L e diplôme inter-universitaire (DIU) « Organisation et manage- ment des systèmes publics de vaccination dans les pays en déve- loppement ».

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L e diplôme inter-universitaire (DIU) « Organisation et manage- ment des systèmes publics de vaccination dans les pays en déve- loppement ».

Introduction :

Contexte, objectifs, partenariats

M. Drach (1) & A. Da Silva (2)

(1) Responsable scientifique du DIU à Paris Dauphine, France.

(2) Directeur exécutif de l’Agence de médecine préventive, Paris, France.

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epuis dix ans, la détérioration des systèmes sanitaires publics dans les pays en développement a induit deux évolutions qui forment le contexte et sont à l’origine de ce DIU. Il s’agit tout d’abord de la prise de conscience qu’il fallait désormais considérer certains biens et prestations con- tribuant à la santé publique dans ces pays comme des biens publics internationaux. Dès lors, les organisations interna- tionales œuvrant dans ce secteur et les bailleurs de fonds se devaient de prendre en charge de façon plus active la gestion et le financement de ces biens. Or, les normes de gouvernance et d’efficience, les critères de pérennisation économique et finan- cière, désormais imposés par ces opérateurs internationaux, exigent de la part des acteurs de santé publique la maîtrise d’un ensemble de savoirs nouveaux.

Ceci vaut en particulier pour cette composante cruciale du dispositif sanitaire que sont les systèmes de prévention vaccinale.

D’une part, la vaccination est l’une des premières missions de santé publique à avoir été traitée comme un bien public international. À ce titre, elle est aidée par des institutions de niveau mondial (OMS, Unicef, Alliance globale pour les vaccins et la vaccination – GAVI – Fonds mondial pour les vaccins, notamment). Mais ce soutien comporte pour les pays bénéficiaires, et tout particulièrement pour les responsables de la santé publique, des contraintes rigoureuses de gestion.

D’autre part, le management des systèmes de vaccination présente une grande complexité, du fait qu’ils combinent des champs d’activité très différents, allant de l’épidémiologie à la gestion des ressources humaines, en passant par la logistique et l’économie de la santé.

La formation s’adresse aux médecins des pays en développe- ment exerçant des responsabilités de santé publique, notamment en matière de prévention vaccinale. Plus précisément, le centre de la cible est constitué par les médecins chefs de district. Ceux-ci ont pour mission de réaliser, à l’échelon d’une circonscription regroupant une population comprise entre 150 000 et 300 000 personnes, les objectifs de santé publique définis par le Ministère de la santé. Situé au niveau intermé- diaire de la pyramide sanitaire, le médecin-chef de district en est la cheville essentielle, aussi bien quant à l’élaboration de la politique nationale de santé que de sa mise en œuvre au niveau le plus décentralisé. Assisté d’une équipe cadre de district, il exerce son autorité sur l’ensemble des formations sanitaires relevant de sa circonscription. Outre celles d’un clinicien, ses

compétences doivent aujourd’hui être celles d’un gestionnaire du système sanitaire public.

La mise en œuvre du DIU s’inscrit dans un triple partenariat.

Il est d’abord le résultat de la collaboration directe de deux universités co-diplômantes, l’une au Sud, l’université d’Abid- jan-Cocody, l’autre au Nord, l’université de Paris Dauphine.

À ces institutions se joignent, notamment, l’Institut Pasteur (Paris), l’Agence pour la médecine préventive (AMP), La Coopération française, Sanofi Pasteur, l’Institut régional de santé publique (IRSP/OMS) de Cotonou (Bénin), ainsi que des universités d’Afrique de l’Ouest. Enfin, le DIU constitue une contribution francophone à GAVI.

Sur le plan pédagogique, ce diplôme présente plusieurs spé- cificités : il délivre un enseignement combinant deux composantes, l’une en Vaccinologie pratique, l’autre en Management.

Outre un cours présentiel qui rassemble tous les étudiants au Bénin durant un mois, il comporte un enseignement à distance et un tutorat sur site professionnel (quatre supervisions formatives pendant neuf mois). Enfin, les étudiants, encadrés par un directeur et par leurs superviseurs, conduisent une recherche opérationnelle débouchant sur un mémoire (MRO), soutenu publiquement en fin de cursus devant un jury international. Ces mémoires livrent une information inédite sur la situation sanitaire des populations, sur les conditions et les problèmes auxquels s’affrontent les médecins chef de district ; et ils sont un vivier de recommandations innovantes.

Ils constituent donc une source de données, précieuses non seulement pour améliorer les enseignements délivrés, mais aussi pour les professionnels et les chercheurs. C’est la raison pour laquelle nous avons souhaité publier les résumés des meilleurs mémoires – ici ceux des deux premières promotions (chaque promotion compte 50 étudiants). Par ailleurs, l’inté- gralité des travaux est, pour ceux qui désirent en savoir plus, disponible sur le site de la formation (www.epivac.org). Ces résumés sont dus aux universitaires et experts intervenants dans le DIU.

Étude des nouvelles méthodes de gestion des ressources humaines après 18 mois de mise en œuvre : cas du Centre de santé de référence (CSR) de Bougouni, Mali (mars 2003-août 2004).

D. B. Ouattara

Médecin chef de district. Mali.

Résumé rédigé par M. Drach (Paris-Dauphine, France)

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’objectif de ce travail est d’étudier le système de motivation du personnel, axé sur la gestion transparente et

R ^ÉSUMÉS ^DE COMMUNICATIONS

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participative, dans le centre de santé de référence (CSR) de Bougouni, et ce, au travers de la satisfaction du personnel, des usagers, de l’utilisation des services, puis de formuler des recommandations pour améliorer le dispositif.

Appuyée par MSF Luxembourg, l’expérience évaluée vise à tester un système de motivation des personnels du CSR, fondé sur les résultats de leur activité, documentés par une batterie d’indicateurs quantitatifs (comme les taux d’utilisation des services et de couverture vaccinale) et qualitatifs (par exemple : tenue des dossiers, mesure de la satisfaction des usagers, etc.). Le financement est pourvu par MSF, l’Etat et les bénéfices sur les ventes locales de médicaments. La mise en œuvre du système est assurée par une commission plénière de neuf membres élus, composée de toutes les catégories d’agents et du médecin chef. Un contrat est passé entre cette commission et chaque agent, fixant les tâches de celui-ci et les primes afférentes, primes allouées en fonction de la responsabilité, de la présence, de l’évaluation du travail de chaque agent et du respect du règlement intérieur. En outre, un dispositif de mutualisation de l’assurance maladie est mis en place pour le personnel.

Il s’agit d’une étude qualitative portant sur l’organisation et la gestion des services, le niveau de satisfaction du personnel par rapport au système de motivation et des usagers par rapport à la qualité de l’offre des services. Elle est descriptive et analytique.

Populations enquêtées (en tout 107 personnes) :

– tout agent du centre de santé de référence de Bougouni qui bénéficie de la prime de motivation mensuelle, quels que soient la catégorie et le poste occupé, présent pendant la période de l’étude ;

– tout membre de la commission plénière présent ;

– tout malade hospitalisé ou reçu en consultation externe au CSR, qui accepte de se soumettre aux questionnaires.

Ce système a induit un changement notoire dans le compor- tement du personnel et une réorganisation des services. On observe les résultats suivants :

– tout le personnel arrive au centre entre 7 heures et 8 h 30 ; – toute absence est conditionnée par l’obtention d’une auto- risation écrite pour 24 heures et plus, verbale pour moins de 24 heures ;

– arrêt de la vente parallèle des médicaments et des dessous de tables ;

– diminution du temps de prise en charge des urgences ; – disponibilité d’un fonds d’assurance maladie pour le personnel ;

– répartition satisfaisante des tâches ;

– responsabilisation des agents et renforcement des relations hiérarchiques ;

– amélioration de la qualité de la tenue des supports ; – le personnel est satisfait à 83 % du système de primes et d’assurance maladie, l’insatisfaction étant toutefois plus pro- noncée dans les catégories inférieures du personnel, à cause du critère de responsabilité dans l’attribution ;

– les usagers se déclarent satisfaits à 89 % ;

– par contre, les membres de la commission plénière ne sont satisfaits qu’à 38 % du fait des dysfonctionnements (absen- téisme, information insuffisante, programmation défectueuse des activités) de cette institution.

Au total une expérience à promouvoir et élargir en tant qu’outil de GRH, encore trop rarement utilisé en santé publique.

Évaluation du système de contrats moto uti- lisé pour le Programme élargi de vaccination

(PEV) et les soins de santé primaires (SSP) dans la zone sanitaire de Tanguiéta, Bénin (1998-2003)

A. A. R. Bokossa

Médecin coordonnateur de zone sanitaire. Tanguiéta, Bénin.

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’objectif de ce travail est d’évaluer le système de « contrat location-cession moto » utilisé pour le PEV dans la zone sanitaire de Tanguiéta. Ceci, vis-à-vis du système d’information, du respect des règles et procédures, de la gestion du parc, des performances et des mesures d’amélioration découlant de cet audit.

Le concept des contrats moto repose sur le fait que l’ap- propriation de ces véhicules par leurs utilisateurs améliore notablement leur entretien, leur amortissement et donc leur disponibilité, facteur décisif pour la réalisation de la stratégie avancée de vaccination dans une zone où 46 % de la population réside à plus de 5 km d’une formation sanitaire. Un contrat de location-cession est donc passé entre l’administration sanitaire (direction départementale, en l’occurrence) et le comité de gestion de la formation sanitaire bénéficiaire, qui confie l’engin à un agent de santé pour la réalisation du PEV et des SSP. Chaque conducteur a la charge de la totalité des frais d’entretien et carburant de sa moto. Cinq ans plus tard, la moto devient sa propriété.

Le projet évalué bénéficie d’un appui néerlandais.

Il s’agit d’une étude transversale, descriptive, portant sur un échantillon de 46 personnes réparties entre le personnel dans les formations sanitaires (24), les présidents des comités de gestion (14), les membres de l’équipe cadre de la zone sanitaire (5) et les agents chargés de la maintenance (3). L’enquête a procédé par entretiens avec questionnaires et observation.

Les résultats sont les suivants :

– le système d’information sur le transport moto dans la zone n’est pas bon (score = 35 %) ;

– la gestion opérationnelle est mauvaise dans les formations sanitaires périphériques (score = 48 %) ;

– les règles et procédures contractuelles ne sont pas respectées (score moyen = 54 %) ;

– la gestion du parc des motos sous contrat n’est pas bonne (score moyen = 45 %) ;

– la moitié des utilisateurs estiment que la marque et le type de moto sous contrat ne sont pas adaptés aux conditions du terrain et de travail ;

– la disponibilité des motos de la zone est bonne (score moyen à 89 %) ;

– l’utilisation des motos pour les SSP n’est pas bonne (score

= 63 %) ;

– la satisfaction des besoins dans la zone n’est pas bonne (score moyen = 52 %) ;

– le coût moyen de fonctionnement varie entre 30,14 F CFA et 40,10 F CFA et la distance moyenne parcourue par moto et par mois est 502 km (norme = 1 000 km).

Les principales causes de cet état de fait sont les suivantes : – la notion de système d’information technique pour les moyens de transport reste étrangère, voire contraire, à la pratique des agents ;

– dans un contexte de pénurie, l’usage des motos tend vers une « polyvalence » difficile à contrôler ;

– la maintenance préventive est également rebelle aux habitu- des et au contexte, d’autant que les utilisateurs y sont mal for- més et que les modèles livrés sont peu adaptés au terrain ;

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– les comités de gestion ont encore peu l’habitude de ce type de contrat ;

– « amortissement » et « renouvellement des motos » sont des notions mal connues et mal intégrées dans le dispositif du projet.

Une surveillance continue de l’utilisation des motos sous contrat et une appréciation périodique de la gestion des transports ont été proposées pour améliorer la situation.

Étude des taux de perte en vaccins et impact sur l’efficience du programme élargi de vaccination dans le district sanitaire de Bogandé, Burkina Faso, de 2001 à 2003

S. Belemvire

Résumé rédigé par D. Ekra (1), A. Aplogan(2) & P. Jaillard (2) (1) Université de Cocody-Abidjan. Côte-d’Ivoire.

(2) Agence de médecine préventive (AMP), France.

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endant longtemps, le PEV en Afrique subsaharienne a bénéficié de l’aide extérieure. Aujourd’hui, cette aide diminue pour être remplacée par le financement des États qui doivent faire face à de multiples priorités avec des ressources limitées. L’efficience doit donc être toujours recherchée, surtout dans le domaine de la vaccination afin que le peu de ressources engagées puisse permettre de vacciner le maximum d’enfants.

En 2000, des études ont montré que, dans la plupart des pays comme le Burkina Faso, les pertes en vaccins sont élevées ; ceci a conduit à la mise en place de mesures pour leur réduc- tion, notamment la politique des flacons entamés, la programmation des séances de vaccination et la gestion des vaccins à tous les niveaux du système de santé.

Quelle est l’évolution des pertes en vaccins depuis la mise en œuvre de ces mesures dans le district de Bogandé ? Quel est l’impact de ces pertes sur l’efficience du programme et quelles sont les causes éventuelles de ces pertes en vaccins ?

Une étude transversale à visée descriptive est menée à partir de l’exploitation des données disponibles sur la gestion des vaccins dans les 22 formations sanitaires du district. Elle a concerné la période 2001 à 2003. Par formation sanitaire, puis pour l’ensemble du district, les pertes en vaccin et leur coût sont évalués pour les antigènes du PEV (BCG, VPO, DTC, VAA, VAT). Les agents vaccinateurs en poste sont interrogés pour rechercher les causes des pertes en vaccins.

Pour l’ensemble du district, les taux de perte enregistrés sur la période sont en moyenne de 51,5 % pour le BCG, 15,5 % pour le VPO, 20 % pour le DTC, 55,2 % pour le VAR, 49,2 % pour le VAA et 32,4 % pour le VAT.

On note des extrêmes qui permettent de distinguer les centres à faible taux de perte et les centres à fort taux de perte. Les écarts entre les extrêmes se situent entre 29 % et 43 %. Pour un centre à taux de pertes élevé, la tendance est à la hausse des pertes sur l’ensemble des antigènes et inversement. Les pertes sont plus élevées avec les vaccins lyophilisés (BCG, VAR, VAA).

L’analyse par année montre une évolution croissante des taux de perte de 2001 à 2003 pour tous les antigènes (sauf le VAT) avec une augmentation parallèle de la couverture vaccinale.

Le coût total des pertes en vaccin est de 39 373 dollars US (soit 19 922 684 F CFA). Le nombre de doses de VAA perdu est le plus faible. Cependant, du fait du coût élevé de la dose, le coût des pertes en VAA représente 58 % du coût total des pertes.

En tenant compte du niveau des pertes admis par L’OMS, le coût des pertes excessives est estimé à 7 472 dollars US (soit 3 780 832 F CFA) sur trois ans.

Les principales causes des pertes en vaccin sont la faible fré- quentation des services de vaccination, la présentation des vaccins en multi doses (flacons de 10 ou 20 doses), les erreurs de manipulation et la péremption des vaccins.

En conclusion, des efforts doivent encore être faits au niveau du district pour réduire les pertes, surtout dans les centres ayant les taux de perte les plus élevés, sans toutefois compro- mettre la croissance en cours de la couverture vaccinale.

Estimation et analyse des coûts du PEV de routine en 2003 dans la zone sanitaire de Bassila, Bénin. Contribution à l’efficience du programme

F. H. Bete

Médecin coordonnateur de zone, Bassila, Bénin.

Résumé rédigé par P. Lévy (Paris-Dauphine, France).

Le Programme élargi de vaccination (PEV) est l’un des pro- grammes les plus importants du Ministère de la santé publique du Bénin, mobilisant de nombreuses ressources. Mais au niveau des zones sanitaires (ZS) qui le mettent en œuvre, la méconnaissance des coûts et des résultats du PEV ne favorise pas le développement d’une gestion efficiente du programme.

Cette étude propose une estimation du coût et de l’efficience de la campagne de vaccination 2003 des jeunes enfants faite en stratégie fixe et avancée dans la ZS de Bassila. L’objectif est d’améliorer l’efficience du PEV au niveau local par la mise en place d’un système facilitant la collecte des données. La ZS de Bassila couvre 4 900 km², avec une population essentiellement rurale de 78 301 habitants (population cible 3 226), répartis sur une seule commune, quatre arrondissements, et pris en charge dans sept formations sanitaires.

L’étude se situe dans le cadre de l’analyse coût-efficacité.

Le coût du PEV comprend les coûts récurrents spécifiques (vaccins, consommables, salaires des agents vaccinateurs, transport, frais de maintenance et frais généraux, formation courte, IEC/mobilisation sociale, supervision et surveillance) et les coûts non récurrents spécifiques (amortissements pour véhicules, chaîne de froid, bâtiments). Le principal indicateur de résultat est le nombre d’enfants complètement vaccinés (ECV), mesuré par le nombre d’enfants ayant reçu les trois doses de DTC. Les taux de perte en vaccins sont aussi mesu- rés. L’efficience du PEV est estimée par le ratio coût-efficacité du coût par ECV. L’évaluation est faite séparément pour chaque formation sanitaire, en distinguant l’efficience respective de la stratégie fixe et de la stratégie avancée.

L’estimation est fondée sur une étude rétrospective de l’acti- vité de toutes les formations sanitaires publiques et privées.

Les données de couverture vaccinale sont issues des carnets de santé et cartes de vaccination infantiles. Les données de coût ont été collectées au niveau des centres à partir des documents disponibles (rapports financiers, factures, livres de caisse, fiches de stock, etc.). L’ensemble des données a été collecté sur des fiches d’enquête ad hoc par deux enquêteurs recrutés parmi le personnel expérimenté de la ZS. Certains coûts ont été estimés forfaitairement par manque d’informa- tions disponibles (coût du transport par kilométrage estimé et consommation d’essence correspondante).

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Le coût du PEV pour la zone sanitaire de Bassila est estimé en 2003 à 27 872 dollars US (soit 15 329 364 F CFA au taux de change de 1 dollar US = 550 F CFA). Il se décompose de la façon suivante (tableau I) :

Le coût total est donc constitué pour plus des 4/5 par les coûts récurrents. Parmi ceux-ci, les deux postes les plus importants sont respectivement les vaccins (10 066 dollars US) et les salaires (5 720 dollars US), qui constituent plus de la moi- tié des coûts totaux du PEV. Le financement du programme est réparti entre le budget national (46 %), le financement communautaire (38 %) et l’ensemble des partenaires (GAVI, OMS, Japon, pour 16 %). La couverture vaccinale (CV) et le taux de perte (TP) varient d’un antigène à l’autre : la CV est de 91,66 % pour le DTC3, servant de référence pour le nombre d’ECV, avec un TP de 9,76 %, mais il varie de 108,7 % pour le BCG à 78,6 % pour le VAR, avec des TP respectifs de 59,6 % et 33,7 %. Ces CV élevées s’expliquent par la vaccination des enfants hors cible, une méconnaissance du volume exact de la population cible et une couverture dont profitent aussi les populations togolaises limitrophes. Ces résultats varient sen- siblement d’une formation sanitaire à l’autre et selon la straté- gie, fixe ou avancée, utilisée. Le coût total par ECV s’établit en moyenne à 11,28 dollars US (6 204 F CFA) mais varie d’une formation à l’autre. Ce ratio est généralement plus élevé en stratégie fixe qu’en stratégie avancée, du fait de la dispersion de l’habitat et du nombre réduit de formations sanitaires.

Ces résultats sont favorables lorsqu’on les compare à ceux d’autres ZS ou du pays en général (14 dollars US en 2002).

Mais, compte tenu de la cherté des vaccins et de l’importance du financement communautaire, il faut une meilleure gestion du programme pour réduire les taux de perte, ce qui est possible par la mise en place d’outils de gestion adaptés, une répartition claire des tâches de chacun et des mécanismes de motivation des agents impliqués.

Évaluation du système de gestion des déchets piquants et tranchants dans le dis- trict sanitaire de Dagana, Sénégal (2004)

Y. Dial

Médecin chef de district, Dagana, Sénégal.

Résumé rédigé par P. Jaillard (1), A. Aplogan (1) & D. Ekra K (2) (1) Agence de médecine préventive (AMP), Paris, France.

(2) Université de Cocody-Abidjan, Côte-d’Ivoire.

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’amélioration de la couverture vaccinale et de la sécurité vaccinale au Sénégal, illustrée par l’usage de seringues à usage unique, entraîne une augmentation du volume des déchets dangereux produits par les injections vaccinales. Deux études menées au Sénégal en 2002 sur la sécurité vaccinale ont montré l’insuffisance des connaissances des agents de santé sur les bonnes pratiques, les normes et procédures en vigueur, les risques liés aux équipements et dispositifs utilisés.

Ainsi, les agents de santé, les bénéficiaires et la population sont exposés aux risques liés aux déchets vaccinaux. La prise de conscience de l’existence de ces risques a conduit les auto- rités sanitaires du district de Dagana (Nord Sénégal) à mettre

en place une intervention pour minimiser ces risques. Cette intervention, qui a eu lieu entre octobre 2002 et juillet 2003, a permis l’élaboration d’un plan de gestion des déchets, la cons- truction d’un incinérateur De Montfort type 8, la formation des agents de santé et la dotation des formations sanitaires de 30 coupe-aiguilles et de 10 fosses sécurisées.

Avec pour objectif d’évaluer le système de gestion des déchets liés à la vaccination du district de Dagana, une étude transversale par interview et observation est menée en août 2004 auprès de 11 centres et 24 vaccinateurs.

Cette étude montre que 96 % des vaccinateurs sont formés sur le PEV lors des deux dernières années et tous les agents s’occupant des déchets sont formés dans ce domaine. Le tri des déchets est effectué par 98 % des agents. Tous les agents utilisent un coupe-aiguille pour l’élimination des seringues et aiguilles. Les aiguilles sont déposées dans une fosse d’ac- cès protégé qui est présente dans tous les centres. Les boîtes de sécurité sont utilisées pour la collecte des seringues par 96 % des agents. Aucune rupture de stocks de ces boîtes n’est observée en deux ans. La durée de stockage des boîtes de sécurité pleines dépasse sept jours pour 63 % des centres, qui disposent toutes d’un lieu de stockage sécurisé. Ces boîtes sont systématiquement détruites par incinération. Celle-ci est pratiquée par le centre de référence, le seul équipé d’un incinérateur. 71 % des boîtes de sécurité sont transportées sur une distance supérieure à 5 km pour leur élimination.

Des seringues et aiguilles usagées sont trouvées dans l’environnement immédiat de 18 % des centres vaccinateurs.

Le coupe-aiguille, qui est disposé à portée de main de tous les agents faisant une injection, est manipulé sans difficulté par 96 % des agents. Le réceptacle est vidé de trois fois par semaine à une fois par mois en fonction du nombre d’aiguilles.

Au cours des six derniers mois précédant l’enquête, 21 % des agents aurait eu une piqûre accidentelle survenue unique- ment lors du déballage de l’aiguille et du remplissage de la seringue. En 17 mois, l’incinérateur de type De Montfort 8 a fonctionné 24 fois, brûlant en moyenne 30 boîtes en 1 heure 20. Aucune défaillance de structure n’a été observée ; le seul défaut étant la corrosion de la cheminée. L’investissement en incinérateur, fosses, coupe-aiguilles se monte à 5 000 dollars US (2 500 000 F CFA) et le fonctionnement à 440 dollars US (220 000 F CFA).

Cette étude a montré que la prise en charge des déchets de la vaccination peut être améliorée par la mise en œuvre d’un plan de gestion des déchets. Celui-ci doit être considéré comme un système comprenant la définition de procédures, la formation du personnel, des équipements performants et un système de monitorage.

Évaluation de la qualité des données sur l’im- munisation des enfants de 0-11 mois, en 2003, dans le district sanitaire de Touba, Sénégal

M. Dieng

Médecin chef adjoint de district, Touba, Sénégal.

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’audit de la qualité des données (DQA) est un outil de vérification, conçu pour améliorer les systèmes de notification et de monitorage des données de vaccination dans les pays bénéficiaires de l’appui de l’Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI).

catégorie de coûts montant (en dollar US) %

coûts récurrents PEV de routine 23 150 83,1

coûts non-récurrents du PEV de routine 4 722 16,9

coût total 27 872 100,0

Tableaux I.

Décomposition du coût du PEV pour la zone sanitaire de Bassila.

Breaking down the EVP cost for the Bassila sanitary zone.

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Le présent travail mené sur recommandation du Ministère de la santé et de la prévention médicale pour préparer le prochain DQA du Sénégal, est destiné à évaluer la qualité des données d’immunisation des enfants de 0 à 11 mois du district sanitaire de Touba.

Il s’agit d’une étude transversale réalisée dans huit postes de santé (PS) tirés au sort dans ce district, dont la population en 2002 était de 464 641 habitants pour 553 km². La métho- dologie utilisée est celle du DQA qui a permis de mesurer la précision du système de notification (facteur de vérification), l’indice de la qualité du système (dénominateur, enregistrement, notification, conservation de rapport, suivi/évaluation), les taux de complétude et de promptitude, l’évolution entre 2002 et 2003 des couvertures vaccinales, des taux d’abandon et des taux de perte en vaccins. Le facteur de vérification est le rapport entre les DTC3 recomptés dans les registres et ceux rapportés par le PS. Le dénominateur du PS est comparé à celui de l’équipe cadre du district. Pour l’enregistrement, on vérifie si, pour chaque enfant vacciné, tous les items sont consignés sur le support adéquat. Pour la notification et la conservation des rapports, on apprécie l’authenticité des rapports, la disponibilité de formulaires de manifestations adverses post-immunisation (MAPI), la notification d’au moins un cas de MAPI durant le semestre écoulé et la complétude des rapports archivés. Pour le suivi/évaluation, on vérifie si les graphiques de suivi des couvertures et des taux d’abandon sont affichés, si les mouvements de stocks et les taux de pertes en vaccins sont enregistrés, le nombre de supervisions reçues au cours du dernier semestre et l’existence de rétro-information systématique. Le taux de complétude est la proportion de rapports reçus et le taux de promptitude, la proportion de rapports reçus à temps. La couverture DTC3 est la proportion d’enfants de 0 à 11 mois ayant reçu la troisième dose de DTC.

Le taux d’abandon est la proportion d’enfants ayant reçu le DTC1 et qui n’ont pas reçu le DTC3. Le taux de perte en DTC est obtenu en faisant le rapport (DTC fournie – DTC administrée)/DTC fournie.

Dans le district de Touba, le facteur de vérification est de 87 % ; l’indice de qualité du système est de 46 % avec comme score de qualité dans chaque domaine : dénominateur (92 %), enregistrement (58 %), notification et conservation des rapports (53 %) et suivi/évaluation (20 %). Les taux de complé- tude et de promptitude des rapports sont de 100 % et 71 %.

Entre 2002 et 2003 le nombre de PS ayant eu une couverture DTC3 supérieure à 80 % est passé de 3 à 4 avec une augmentation de la couverture vaccinale. Le taux moyen de perte en DTC est passé de 20 % à 12 % soit un taux inférieur au 25 % admis au Sénégal. Le taux d’abandon DTC1/DTC3 admis au Sénégal est de 10 % et on constate une diminution du nombre de PS ayant eu un taux d’abandon supérieur à 10 %.

Ce nombre de PS est passé de 5 en 2002 à 2 en 2003. Certains PS ont des taux d’abandon négatifs ; ils sont au nombre de 3 en 2002 et de 2 en 2003 ; ceci pose le problème de la maîtrise défectueuse des cibles par les PS.

Au vu de ces résultats, des améliorations sont nécessaires dans les domaines de l’enregistrement, de la notification et conservation des rapports, du suivi/évaluation, des taux d’abandon et de la promptitude des rapports.

Étude des facteurs influençant la qualité des vaccins du Programme élargi de vaccination (PEV) dans la zone sanitaire de Natitingou

(Bénin) au cours de la période de janvier à juin 2004

K. Glele

Médecin chef de district sanitaire, Natitingou, Bénin.

Résumé rédigé par S. Dagnan (2), P. Jaillard (1), A. Aplogan (1) & D. Ekra K (2) (1) Agence de médecine préventive (AMP), Paris, France.

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ans la mise en œuvre du Programme élargi de vaccination (PEV) au Bénin, des gaspillages de vaccins sont cons- tatés. Dans la zone sanitaire de Natitingou, entre août 2002 et juillet 2003, d’importants taux de perte en vaccins du PEV ont été enregistrés et les causes évoquées sont la rupture de la chaîne du froid, la défaillance technique dans la reconstitution du vaccin. Malgré les dispositions prises pour la réduction des pertes en vaccins, la situation semble persister.

L’objectif de ce travail est d’évaluer les facteurs de garantie de la qualité des vaccins dans la zone sanitaire de Natitingou au premier semestre 2004.

Il a été réalisée, entre janvier et juin 2004, une étude transversale basée sur l’observation, les entretiens individuels et l’enregistrement automatique des températures d’exposition des vaccins dans 12 centres de santé publics et auprès de 53 agents de santé.

Les principaux résultats de cette étude sont les suivants : – 71 % des réfrigérateurs et congélateurs des centres étaient fonctionnels ;

– 77 % des centres ont exposé les vaccins à des températures supérieures à 8 °C, et 55 % les ont exposés à des températures inférieures à -5 °C pendant 5 jours ;

– lors du transport du district vers les centres de santé, 6 % des équipements de chaîne du froid sont exposés au gel et 18 % lors du stockage au niveau des centres de santé. Par ailleurs, 29 % des pastilles de contrôle des vaccins ont viré ; – la bonne qualité de conservation des vaccins est estimée à 68 % en moyenne ;

– les vaccins ne sont pas manipulés selon les normes recom- mandées ;

– le rangement des vaccins dans les réfrigérateurs des centres ne tient pas compte de la thermosensibilité des vaccins et tous les vaccins sont soumis aux mêmes températures ;

– des écarts importants de température sont notés dans chacun des réfrigérateurs ; ceci peut résulter d’une maintenance préventive insuffisante ;

– la non-concordance entre le relevé manuel de températures effectué par les prestataires et l’enregistrement automatique par le Testostor 171-1 ;

– les agents de santé ont une connaissance insuffisante des normes de conservation des vaccins (40 %), de l’entretien de la chaîne du froid (46 %), du rangement des vaccins (27 %) et de la politique des flacons entamés (57 %) ;

– les aides soignants ont la plus basse performance (53 %) en terme de connaissance sur le PEV, alors qu’ils représentent 49 % des agents de santé interrogés ;

– le coût des doses non valides de la zone sanitaire de Nati- tingou au premier semestre 2004 est estimé à 2 860,09 dollars US.

Cette étude conduit à conclure que les connaissances et les pratiques des agents de santé de la zone sanitaire de Nati- tingou en matière de vaccination ont un effet négatif sur la qualité des vaccins du PEV.

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Estimation et analyse des coûts de la vacci- nation de routine (PEV) dans la zone sanitaire Djidja-Abomey-Agbangnizoun en 2003, Bénin.

Quelle approche pour la pérennisation ?

P. S. H. Hessou

Médecin coordonnateur de zone, Bénin.

Résumé rédigé par P. Lévy. Paris-Dauphine, France.

L

e Programme élargi de vaccination (PEV) au Bénin comporte la vaccination des enfants au cours de leur première année contre huit maladies (tuberculose, polio, diphtérie, téta- nos, coqueluche, rougeole, fièvre jaune, hépatite B) selon un calendrier vaccinal allant de la naissance à 9 mois. La mise en œuvre du PEV a été décentralisée au niveau des zones sanitaires en décembre 2002. Cette étude propose une estimation du coût et de l’efficience de la campagne de vaccination 2003 faite en stratégie fixe et avancée dans la zone sanitaire de Djidja- Abomey-Agbangnizoun (ZS-DAA) pour éclairer les déci- deurs locaux en vue du développement et de la pérennisation du PEV. La ZS-DAA couvre 2 750 km², avec une population de 226 852 habitants sur 3 communes, 29 arrondissements (dont 21 ont un centre de santé), 200 villages ou quartiers.

L’étude se situe dans le cadre de l’analyse coût-efficacité. Le coût du PEV a été défini comme comprenant les coûts récur- rents de la vaccination (vaccins, consommables, perdiem des équipes, transport, frais de maintenance et frais généraux, formation à court terme, IEC/mobilisation sociale, monitoring et surveillance) mais aussi les coûts non récurrents imputables à la vaccination (véhicules, chaîne de froid) et certains coûts partagés (infrastructures, personnel utilisé à temps partiel). Le principal indicateur de résultat est le nombre d’enfants com- plètement vaccinés (ECV), mesuré par le nombre d’enfants ayant reçu les trois doses de DTC. Ont aussi été estimés les taux de perte en vaccins (par comparaison des doses utilisées et des doses administrées) et les taux d’abandon par rapport au BCG (par comparaison entre les enfants vaccinés au BCG à la naissance et ceux vaccinés en fin d’année contre la rougeole) et par rapport à l’hépatite B (par différence entre les enfants ayant reçu les trois injections et ceux ayant reçu la première injection). L’efficience du PEV est estimée à titre principal par le ratio coût-efficacité du coût par ECV, mais aussi par le coût par dose utilisée et le coût par dose administrée.

L’estimation est fondée sur une étude rétrospective de l’ac- tivité des centres opérationnels en 2003, soit les 3 centres de santé de commune et 15 des 21 centres de santé d’arrondissement. Les données de couverture vaccinale sont issues du dépouillement des carnets de santé et cartes de vaccination infantiles. Les données de coût ont été collectées au niveau des centres par des fiches ad hoc, complétées par la documen- tation disponible et des entretiens, notamment pour estimer le pourcentage de certains coûts imputables à la vaccination (personnel, véhicules, incinérateurs, frais généraux, infrastructures).

Si l’on exclut le coût des infrastructures, le coût du PEV pour la zone sanitaire considérée est estimé en 2003 à 61 046 dollars US¹(soit 42 398 889 F CFA au taux de change moyen de 2002 de 1 dollars US = 694,54 F CFA). Il se décompose de la façon suivante (tableau I) :

Le coût total est donc constitué pour les 4/5 par les coûts récurrents. Parmi ceux-ci, les deux principaux postes sont les

vaccins (22 039 dollars US) et les accessoires de vaccination (11 420 dollars US) qui en représentent plus des 2/3.

Le nombre d’ECV est estimé à 7 430, ce qui a nécessité l’utilisation de 120 881 doses de vaccin pour un nombre de doses administrées de 91 271, soit un taux moyen de perte de 24,5 % (avec de fortes variations selon l’antigène : 52 % pour le BCG). En conséquence, le coût moyen par ECV s’établit à 8,22 dollars US, avec un coût moyen par dose utilisée de 0,51 dollars US et un coût moyen par dose administrée de 0,67 dollars US. Le coût moyen par ECV obtenu dans cette zone sanitaire est plus faible que celui trouvé dans d’autres pays (14,63 dollars US retrouvé en Mauritanie en 1997, 12 dollars US retrouvé au Sénégal en 1999, et 23,95 dollars US au Burkina Faso en 2000 pour la vaccination de routine, selon les données de la littérature).

Le financement de ce PEV est supporté à 77 % par les partenaires privilégiés du PEV (Unicef, OMS, JICA, KFW et autres), et à 23 % par le financement communautaire et le budget national. Pour mettre en place un mécanisme local de pérennisation des coûts de la vaccination de routine, il faudra faire des économies en réduisant le gaspillage des vaccins, en améliorant, d’une part les méthodes d’acquisition ou de commande des vaccins pour obtenir de meilleures conditions de prix, d’autre part la gestion de l’administration des vaccinations.

Influence du monitorage semestriel sur les activités du Programme élargi de vaccination (PEV) dans la zone sanitaire de Klouékanmè- Toviklin-Lalo, Bénin (2002 à 2004)

F. Kossouoh

Médecin ccordonnateur de zone, Klouékanmè-Toviklin-Lalo, Bénin.

Résumé rédigé par M. Koffi (2), A. Aplogan (1) & D. Ekra K (2) (1) Agence de médecine préventive (AMP), Paris, France.

L

es activités de vaccination constituent l’un des domaines de la santé les plus efficaces, à condition qu’elles fassent l’objet d’un monitorage. Le monitorage des activités du programme élargi de vaccination (PEV) a démarré au Bénin en 1998 et en 2001 dans la zone sanitaire (ZS) de Klouékanmè-Toviklin- Lalo. L’originalité de ce monitorage réside dans l’utilisation du modèle de Ta na ha shi, qui est basé sur les déterminants de couverture suivants : disponibilité des ressources, accessibilité aux services du PEV, utilisation des services de vaccination, couverture adéquate et couverture effective.

L’objectif de la présente étude est d’évaluer l’influence du monitorage semestriel sur l’évolution des activités de vaccination de 2002 à 2004 dans la zone sanitaire de Kloué- kanmè-Toviklin-Lalo dont la population en 2003 est estimée à 238 759 habitants pour une superficie de 828 km².

Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive dans les 21 formations sanitaires (FS) fonctionnelles depuis 2002 sur les 23

(1) L’inclusion du coût des infrastructures fait augmenter le coût total de 13 584 dollars US, qui s’établit alors à 74 630 dollars US.

Tableaux I.

Décomposition du coût du PEV pour la zone sanitaire Djidja-Abomey-Agbangnizoun.

Breaking down the EVP cost for the Djidja-Abomey-Agbangnizoun sanitary zone.

catégorie de coûts montant (en dollar US) %

coûts récurrents PEV de routine 49 179 80,6

coûts non récurrents du PEV de routine 9 030 14,8

coûts partagés 2 837 4,6

coût total 61 046 100,0

(7)

que compte la ZS. L’échantillon est constitué de 21 FS, de 21 responsables du PEV, 21 comités de gestion de centre de santé d’arrondissement (COGEA), 210 mères d’enfants de 0 à 11 mois à raison de 10 mères par FS. On été exploités les documents des FS, conduits des entretiens individuels avec les responsables PEV et les mères d’enfants cibles, des entretiens de groupe avec les membres de COGEA.

Durant les cinq derniers monitorages semestriels intervenus entre 2002 et 2004 dans la zone sanitaire de Klouékanmè- Toviklin-Lalo, l’observation fait apparaître une augmentation de la disponibilité en vaccins (93 % à 99 %), une constance à 67 % de l’accessibilité aux services PEV, une amélioration de l’utilisation des services de vaccination (42 % à 69 %), une augmentation de la couverture adéquate qui se confond avec la couverture effective (32 % à 60 %). Certaines lacunes sont corrigées par le monitorage : une séance de sensibilisation semestrielle au moins est menée par les COGEA (0 FS à 16 FS), une assemblée générale de compte-rendu sur le PEV est menée par les COGEA (4 FS à 20 FS), la performance des COGEA notée sur 20 est améliorée (5 à 14). La compétence des responsables du PEV est améliorée : 86 % d’entre eux maîtrisent la politique des flacons entamés, 76 % le calcul du score de qualité de la chaîne de froid et 100 % les tem- pératures idéales de conservation des vaccins. Des lacunes organisationnelles sont réglées : 100 % des FS ont des fiches de stock de vaccin, 95 % un planning affiché des activités de stratégie avancée, 100 % un cahier d’entretien de la chaîne du froid, 100 % un cahier d’activités des COGEA et 90 % font la vaccination de routine. Les connaissances des mères sont améliorées : 68 % connaissent le calendrier vaccinal, 72 % les maladies cibles du PEV, 80 % tous les vaccins requis pour un enfant avant un an et 70 % sont capables de gérer les effets indésirables post-immunisation simples. Néanmoins, 37 % des mères ne sont pas satisfaites des vaccinateurs à cause des rendez-vous non respectés (42 %) et du mauvais accueil (40 %) sur les sites de vaccination. Par ailleurs, entre 2002 et 2004, on observe une augmentation du nombre d’enfants complètement vaccinés (1 814 à 3 215), des coûts récurrents du PEV (8 696 294 CFA à 13 654 210 CFA) et du coût récur- rent par enfant complètement vacciné (4 153 CFA à 4 794 CFA). Ceci correspond à une augmentation de 57 % des coûts récurrents du PEV et de 15,4 % pour le coût récurrent par enfant complètement vacciné.

En conclusion, ette étude a montré l’influence positive du monitorage sur les activités de vaccination.

Étude de la contribution des comités de gestion des formations sanitaires au finan- cement des activités de vaccination dans le district sanitaire de Sebba, Burkina Faso, (2001-2003)

A. Ky Yolland

Médecin chef de district, Sebba, Burkina Faso.

Résumé rédigé par H. Lafarge. Paris-Dauphine, France.

L

’implication des communautés dans la gestion de leur santé est l’une des composantes essentielles de la straté- gie des Soins de santé primaires (SSP). Depuis l’Initiative de Bamako, cette implication comporte une dimension financière par la tarification des soins et la vente des médicaments. Les comités de gestion (Coges), représentants de la communauté,

gèrent les ressources correspondantes, avec le responsable de la structure.

Devant les difficultés que rencontre le financement du PEV, on peut s’interroger sur la place qu’occupe la contribution des communautés dans la couverture des coûts des activités de vaccination, et sur la place qu’elle pourrait occuper.

L’objectif de cette étude est de mesurer la contribution actuelle de la communauté dans le financement des activités de vaccination dans un district et d’identifier des méthodes susceptibles de renforcer cette participation.

L’étude a porté sur les 11 formations sanitaires du district de Sebba au Burkina Faso. La population couverte est de l’or- dre de 148 000 personnes, vivant essentiellement de l’élevage extensif. Cinquante-deux pourcent de la population dispose de moins de 82 000 F CFA par an (seuil de pauvreté). Le taux de scolarisation est inférieur à 20 %.

Les coûts de la vaccination ont été recueillis sur les outils de gestion des FS et du PEV. Des questionnaires administrés auprès des agents de santé (11 infirmiers chef de postes (ICP)), des membres des équipes cadres, des membres des Coges (36), leaders (29) et autorités locales (8), ont permis d’identifier les méthodes susceptibles de renforcer le financement du PEV.

De 2001 à 2003, les coûts récurrents spécifiques du PEV se sont montés à 21,3 millions en moyenne annuelle. La contribution des Coges a été de 6,5 millions, soit 30,6 % (26,5 % pour les partenaires et 42,9 % pour le budget de l’Etat).

Les contributions sont ciblées : l’Etat prend en charge les vaccins et les consommables médicaux ; les Coges, le gaz, le carburant et la maintenance, les partenaires (Unicef, PADS), les formations courtes, le monitoring, la supervision et la surveillance. L’Etat et les Coges couvrent ainsi la quasi-totalité des coûts directement opérationnels.

Selon les ICP, les leaders et les autorités, la vaccination est une priorité absolue. Il n’en est pas de même auprès des populations : s’occuper des pâturages et aller chercher de l’eau est prioritaire. Les soins curatifs le sont par rapport aux vaccinations.

Selon les ICP et les leaders, la contribution communautaire pourrait être renforcée par une cotisation pour le PEV (50 à 100 F/famille/mois). Les ICP pensent qu’une redynamisation des Coges (formations, motivations) permettrait aussi d’amé- liorer la situation. Les leaders proposent de faire un plaidoyer auprès des partenaires.

La contribution des Coges est essentielle pour le bon dérou- lement des activité du PEV : elle représente près de 40 % des coûts directement opérationnels.

Cette contribution est toutefois fragile, car la présence d’un partenaire conduit les Coges à s’effacer. Leur contribution a baissé de 20 % en 2003, un partenaire ayant financé une partie des coûts habituellement supportés par les Coges, comme le carburant.

Mais les fondements même de la participation communautaire peuvent être fragiles.

La population ne place pas la vaccination comme une activité prioritaire. Les déclarations des personnels impliqués et des leaders peuvent être opportunistes. De plus, l’hétérogénéité historique de la population du district crée de nombreuses discriminations et empêche le développement d’un sentiment d’appartenance à une même communauté.

Les Coges donnent parfois l’impression de fonctionner plus comme des prestataires de services que comme des véritables représentants de leur communauté.

(8)

La proposition d’une contribution forfaitaire renvoie à une expérience récente des populations qui ont adopté ce système pour la prise en charge des urgences chirurgicales et obsté- tricales dans le district. Ce système a été préféré à d’autres (rajout d’une somme forfaitaire sur le coût des consultations curatives ou création d’activités génératrices de revenus au niveau de chaque village).

Il convient d’évaluer la faisabilité d’une contribution forfaitaire des ménages et procéder à une recherche-action sur les perceptions réelles des populations sur le PEV.

La pérennisation du financement communautaire implique un effort important de sensibilisation tant sur l’utilité des vaccinations que sur les difficultés de leur financement : une participation communautaire qui resterait purement financière ne peut que rencontrer des problèmes de pérennisation.

Facteurs influençant la forte déperdition entre les vaccinations DTC1 et DTC3 chez les enfants de moins d’un an dans l’arrondisse- ment de Tchaourou, Département du Borgou, Bénin

Y. Mongbo

Médecin coordonnateur de Zone, Tchaourou, Bénin.

Résumé rédigé par D. Ekra (1), A. Aplogan (2) & P. Jaillard (2) (1) Université de Cocody-Abidjan. Côte-d’Ivoire.

(2) Agence de médecine préventive (AMP), Paris, France.

L

e calendrier vaccinal du programme élargi de vaccination (PEV) recommande trois doses, espacées d’un mois, du vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (DTC).

La couverture vaccinale DTC3 est utilisée comme indicateur de performance du PEV et, au Bénin, l’objectif de couverture est fixé à 85 % pour chaque zone sanitaire. Ce niveau de couverture n’est souvent pas atteint. En effet, un grand nombre d’enfants ayant reçu la première dose de DTC ne reçoivent pas la troisième pour des raisons diverses. C’est le cas à Tchaourou, un arrondissement du département du Borgou au Bénin, où l’on note une faible couverture DTC3 à 64 % avec un taux d’abandon élevé (43 %) entre DTC1 et DTC3 au 1^er semestre 2003.

La présente étude est réalisée pour rechercher les facteurs asso- ciés à ces abandons en vue de proposer des stratégies adaptées pour les réduire et augmenter la couverture DTC3.

Le centre de santé d’arrondissement de Tchaourou tient un fichier des enfants vaccinés dans l’arrondissement. Chaque enfant dispose d’une fiche sur laquelle sont enregistrées les doses de vaccins reçues et les rendez-vous. À partir de ce fichier, 80 mères d’enfants âgés de 3 mois et demi à 11 mois ayant abandonné la vaccination DTC sont sélectionnées et interrogées sur les raisons de l’abandon de la vaccination de leur enfant. Les vaccinateurs sont interrogés sur les facteurs liés à la qualité et à la disponibilité des vaccinations.

La quasi-totalité des mères sait que le vaccin DTC protège leur enfant contre des maladies mais peu d’entre elles (4 %) connaissent les trois maladies concernées.

La méconnaissance du calendrier vaccinal par les mères est identifiée comme un facteur majeur d’abandon des vaccinations. En effet, 96,2 % d’entre elles ne savent pas le nombre de doses DTC requis pour protéger leur enfant. Ceci est dû à l’insuffisance de communication sur la vaccination et sur les rendez-vous lors des séances de vaccination.

L’accessibilité géographique et financière ne sont pas évoquées comme frein à la continuité de la vaccination car les vaccinations sont gratuites au Bénin et l’organisation des séances en stratégie avancée est effective. Les mères n’évoquent aucune entrave socioculturelle (croyance religieuse, coutume, pratique traditionnelle) à la continuité de la vaccination de leur enfant, mais elles craignent les effets indésirables des vaccins (65 % cas) et ne supportent pas les injections vaccinales faites à leur enfant (10 % des cas).

Le faible niveau de réalisation des séances de vaccination programmées (50 %) a contribué aux abandons. Le compor- tement des vaccinateurs et les occasions manquées de vaccination par rupture de vaccins ont joué un rôle dans l’abandon des vaccinations.

La mise en place d’une communication efficace dans la com- munauté et lors des séances de vaccination, l’exécution effective des séances programmées, l’exploitation efficace du fichier vaccination pour la recherche active des perdus de vue sont des mesures à mettre en œuvres pour lutter contre les abandons de vaccination à Tchaourou et protéger effectivement les enfants contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos.

Étude du financement communautaire des coûts récurrents de la vaccination de rou- tine dans le district sanitaire de Tenkodogo, Burkina Faso, de 2000 à 2002 en vue de la pérennisation du financement

D. Ouedraogo

Médecin chef de district, Tenkodogo, Burkina Faso.

Résumé rédigé par H. Lafarge. Paris-Dauphine, France.

L

e taux de couverture vaccinale du PEV au Burkina Faso a connu une baisse significative entre 1991 et 1999. Ceci est en partie lié aux difficultés que rencontre le financement public des activités sanitaires. Le financement communautaire pourrait constituer une alternative, depuis que le paiement des soins par les usagers fournit des ressources aux comités de gestion (représentants de la communauté, chargés de cogérer ces ressources avec le responsable de la formation sanitaire).

Même si l’objectif premier de ces ressources est de préserver la disponibilité des médicaments, on peut se demander dans quelle mesure le financement communautaire peut couvrir en partie les coûts des activités de vaccination.

Le but de cette étude est d’évaluer la couverture des coûts récurrents spécifiques du PEV par le financement communautaire, dans un district.

Le district sanitaire de Tenkodogo comprend 28 formations sanitaires qui couvrent environ 400 000 habitants, essentiellement des éleveurs et agriculteurs. Cinquante-cinq pour cent de la population vit en dessous du seuil de pauvreté (82 672 F CFA). Les deux tiers des dépenses des ménages sont consacrés à l’alimentation, 6 % à la santé. Le taux de scolarisation est de 26 %. Le taux d’utilisation des structures de santé est de 0,34 fois par an par habitant.

Les outils de gestion des 28 formations ont été compilés. Une enquête a permis de recueillir l’avis des personnes concernées (28 infirmiers chefs de poste, 28 membres des Coges, 28 leaders d’opinion, 10 préfets, 3 maires).

Les principales limites de cette étude sont : la fiabilité incertaine des outils de gestion, la valorisation difficile de l’IEC menée bénévolement par les membres des Coges et la

(9)

non-spécificité des dépenses de maintenance et de supervision vis à vis de la vaccination.

De 2000 à 2002, les coûts récurrents spécifiques des activités de vaccination se sont montés à 27,6 millions de F CFA en moyenne annuelle. Le financement des Coges a représenté 7,6 millions de F CFA, ce qui représente 27,6 % des coûts récurrents. Le financement de l’Etat a été de 16,7 millions (60,7 %). La contribution des partenaires a été de 3,2 millions (11,7 %) en moyenne (2,8 millions en 2000, 4,2 en 2001 et 2,6 en 2002). La contribution des Coges a doublé entre 2000 et 2002 (de 5,01 à 10,7 millions). Elle représente un effort croissant (3,7 % des ressources propres en 2000, 6 % en 2002).

Le financement des Coges s’est orienté essentiellement vers la maintenance (47,6 %), le carburant (15 %), le gaz (10 %). Il a ainsi représenté 90 % des dépenses de maintenance, 68 % des dépenses de gaz, et 51 % des dépenses de carburants. L’IEC a été entièrement financée par les Coges, même si elle ne repré- sente qu’une faible part de leur contribution (2,2 %).

La contribution des partenaires s’avère faible et instable.

La contribution des Coges a été essentielle pour les activités de vaccination. Les Coges ont en cela suivi les recommandations du PEV, en accroissant leur effort.

Le financement des coûts récurrents des activités de vaccination résulte de la priorité accordée à ces activités, mais la faible utilisation des soins curatifs consécutif, non seulement à la pauvreté, mais aussi à la médiocre qualité des soins et de l’accueil, peut freiner les potentialités du financement communautaire.

Il est recommandé :

– d’instaurer une rencontre semestrielle de bilan de la contribution communautaire au financement du PEV avec les Coges ;

– d’impliquer fortement l’administration locale et les leaders d’opinion dans la mobilisation de l’effort communautaire en faveur de la vaccination.

Les résultats de cette étude, qui montrent que le financement communautaire contribue de façon importante au recouvre- ment des coûts récurrents des activités de vaccination, confor- tent l’idée selon laquelle la contribution communautaire est possible et doit être encouragée. Cependant, malgré ses atouts, compte tenu des difficultés et des contraintes, il serait aberrant de proposer une augmentation de cette contribution

Étude de la répartition des tâches de vacci- nation de routine dans le district du secteur 15 de Bobo Dioulasso (Burkina Faso), une recherche d’efficacité et de motivation

F. Ouedraogo

Médecin chef de district, Bobo Dioulasso, Burkina Faso.

L

’auteur étudie l’organisation des tâches de vaccination de routine, dans le district du secteur 15 de Bobo, en vue d’améliorer l’efficacité et la motivation du personnel. À cette fin, elle identifie les tâches accomplies et leur répartition aux deux niveaux de l’équipe cadre de district (ECD) et des centres de santé (CSPS). Cet examen débouche sur des pro- positions d’amélioration.

Il s’agit d’une étude transversale à visée descriptive. L’échan- tillon prend en compte toutes les formations sanitaires réa-

lisant des activités de vaccination, au total 28 formations sanitaires sur les 29 que compte le district. La formation sanitaire non retenue n’a pas d’activités de vaccination. Ont été inter- rogés les membres de l’équipe cadre du district et le personnel de santé des CSPS, toutes catégories confondues. Quatre questionnaires ont servi à la collecte de l’information : deux à chacun des deux niveaux (ECD et CSPS), pour répertorier les tâches et leurs attributions.

Au plan des procédures de gestion des ressources humaines (GRH), il n’existe pas, aux deux niveaux, de liste formalisée des tâches de vaccination de routine. Les tâches sont décri- tes et réparties niveau ECD, mais il n’y a pas de mécanisme d’évaluation. Il y a un organigramme simplifié de l’ECD, avec une confusion des tâches entre le médecin chef et son adjoint, qui entraîne une surcharge du premier. Fait encore rare, un responsable du personnel a récemment été nommé au sein de l’ECD. La gestion prévisionnelle des effectifs et compéten- ces (GEPEC) est embryonnaire. Au niveau des CSPS, 20 % des agents ne sont pas inclus dans la répartition des tâches.

Enfin, la délégation, tant interne à l’ECD que de celle-ci aux CSPS, est peu pratiquée, ceci dans un contexte pratique de polyvalence des activités. Toutefois, l’enquête révèle une division sexuelle assez nette des tâches, les hommes et les femmes n’ayant une implication comparable que dans la stratégie fixe et la collecte des données.

Au plan de la réalisation des tâches, les lacunes sont les suivantes : au niveau ECD : inventaires des vaccins et consommables, supervisions spécifiques, formation, recherche-action ; au niveau CSPS : estimation des besoins et inventaires, recherche des perdus de vue, collecte des MAPI, spécification des dépenses de vaccination. Le système de motivation repose sur des primes monétaires spécifiques (sorties en stratégie avancée, notamment), un des rares leviers dont le médecin chef peut jouer de façon autonome, mais avec des moyens très limités, pour stimuler les performances.

La discussion et la conclusion mettent l’accent sur deux points cruciaux, très représentatifs des faiblesses de la GRH dans la santé publique des pays Ouest africains : la formalisation insuffisante de la division du travail (typologie, répartition des tâches et évaluation), ainsi que le caractère précaire des mécanismes de motivation (sans moyens financiers, mais aussi sans marge d’initiative suffisante pour les responsables).

Les recommandations adressent les insuffisances révélées par l’enquête dans un plan de résolutions des problèmes exhaustif.

Étude des déterminants du non respect du calendrier vaccinal du programme élargi de vaccination dans le district sanitaire de Bousse en 2004, Burkina Faso

S. Ouedraogo

Médecin chef de district sanitaire, Bousse, Burkina Faso.

Résumé rédigé par M. Koffi (1), A. Aplogan (1), D. Ekra K (1) (1) Université de Cocody-Abidjan. Côte-d’Ivoire.

(2) Agence de médecine préventive (AMP), France.

M

algré les efforts fournis, la proportion d’enfants de 0 à 11 mois complètement vaccinés en 2003 dans la région du plateau central où se situe le district sanitaire de Bousse reste faible (13,9 %). La principale cause évoquée pour expli- quer cette situation est le non-respect du calendrier vaccinal.

La présente étude a pour but d’identifier les déterminants du non-respect du calendrier vaccinal dans ce district dont

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la population en 2004 est estimée à 131 878 habitants (5 552 enfants de 0 à 11 mois) pour une superficie de 1 592 km². Il s’agit d’une étude transversale descriptive. L’échantillon est constitué des mères d’enfants de 0 à 11 mois, tirés au sort sur la base des fiches infantiles disponibles dans les formations sanitaires (FS) entre le 1^er août 2003 et le 15 juin 2004, des vaccinateurs présents le jour de l’enquête et de toutes les FS du district. Les données sont collectées du 16 au 23 juin 2004. Le taux de non-respect du calendrier vaccinal est calculé comme suit : (couverture brute – couverture avec respect du calendrier) / couverture brute.

Les principaux résultats concernent 384 mères d’enfants, 54 agents vaccinateurs et 13 FS.

Les âges d’administration des vaccins ne sont pas respectés ; ainsi ces âges sont en moyenne : BCG (1 mois 20 jours), DTCP1 (2 mois 16 jours), DTCP2 (3 mois 29 jours), DTCP3 (4 mois 4 jours), VAA (9 mois 4 jours) et VAR (9 mois 1 jour). La couverture avec respect du calendrier vaccinal est faible par rapport à la couverture brute : BCG (75 % contre 95,8 %), DTCP1 (14,9 % contre 90,5 %), DTCP2 (66,9 % contre 80,3 %), DTCP3 (29,7 % contre 64,7), VAA (22,9 % contre 35,2 %) et VAR (20 % contre 35,2 %). Les taux de non-respect du calendrier vaccinal sont : BCG (21,7 %), DTCP1 (83,5 %), DTCP2 (16,7 %), DTCP3 (54,1 %), VAA (43,2 %) et VAR (35,1 %).

Dans cette étude, le non-respect du calendrier vaccinal est lié à la non-scolarisation des mères (p < 4 10^-4) et la multiparité (p < 10^-8). Il est dû, d’une part à la faible connaissance des mères sur l’âge d’administration des vaccins (18 %) et sur le nombre de vaccinations requis (63 %) et d’autre part, à la perception négative des mères sur la qualité et l’organisation des prestations de vaccination à qui elles reprochent le mauvais accueil (4 %), le temps d’attente de plus de 2 heures (34 %), l’information incomplète sur la vaccination (52 %).

La méconnaissance par les vaccinateurs de l’âge d’administration des vaccins (15 %), du nombre de vaccinations requis (6 %) et du nombre de doses de DTC requis (15 %) favorise le non-respect du calendrier vaccinal.

Pour 52 % des vaccinateurs, le non-respect du calendrier vaccinal est dû aux occasions manquées en rapport avec la non-ouverture de flacon de vaccin quand le nombre de sujets à vacciner est insuffisant (71 %), la rupture des vaccins (21 %) et la non-disponibilité des vaccinateurs (3 %).

Le taux d’exécution de la stratégie avancée n’est que de 66 % à cause de l’interférence des activités (32 %), de la non-dis- ponibilité des agents vaccinateurs (27 %), d’un manque de moyen de déplacement (23 %), des intempéries (23 %) et de la défaillance de la chaîne du froid (5 %). Par ailleurs, seulement 31 % des FS font la vaccination en stratégie fixe au quotidien.

En conclusion, au vu des résultats de l’étude, des interventions pertinentes telles que la formation continue des vaccinateurs, la mise à disposition des ressources matérielles, la sensibilisation et l’information efficaces des mères permettraient de réduire le taux de non-respect du calendrier vaccinal dans le district sanitaire de Bousse.

Évaluation de la sécurité des injections vac- cinales dans le District Sanitaire de Pama, Burkina Faso, en 2004

Y. Savadogo

Médecin chef de district, Pama, Burkina Faso.

L

a vaccination est un atout majeur de la politique socio- sanitaire et économique du Burkina Faso. La nature, la sensibilité, la voie d’administration des vaccins et les déchets vaccinaux, la vaccination peut devenir un risque pour les bénéficiaires, les vaccinateurs et l’environnement.

La prise de conscience, au niveau national, de ce risque est illustrée par l’élaboration d’une politique, d’un plan et d’un guide pour la sécurité vaccinale et la gestion des déchets. Mal- gré cela, la vaccination dans le district sanitaire de Pama ne semble pas avoir un niveau suffisant de sécurité.

Afin d’évaluer la sécurité vaccinale, une étude a été conduite dans le district de Pama en juillet 2004.

Cette étude transversale basée sur les entretiens individuels, la revue documentaire et l’observation a concerné les 7 centres vaccinateurs du district, leurs responsables, 39 agents vaccinateurs, 16 membres des comités de gestion et 24 mères d’enfants de 0 à 11 mois.

Lors de l’étude, 43 % des centres disposaient du document de politique de sécurité des injections et 29 % du document de politique de gestion des déchets. Aucun vaccinateur n’avait été formé sur le PEV depuis deux ans, mais 74 % avaient reçu au moins deux supervisions depuis six mois. D’après les observations, 64 % des vaccinateurs sont compétents dans l’administration des vaccins, mais 72 % ne respectent pas l’ensemble des étapes garantes d’une qualité optimale de la vaccination.

Par ailleurs, 31 % des agents ne peuvent citer les vaccins con- cernés par la politique des flacons entamés (PFE) et aucun ne peut citer toutes les conditions de réutilisation des vaccins.

Des infractions graves à la PFE ont été constatées dans 2 des 7 centres. Au cours des 6 derniers mois, 57 % des centres ont connu une rupture de la chaîne du froid. Soixante-neuf pourcent des vaccinateurs ne peuvent pas citer les températures adéquates de conservation des vaccins et 54 %, les éléments de l’entretien des équipements. Les boîtes de sécurité sont correctement utilisées, en nombre suffisant et leur stockage est protégé dans 6 centres sur 7. Le recapuchonnage des aiguilles est observé auprès de 36 % des agents et 15 % des agents déclarent avoir eu une ou plusieurs piqûres accidentelles lors de la vaccination durant des 12 derniers mois. Des seringues et/ou aiguilles usagées sont observées autour de 43 % des centres. Aucun bénéficiaire ou membre de la communauté ne déclare en avoir vu aux alentours d’un centre et 8 % des mères pensent que ces seringues et aiguilles usagées ne représentent pas de risque. Deux centres sur 7 déposent leurs déchets dans une décharge non contrôlée, 2 les brûlent dans un incinérateur et 4 dans une fosse ou dans un incinérateur. Cinquante-sept pourcent des centres ne disposent pas de document pour la gestion des manifestations adverses post-immunisation (MAPI). Ce document mis en place lors des campagnes de masse n’est pas encore intégré dans les activités de routine.

Cette étude révèle des insuffisances dans chaque composante de la sécurité vaccinale. Il est indispensable que tous les acteurs du système de santé se mobilisent pour la sécurité vaccinale en formant et supervisant les vaccinateurs, en dotant les centres en équipements et en mettant en place un système de surveillance de la sécurité des injections vaccinales et thé- rapeutiques dans le district.

L e diplôme inter-universitaire (DIU) « Organisation et manage- ment des systèmes publics de vaccination dans les pays en déve- loppement ».