A c t a Chir. A u s t r i a c a • Vol. 3 2 . N o 2 • 2 0 0 0 89
Histohtgically this is a benign lesion, but malignant transforma- tion can be expected. It can affect the gallbladder as well (5). It may cause icterus accompanied by epigastric or right-sided ab- dominal pain (3, 91. The ,jaundice can be the leading symptom of the disease ( 8 ) Sometimes cholangitis aiso develops (31. The le- sion may appear at any age, but most c o m m o n l y between 40 to 50 years, and there is a slight predominance for males (3). In es- tablishing the diagnosis the E R C P and the CT scan has essential role. The final diagnosis can be achieved by histology examina- tion. Only complete removal gives a chance of final cure, be- cause o f the tendency to recurrence, combined with intrahepatic spread and also to malignant transformation (3). A regular endo- scopic and US follow up is required after the operation to detect recurrence (7).
C o n c l u s i o n s
In case of c o m m o n bile duct papillomatosis a resection type op- eration is indicated in order to prevent recurrence or malignant transformation,
R e f e r e n c e s
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Aus der Klinik t'iir Viszerale and Transplantationschirurgie des lnselspitals Bern, Schweiz
Eingeladener Kommentar zu: ,,Obstructive
jaundice caused by circumscript papillomatosis
of the common bile duct"
K. Z'graggen, B. Egger
u n dM. W. Biichler
[n d i e s e m kurzen Fatlbericht (8) diskutieren die Autoren das Problem der Gallengangpapiltome. Diese T u m o r e n k6nnen ver- einzelt oder multipel auftreten und sind trotz ihrer Seltenheit die hf, ufigsten gutartigen Gallenwegtumoren. Die diffuse Gallen- gangpapillomatose zfihlt grunds~itzlich zu den benignen Erkran- kungen der Gallenwege, zeigt aber durch die Multilokularit~it eine hohe Rezidivrate und au6erdem ein Risiko der malignen Transformation (2). Deshalb ist die Prognose dieser Erkrankung im Gegensatz zum lokalisierten Gallengangpapillom im Verlauf deutlich schlechter. Bei multipel auftretenden Papillomen ist entscheidend, dab der lob~ire/segmenttire vom echten diffusen Befall unterschieden wird. Die lob~re oder segmentfire Papillo- matose, welche einer formellen oder segmentalen Leberresek- tion zug~inglich ist, rezidiviert meist im initial nicht betroffenen
Korrespondenzanschrift: Dr. K. Zgraggen, Klinik ffir Viszerale und Transplantationschimrgie, Inselspital Bern, CH-3010 Bern, Schweiz.
Fax: ++41/31/632-8334
E-mail: kaspar.zgraggen @ insel.ch
Gallenwegsystem (1). Es handelt sich also bei dieser Form der Gallengangpapillomatose um eine generalisierte Erkrankung, der mit Wahrscheinlichkeit eine genetische PrS.disposition zu Grunde liegt. Genmutationen sind aber wegen der geringen PrS- valenz dieser Erkrankungen kaum bekannt (51.
Die hier beschriebene typische Klinik mit Ikterus kann durch kolikartige Schmerzen erg~nzt werden. Diese ,,Gallekoliken" sind manchmal dutch die benachbarte Lage der Papillome zum Ductus cysticus, bzw. dutch eine zustitzliche Lokalisation im Ductus cysticus bedingt. Zusfitzlich zu der yon den Autoren be- schriebenen Cholangitis, kann sich die Erkrankung, bei entspre- chende naher Lokalisation des Tumors zur Mtindung des Pan- kreasgangs, mit einer akuten Pankreatitis manifestieren.
Die Abkl~irung beinhaltet in der Regel eine ERCP, die abet auch mit zus~tzlicher Entnahme einer Gallen- und Bfirstenzyto- logie die sichere Bestimmung der Dignittit meist nicht erlaubt. Ein Charakteristikum der biliaren Papillomatose kann die prfi- stenotische Retention von Schleim sein, der durch das Epithel des Tumors produziert wird. Die Entleerung dieser muzin6sen Sekretion nach Stenteinlage, oder auch spontan fiber die Vater- sche Papille, kann bei der E R C P beobachtet werden (4). Diese Pathognomie findet sich ansonsten nur noch bei intraduktalen Tumoren des Pankreasgangsystems, den sogenannten ,intraduk- tal papillf.r muzin6sen Tumoren (IPMT)" des Pankreas (7).
Die [ndikation zur Chirurgie bei solitarer Papillomatose des Gallengangs ist gerechtfertigt. Da prfioperativ die Dignitf.t des Gallengangtumors meist nicht festgelegt ist und auch eine be- nigne Erkrankung. z. B. eine Choledocholithiasis in der Diffe- rentialdiagnose berLicksichtigt werden muB, ist die radikale Ope- ration das konsequente Vorgehen. Intraoperativ hingegen kann die Lokalisation problematisch sein, da benigne Papillome weich und deshalb palpatorisch s c h w e r lokalisierbar sin& Die qualitativ gute prS.operative Bildgebung ist deshalb entschei- dend. Diese Schwierigkeit wird in diesem Fallbericht gut her- vorgehoben. Die v o r z u n e h m e n d e Operation richter sich nach der Lokalisation und kann bei e n t s p r e c h e n d e r Erfahrung mit gerin- ,,er Mortalitfit und vertretbarer Morbiditfit v o r e e n o m m e n wet- den (3). Bei der extrahepatischen Lokalisation stehen vor allem die pyloruserhaltende oder klassische Pankreatikoduodenekto- mie oder eine suprapankreatische Resektion des Gallengangs mit Roux-Y-Hepatikojejunostomie zur Verftigung. Bei der chir- urgischen Therapie der diffusen Papillomatose sollte erwtihnt werden, dab eine Lebertransplantation als einzige Option das Ri- siko eines Rezidivs ausschalten kann (6),
Zusammenfassend stellen wir lest, dal3 die Autoren in diesem illustrativen Fallbericht darstellen, wie heute beim seltenen Fall eines Gallengangpapitloms abgekltirt und therapiert werden soll- te. Die radikale Entfernung dieser Tumoren steht dabei im Vor- dergrund. In Zukunft wird sich erweisen, ob wissenschaftliche Untersuchungen die noch unbekannten Ursachen dieser Tumo- ren und allftillige genetische Dispositionen erleuchten helfen.
L i t e r a t u r
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