Blachère , F. Cour P. Deviant sexual behaviors, paraphilias, perversions Pratiques sexuelles déviantes, paraphilies,perversions

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Pratiques sexuelles déviantes, paraphilies, perversions ^夽

Deviant sexual behaviors, paraphilias, perversions P. Blachère

, F. Cour

a3,avenuedeMarlioz,73100Aix-les-Bains,France

bServiced’urologie,hôpitalFoch,universitédeVersailles-Saint-Quentin-en-Yvelines,40,rue Worth,92150Suresnes,France

Rec¸ule27octobre2012;acceptéle29octobre2012

MOTSCLÉS Perversion; Perversité; Personnalité perverse; Paraphilie; Déni

Résumé

Objectifs.—Connaîtrelenouveauconceptdesparaphilies,leurprésentationcliniqueetleur lienavecuntroubledelapersonnalitédetypepervers,lalégislationfranc¸aiselesconcernant, ainsiquelesdifférentesoptionsthérapeutiques.

Matérieletméthodes.—Revuedesrecommandationssurlesujetpubliéesdanslabasededon- néesMedlineavecuneréflexionàpartirdenotreexpérienceclinique,enparticulierenexpertise judiciaire.

Résultats.—Les pratiques sexuellesdéviantessont appelées dansla nomenclature actuelle desparaphilies. Cetteentité clinique correspondàtoutepratiquesexuelleétiquetée «hors normes» parrapportauxcritèresconcernantlesactessexuelsdela sociétéoùvitlesujet.

Ellerépondàdessignesprécis,enpremierlieu lasouffranceinduiteparcetrouble ouune altérationdufonctionnementsocial,professionnel,familial.Lesparaphiliesdetypepédophile ontdescritèresstricts d’âge,la victime devantavoirmoinsde 16ans, avecunedifférence d’au-moinscinqansavecl’auteurdel’acte.Lesactessexuelsconsidéréscommeillégauxsont desdélitsoudescrimes,selonleurgravité,sanctionnésparleCodepénal.Enlangagecourant sonttoujoursutiliséslestermesdeperversetperversion.Ceconceptestdifférentdeceluide paraphilie:unperverspouvant,ounon,avoiruncomportementsexuelparaphile.Pourfairele diagnosticd’untroubledelapersonnalitédetypepervers,ilfautquetouslescritèressoient réunis:narcissisme,utilisationdel’autrecommeobjetpoursonpropreplaisir,avecaupremier plandesmécanismesdedénietdeclivagedelapersonnalitéendoublefacettequienlèvent toutsentimentdeculpabilitéaupervers.

夽 CetarticlefaitpartieintégranteduRapport«MédecineSexuelle»du106^econgrèsdel’Associationfranc¸aised’urologierédigésousla directiondeFlorenceCour,StéphaneDroupyetFranc¸oisGiuliano.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:f.cour@hopital-foch.org(F.Cour).

1166-7087/$—seefrontmatter©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2012.10.018

Conclusion.—Letraitementmédicamenteuxdesparaphiliesestinsuffisantàlui-seul,carles mécanismesdedénisonttelsqueseuleslespulsionssexuellesysontaccessibles,avecunrisque importantderécidive.Seuleunepriseenchargepsychothérapiqueassociéepeutpermettrede modifierlescomposantespathologiquesd’unepersonnalitéperverse.

©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Perversion;

Perversity;

Perverted personality;

Paraphilia;

Denial

Summary

Objective.—Toknow thenew concept of paraphilias,their clinical presentation andtheir linkwithapersonalitydisorderasperversion,theFrenchlegislationconcerningthemandthe differenttherapeuticoptions.

Materialandmethods.—ReviewofguidelinespublishedonthissubjectintheMedlinedatabase andareflexionfromourownclinicalexperience,especiallyinthejudicialexpertise.

Results.—Deviantsexualbehavioris,incurrentclassifications,knownasparaphilia.Thiscli- nicalentitycorrespondstoanysexualbehaviorconsidered‘‘abnormal’’comparedwithsexual actsinthesocietywherethepersonlives.Itmeansprecisely,firstly,sufferingcausedbythis disorderordeteriorationofsocial,professional,orfamilylife.Paraphiliasuchaspedophilia havestrictagelimits. Thevictimmustbeagedbelow16years,withanagedifferenceofat least5yearswiththeauthoroftheact.Sexualactswhichareillegalarecrimesoroffences accordingtothedegree,andaresanctionedbythelaw.Inordinaryterms,theyareknownas perverts,committingperversions.Thisconceptisdifferentfromthatofparaphilia,apervert canhave,ornothave,paraphiliacbehavior.Inordertodiagnoseapersonalitydisordersuchas perversion,allthecriteriamustbeincluded:narcissism,useofapersonasanobjectforplea- sure,with,primarily,mechanismsofdenialandasplitpersonalitywhichremovesanyfeeling ofguiltfromtheperpetrator.

Conclusion.—Medicaltreatmentofparaphiliaaloneisnotsatisfactoryforthedenialmechanism issuchthatonlythesexdriveisaffectedwithahighriskofrecurrence.Onlypsychotherapy canmodifythepathologicalelementofapervertedpersonality.

©2012ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

L’urologue est susceptible d’être confronté dans sa pra- tique quotidienne à des patients ayant des pratiques sexuellesdéviantes,appeléesmaintenantparaphilies.Ceux- cipeuventprésenteruntroubledelapersonnalitédetype pervers.L’urologuedoitconnaîtrelescaractéristiquesprin- cipalesdecesdifférentesentitéscliniquesafind’éviterdes erreurs deprescription, notamment un traitement andro- génique,etdeproposeruneprise enchargepsychiatrique adaptée.

Urologie, urine, urètre, pratiques sexuelles déviantes et perversion

L’urologueest amené àprendre en charge, dans lecadre d’urgences,despatient(e)ss’étantintroduitdesobjetsdans lesdifférentsorificespérinéaux,essentiellementurinaires enpratiqueurologique.

La variété et les modalités d’introduction des corps étrangers dans le bas appareil urinaire soulèveront tou- jours une curiosité. Ces pratiques sont souvent liées à un acte sexuel ou érotique dans un contexte psychia- trique. Leurs prises en charge diagnostique et thérapeu- tique sont facilitées par la radiologie et l’endoscopie [1].

Siladécouvertedecorpsétrangersdanslebasappareil urinairerestepeufréquente,elleposenéanmoinslaques- tionde l’érotisationde l’urètreetplus généralementdes pratiquessexuellesdéviantes(Fig.1).

L’urine elle-mêmepeut être source deplaisir, certains patients jouent avec leurs excréments au cours des pra- tiquessexuelles.

Nosologie

Le mot «ondinisme» est utilisé par les «pratiquants» de jeuxsexuelsavecl’urinedepréférenceàurolagnie,terme médicalplusculpabilisant,cetteexpressionmédicaleren- voyantàlanotiondeperversion.

Parfois,certainsadeptesdesmédecinesparallèlesnous interrogent sur l’amaroli. Cette pratique n’est pas à pro- prement parlerunepratique sexuelle maisl’utilisation de l’urinesousformedeboissonetce,auxfinsdesesoigner oudeseprémunirdesmaladies...

Historique

La relation qui existe entre l’urine, l’urètre et les pra- tiquessexuellesest connuedepuislongtemps. AinsiFreud lui-même,dansunepréfaceàunlivredeBourke[2],écri- vait:

Figure1. Photographiesdequelques«bijoux»d’urètre.

«Danslestoutespremièresannéesdel’enfance,iln’ya encoretracenidehonteàl’égarddesfonctionsexcré- mentiellesnidedégoûtàl’endroitdel’excrément.» L’étude des civilisations disparues montre que la rela- tionquel’hommeprimitifaentretenueavecl’urinen’apas toujoursétéuneréactiondedégoûtbienaucontraire:

«Les nehue firent de nouveau leur entrée... Cushing annonc¸aenlangueZuniqu’un festinétaitpréparépour eux. Je refusai de croire à l’évidence de mes sens et demandai à Cushing si c’était vraiment de l’urine humaine. «Mais certainement» me répondit-il. Je me tenais prêt de la squaw pendant qu’elle offrait cet étrangeetabominable rafraîchissement,ellefaisaitun gestedelamainpourm’indiquerquec’étaitdel’urine [3].»

Dansd’autrescivilisations,l’urineétaitclairementasso- ciéeàlasexualité:

«...Enmanifestationd’hospitalitélesTchuktchideSibé- rie offrent leurs femmes aux voyageurs,mais ceux-ci, pour s’en rendre dignes, doivent se soumettre à une épreuvedégoûtante.Lafilleoulafemmequidoitpasser lanuit avecsonnouvelhôte présenteunetassepleine desonurine;ilfautqu’ils’enrincelabouche.S’ilace courageilestregardécommeunamisincère,sinonilest traitécommeunennemidelafamille[2].»

En pratique urologique

Dans la pratique quotidienne, l’urologue n’est que peu concerné par ces pratiques sexuelles déviantes ou par la demande de patients faisant référence à des pratiques archaïquesourevendiquantl’ingestiond’urinecommethé- rapeutique.

Laquestion dela déviancesexuelle n’estpourtant pas anecdotiqueenpratiqueurologique:

• ainsi,ilestimportantpourl’urologuedepouvoirrepérer oudumoinsdes’interrogersurlesantécédentsparaphiles et notamment pédophiles lorsque se pose la question d’uneéventuelleprescriptiond’androgène;

• delamêmefac¸on,l’urologuepeutêtreamenéàdonner sonpointdevuesurlalégitimitéousurlapriseencharge de complications d’un traitement anti-androgénique prescrit chez un auteur d’infractions à caractère sexuel;

• enfin,certainesdemandesdesoinsetnotammentcelles concernantl’esthétique peuventmettre mal à l’aisele praticien.Unedysmorphophobiesous-jacenteestsouvent présente.Elledoitêtrediagnostiquéecar,sic’estlecas, aucungestechirurgicalnepourraitalorsjamaissatisfaire lepatientetcetteinsatisfactionconstanterisqueraitde fairemultiplierlesactesauchirurgien,envain...

Il importe donc que l’urologue puisse bien distinguer ce qui est une fantaisie sexuelle, une pratique sexuelle dévianteetuneperversion.

Perversion, déviance ou fantaisie : la question de la norme

Nouvelle nosologie

Déviationsexuelle

Leterme génériquede«déviationsexuelle»estcertaine- mentlepluspertinent[4].Pourtant,ilestlemoinsemployé danslespublicationsscientifiques.

Ce terme de «déviation» a l’intérêt de renvoyer à la notiondenormes.Hors,ilexisteplusieursnormes:statis- tique,légale,psychopathologique,moraleoureligieuse.La normen’estjamaisuniverselle;deplus,elleévolueavecle temps...

Dansledomainedelasexualité,certainespratiquesne sontpaslégalementrépréhensiblesetsontpourtantconsi- déréescommedesperversions.C’estnotammentlecasde l’ondinismedu moins s’il estpratiqué entre deuxadultes consentants.

Certainespratiquessexuelles peuventêtre considérées comme anormales culturellement ou religieusement dans certainspaysettoutàfaittoléréesdansd’autrescultures.

Parexemple,dansnotrelégislationeuropéenne,nilamas- turbation,nil’homosexualité,nilapratiquesodomiquene sontconsidéréescommedespratiquesillégales.Teln’était paslecasilyaàpeinequelquesdécennies.

Perversion/Paraphilie

Longtemps,le terme«perversion»adésignélespratiques sexuelles qui étaient considérées comme hors normes et entoutcassocialementréprouvées. Cetermeétaitextrê- mement ambigu car il désignait également la perversion morale.

C’est ainsi qu’est né le concept de paraphilie, dont l’intérêtestdenepassedéfinirenréférenceàuneculture ouà une morale, maisde décrire quelles sont lessexua- litésqui peuventêtre considérées commepathologiques: le terme de «paraphilie», correspondant à une pratique sexuelledéviante,aainsiremplacél’expression«perversion sexuelle»,ycompris dans ledomaine del’expertise judi- ciaire.

Ilfautsavoirégalementdifférencierl’actedel’auteur: unepersonnalitépathologiqueperversepeutavoir,ounon, unesexualitéparaphile[5].Àl’inverse,uneparaphiliepeut être commise par quelqu’un n’ayant pas une personna- lité perverse: c’est le cas de sujets frustes, comme par exemple des déficientsintellectuels oùlaparaphilie peut alorsn’êtrequecirconstancielle,oudesujets,quelquefois psychopathes,maispas toujours,sous emprisedel’alcool oudedifférentesdroguescommel’ecstasy...

Letermede«paraphilie»estaujourd’huiemployédans la plupart des classifications modernes notamment celle du DSM IV.R (Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders) [6].Une nouvelle version,le DSM V, étayantla classificationdestroublesdelapersonnalité,vaparaîtreen 2013[7,8].

Dans le DSM IV.R, la paraphiliedésigne «un fantasme, une impulsion ou un comportement sexuel récidivant et sexuellementexcitant,survenantdepuisaumoinssixmois etprovoquant undésarroicliniquementsignificatifouune altérationdufonctionnementsocial,professionneloudans

d’autres domaines importants». Ils’agit doncbien d’une sexualité pathologique, qui entraîne une gêne, une souf- francechezlesujetencompromettantsoninsertionsociale.

Classification actuelle des paraphilies

Classificationgénérale

LeDSM[6]reconnaîtcommeparaphilieslescatégoriessui- vantes[9,10]:

• l’exhibitionnisme: fait d’obtenir du plaisir sexuel en s’exhibant(surtoutenpublic),notamment enmontrant sesorganesgénitauxouens’affichantlorsd’unerelation sexuelledansleslieuxpubliquesnonprévusàceteffet;

• lefétichisme:nécessitéd’utiliserdesobjetsnonsexuels oudespartiesducorpsd’unepersonne(partialisme)pour obteniruneexcitationsexuelle;

• le frotteurisme: excitation sexuelle obtenue par frot- tement contre des personnes non consentantes (par exemple,toucherlesseinsoulesorganesgénitauxd’une autre personne de manière à ce que la chose paraisse accidentelle,dansunefoule);

• lapédophilie:attirancesexuellepourlesenfantsprépu- bèresoupéripubères;

• lemasochismesexuel:plaisirsexuelobtenuensubissant deladouleuroudeshumiliations;

• lesadismesexuel:plaisirsexuelobtenueninfligeantde ladouleuroudeshumiliations;

• le voyeurisme: plaisir sexuel obtenu en observant d’autres personnes, notamment dans leurs relations intimes,àleurinsudansunlieuprivé;

• letransvestismefétichiste:attractionsexuelle pourdes vêtementsdusexeopposé;

• lesparaphiliesnonspécifiéescommelazoophilieoùc’est unanimalquiestl’objetdudésirsexuel...

Toutesces paraphilies doivent impérativement remplir deuxcritèresAetB:

• lecritèreAcorrespondàlanaturedelaparaphilie,qui peut être soit une fantaisie imaginative sexuellement excitante,soit uneimpulsion sexuelle ouuncomporte- mentrépétéetintenseapparaissantdepuisaumoinssix mois;

• lecritère Bestlui aussiobligatoire:pour qu’unepara- philiesoitreconnuecommetelleparleDSM,ilfautque cettefantaisie,cetteimpulsionoucecomportementsoit àl’origined’unesouffrancecliniquementsignificativeou d’unealtérationd’un fonctionnementsocialprofession- neloudansd’autresdomainesimportants.

Casparticulierdelapédophilie

Encequiconcernelapédophilie, lescritèressont unpeu différentspuisqu’ilfaut,pourreconnaîtrel’existenced’une

«paraphiliepédophile»l’associationdetroiscritères.

Auxdeuxcritères précédantA etB,le critèreA impli- quantdanscecasuneactivitésexuelle avecunenfantou desenfantsprépubères(âgésdemoinsde13ansengéné- ral),s’ajouteuncritèred’âge:lesujetdevantêtreâgéde 16ansaumoinsetdevantavoirauminimumcinqansdeplus quel’enfant.

Troisprécisionssupplémentairesdoiventêtreapportées:

• letypedugenresexueldel’attirancedusujet:

◦ attirésexuellementparlesgarc¸ons,

◦ attirésexuellementparlesfilles,

◦ attirésexuellementparlesfillesetparlesgarc¸ons;

• lelienfamilialaveclesvictimes:

◦ acteslimitésàl’inceste,

◦ actesendehorsdeliensfamiliaux;

• letyped’activitésexuelle:

◦ typeexclusif(attiréuniquementparlesenfants),

◦ typenonexclusif.

Lesparaphiliesnonspécifiées

Cette catégorie a été inclusedans le DSM afin declasser lesparaphiliesquinerépondentauxcritèresd’aucunedes catégoriesspécifiques.

Ilexisteainsidenombreusesparaphiliesnonspécifiques comme la scatologie téléphonique (appels téléphoniques obscènes), la nécrophilie (cadavre), le partialisme (foca- lisation exclusive sur une partie du corps), la zoophilie (animaux), la coprophilie, la clystérophilie (lavement), l’urophilie...

Cette catégoriediagnostiqueestutileaucliniciendans lamesureoùellelaisselapossibilitéd’élargirlechampdes paraphilies àdes pratiquesvariées quin’auraientpas été initialementindividualiséesdansleDSM:àcetitre,toutes lespratiquessexuellesdéviantespeuventdoncêtreclassées danslesparaphilies[11].Ellepermetd’adapterleconcept deparaphilieàdesculturesoùcertainespratiquessexuelles acceptéesailleurssontconsidéréescommedéviantes,une pratiquesexuelleétantdéfiniecommepathologiquesielle est gênante socialement. Le caractère pathologique est doncretenuparrapportàlasociétédanslaquellevitlesujet et àsa tolérance en matière de comportements sexuels: ainsi,leconceptdeparaphilie,mêmes’ilestmoinsconnoté moralement que celui de perversion, ne permet pas de s’affranchir complètement de toute référence culturelle, socialeoureligieuse.

Relation entre paraphilie et infraction à caractère sexuel

Danschaquelégislation,leCodepénalsanctionnelespra- tiquessexuellesconsidéréescommeillégales.

On distingue, suivant la gravité de l’infraction, les simplescontraventions,lesdélitsetlescrimes.EnFrance,il existedifférentesjuridictionspénales:undélitestpassible duTribunalcorrectionneletuncrimedelaCourd’assises.

Jadis, les termes d’agresseurs sexuels, de violences sexuellesoudedélinquancesexuelleétaientutilisésconfu- sément.

Aujourd’hui, il est admis de préférer l’expression

«auteurs d’infractions à caractère sexuel» pour désigner touslessujetsquipeuventêtremis encausepourn’avoir pas respecté le Code pénal en matière de pratiques sexuelles.Cetteterminologie, quifaitconsensusactuelle- ment,englobelessujetsayantunesexualitéparaphile,mais aussilesauteursdeviolencessexuelles,conjugalesounon.

Ilestimportantdedistinguerparmilesparaphiliescelles dont le passage à l’acte constitue nécessairement une atteinte à l’intégrité d’autrui, comme la pédophilie par exemple, entraînant une sanction pénale, de celles qui

n’entraventpasl’intégrité del’objet dudésir (fétichisme parexemple),nonconsidéréecommeuneinfraction.

Tous lesauteurs d’infractions àcaractère sexuel n’ont pasdepratiquessexuellesparaphiles[12].Ainsi,lalistedes infractionsàcaractèresexuel d’unpoint devuejuridique n’estpassuperposableàcelle desparaphilies,définiepar leDSM.Parexemple,lemotpédophilieestabsentduCode pénal, le crime est qualifié «d’agression et crime sexuel commissurdesmineursdemoinsde15ans»:denombreux violeursd’enfantneremplissentpaslescritèresexigésparle DSMpourrentrerdanslacatégorie«paraphiliepédophile».

Uncertainnombrededélitssexuelséchappentàlajus- tice.Ainsi,desauteursdeviolencessexuellessurdesenfants desexemasculinfontétat, enmoyenne,d’aumoins cinq délitssexuelsantérieursrestésimpunis[13].

Lerisquederécidiveestélevé[14,15]:ilaugmenterait de15%àcinqansà27%après20ansdesuivienl’absencede traitement.Letypedeparaphilieestunélémentmajeurà prendreencomptedanslerisquederécidive:lespédophiles attiréssexuellementparlesgarc¸onsprésententunrisquede récidiveplusélevé(35%à15ans)queceuxexclusivement intéressésparlesfilles(16%à15ans).

Unedesraisonsdurisquederécidiveestlafréquencede l’hyperactivitésexuelle,surunmodeaddictif,chezlespara- philes. Dansl’étude de Kafka,sur 120patients paraphiles recherchantuntraitement,plusde70%d’entreeuxétaient hyperactifssexuellement[16].

Présentation clinique des sujets paraphiles

Enpratique,lesujetprésentantuneparaphilieneconsulte passpontanémentpoursontrouble.

Les deux situations cliniques auxquelles peut être confrontélepraticiensont:

• l’évocationparla(le)patient(e)d’unepratiquesexuelle déviantechezle(la)partenaire;

• lecasdel’obligationdesoinsoudel’expertisejudiciaire, lorsquelesujetestsouslecoupdelajustice.

Le problème commun aux magistrats et aux méde- cins experts est de savoir si l’auteurde l’acte paraphile présenteunepathologiementaleouunepersonnalitépatho- logique:ainsi,ilconvientdedifférencierl’actequalifiéde

«paraphilie»dusujetquil’acommis.Celaestfondamental pourunepriseenchargecorrectedusujetsiunepathologie mentaleestdiagnostiquée,etpouressayerd’établirunpro- nosticentermesderécidive,essentielpourlesmagistrats: unmêmetyped’actepeutêtrecommispardessujetspré- sentantuneproblématiquepsychopathologiquetrèsvariée.

La violence physique avec laquelle est commis l’acte paraphilesurla victimeest variable,fonction dutypede paraphilieetdudegréd’empriseetdesoumissiondecelle- ci.Ainsi,chezlessadiques,uneétuderécenteavecgroupe témoinarapportéunepropensionstatistiquementsignifica- tiveàuneviolencephysiquedansl’actesexuelchezceux-ci [17].

Lescliniciensdistinguentlesparaphilies«optionnelles» où le sujet commet un acte sexuel paraphile de temps en temps pour intensifier son excitation sexuelle (porter dessous-vêtementsféminins parexemple) etlesparaphi- lies«préférentielles»,oùlesujetpréfèrelaparaphilieaux

activitéssexuelles«normales»,maiss’engagequandmême dansdesrelationssexuellesnonparaphiles.Danslespara- philies«exclusives»,lesujetestincapabled’êtreexcitéen l’absenced’acteparaphile[6].

Une typologie variée

Iln’existepasdecaractéristiquessémiologiquesspécifiques communesauxsujetsayantdescomportementsparaphiles; ilenestdemêmepourlesagresseurssexuelsdésignéspar lajustice. S’il n’existe pasun profiltypedes délinquants sexuels,ilestcependantpossibled’évoquercertainsprofils, bienqu’aucunetypologienesoitactuellementreconnuede fac¸on consensuelle.Lespremiers travaux sur le sujet ont étéréalisésausiècledernierparBalier[18].Celui-ciamis enévidencetroistypesd’agresseurssexuelsenfonctionde leurpersonnalité:

• unsujettrèscarencésurleplanaffectif,avecparfoisune débilitéintellectuelle.Le passageà l’actesera souvent violent;

• un sujet très fragile, avecun sentiment d’identité mal assuré, rentrant dans la catégorie des états limites ou borderline, susceptible de violence, d’hyperexcitation sexuelle,debesoinimpérieuxdeséduction...;

• unsujetintelligent,aupsychismebienorganisé,agissant parnarcissismeetbesoindeséduction:c’estleclassique pervers.

Le diagnostic de paraphilie

Le diagnostic de paraphilie repose essentiellement sur la sémiologieclinique,quis’appuiesurlescritèresdéfinispar leDSM.

Certains auteurs se sont intéressés plus récemment à la mesure des mouvements oculaires et ont rapporté, de fac¸onstatistiquementsignificativeparrapportàungroupe témoin,untempsdecaptationversl’imageplusrapide et unefixationsurcelle-cipluslonguepouruneimaged’enfant encomparaison avec une photographied’adulte chez les sujetspédophiles(sensibilité86,4%,spécificité90%).Cette méthode pourrait permettre une classification des pédo- philes, surleur préférence d’âgedes victimes et dusexe decelles-ci,enfonctiondes imagesproposées,enaccord aveclescaractéristiquesduDSMprécédemmentexposées.

Unintérêtsupplémentairedecetteméthodepourraitêtre l’évaluationdel’efficacitédesthérapiesproposées[19].

Le concept de perversion

La perversion n’est pas reconnue comme un trouble psy- chique, elle est absente des classifications modernes des troublesmentaux,demêmequeletroubledepersonnalité detypepervers.

Danslesnouvellesdéfinitions,commeonl’avu,seulle terme«paraphilie»estreconnu.Cettenouvelledénomina- tionestintéressanteenclinique:ellepermetdedistinguer laperversionsexuelle dela perversionpsychique(perver- sité). Le terme «paraphilie» est cependant encore peu employé; ainsi, dans le langage commun commedans le langage médical, il est fait encore souvent référence à dessujetspervers,unepersonnalitéperverse,voire àdes

notions plus complexes: aménagement pervers, fonction- nementpervers...

Dans le domaine particulier des expertises psychia- triques, et surtout en matière de criminalitésexuelle, le terme«pervers»,lorsqu’ilestutiliséparlesexperts,ren- voiesouventà unenotion d’incurabilité,le sujetreconnu commeperversétantparailleursconsidéréparcesmêmes experts comme pleinement responsable de ses actes.

L’utilisationdecequalificatifestdonclourdedeconséquen- ces.

Àpartirdenotreexpériencepratiqueenexpertisejudi- ciaireuneréflexionsurcequepourraitêtreunedéfinition consensuelle des différents termesemployésen clinique: perversion, personnalité perverse, perversité et fonction- nementpervers.

L’acte pervers

Ilfautsavoirdifférencierl’auteurdel’acte,sapersonnalité, del’actecommis.

Un acte étiqueté «pervers» n’existe pas que dans le domainedelasexualité.Auniveauindividuel,c’estlecas égalementdansledomaineaffectifetsentimentallorsque, parexemple,unsujetestmanipulé,abuséparunautre.

Auniveausociétal,aussibiendansledomainedelapoli- tique,delareligion,queducommerceoudel’éducation, unsujetpeutenmanipulerd’autres,àdesfinspersonnelles.

La relation perverse

Pourpouvoircaractériserunactedepervers,lanaturedela relationquiliel’auteuràlavictimedoitêtredel’ordrede l’empriseàdesfinspersonnelles,endéniantl’altéritédela victimeetenprenantduplaisirsoitparleprofitrésultant delarelation,soitparlajubilationdevantlasouffranceou ladestructionpsychiqueouphysiquedel’autre.

L’emprise d’un groupe de sujetssur un individu ouun autregroupepeutégalementêtredéfiniecommeperverse siellesatisfaitlajouissancedesunsauxdépensdelasouf- france des autres: c’est le cas par exemple des «boucs émissaires»descoursderécréations.L’humiliationdesvic- times amènela jouissancedes auteursetdes spectateurs passifs.

Inversement,unmême sujetpeut exercer sonemprise surunemultitudedesujetssoitséparément(c’estlecasdes escrocs),soitcollectivement(c’estlecasdes«gourous»à latêtedessectes).

Le trouble de personnalité de type pervers

Ilestparfoistentantd’étiqueterperversl’auteurd’unacte perversàpartirdesdiresdelavictime.Or,onl’avu,l’acte perversn’estpastoujoursl’œuvred’unpervers.

Pourcertainsauteurs,c’estladescriptionduvécudela victimequileurpermetdeporterundiagnosticdepervers pourlecriminel(l’auteur)sansquecelui-ciaitfaitl’objet du moindre examen. Cette pratique est assez fréquente, notammentdansledomaineduharcèlementetduharcèle- mentsexuel,ainsiquedansceluidesexpertisesfamiliales, quitraitedesdifférendspourlagardedesenfants[20].

Cetteméthodologieestsourced’erreurs,carlesvictimes defaitsperversonttoutesencommunlemêmevécu,celui

d’avoirétésousemprise(séduite,manipulée)pourêtreuti- lisée,parfoisdétruitepsychologiquement,parceluiqu’elles reconnaissentcommepervers,alorsqueleuragresseurpeut avoirunepathologiepsychiatriqueautre,uneschizophrénie parexemple.

Pourfairelediagnosticdetroubledelapersonnalitéde typeperverschezunagresseur,ilfautquecelui-ciprésente descaractéristiquesprécises.

Unnarcissismeexacerbé

Celui-ciest entretenupar soncharisme etsacapacité de séduction.

Unbonniveauintellectuel

Leniveauintellectueldessujetsperversestsouventdécrit commesupérieuràlanormale.Maislàaussi,notrepratique enexpertisenousobligeànuancercetteaffirmation.

Eneffet,certainssujetsperversauniveaud’intelligence très moyen peuvent très bien exercer une emprise per- verse, notamment dans deux situations différentes: soit avec des sujets vulnérables, en particulier les vieillards etlesenfants,soit dansdes espacesconfinés àl’abrides regardsdetierspouvantportersecoursàlavictime(inter- natsetcasernes[bizutages],cellulesdeprison,maisaussi... àl’intérieurd’uncouple).

Unbutprécis:l’utilisationdel’autre

Quelque soitledomaine oùle perversexercesonart,le perversn’estanimédusouciquedesonpropreplaisir,de sasatisfactionpersonnelle.Lamanipulation persuasivedu perverspeutconvaincrelavictimederesterdanssonstatut d’objet,ledésirdecelle-ciétantréduitàlasatisfactiondes besoinsdupervers.

C’estlecasdanslessectesoùlesdisciplessousl’emprise du gourou conditionnent d’autres personnes, ou chez les pédophiles perversquiréussissent parfois à convaincre la victimequ’ellea«besoin»delui,celle-cipouvantserendre d’elle-même au domicile du pervers, quelquefois jusqu’à l’âgeadulte.

Ce typederéactionrenforce lapositionduperversqui affirmealorsquelavictimeétaitconsentante:dansuntel contexte,ilpeutêtretrèsdifficileàunexpertd’expliquer àunjuryd’assisesquelavictimeétaitnonconsentante.

Lesmécanismesdedénietdeclivage

Ilexistedeuxmécanismesprincipaux«dedéfense»chezles pervers:ledénietleclivage.

Lemécanismededéni

Le mécanisme de déni est souventreconnu commeétant ce quipermet au perversde conserver son équilibrepsy- chique.Grâceàlui,iléchappetotalementausentimentde culpabilitéetàlahonte.

Leperversestdansledéniconstantdelasouffrancede lavictime.Ilestmêmeparfoisdansledénidufaitqu’ilest lui-mêmeàl’initiativedelarelationaveclavictime.

Le déniestparfoisencoreplusmassif:c’estle caspar exempledeces«énormités»énoncéespardessujetspédo- philes:

«Il y a une chose que je ne supporte pas, c’est que l’onfasse dumal aux enfants.Cesgens-là,ondevraitles condamneràmort».

Lemécanismedeclivage

Parle clivage delapersonnalité, lesperversontla capa- citéàfairecoexisteruneimaged’eux-mêmesextrêmement flatteuse, en donnant l’impression qu’ils sont à l’écoute del’autre, extrêmementrespectueux desrègles sociales, enapparaissantsouvent commelesmeilleurs éducateurs, lesmeilleursparents, tout en étant dans le mêmetemps capablesdedénierl’altéritédelavictime,utilisantcelle-ci commeunvéritableobjet.

Malheureusement, ces mécanismes de clivage ne sont mis enlumière que lorsque lesfaits sont connus. Ils sont extrêmementdifficilesàmettreenévidenceetpeuventêtre égalementdéniésparlavictimeelle-même.

Leclivage estparfoistelque, aveugléesparlafacette séductricedelapersonnalitédessujetspervers,certaines victimes continuent à entretenir des relations avec les auteursdes faitsperversaprès leur condamnation,allant parfois leur rendre visite en prison, voire à les accueillir chezeuxàl’issuedelapeine.

Ilarrivequeleclivagesoitmêmecaricatural:unauteur deviolsursonproprefilsâgédehuitansregardaitaveclui descassettespornographiquesendemandantàcelui-cide luipratiquerdesfellations.Maisilprécisait:

«Voussavez,Docteur,jeluimasquelesyeuxavecunban- deaupournepasqu’ilregardelefilmpornographiquecar cen’estpasdesonâge.»

Les différents domaines où peut s’exercer la perversion

Touteactivitéhumainepeutêtre«pervertie»,c’est-à-dire détournéedesafonction primairepar unperverspour sa seulesatisfaction. Le «terrain dechasse»dupervers,s’il estcaricaturaldans lapédophilieoùlebesoindecâlins et detendressedel’enfantestutilisépouramenerl’enfantà unegénitalité àlaquelle iln’est pas prêt,peut s’étendre àtous les domainesd’activité humaine oùil peut yavoir unexercicedepouvoir:lafonctionéducative,lesactivités commerciales,lapolitiqueoulareligion(lessectes)...Cer- tainssujetsdéveloppentdes modesderelationsperverses dansl’ensembledeleursactivitéssocialesetfamiliales(pro- fessionnelles,familiales,intime...).Iln’estpasraredevoir unsujetperversrenonceraprèscondamnationàuntypede perversité(pédophilieparexemple)pourdevenirescroc,ou leaderd’une secte.Ce typed’évolutiondoitêtre redouté aucoursdes suivisdesujetsenobligations desoin.Ainsi, il ne suffit pas d’encourager l’éducateur pédophile à se

«recycler», il fautcontinuerà le suivre dans sanouvelle activité.

Les différents degrés de perversité

Àpartirdel’approchepsychanalytique,etens’appuyantsur l’expérienceacquiseenexpertise,peutêtredéfiniledegré deperversitédusujet:

• auplusbasd’une«échelle»deperversitésesitueraient des sujets chez lesquels les interdits sont intériorisés de fac¸on très ancréeet quisont incapables, mêmesur commande,decommettreunfaitpervers[21];

• se positionnent ensuite la plupart des sujets (chacun d’entre nous peut-être), qui présentent souvent un certain degré d’intérêt ou de fascination pour la per- version: enfants, nous pouvions humilier un camarade en se moquant de lui, pratiquer des jeux «pervers», parexempleaveclesanimaux(arracherlespattesd’une sauterelle...), adultes, certains livres ou films où sont exposées desscènesde tortures,d’humiliation peuvent nousséduire...

Maispour la majorité d’entre nous, la perversité est vécue sous forme symbolique(humour,plaisanterie), le respect de l’autre et la constatation de sa souffrance nous servant degarde-fou,ce dont lesujet perversest complètementdénué;

• toujours en remontant sur cette échelle, et en aban- donnantlechampdusymbolique,onretrouvelessujets capablesde commettre des faitspervers etprésentant les caractéristiques psychologiques d’une personnalité pathologique de type pervers, exposées au paragraphe précédent;

• ausommetdel’échellesetrouventlessujetsprésentant destroublespervers,véritabletroublementaletnonune

«simple»personnalité pathologique:cesont lesgrands perversouperversnarcissiques. Cessujetsfonctionnent en permanence avec unmode derelation perverse, et ce, quelle que soitla naturede larelation (éducative, commerciale,sexuelleouautres).

La perversion est-elle un phénomène de société ?

On a vu qu’un certain degré de perversion était souvent retrouvésurunplanindividuel,dansl’enfance,puisàl’âge adulte.Celaestillustréparl’exempledelaplaisanterie,de l’humour,oùlerireestsouventprovoquéparl’humiliation

«liée à la bêtise de la réponse» de l’interlocuteur, ou bienceluidesjeuxdesociété,commelePoker, fondésur l’emprisesursesadversairesetlaruse,ouleMonopoly,jeu oùl’onseréjouitdelaruinedel’autre...

Larelationsexuelle[21],oùchacun desdeuxpartenai- resseprêteà l’autrecommeobjet (deplaisir),n’est pas unerelationdetypeperversesil’onrespectel’altéritédu partenaire,sondésir[22].

Demême,certainspeuventjoueràdesjeux etmettre enscènedesfantasmesclassiquementreconnusdanslelan- gagecommun commepervers (semenotter, se fesser...).

Cespratiques,siellesn’étaientpaslibrementconsentiespar lesdeuxpartenaires,pourraientêtreconsidéréescommede véritablesmisesenscènesperverses.

Mais,làencore,cequidistingueces jeuxsexuelsdela perversité,c’estlesoucique chacundes partenairesadu désirdel’autre.Àtoutmoment,lebutn’estpasd’humilier l’autreetlejeus’arrêterasil’undesdeuxsujetslesouhaite.

Surleplansociétal,nousavonsvuqu’uncertaindegréde perversionpeutêtreretrouvédanstouslesdomaines.Cette tendanceperversetendàsebanaliserdanslesmédias,pour

preuvelesuccèsdesémissionstéléviséesmettantenscène dessujetsvictimesd’humiliation...

Diagnostic différentiel

Violencesconjugales

Le plus souvent,les violences conjugales ne mettent pas enévidencela perversitédel’auteurmaisuniquementsa violence[23].C’estl’existenceoul’absencedehonteaprès lesfaitsquipermettentdediresil’auteurestpervers,celle- ciétanttoujoursabsentechezlessujetspervers,ledéniles mettantàl’abridelahonte.

Personnalitésmalstructurées

Ces sujets, soit du fait d’une composante très impulsive de leur personnalité, soit du fait de la désinhibition liée àl’abusdetoxiqueouàl’appartenanceàungroupe,sont alorscapablesdecommettreunactepervers[24].Mais,àla différencedupervers,c’estunsentimentdehonte,parfois lui-mêmeàl’origined’unpassageàl’actesuicidaire,quiva envahirlesujet.

Aprèslaréalisationd’unactepervers:

• le sentiment de honte caractérise la nature non perverse, mais fragile, de l’organisation de la personnalitédusujet;

• ledénisigneunepersonnalitéperverse.

On voit que le concept de trouble de la personnalité oscilleentrepathologiesocialeetvulnérabilitéàunemala- diementale.Celarendcomptedeladifficultéàétiqueter desétatspatholoqiquesintermédiaires.

Étiologies des paraphilies

À cejour,aucune corrélation n’a étéétablie pardes tra- vauxdebonneméthodologieentrelespratiquessexuelles déviantesetunequelconqueanomaliegénétiqueoubiolo- gique[22].

La physiologie de la réponse sexuelle masculine et les modalités d’action de la testostérone, en particulier au niveau cérébral, étant encore l’objet de nombreuses études, la relation entrele taux dela testostérone et la violencesexuelledanslespratiquessexuellesdéviantesest toujours sujette à controverse, bien que les traitements visant à diminuer la testostéronémie par castration chi- mique soient préconisés chez certains types d’agresseurs sexuels. De nombreux autres neurotransmetteurs sont également impliqués [25]. Des modèles d’études avec groupe témoin sont nécessaires, les études publiées à ce jour étant très insuffisantes dans leur méthodologie [26].

Même s’il n’existe pas d’étudesconsensuelles, la pru- dence impose de ne pas prescrire d’androgènes chez les hommes ayants des antécédents de violences ou d’agressionssexuelles[5].

Diagnostic différentiel des paraphilies

Lescompulsionssexuelles,ouaddictionsexuelle,sontàdis- tinguerdesparaphilies.

Pour Kafka,cette hypersexualité fait partie intégrante des troubles obsessionnels compulsifs[27] alors que pour d’autresauteurs,commeColeman,l’existenced’uneaddic- tion sexuelle n’exclut pas la possibilité d’une paraphilie concomitante, avec une définition plus large: activité sexuelle récurrente et intense, normophilique ou para- philique, avecdes fantasmes, des urgences sexuelles, ou des comportements sexuels causant significativement une détressesocialeetentravantlefonctionnementnormalde l’individu [28]. Cette définition semble plus réaliste, une étudechez120patientsavaitd’ailleursrapportél’existence d’uneparaphiliechezplusde70%dessujetsprésentantune hyperactivitésexuelle[16].

Enpratique,danscettehypersexualité,onretrouve:

• des idées obsédantesetunemasturbationcompulsive à l’aidedefantasmes,defilms,derevue,delignestélépho- niques oudesites internet pornographiques,ouparfois même enutilisant certains objets non sexuels, comme dessous-vêtements;

• unrecoursfréquentauxservicesdeprostitués(hommes, femmesoutravestis);

• des relationssexuellesanonymesavecdemultiplespar- tenaires;

• des aventures en série, même si la personne est déjà engagéedansunerelationstable;

• une fréquentation assidue de bar de danseuses nues, de studios de massages érotiques ou de librairies pour adultes.

Oncomprendquecesactivitéspuissent«basculer»assez facilementversdesactesparaphilesetquelafrontièreest assezténueentrecesdeuxtypesdecomportementssexuels.

Retrouverune addictionsexuelle chezunparaphileest trèsimportantpourl’adaptationdutraitement,l’addiction ayantdestraitementsspécifiques.

Les armes thérapeutiques

Dans le domaine particulier des agressions sexuelles commisespardessujetspervers,certainstraitementssont proposés[29,30].Deuxclassesmédicamenteusesprincipales sont utilisées pour traiter les paraphilies: les anti- dépresseursdetypesérotoninergiqueetlesantiandrogènes [31].Lespremièresrecommandationsinternationalessurle traitement pharmacologique des paraphilies ont été publiéesen2010[32].Récemment,enFrance,deuxantian- drogènesontobtenuuneautorisationdemisesurlemarché (AMM) pour leur utilisation chez les délinquants sexuels: l’acétatedecyprotérone(Androcur^®)etlatriptoréline,ana- loguedelaLH-RH(SalvacylLP^®).Maiscestraitementssont prescritspourabraserlespulsionsetnonpourmodifierles traits de personnalité du sujet. Le risquede récidive est important[33,34].Leproblèmeleplusdifficileestceluide l’évaluation durisquede récidive etdela dangerosité. Il existe différents types d’échelles actuarielles[35] oucli- niques[36]quipeuvent aideràcette évaluation,maisun scoreglobalnepeutsesubstitueràl’analysecliniqued’un

actecommis,danssacomplexité.Seuleunepriseencharge psychothérapique pourrait a priori permettre à un sujet demodifierlescomposantespathologiquesdesapersonna- lité,seulel’empathieduthérapeutevis-à-visdel’agresseur, considéréle plussouventpartous commeun«monstre», peutluiredonnerl’humaniténécessaireàl’abandondeses mécanismesdedéni.

Plusrécemment,certaineséquipesontcherchédesalter- natives pharmacologiques à la castration chimique. Une revue récente de la littérature sur la place des anti- dépresseurs de type inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRSS) dans le traitement des auteurs d’infractions sexuelles a mis en évidence que ceux-ci n’étaient une aide thérapeutique que dans les troubles sexuels addictifs et n’avaient aucune efficacité dans les paraphilies[37]:cependant,iln’yavaitaucuneétuderan- domiséeversusplaceboniversuscastrationchimiquedans cegroupe.

LesIRSSpeuventêtreindiqués,horsAMM,chezlessujets paraphilesencasde contre-indicationàla castrationchi- mique:

• jeunesauteursn’ayantpasterminéleurpuberté;

• psychosechronique;

• risquethromboembolique;

• antécédentsd’épilepsie;

• ostéoporoseimportante.

Ilssemblentefficaces,àdesdosesélevées,silaparaphi- lieestàfortetendancecompulsiveouencasdeparaphilie defaibledangerosité,c’est-à-direàfaiblerisquedepassage àl’acte,l’exhibitionnismeparexemple.

Lasexologieacertainementuneplacedanslapriseen chargedesauteursd’infractionsàcaractèresexuel,quece soitchezlesmineursoulesadultes[38].Lessexologuessont pourlemomentplusprésentsdanslessoinsauxvictimesque dansl’approcheexpertaleoucurativedesauteurs.

Lesrecommandationsde l’HASpour la prise encharge dessujetspédophiles(actesparaphilessurdesmineursde moinsde15ans)ontétépubliéesen2009[39].

Six niveauxont été individualisésenfonction duprofil dusujet paraphile, allant d’un risque très faible de pas- sageà l’actepour le niveau1, oùunepsychothérapieest recommandée,à uneparaphiliededangerosité criminolo- giqueélevéecorrespondantauniveau6,oùunecastration chimiqueparAndrocur^®etanaloguedelaLH-RH(Salvacyl^®) estindiquéeenpremièreintentionparallèlementàunepsy- chothérapie.

Les différentes situations cliniques

La prise en charge des sujets présentant une paraphilie dépend ducontexte. Il fautdistinguer lescas oùc’est le patientquiconsultespontanément(casrare),ouplus fré- quemmentàlademande deleurpartenaire,etlescas où c’estsurdemandedelajustice,danslecadredesobligations desoins.

Il convientd’informer le patient des limites du secret médical:dansle casdeparaphiliepouvantconstituerune infractionà caractèresexuel, lemédecin peut avoir obli- gationdesignalement,ildoitpourcelaseréférerauCode pénal.

Patient consultant dans le cadre des obligations de soins

Sileparaphileestunagresseursexuel,lecliniciendoitse référeraucadrejuridique.EnFrance,cecadreestdéfinipar laloiGuigoudu18juin1998.LaFédérationfranc¸aisedepsy- chiatrieaémisdesrecommandationsdepriseenchargedes auteursd’agressionsexuelledansuneconférencedeconsen- susen2001[40]quelethérapeutedoitrespecterdefac¸on stricte.Lesujetsoumisàuneinjonctiondesoinschoisitun thérapeute,qu’il doitfaire connaître à unmédecin coor- dinateurdes soins,celui-ciétant enrelation avecle juge d’applicationdes peines.Toutautre médecinconsultépar lepatient,ycomprisl’urologue,doitsemettreenrelation aveclethérapeutechoisiparlesujet.

Patient consultant de lui-même

Unpatientprésentantunfantasmeobsédant,avecpeurde passer à l’acte, peut consulter pour chercher de l’aide, notammentencasdefantasmepédophile.

Lecliniciendoitrespecter uncadremédicolégalstrict, en particulier en matière de protection de l’enfance. Si l’urologue est consulté en première intention, confier le patientau psychiatre correspondant est recommandé,de fac¸on active:c’est-à-direens’assurantque lepatientira bienconsulter(prendre rendez-vousdirectement,prendre l’avisdupsychiatrependantlaconsultationpourlaconduite àtenir,afind’éviterquelepatientnereparteavecsonpro- blème, sans suivi). L’aveud’un acte grave peut obligerà informerdirectementlajustice,patientprévenudeslimites dusecretprofessionneldanscecas,s’ils’agitd’actesinfli- gésàunmineurouàunepersonnequin’estpasenmesure deseprotéger enraisonde sonâge oudeson incapacité physiqueoupsychique(article226-14ducodepénal).

Cas où c’est la conjointe du sujet paraphile qui consulte

«Dois-je accepter, Docteur, que mon mari se traves- tisse?»...

De multiples questions sont possibles. La présence du partenaire,sielleestobtenue,estessentielle:

• ilconvientderesterdansuncadremédicalstrictendon- nantdesinformationsauxdeuxpartenairessurlesdangers physiquesetpsychiquesdecertainespratiques,surleur caractèreliciteounon(leslois différantselonlespays, lesreligions);

• ilfautlesinformer égalementdelanécessitéd’évaluer leurs capacitéspsychiquesetphysiquesà vivreces fan- tasmes;

• rechercheruntroubledelapersonnalitédetypepervers chezle (la) partenaire est important,car la «victime» peutdéjàêtresousl’emprisedesonconjointetpeutde cefaitminimiserlesactes.

Cettepriseencharge,trèscomplexe,nécessiteunthé- rapeutetrèsspécialisédanscedomaine.

Conclusion

L’urologue, s’ilest confronté àune demande dece type, doitconfierlecoupleàcespécialiste.

L’urologuepeut,commetoutmédecin,êtreconfrontéà despatientsayantdesdéviationssexuelles,maisaussiàdes personnalitésperverses.

Le concept des paraphilies permet de différencier ce qui est del’ordre dela fantaisie, non répréhensible, des pratiquessexuellesproblématiquespourlesujetlui-même, pouruntiersoupourlasociété.

Le concept de perversion est plus difficile à définir, d’autant que les classifications modernes des maladies mentalesl’ontabandonné.Cependant,ilexistedescarac- téristiques très précises permettant de diagnostiquer un troubledepersonnalitédetypepervers.

Reconnaître un mode de fonctionnement de type per- verschezlespatientspeutéviteraupraticiendes’engager dans une prise en charge «sous emprise». La tendance auxmultiplesavis,lesexigencespossiblesdepatientssur- informés, notamment parl’accès au net, peuvent parfois êtreassimiléesàunecertainemanipulationexercéesurle praticien.

CEQU’ILFAUTRETENIR

• Les paraphilies sont des pratiques sexuelles déviantes, c’est-à-dire des fantasmes, des impulsions ou des comportements de nature sexuelleconsidéréscommepathologiques.

• Situations cliniques en urologie nécessitant la connaissancedeceproblème:

◦ avantlaprescriptiond’androgènes,

◦ avant une chirurgie «cosmétique» des organes génitaux,

◦ pendant le traitement anti-androgénique d’un auteurd’infractionssexuelles,

◦ danslagestionenurgenced’intromissiond’objets urétraux.

• Siuneparaphilieestsuspectéechezunpatient,le praticiendoitleconfieràunthérapeutespécialisé danscedomaine.

• En cas de paraphilie constituant une infraction à caractèresexuel detypepédophilie, le médecin a obligation d’en référer à la justice, en levant le secretmédical.

• Lesactes paraphiles sont souvent commis par une personne ayant un trouble de la personnalité de typepervers,maisd’autressituationssontpossibles (personnalitéspeustructurées,fragilisées,emprise dedrogues...)

• Un sujet ayant une personnalité pathologique de type pervers peut, ou non, avoir une sexualité paraphile.

• Dans un cadre législatif, deux molécules ont l’AMM dans le traitement des paraphilies de type pédophiles:l’Androcur^®etleSalvacyl^®(analoguede laLH-RH).

• Parallèlement aux traitements pharmacologiques, seule une psychothérapie, d’inspiration cognitivo- comportementale,peutveniràboutdesmécanismes de déni, ancrés profondément chez les sujets paraphilesperversetsourcederécidive.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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