholder relèvera et surveillera le cumul des expositions tel que défini en Annexe ; 12.2 Le Coverholder informera les Souscripteurs du cumul des expositions selon la fréquence

indiquée en Annexe ;

12.3 Le Coverholder ne souscrira pas de limite de cumuls supérieure aux montants visés en Annexe.

SECTION 13

PRIMES ET FRANCHISES DES ASSURANCES SOUSCRITES PAR DELEGATION 13.1 Toutes les primes brutes des assurances souscrites devront être calculées comme indiqué

en Annexe ;

13.2 Le Coverholder inclura les Franchises des assurances souscrites comme indiqué en Annexe.

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SECTION 14

AUTRES CONDITIONS ET/OU OBLIGATIONS AFFERENTES A L’EXECUTION DU CONTRAT

14.1 Le Coverholder devra se conformer à toute condition et/ou obligation visée en Annexe ou approuvée par elle ;

14.2 Le Coverholder devra se conformer à tout amendement au Contrat tel qu’indiqué en Annexe ou approuvé par elle.

SECTION 15

TACITE RECONDUCTION DES ASSURANCES SOUSCRITES PAR DELEGATION 15.1 Le Coverholder tiendra les registres appropriés aux fins d’identifier et de surveiller, dans

tous délais raisonnables, l’ensemble des assurances souscrites prévoyant ou dont la loi autorise la tacite reconduction ou toute prolongation de durée ;

15.2 Le Coverholder devra étudier chaque assurance souscrite avant sa date de reconduction individuelle afin de proposer les conditions de la reconduction ou décliner la

reconduction. Ce processus s’accomplira conformément aux dispositions des lois en vigueur afférentes à la tacite reconduction;

15.3 Le Coverholder est tenu de délivrer ponctuellement les avis de résiliation des assurances souscrites, quand nécessaire et conformément à la législation afin d’empêcher leur tacite reconduction;

15.4 En cas d’expiration, d’annulation ou de résiliation du Contrat, le Coverholder fournira aux Souscripteurs le détail des éléments suivants dans les meilleurs délais :

15.4.1 toutes assurances en vigueur à la date d’expiration ou date d’effet de l’annulation ou de la résiliation du Contrat et faisant ou pouvant faire l’objet d’une tacite reconduction;

15.4.2 toutes assurances dont les conditions ont été proposées avant la date d'expiration ou la date d'effet de l'annulation ou de la résiliation du Contrat, pouvant avoir été souscrites par délégation et pouvant faire l’objet d’une tacite reconduction ;

15.4.3 toutes assurances dont la tacite reconduction ne peut être ou n'a pas été empêchée ; 15.5 Au terme du rapport initial du Coverholder, le Coverholder continuera à fournir le détail

de toutes ces assurances chaque mois.

SECTION 16

ANNULATION ET RESILIATION

16.1 Nonobstant les dispositions des clauses 16.2 et 16.3, le Contrat pourra être annulé à tout moment par l’envoi par l’une quelconque des parties à l’autre :

16.1.1 d'un préavis écrit d'un nombre de jours au moins égal à celui indiqué en Annexe ; ou

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16.1.2 du préavis minimum, le cas échéant, exigé par le droit local ;

Ce préavis prendra effet à la date de remise et le Contrat s’éteindra au terme dudit préavis ;

16.2 A moins que les Souscripteurs ne décident spécifiquement du contraire par écrit, le Contrat sera automatiquement résilié si le Coverholder :

16.2.1 fait l’objet d’une procédure de redressement ou de liquidation volontaire ou involontaire ;

16.2.2 fait l’objet d’une action en faillite ;

16.2.3 effectue ou organise un arrangement avec ses créanciers ou procède à une cession en faveur de ses créanciers ou reconnaît par d’autres façons son insolvabilité ; 16.2.4 se voit imposer par un tribunal compétent la désignation d'un administrateur ou

d'un liquidateur judiciaire ou tout autre fonctionnaire équivalent ;

16.2.5 se voit désigner un administrateur ou autre fonctionnaire pour tout ou partie de son activité ;

16.2.6 fusionne, est racheté par ou est absorbé par une personne physique, une entreprise ou toute autre entité ou organisation quelle qu'elle soit ;

16.2.7 ayant le statut de partenariat, est dissous par accord entre les partenaires ou par effet de la loi ;

16.2.8 cesse, pour une quelconque raison, d’être régi par les Autorités des Services Financiers ou tout autre organe de contrôle ou après suspension, suppression ou annulation de toute licence ou pouvoir d’exercer par ordre ou décret d’un organe judiciaire ou règlementaire ;

16.3 Les Souscripteurs et le Coverholder conviennent spécifiquement que les Souscripteurs se réservent le droit d’annuler le Contrat à tout moment avec effet immédiat dès l’occurrence de l’un quelconque des cas visés en clauses 16.3.1 à 16.3.3 incluse ;

Les Souscripteurs adresseront une notification écrite de ladite annulation et le Contrat s’éteindra à la date visée dans la notification ;

16.3.1 Le Coverholder ne se conforme pas à l’une quelconque des dispositions du Contrat ;

16.3.2 Tout directeur, cadre, partenaire ou employé, ancien ou actuel, du Coverholder ou toute personne physique désignée au Contrat est reconnue coupable ou accusée d'un délit pénal impliquant une fraude ou une malversation ou tout autre délit pénal susceptible d'affecter matériellement l’exécution du Contrat ;

16.3.3 Le Lloyd’s Broker est suspendu de ses fonctions ou cesse d’être autorisé à exercer ses fonctions auprès du Lloyd's en qualité de Lloyd's Broker, à moins qu’un autre

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Lloyd’s Broker soit mutuellement accepté par écrit par les Souscripteurs et le Coverholder ;

16.4 Le Coverholder informera immédiatement les Souscripteurs dès qu’il aura pris

connaissance de l’existence de l’un quelconque des cas visés en clauses 16.2, 16.3.1 et 16.3.2. Tout manquement de la part du Coverholder à cet effet ne saurait affecter la résiliation automatique du Contrat en vertu de la clause 16.2, ni les droits accordés aux Souscripteurs par les dispositions de la clause 16.3 ;

Les Souscripteurs notifieront immédiatement le Coverholder de l’existence de l’un quelconque des cas visés en clause 16.3.3 ;

16.5 La partie destinataire accusera immédiatement réception, par écrit, de toute notification d’annulation ou de résiliation donnée par l’autre partie. Toutefois, l’absence d’accusé de réception d’une notification ne saurait altérer l’effet de ladite notification d’annulation ou de résiliation ;

16.6 La notification d’annulation ou de résiliation sera adressée par courrier recommandé en port payé aux adresses des parties indiquées en Annexe. La preuve de l’expédition constituera une preuve suffisante de la délivrance de la notification.

SECTION 17

EFFET DE L’EXPIRATION, DE L’ANNULATION OU DE LA RESILIATION 17.1 A aucun moment au cours du préavis d’annulation ou de résiliation du Contrat, le

Coverholder ne saurait être habilité à prolonger des garantie déjà souscrites sans avoir préalablement obtenu l’accord écrit des Souscripteurs ;

17.2 A compter de la date d’expiration, d’annulation ou de résiliation du Contrat :

17.2.1 sauf dispositions de la clause 17.3 infra, le Coverholder ne saurait être habilité à proposer des conditions, souscrire des assurances, renouveler, annuler, prolonger, amender ou altérer d’une quelconque manière les assurances déjà souscrites sans avoir préalablement obtenu l’accord des Souscripteurs. Cet accord écrit ne prendra effet que s’il ne contrevient pas au droit local ;

17.2.2 le Coverholder reste tenu d'honorer ses obligations conformément aux dispositions du Contrat jusqu'à ce que chaque assurance ait expiré ou ait été annulée ou résiliée et, concernant les sinistres garantis par lesdites assurances, jusqu'à ce que lesdits sinistres aient été payés ou résolus, sauf autre instruction des Souscripteurs ; 17.2.3 le Coverholder remettra dans les meilleurs délais aux Souscripteurs ou à leur

représentant désigné l’ensemble des attestations d’assurance non utilisées, tous autres documents ou matériels non utilisés dont il est en possession au titre du Contrat, et veillera à l’arrêt de toute sauvegarde et/ou production électronique desdits documents ;

17.2.4 les droits des Souscripteurs à percevoir les sommes dues au titre des assurances souscrites ne sauraient être affectés et le Coverholder accepte de ne pas contester ces droits, sous réserve toutefois que, si les Souscripteurs, à leur discrétion exprimée par écrit, recouvrent des sommes auprès de courtiers ou autres

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intermédiaires d'assurance, des assurés ou toutes autres personnes redevables desdites sommes au titre des assurances souscrites, les Souscripteurs donneront au Coverholder le crédit desdites sommes ;

17.3 A compter de la date d’expiration du Contrat, à moins que les Souscripteurs n’en donnent autrement instruction au Coverholder, le Coverholder demeurera contractuellement habilité à annuler, amender ou modifier les assurances déjà souscrites jusqu'à ce que chacune ait expiré ou ait été annulée ou résiliée et, concernant les sinistres garanties par lesdites assurances, jusqu'à ce que lesdits sinistres aient été payés ou résolus ;

17.4 En cas de résiliation du Contrat selon les termes de la clause 16.2.8, et/ou du fait que le Coverholder perde l’autorisation ou le droit requis (ou toute autre exception), le

Coverholder n'assumera pas l'obligation visée en clause 17.2.2 si ses obligations

contractuelles sont susceptibles, si elles sont exécutées, le placer en situation d'infraction à une interdiction légale ; dans ce cas, le Coverholder sera tenu de coopérer avec les

Souscripteurs et de mettre à exécution leurs instructions afin de donner effet au transfert de la gestion des assurances souscrites par le Coverholder vers les parties que les

Souscripteurs désigneront.

DOCUMENTATION RELATIVE AUX ASSURANCES CONTRACTEES SECTION 18

FORMULAIRES DE DEMANDE OU DE PROPOSITION

Tout formulaire particulier de demande ou de proposition utilisé par le Coverholder devra avoir été approuvé par les Souscripteurs avant son utilisation et, le cas échéant, identifié dans l'Annexe.

SECTION 19

DOCUMENTS EMIS

19.1 Le Coverholder émettra un contrat (certificat) pour chaque assurance souscrite ainsi qu’un avenant pour chaque modification apportée à chacune des assurances souscrites ;

19.1.1 Les contrats (certificats) délivrés porteront un numéro unique et incluront le numéro de Contrat indiqué en Annexe ;

19.1.2 Le cas échéant, les avenants seront numérotés à la suite pour chaque contrat (certificat) correspondant ;

19.2 Chaque contrat (certificat) et chaque avenant émis portera la signature d’une ou plusieurs des personnes désignés aux clauses 3.1, 3.2 ou 3.3 de l'Annexe ;

19.3 Si la loi locale ou l’assuré exige que la souscription d'une assurance soit attestée par une police et non une attestation, le Coverholder déposera une demande de police, laquelle sera émise par les Souscripteurs, auquel cas les attestations déjà émises seront frappées de nullité ;

19.4 Dès la souscription par délégation, le Coverholder fournira la preuve de l’assurance à l’assuré ou au représentant de l’assuré. Les contrats (certificats) et les avenants devront être produits dans les meilleurs délais mais, en tout état de cause, au plus tard 30 jours après la date d’effet, ou selon les dispositions du droit local ;

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19.5 Le Coverholder conservera un exemplaire de chaque document émis ;

19.6 Sauf disposition contraire de l’Annexe ou sur demande, le Coverholder adressera une copie des documents émis aux Souscripteurs.

SECTION 20

FORME ET APPROBATION DES CONTRATS

La forme des contrats ou des avenants de reconduction devant être émises par le Coverholder sera celle préconisée en Annexe et approuvée par les Souscripteurs avant leur utilisation.

SECTION 21

TEXTE DES CONTRATS, CONDITIONS, CLAUSES, AVENANTS, GARANTIES ET EXCLUSIONS APPLICABLES AUX ASSURANCES SOUSCRITES PAR DELEGATION 21.1 Toutes les assurances souscrites seront soumises à aux textes, conditions, clauses,

avenants, garanties et exclusions visés en Annexe ;

21.2 Chaque attestation devra contenir le texte intégral de chaque contrat, condition, clause, avenant, garantie, exclusion ainsi que tous autres documents faisant partie du contrat d’assurance individuel. Au surplus, l’ensemble des contrats, conditions, clauses, avenants, garanties et exclusions et autres documents devra être identifié et détaillé sur l’attestation ; 21.3 Chaque attestation devra désigner le droit et la juridiction compétents concernant le

contrat d’assurance, la durée de l’assurance, les limites de garanties ou des sommes assurées, le montant de la prime ainsi que toutes autres dispositions applicables pouvant être requises par les lois et règlementations locales ;

21.4 Chaque attestation comportera un Avis de Responsabilité Individuelle, comme indiqué en Annexe ;

21.5 Si la délégation de souscription ou la gestion des assurances n’est pas réglementée par les Autorités des Services Financiers :

21.5.1 Chaque attestation comportera une déclaration aux fins que l’ensemble des questions et litiges soit transmis au Coverholder dont les nom et adresse devront figurer clairement sur l’attestation ;

21.6 Si la délégation de souscription ou la gestion des assurances est réglementée par les Autorités des Services Financiers :

21.6.1 Chaque attestation devra comporter les nom et adresse du Coverholder ainsi qu'une déclaration en vertu de laquelle :

21.6.1.1 L’ensemble des sinistres et autres questions est adressé à l'entité dont les nom et adresse sont indiqués en clause 21.6.1.1 de l'Annexe ; 21.6.1.2 L’ensemble des réclamations est transmis en première instance au

Coverholder puis, en l’absence de satisfaction, au Service des Réclamations du Lloyd’s à l’adresse indiquée en clause 21.6.1.2 de l'Annexe ;

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21.6.1.3 Si le Coverholder traite avec les assurés par l’intermédiaire d’un agent commercial, concernant les sinistres déclarés par l’assuré au Coverholder, le Coverholder interviendra en qualité de représentant des Souscripteurs et non de l’assuré ;

21.6.1.4 Le Lloyd’s est contrôlé par l’Autorité des Services Financiers (« FSA ») dont l’adresse est donnée en clause 21.6.1.4 de l’Annexe.

SECTION 22

ATTESTATIONS CONJOINTES

22.1 Aucune Attestation Conjointe ne saurait être délivrée en vertu du Contrat, sauf cas visé en clause 22.3 ;

22.2 Aux fins du présent Contrat, une « Attestation Conjointe » sera définie comme une attestation ou tout autre document prouvant l’assurance acceptée en vertu du Contrat et attestant également qu’une part de l’assurance a été acceptée pour le compte d’autres Souscripteurs du Lloyd’s ou pour des assureurs non Membres Souscripteurs du Lloyd’s (ci-après, les « Autres Assureurs ») ;

22.3 Les Attestations peuvent être délivrées sous réserve que les Souscripteurs aient donné leur autorisation à cet effet, comme indiqué en Annexe, et que dans chaque cas :

22.3.1 les Souscripteurs aient établi l’identité des Autres Assureurs désignés en Annexe ; 22.3.2 l’Attestation Conjointe devra comporter tous les détails devant être inclus à la

documentation justificative des contrats d’assurance délivrés par un Coverholder agréé en vertu d’un contrat de délégation de souscription agréée ou par un Coverholder lié par un contrat de délégation de souscription restreinte ; 22.3.3 la part ou le montant du risque accepté par les Souscripteurs est expressément

indiqué sur l’Attestation Conjointe et est spécifié distinctement de la part ou du montant du risque accepté par les Autres Assureurs ;

22.3.4 l’Attestation conjointe devra comporter la déclaration suivante, qui viendra se substituer à l’Avis de Responsabilité Individuelle visé en clause 21.4 de l’Annexe ;

‘Les assureurs ici désignés s’engagent pour leur propre compte et non pour le compte d’autrui. La responsabilité de chaque assureur au titre de la présente attestation ne saurait être supérieure au pourcentage ou au montant du risque indiqué en face de son nom' ;

22.3.5 la délivrance d’Attestations Conjointes a été confirmée et constitue une pratique acceptable par le Représentant Général du Lloyd’s dans le pays ou sur le territoire dans lequel le Coverholder souhaite délivrer l’Attestation Conjointe ou, en

l’absence de Représentant Général, par le Conseil de la Franchise du Lloyd’s ; Aucune des dispositions de la présente Section 22 ne saurait autoriser la délivrance d'une Attestation Conjointe dans des circonstances susceptibles de contrevenir à l’une

quelconque des conditions de couverture territoriale en générale ou d’enfreindre l’une quelconque des exigences de la juridiction de domiciliation du Coverholder ou de toute

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autre juridiction dans laquelle le Coverholder effectue ses transactions, dispense ses services ou réalise ses activités.

SECTION 23

SECURITE DES DOCUMENTS

Tous les exemplaires des attestations d’assurance, des avenants et autres documents ainsi que toutes méthodes de sauvegarde et/ou de production électronique de document devront être gardés en lieu sûr à tout moment. Si les Souscripteurs le lui demandent, le Coverholder leur restituera dans les meilleurs délais les documents non utilisés relatifs au Contrat et veillera à l'interruption de toute sauvegarde et/ou production électronique desdits documents.

TRAITEMENT DES SINISTRES RELATIFS AUX ASSURANCES SOUSCRITES PAR DELEGATION

SECTION 24

PROCEDURE DE TRAITEMENT ET DE REGLEMENT DES SINISTRES La procédure de traitement et de règlement des sinistres sera celle indiquée en Annexe.

COMPTABILITE ET COMMISSIONS SECTION 25

BORDEREAUX, COMPTES ET REGLEMENTS

25.1 L’ensemble des primes, des sinistres payés, des sinistres en attente et des frais relatifs aux assurances souscrites sera affecté et déclaré au Contrat ;

25.2 Le Coverholder préparera les bordereaux de prime selon la fréquence préconisée en Annexe jusqu’à ce que chaque assurance souscrite ait expiré ou ait été annulée ou résiliée ;

25.3 Si le Coverholder est chargé de produire les bordereaux de sinistre comme indiqué en Annexe, le Coverholder préparera les bordereaux pour les sinistres payés et les sinistres en attente selon l’intervalle préconisé en Annexe jusqu'à ce que chaque assurance souscrite ait expiré ou ait été annulée ou résiliée et que tous les sinistres aient été payés ou résolus ; 25.4 Le Coverholder produira les bordereaux de prime et, si cela relève de sa responsabilité, les

bordereaux de sinistre sous la ou les formes convenues par avance par les Souscripteurs ; 25.5 Tous les bordereaux devant être produits par le Coverholder devront être transmis au

Lloyd’s Broker dans le nombre de jours indiqué en Annexe à compter de la fin de chaque période de bordereau. En l’absence d’activité au cours d’une période de bordereau, le Coverholder en informera le Lloyd’s Broker dans le nombre de jours indiqué en Annexe à compter de la fin de chaque période de bordereaux ;

25.6 Si le Coverholder est chargé de produire les bordereaux de sinistre, le Coverholder produira les bordereaux et transmettra au Lloyd’s Broker un relevé indiquant :

25.6.1 la prime déclarée sur le bordereau, brute et nette de commission, les taxes et autres déductions ;

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25.6.2 le montant déclaré sur le bordereau de sinistre payé ;

25.7 Les règlements seront remis via le Lloyd’s Broker dans le nombre de jours indiqué en Annexe à compter de la fin de chaque période de bordereau ;

25.8 Les droits ou charges devant être remboursés par les Souscripteurs au Coverholder sous la forme d’une déduction de prime seront déduits des bordereaux de prime. Ces déductions sont visées en Annexe.

SECTION 26 COMMISSION(S)

26.1 La Commission du Coverholder est précisée en Annexe ;

26.2 La Commission de Contingence ou sur les Bénéfices est précisée en Annexe.

SECTION 27

REMBOURSEMENT DES COMMISSIONS NON ACQUISES

Le Coverholder remboursera aux Souscripteurs les commissions sur toutes les assurances annulées et les remboursements de primes au même taux que celui des commissions du Coverholder.

CONDITIONS GENERALES SECTION 28

TRANSACTION SUR INTERNET

28.1 Le Coverholder ne saurait proposer, négocier, accepter, refuser, traiter ni transiger aucune assurance à souscrira via un site ou portail Internet ou tout autre système similaire, sauf accord des Souscripteurs ;

28.2 Le Coverholder fournira aux Souscripteurs ou à leurs représentants, sans aucune restriction ni limitation, les détails ou informations relatifs à ces systèmes, sur simple demande des Souscripteurs ou de leurs représentants. Le Coverholder autorisera les Souscripteurs ou leurs représentants à inspecter lesdits systèmes à tout moment ;

28.3 Les Souscripteurs sont habilités à exiger du Coverholder qu’il cesse de proposer, négocier, accepter, décliner, traiter ou transiger les assurances à souscrire par l’intermédiaire de ces systèmes, en tout ou partie.

SECTION 29

DROITS ET CHARGES

Les droits de police, de service et autres droits et charges appliqués par le Coverholder ne sauraient enfreindre aucune loi ni pratique légale locale en vigueur. Lesdits droits de police, de service et autres droits et charges doivent être indiqués séparément et ne pas être cachés aux assurés ou aux Souscripteurs.

(16)

SECTION 30 FRAIS

Le Coverholder supportera et acquittera l’ensemble des charges et frais engagés par lui dans le cadre de l’exécution du Contrat, sauf convention au titre de la clause 25.8.

SECTION 31 TAXES

31.1 Il appartient au Coverholder :

31.1.1 d’assurer le recouvrement et la rétrocession aux Souscripteurs de toutes taxes dues par les assurés et le débours de tous remboursements des taxes dues aux assurés ; et

31.1.2 si la loi locale l’exige, de recouvrer les taxes dues auprès des assurés et d’acquitter les taxes auprès des autorités compétentes, et de procéder à toutes les déclarations nécessaires, et de veiller à ce que les débours de remboursement des taxes soient effectués au bénéfice des assurés ;

31.2 Toutes les taxes doivent être indiquées séparément sur l’attestation délivrée à l’assuré et ne pas être cachés aux assurés ou aux Souscripteurs ;

31.3 L’ensemble des registres relatifs auxdites taxes devra être conservé pendant au moins 7 ans ou selon les dispositions du droit local, si ce délai est plus long ;

31.4 Le Coverholder notifiera immédiatement les Souscripteurs de toute inspection ou de tout audit fiscal relatif au Contrat ou à l’une quelconque des assurances souscrites en vertu du Contrat, ainsi que des conclusions de ladite inspection ou dudit audit.

SECTION 32

CONTRATS DE FINANCEMENT DES PRIMES

32.1 Le Coverholder ne saurait conclure ni permettre à autrui de conclure des arrangements de financement de prime au nom et pour la compte des Souscripteurs ;

32.2 Si le Coverholder ou une autre partie conclut un accord de financement de prime pour les primes d’assurances souscrites, lesdits accords seront uniquement conclus au nom et pour le compte du Coverholder ou de l’autre partie et les Souscripteurs d’assumeront aucune responsabilité quant auxdits accords.

SECTION 33

COMPTES BANCAIRES SEPARES

L’ensemble des sommes reçues par le Coverholder, de ou pour le compte des Souscripteurs, sera reçu par le Coverholder en sa qualité de fiduciaire pour le compte des Souscripteurs et seront : 33.1 immédiatement déposées sur un compte distinct du compte général ou d’exploitation du

Coverholder en vue de leur transmission aux fins visées en clause 33.3 et ne sauraient être conservées ni retenues ;

(17)

33.2 identifiées dans le livre comptable du Coverholder, distinctement des autres fonds conservés par le Coverholder pour d’autres assureurs ;

33.3 utilisées aux seules fins de régler les comptes des Souscripteurs ou de payer les

commissions, les remboursements de prime, les sinistres et autres transactions autorisées par les Souscripteurs.

SECTION 34

REGISTRES, INFORMATIONS STATISTIQUES REQUIS PAR LES SOUSCRIPTEURS 34.1 Le Coverholder établira et tiendra des registres complets pour toutes les assurances

souscrites. Ces registres seront et demeureront la propriété des Souscripteurs ; 34.2 Le Coverholder préparera les informations statistiques désignées en Annexe selon la

fréquence indiquée jusqu’à ce que chaque assurance souscrite ait expiré ou ait été annulée ou résiliée. Le Coverholder transmettra ces informations au Lloyd’s Broker dans le nombre maximum de jours indiqué en Annexe à compter de la fin de chaque période de bordereau ;

34.3 Les Souscripteurs ou leurs représentants seront fondés, à tout moment et sans restriction ni limitation, à inspecter et contrôler les registres et informations statistiques du Coverholder concernant les assurances souscrites et l’exécution du Contrat, et seront autorisés à

réaliser des copies ou des extraits desdits registres ;

34.4 Si le Contrat est un contrat de délégation de souscription restreinte telle que définie par le Règlement de Souscription Déléguée du Lloyd’s (N° 1 de 2004), le Coverholder accepte d’autoriser le Lloyd's, à tout moment pendant les heures ouvrées et sur préavis

raisonnable, à inspecter et contrôler les registres, informations statistiques, comptes et processus professionnels relatifs à l'exécution du Contrat ;

34.5 Les Souscripteurs se réservent le droit, pour eux-mêmes ou leurs représentants, d’accéder aux locaux du Coverholder à tout moment aux fins de la réalisation d’une inspection ou d’un audit ;

34.6 Le Coverholder conservera l'ensemble des registres relatifs aux assurances souscrites pendant au moins 7 ans ou pendant une période plus longue si la loi locale l’exige.

SECTION 35 PUBLICITE

35.1 Le Coverholder ne pourra faire référence (ou autoriser une autre partie à faire référence) au Lloyd’s dans une publicité, sur un papier à lettres, dans les annuaires ou matériels publicitaires, imprimés, électroniques ou sous toute autre forme ou support, que

conformément aux règles et directives du Lloyd’s et avec l’accord des Souscripteurs, sous réserve des conditions légales locales en matière d’assurance. Le Coverholder pourra se procurer le détail des règles et directives en vigueur auprès du Lloyd’s Broker ou du Lloyd's ;

35.2 Le Coverholder devra convenir avec les Souscripteurs de tout matériel publicitaire spécifique à utiliser pour les assurances à souscrire.

(18)

SECTION 36

ASSURANCE DE RESPONSABILITE

36.1 Le Coverholder devra souscrire, pendant toute la durée du Contrat, une assurance de responsabilité acceptable pour les Souscripteurs prévoyant une couverture relative à l’exécution du Contrat pour tout préjudice naissant d’actes de négligence, d’erreurs ou d’omissions de la part du Coverholder, y compris de tout directeur, cadre, partenaire ou employé, ancien ou actuel, du Coverholder ;

36.2 Le Coverholder fournira aux Souscripteurs ou à leurs représentants une preuve de l’existence de cette assurance, sur simple demande ;

36.3 Le Coverholder informera les Souscripteurs de toute modification apportée aux assurances de responsabilité prévoyant la couverture relative à l'exécution du Contrat.

JURIDICTION ET LITIGES SECTION 37

CONFORMITE LEGALE

Nonobstant l’un quelconque des droits ou obligations contractuels, le Coverholder devra se conformer à l’ensemble des lois en vigueur aux fins de la gestion légale et opportune de toutes les assurances souscrites ou à souscrire, et veillera à ce que toute autre partie avec laquelle il traite dans le cadre du respect de ses obligations contractuelles respecte également ces lois, le cas échéant.

SECTION 38

RECLAMATIONS OU PROCEDURES

Le Coverholder informera immédiatement les Souscripteurs dès qu’il aura pris connaissance de toute circonstance naissant de l’exploitation du Contrat ou relative au Contrat ayant entraîné ou susceptible d’entraîner une réclamation auprès des autorités de contrôle, ou donnant lieu à un litige ou à des procédures à l’encontre des Souscripteurs, du Coverholder ou du Lloyd’s Broker.

SECTION 39

JURIDICTION ET DROIT APPLICABLE

Le Contrat est soumis au droit et à la pratique anglaises et à la compétence exclusive des tribunaux anglais.

SECTION 40

CLAUSE D’APPLICABILITE

Au cas où l’une quelconque des dispositions du Contrat serait déclarée invalide ou inapplicable, les autres dispositions demeureront valides.

SECTION 41

RESPONSABILITE INDIVIDUELLE

La responsabilité des Souscripteurs est individuelle et non solidaire et se limite uniquement à leur parts individuelles telles qu'indiquées dans le tableau joint. Les Souscripteurs ne sont pas

(19)

responsables des souscriptions des autres co-souscripteurs ou de tous autres assureurs ou

coassureurs qui, pour une quelconque raison, ne satisfont pas à tout ou partie de leurs obligations.

SECTION 42

INTERPRETATION GENERALE

Dans le corps du présent Contrat, les mots exprimés au singulier incluront leur pluriel et réciproquement. Les intitulés sont donnés à titre de référence et pratique uniquement et ne sauraient altérer l’interprétation du Contrat. Toutes références faires à la « loi » inclut les références au droit en vigueur, commun ou coutumier, ainsi qu’à tous traités, constitutions, statuts, législations, décrets, règles, règlementations, jugements, ordonnances, actes judiciaires, injonctions, sentences, ou autres mesures légales ou administratives ou décisions judiciaires ou arbitrales dans toute juridiction ayant force de loi ou dont la conformité à la loi s’inscrit dans la pratique générale de ladite juridiction.

AUTRES DISPOSITIONS APPLICABLES AU ROYAUME-UNI

Les Sections 43 et 44 ne font partie du Contrat que si et uniquement si le Coverholder effectue ses transactions au Royaume-Uni.

SECTION 43

DATA PROTECTION ACT (LOI RELATIVE A LA PROTECTION DES DONNEES) Le Coverholder devra assumer les obligations qui lui sont faites par la Data Protection Act 1998, en qualité de contrôleur de données ou de gestionnaire de données (le cas échéant) et, dans le premier cas, le Coverholder devra veiller à être dûment inscrit au registre de l’Information Commissioner.

Le Coverholder devra traiter les données concernant les assurés réels et éventuels conformément aux Principes de Protection des Données (en ce compris, lorsque le Coverholder intervient en tant que gestionnaire des données, le Septième Principe de Protection des Données) et aux seules fins de fournir une assurance aux assurés existants et potentiels et de traiter les sinistres dans la mesure autorisée par le Contrat.

SECTION 44

CLAUSE DE CLARIFICATION DE LA CONTRACTS (RIGHTS OF THIRD PARTIES) ACT 1999 (LOI DE 1999 RELATIVE AUX CONTRATS – DROITS DES TIERS)

Toute personne non partie au Contrat ne saurait bénéficier d’aucun droit en vertu de la Contracts (Rights of Third Parties) Act 1999 (Loi sur les Contrat (Droits des Tiers) de 1999) nonobstant l’un quelconque des autres droits ou recours dont les tiers bénéficient outre la Loi.

LMA3019 (Broker) (20/07/2006)

Approuvé par la Lloyd’s Market Association

(20)

ANNEXE

La présente Annexe fait partie intégrante du Contrat et y est incluse par la référence LMA3019 (le

« Contrat »), lequel est identifié par le Numéro de Contrat et le Numéro de Référence

Commerciale Unique ci-après indiqués. Aux fins de l’interprétation des présentes, le contenu de la présente Annexe prendra le seul sens prévu au Contrat.

NUMERO

D’AGREMENT :

{A COMPLETER}

NUMERO DE REFERENCE COMMERCIALE UNIQUE :

{A COMPLETER}

LE

COVERHOLDER :

{A COMPLETER}

ADRESSE :

{A COMPLETER}

LE LLOYD’S BROKER :

{A COMPLETER}

ADRESSE :

{A COMPLETER}

NUMERO DE SECTION DU CONTRAT

DESCRIPTION

SECTION 2 DUREE :

DU : {A COMPLETER} {DATE D’EFFET}

AU : {A COMPLETER} {DATE D’EXPIRATION} CES DEUX JOURS ETANT INCLUS, TOUS

FUSEAUX HORAIRES CONFONDUS

SOUS-SECTION 3.1

PERSONNES CHARGEES DE L’EXECUTION ET DU CONTRÔLE :

{A COMPLETER}

(21)

SOUS-SECTION 3.2

PERSONNES AUTORISÉES À DÉLÉGUER LA SOUSCRIPTION DES ASSURANCES :

{A COMPLETER}

SOUS-SECTION 3.3

PERSONNES ASSUMANT LA RESPONSABILITÉ GÉNÉRALE D'ÉMETTRE TOUS DOCUMENTS ATTESTANT DES

ASSURANCES SOUSCRITES : {A COMPLETER}

SOUS-SECTION 3.4

PERSONNES AUTORISÉES À DÉLÉGUER TOUS POUVOIRS RELATIFS AUX SINISTRES :

{A COMPLETER}

SECTION 6 CLASSE(S) D’AFFAIRE(S) ET GARANTIES(S) AUTORISEE(S) : {A COMPLETER} (SOUS RESERVE DES TERMES,

CONDITIONS, EXCLUSIONS ET LIMITATIONS DU CONTRAT)

SOUS-SECTION 7.5

CLASSE(S) D’AFFAIRE(S) ET GARANTIES(S) (S) EXCLUES : {A COMPLETER}

SOUS-SECTION 8.1

DUREE DES ASSURANCES SOUSCRITES PAR DELEGATION : {A COMPLETER} MOIS

DUREE MAXIMUM DES ASSURANCES SOUSCRITES PAR DELEGATION :

{A COMPLETER} MOIS Y COMPRIS PERIODE DE CARENCE

SOUS-SECTION 8.3

AVANCE MAXIMUM DES DATES DE PRISE D’EFFET : {A COMPLETER} JOURS

(22)

SECTION 9 LIMITES MAXIMUM D’INDEMNITES/SOMMES ASSUREES {A COMPLETER}

SOUS-SECTION 10.1

LIMITE MAXIMUM D’ENCAISSEMENT DE PRIMES BRUTES : {A COMPLETER}

SOUS-SECTION 10.2

POURCENTAGE NOTIFIABLE DE LIMITE A NE PAS DEPASSER :

{A COMPLETER}

SOUS-SECTION 11.1

RISQUES SITUES EN : {A COMPLETER}

SOUS-SECTION 11.2

ASSURES DOMICILIES EN : {A COMPLETER}

SOUS-SECTION 11.3

LIMITES TERRITORIALES : {A COMPLETER}

SOUS-SECTION 12.1

BASE DU SUIVI DU CUMUL DES EXPOSITIONS : {A COMPLETER}

SOUS-SECTION 12.2

FREQUENCE DE REPORTING : {A COMPLETER}

(23)

SOUS-SECTION 12.3

LIMITES TOTALES MAXIMUM DES CUMULS : {A COMPLETER}

SOUS-SECTION 13.1

BASE DE CALCUL DES PRIMES BRUTES : {A COMPLETER}

SOUS-SECTION 13.2

FRANCHISES ET/OU MAJORATIONS : {A COMPLETER}

SOUS-SECTION 14.1

AUTRES CONDITIONS ET/OU OBLIGATIONS AFFERENTES A L’EXECUTION DU CONTRAT :

{A COMPLETER}

SOUS-SECTION 14.2

AMENDEMENTS : {A COMPLETER}

SECTION 16.1.1 NOMBRE DE JOURS DU PREAVIS D’ANNULATION : {A COMPLETER} JOURS

SECTION 18 FORMULAIRES DE DEMANDE OU DE PROPOSITION : {A COMPLETER}

SOUS-SECTION 19.6

MODIFICATION DE LA PROCEDURE INDIQUEE CONCERNANT LES COPIES DE DOCUMENTS : {A COMPLETER}

(24)

SECTION 20 FORME DES ATTESTATIONS : {A COMPLETER}

SOUS-SECTION 21.1

TEXTE DES CONTRATS, CONDITIONS, CLAUSES, AVENANTS, GARANTIES ET EXCLUSIONS APPLICABLES AUX

ASSURANCES SOUSCRITES PAR DELEGATION : {A COMPLETER}

SOUS-SECTION 21.4

NOTIFICATION DE RESPONSABILITE INDIVIDUELLE : {A COMPLETER}

[LES SOUS-SECTIONS 21.6.1.1 A 21.6.1.4 NE S’APPLIQUENT QUE LORSQUE LA DELEGATION DE SOUSCRIPTION OU LA GESTION DES ASSURANCES EST REGLEMENTEE PAR LA FSA :

SOUS-SECTION 21.6.1.1

NOM ET ADRESSE DES DESTINATAIRES DE TOUS SINISTRES ET DEMANDE DES ASSURES :

{A COMPLETER}

SOUS-SECTION 21.6.1.2

ADRESSE DU SERVICE RECLAMATIONS DU LLOYD’S : {A COMPLETER}

SOUS-SECTION 21.6.1.4

ADRESSE DE LA FSA : {A COMPLETER}

SECTION 22.3 ATTESTATIONS CONJOINTES :

AUTRES SOUSCRIPTEURS DU LLOYD’S - *AGREES/NON- AGREES

MEMBRES NON SOUSCRIPTEURS DU LLOYD’S -

*AGREES/NON-AGREES

(SOUS RESERVE, EN TOUT ETAT DE CAUSE, DES DISPOSITIONS DE LA SECTION 22)

*(RAYER LA MENTION INUTILE)

(25)

SECTION 22.3.1 IDENTITE DES AUTRES ASSUREURS : {A COMPLETER}

SECTION 24 PROCEDURE DE TRAITEMENT ET DE REGLEMENT DES SINISTRES :

{A COMPLETER}

SOUS-SECTION 25.2

FREQUENCE DES BORDEREAUX DE PRIME :

*MENSUELLE / TRIMESTRIELLE

SOUS-SECTION 25.3

BORDEREAUX DE SINISTRE (PAYES ET EN ATTENTE) A PRODUIRE PAR LE COVERHOLDER :

*OUI / NON

FREQUENCE DES BORDEREAUX DE SINISTRE :

*MENSUELLE / TRIMESTRIELLE

*(RAYER LA MENTION INUTILE)

SOUS-SECTION 25.5

DELAI MAXIMUM DE SOUMISSION DES BORDEREAUX : {A COMPLETER} JOURS

SOUS-SECTION 25.7

DELAI MAXIMUM DE VERSEMENT DES REGLEMENTS : {A COMPLETER} JOURS

SOUS-SECTION 25.8

DROITS ET CHARGES A DEDUIRE PAR LE COVERHOLDER : {A COMPLETER}

SOUS-SECTION 26.1

COMMISSION DU COVERHOLDER : {A COMPLETER}

(26)

SOUS-SECTION 26.2

COMMISSION DE CONTINGENCE OU SUR LES BENEFICES : {A COMPLETER}

SOUS-SECTION 34.2

INFORMATIONS STATISTIQUES REQUISES PAR LES SOUSCRIPTEURS :

{A COMPLETER}

FREQUENCE DE REPORTING :

*MENSUELLE / TRIMESTRIELLE

*(RAYER LA MENTION INUTILE) NOMBRE DE JOURS MAXIMUM : {A COMPLETER} JOURS

(27)

NUMERO

D’AGREMENT :

{A COMPLETER}

NUMERO DE REFERENCE COMMERCIALE UNIQUE :

{A COMPLETER}

SIGNATURE DU COVERHOLDER

Conformément aux dispositions de la Section 1 du LMA3019, le Contrat est signé pour le compte du Coverholder à titre d’acceptation des termes et conditions du Contrat et de toutes pièces identifiées en Annexe.

SIGNE ET APPROUVE POUR LE COMPTE DU COVERHOLDER

NOM ET QUALITE DU SIGNATAIRE

DATE DE SIGNATURE

ACCEPTATION DES SOUSCRIPTEURS

SIGNE ET APPROUVE POUR LE COMPTE DES SOUSCRIPTEURS

DATE D’ACCEPTATION LMA3019 (BROKER)

(20/07/2006)

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