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ARTICLE ORIGINAL
Approche mini-invasive de l’autotransplantation rénale dans la prise en charge du loin pain
hematuria syndrome 夽
A mini-invasive approach to renal autotransplantation in the management of loin pain hematuria syndrome
H. Almaiman
a,∗, J.E. Serre
b, N. Abid
a,c, D. Fouque
b,c, X. Martin
a,caServiced’urologieetchirurgiedelatransplantation,hôpitalÉdouard-Herriot,place d’Arsonval,69437Lyoncedex03,France
bSevicedenéphrologie,hôpitalÉdouard-Herriot,placed’Arsonval,69437Lyoncedex03, France
cUniversitéClaude-BernardLyon-1,43,boulevarddu11-Novembre-1918,69622Villeurbanne cedex,France
Rec¸ule14juin2012;acceptéle29novembre2012
MOTSCLÉS SyndromeLPH; Hématurie;
Douleurslombaires; Transplantation autologue; Néphrectomie
Résumé
Objectif.—Àtraversunerevuerétrospectivedequatrecas,nousrapportonsnotreexpérience sur l’approche cœlioscopique de l’autotransplantation rénale à partir d’une seule incision iliaquedanslapriseencharge dusyndromedes hématuriesrécidivantesdouloureuses (loin painhematuriasyndrome,ousyndromeLPH).
Matérieletméthodes.—Quatrepatientesâgéesde23à36ans(âgemoyen29,5ans)ontsubi unenéphrectomiecœlioscopiqueetuneautotransplantationrénaleenutilisantuneseuleinci- sioniliaqueafindepréleverlereinetletransplanter.Pourdeuxinterventions,nousavonsutilisé uneassistancemanuelleavantleclampagedupédiculerénal.Lesquatrepatientesnécessitaient avantl’opérationuntraitementantalgiqueàbasedemorphine.
Résultats.—La duréeopératoire moyenne était de 4,1heures. Le temps opératoire moyen concernantlanéphrectomiecœlioscopiqueétait de1,9heures.La duréed’ischémiechaude étaitenmoyennedecinqminutes,letempsd’ischémiefroidemoyende58minutes.Ladurée moyenned’hospitalisationétaitdesixjours.Lafonction rénalen’apasétémodifiée.Après l’opération,troispatientesonteudesdouleursdelafosseiliaqueauniveaudelacicatrice.
夽 Niveaudepreuve:5.
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:drhmsm@yahoo.com(H.Almaiman).
1166-7087/$—seefrontmatter©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2012.11.010
wasusedintwopatientsimmediatelybeforeclampingtherenalpedicle.Allpatientsrequired narcoticanalgesicspreoperatively.
Results.—Meantotalsurgicaltimewas4.1hours.Forlaparoscopicdonornephrectomyphase, meanoperativetimewas1.9hours.Thewarmischemiatimewas5minutes.Thecoldischemia timewas58minutes.Thehospitalstaywas6days.Noneofthepatientshadabnormalrenal functionpostoperatively.Threeoffourpatientshadepisodesofiliacfossapainwitheffortat thelevelofthetransplantationincision.TwooffourpatientsbecameMorphine-free.Theother tworequiredasignificantlyreduceddoseoforalnarcotics.Noneofthesepatientsrequired nephrectomy.(Medianfollow-up9months).
Conclusion.—Laparoscopicapproachtorenalautotransplantaionusingasingleextendediliac incisioninthemanagementofLPHsyndromecanbeconsideredasalessinvasivetreatmentcom- paredtoopenrenalautotransplantationinselectedpatients.Thistechniquemaybeextended topatientshavingotherconditionsrequiringautotransplantation.
©2012ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Lesyndromedes hématuries récidivantes douloureusesou loinpain hematuria syndrome (syndromeLPH) a été rap- porté pour la première fois en 1967chez trois patientes desexefémininayantdesdouleurssévèresrécidivantesau niveaudelafosselombaireainsiqu’unehématuriemacro- scopique intermittente et pour lesquels aucun diagnostic n’apuexpliquerlessymptômes[1].Lesdouleurslombaires sont de duréevariable etd’installation progressive.Elles peuvent être uni- ou bilatérales. L’hématurie, microsco- pique ou macroscopique, apparaît habituellement durant lescrisesdouloureuses,maispasnécessairement.L’examen physiqueestleplussouventpauvre,onretrouveparfoisune sensibilitéauniveaudel’anglecostovertébral.Iln’yapas d’étiologie clairement retrouvée [2]. L’hypothèse physio- pathologiquelaplus vraisemblableserait quelesdouleurs correspondentàune hémorragie au niveaudescapillaires glomérulaires entraînant une obstruction tubulaire et un œdème interstitiel [3]. Cependant, les patients ayant un syndromeLPHontsouventdestroubles psychiatriques.La plupartdescasrapportésdanslalittératurefontétatd’une incidencecroissantedesyndromedépressif,detroublespsy- chosomatiques,ainsiquedescomportementsaddictifs.Cer- tainsauteursontsuggérésqu’ils’agissaitd’untroublesoma- toformedouloureux[4].Lespatientsontunefonctionrénale
normale et ne développeront pas d’insuffisance rénale chronique.Lesexplorationsradiologiquesetendoscopiques de l’appareil génito-urinaire sont normales. Ce syndrome estsouventassociéàdesdouleurssuffisammentsoutenues pourjustifierdestraitementsantalgiquesdérivésdelamor- phine,avecdescomportementsaddictifs.Dansprèsde30% descas,lessymptômespeuventsedévelopperauniveaudu reincontrolatéral.Aussi,touteapprochemini-invasiveafin deconserverlecapitalnéphroniqueestjustifiée[5].
Les traitements visent dans un premier temps à sou- lager les douleurs: injectionintra-urétéral decapsiacine, blocage desnerfssplanchniqueintercostalesoucœliaque, électrostimulationtranscutanée,sympathectomiechirurgi- cale ouencore rhizotomie dorsale sélective. Chacune de ces interventions a des risques de complications. Leurs chancesde succèsrestent assezfaibles. Deplus, ellesne procurentquedesrémissionsdecourtesdurées[4].D’autres interventionsont été proposées telles que la dénervation rénale, la néphrectomie ou encore l’autotransplantation rénale.
Nous rapportons ici notre expérience concernant l’autotransplantation rénale et décrivons la technique de néphrectomiecœlioscopiqueetautotransplantationàpar- tir d’une seuleincisioniliaque agrandiechezdes patients pour lesquels le diagnostic de syndrome LPH a été porté.
Figure1. Installationdupatient.
Matériel et méthodes
Notre étude porte sur quatre patientes de sexe féminin âgéesde23à36ans(âgemoyen29,5ans).Ellesavaientdes épisodesdedouleurssévèresauniveaudelafosselombaire depuisunàtroisans,associésàunehématuriemacroscopi- que.L’uned’entreellesavaitdesdouleursbilatérales,plus marquéesàgauche.Onnenotaitpasd’histoirefamilialede syndrome LPH.Les quatrepatientes avaientune fonction rénalenormale.Lesinvestigationsradiologiquesetendosco- piquesétaientnormales.Lespatientesontétéévaluéespar uneéquipepluridisciplinairecomposéed’unurologue,d’un néphrologueetd’unpsychiatre.Lesquatrepatientesnéces- sitaient un traitement morphinique (peros ouen patch).
Une despatientes recevait desinjections quotidiennes de nefopam.Ellesétaienttoutesenarrêtdetravailprolongé.
Technique opératoire
Touteslespatientesontétéopéréesentre2009et2011par le même opérateur.Nousavonsréalisé une néphrectomie gauchepourtroispatientes,unenéphrectomiedroitepour une patiente. Les patientes ont été initialement instal- lées endécubitus latéralmodifié, ducôtéopposé au rein àopérer. Une incisionpara ombilicaleaétéréaliséepour introduireuntrocartde12mmetàpartirdelaquellenous avonscréélepneumopéritoine.Un trocartde5mma été insérédans larégionsous-costale, untroisièmetrocartde 10mm a été inséréen fosse iliaque (Fig. 1et 2). Pour la patiente ayant une néphrectomie droite, nous avons uti- lisé un trocart supplémentaire de 5mm au niveau de la régionsous xiphoïdienneafind’écarterlefoie.Nousavons mobilisé le côlon etidentifié l’uretère.La veine génitale demême queles veinesrénale etlombaire ontété iden- tifiées, clippées et sectionnées. Nous avons totalement disséquél’artère rénaleetlaveine rénale.Pourdeuxdes troisnéphrectomiesgauches,leportiliaqueaétéélargide quelques centimètres afin d’introduire la main du chirur- gien et effectuerune assistance manuellejuste avant de clamperl’artère etla veine rénale. Nousavonssectionné l’artèrerénaleàl’aidededeuxclipsHem-o-lockainsiqu’un
Figure2. Positiondestrocartsetladirectiondel’incisiondans lafosseiliaque.
troisième clip métallique. Deux clips Hem-o-lock ont été utiliséspoursectionnerlaveinerénale.Pourlanéphrecto- miedroite,uneagrafeuseaétéutiliséepoursectionnerla veinerénale. L’uretèren’a pasétésectionné. Nousavons
Résultats
Il n’y a pas eu de complications per- ni postopératoires immédiates.Laduréeopératoiremoyennepourl’ensemble del’intervention,sansprendreencompteletempsconsacré aurepositionnementdupatientetl’inductionanesthésique, était de 4,1heures (de 3,4à 4,6heures): 1,9heures (de 1,5à 2h) pour la néphrectomie cœlioscopique, et deux heures(de1,8hà2,4h)pourl’autotransplantation.Ladurée d’ischémie chaudeétait decinq minutes enmoyenne. Le tempsd’ischémiefroideétaitde58minutesenmoyenne.La duréemoyenned’hospitalisationétaitdesixjours.Lafonc- tionrénalen’apasétémodifiée.Lecontrôleéchographique àdeuxjoursetàunmoispostopératoireétaitnormal.Trois desquatrepatientesopéréesonteudesdouleurspostopé- ratoiresintermittentes à l’effort dans la fosse iliaque au niveaude la cicatrice iliaque. Deux des quatre patientes ontpuêtresevréesenmorphine.L’uned’entreellesprend dutramadolperosde manièreoccasionnelle, l’autre uti- lisepar moment du paracétamol. Lesdoses de morphine ontpuêtresignificativementdiminuéespourlesdeuxautres patientes, administréespar voieorale. L’une d’entre elle avaitdesdouleursbilatéralesprédominantducôtéopéré.
Aucunedesquatrepatientesn’anécessitédenéphrectomie (suivimédiandeneufmois).
Discussion
Plusieurs options thérapeutiques ont été décrites pour le syndromeLPH.L’autotransplantationrénaledureindénervé aétédécritepourlapremièrefoisen1982[6].Cetteopé- ration est associée à un risque moindre de rénervation.
Cettetechniquepermeteneffetunemeilleuredestruction des nerfs puisque le rein est retiré de sa positionanato- mique [4]. Sheil et al. [7] ont comparé les résultats de 40autotransplantationsrénaleset24dénervationssurune périodede 13ans.L’autotransplantation rénale était plus efficace,avec 76% depatients soulagé de toutedouleur, (suivimoyende8,4ans)comparéà33%danslegroupeayant subiunedénervationrénale (suivimoyendehuitans).Un patienta nécessité une néphrectomieà cause d’un trau- matisme mécanique du rein autogreffédurant la période postopératoireimmédiate. Chinetal.[8],dans uneétude comprenant26patientsayantsubiuneautotransplantation ontenregistréunsoulagement des douleurschez69%des
ouencorelesfibrosesrétropéritonéales.
L’autotransplantationstandardimplique deux interven- tions chirurgicales bien distinctes: la néphrectomie et l’autotransplantation au niveau de la fosse iliaque. La technique classique comprend une lombotomie pour la néphrectomieetl’incisioniliaquesous-péritonéalepourla transplantation rénale. Sinon, une incision médiane élar- gie de l’apophysexiphoïde jusqu’àla symphyse pubienne peutêtreutiliséeafinderéalisertoutel’opérationparvoie transpéritonéale. Ces interventions chirurgicales conven- tionnelles entraînent souvent une morbidité opératoire significative, une durée d’hospitalisation prolongée ainsi qu’unepériodedeconvalescence[12].Eneffet,laplupart desdouleurspostopératoiresproviennentdelalombotomie etdeladissectiondel’espaceintercostalrequisepourréa- liserlanéphrectomie,plutôtquel’incisioniliaqueréalisée pourl’autotransplantation.
Nousnous sommes appuyéssur notre large expérience dela néphrectomiecœlioscopiquedonneur vivantdans le cadre de l’allotransplantation. Au lieu de deux incisions différentes,nous avonsintégré la phasedenéphrectomie cœlioscopique dans la procédure d’autotransplantation à partird’uneseuleincisioniliaquesous-péritonéaleagrandie afindepréleveretdetransplanterlerein.Cettetechnique entraînemoinsdedouleurspostopératoires,unereprisedu transitplusrapide,demeilleursrésultatssurleplanesthé- tiqueetuneduréed’hospitalisationpluscourte.Gilletal.
[12] ont rapporté lesdeux premiers cas denéphrectomie cœlioscopique rétropéritonéalepour l’autotransplantation rénalesdanslesyndromeLPH,enutilisantungreffonarté- riel en polytrafluorethylene afin de réduire le risque de rénervation rénale, avec de bonsrésultats chez les deux patients. Dube et al. [4] ont rapporté un cas de syn- drome LPH qui a subi une néphrectomie cœlioscopique droiteavecautotransplantation.Cependantlepatientaeu une récidive desdouleurs sur le reinautogreffé, ce quia nécessité l’utilisation de traitements antalgiques morphi- niques. Troxel et al. [13] ont rapporté les cas de deux patientsprésentantunsyndromeLPHquionsubiavecsuccès une autotransplantation par voie cœlioscopique manuel- lement assistée avec une seule incision iliaque agrandie sous-péritonéale.
Cependant,lespatients doiventtoujours être prudem- mentsélectionnésavantlachirurgie.Ondoitexcluretoutes les causes urologique, néphrologique ou psychiatrique
pouvant expliquer des douleurs lombaires invalidantes et leshématuriesrécidivantes.
Conclusion
L’autotransplantationestunethérapiededénervationpré- servantlereinquidonnedesrésultatsdurablesentermesde réductiondeladouleurchezlamajoritédespatientsayant unsyndromeLPHauregarddesétudesdelargesséries.Bien quelestechniqueschirurgicaleslesmoinsinvasivesdonnent moinsdemorbiditéspostopératoires,moinsdedouleurs,et demeilleursrésultats sur leplan esthétique,le risquede récidivedeladouleurauniveaudel’autogreffonainsiqu’au niveaucontrolatérale dans30% descasrendla gestiondu syndrome LPH difficile etreste encore un challengepour l’urologue.
Déclaration d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
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