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Cancer du sein de la femme jeune : La vie après le cancer : sexualité et fertilité
P. This
To cite this version:
P. This. Cancer du sein de la femme jeune : La vie après le cancer : sexualité et fertilité. 28° Journées
de la Société française de sénologie et de pathologie mammaire (SFSPM), Lille, 2006. Cancers du sein
localisés : Les nouvelles pratiques, Nov 2006, Lille, France. pp.252-259. �hal-03574961�
La vie après le cancer : sexualité et fertilité
Life after breast cancer: sexuality and fertility
Mots-clés : Cancer du sein - Sexualité - Fertilité - Préservation.
Keywords: Breast cancer - Fertility - Preservation - Sexuality.
P. This*
I
l n’est pas possible de traiter du cancer du sein chez la femme jeune sans aborder la sexualité et la fertilité, thèmes récurrents au cours de nos consultations, une fois passés le choc de l’annonce et la période initiale des traitements.La sexualité
Les études rigoureuses effectuées sur la sexualité après un cancer du sein [1] ont bien montré que celle-ci n’est pas systématiquement perturbée, par comparaison à celles de femmes indemnes de même âge et de même statut hormonal. Elles ont aussi permis d’identifier certaines situations plus souvent associées à des perturbations de la sexua- lité, telles que le fait d’avoir eu une chimiothérapie ou un arrêt des règles [2] : ce sont donc souvent les jeunes femmes qui sont concernées.
Quelles sont les causes de perturbation de la sexualité des jeunes femmes après un cancer du sein ?
Ce sont tout d’abord les conséquences psychologiques liées au diagnostic du cancer : dépression pour certaines, anxiété intense à l’idée d’une récidive pour d’autres constitue- ront une entrave évidente à la libido.
* Institut Curie, Paris – Hôpital de Versailles, Le Chesnay.
Ce sont ensuite les conséquences de la chirurgie : curieusement, l’ablation d’un sein n’est pas toujours responsable d’une perturbation de la sexualité dans les études [3,4].
En fait, les conséquences sont très variables d’une femme à l’autre et dépendent proba- blement de l’investissement antérieur des seins et de l’importance de l’image corporelle : majeures pour les unes, même après un traitement conservateur, mineures pour d’autres, malgré l’ablation du sein avec ou sans reconstruction.
Les conséquences de la chimiothérapie sont en revanche très importantes sur la sexualité, notamment lorsqu’une aménorrhée s’installe [1,5,6] : elles peuvent être liées à l’hypoestrogénie (qui entraîne notamment sécheresse vaginale et dyspareunie), mais aussi aux répercussions psychologiques d’une ménopause précoce, voire d’une infertilité définitive. En revanche, le tamoxifène semble peu modifier la sexualité féminine [1,7].
La répercussion du cancer du sein sur le conjoint est encore peu explorée [8] : malheureusement, parfois, la fuite, mais aussi l’effroi induit par le cancer et les consé- quences physiques des traitements (la perte d’un sein, des cheveux, la prise de poids), la peur pour la femme aimée, la crainte de faire mal, de toucher la cicatrice, etc.
Quel rôle pour le clinicien ?
Dans la pratique clinique habituelle, en dehors d’un cadre de recherche, reconnais- sons qu’il s’agit d’un sujet délicat, à la fois pour la femme, qui n’ose pas aborder le sujet en consultation, et pour le médecin, souvent non formé à cette approche. Énonçons cependant quelques propositions pragmatiques [9-11]. Ainsi, le praticien pourra :
“tendre la perche” à sa patiente, pour lui permettre, si elle le souhaite, de s’exprimer ; dépister une sécheresse vaginale, à traiter par des dérivés estrogéniques ne traver- sant pas la muqueuse vaginale (Colpotrophine®-promestriène), des agents hydratants (Replens®) ou par des lubrifiants ;
dépister un syndrome dépressif et demander l’aide d’un psycho-oncologue ;
dépister des soucis conjugaux consécutifs au cancer du sein : la présence du mari en consultation permet parfois de dédramatiser, d’expliquer, d’informer… ;
mettre en place une collaboration avec un sexologue sensibilisé à l’approche spécifique de ces femmes jeunes, après un cancer du sein.
Bien que les conditions de consultation ne leur permettent pas d’aborder directement les problèmes de sexualité, les oncologues devraient savoir dépister les causes de ces perturbations et pouvoir proposer à ces jeunes femmes des pistes concrètes.
La fertilité
Quelles sont les conséquences des traitements du cancer du sein sur la fertilité ?
Elles sont très variables et dépendent des traitements.
Les chimiothérapies adjuvantes fréquemment prescrites chez les jeunes femmes favo- risent une insuffisance ovarienne, dont la probabilité de survenue et l’intensité sont ––
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La vie après le cancer : sexualité et fertilité
Tableau I. Risque d’aménorrhée chez une femme traitée par chimiothérapie (d’après [13]).
Degré de risque Traitement
Haut risque (> 80 %) CMF, CAF, CEF, 6 cycles
chez une femme de plus de 40 ans Risque intermédiaire CMF, CAF, CEF, 6 cycles
Chez une femme de 30 à 39 ans CAF, 4 cycles,
Chez une femme de plus de 40 ans Faible risque (< 20 %) CMF, CAF, CEF, 6 cycles
Chez une femme de moins de 30 ans CAF, 4 cycles
Chez une femme de moins de 40 ans Risque inconnu (exemples) Taxanes
Trastuzumab
variables et dépendent de l’âge de la patiente, des composés prescrits, des doses et de la susceptibilité individuelle [12,13] (tableau I). Cette insuffisance ovarienne peut se manifester par une aménorrhée définitive, la réapparition de cycles plus ou moins régu- liers après une aménorrhée transitoire, ou encore une ménopause prématurée, après la reprise de cycles ovulatoires [14-16].
Le tamoxifène n’induit pas d’infertilité. Bien au contraire, il est inducteur de l’ovu- lation [17] et nécessite, de ce fait, une contraception efficace. Sa durée de prescription, théoriquement de 5 ans chez les jeunes femmes présentant un cancer du sein hormono- dépendant, recule d’autant la possibilité d’une grossesse à un âge où la fertilité naturelle risque d’être amoindrie.
Les agonistes de la LH-RH, lorsqu’ils sont prescrits (actuellement hors du cadre de l’AMM, en situation adjuvante), entraînent un état de ménopause chimique transitoire qui sera réversible à leur arrêt.
Peut-on préserver la fertilité des jeunes femmes ayant un cancer du sein ? Ce sera un sujet majeur de recherche dans les années à venir. Même si les approches qui suivent restent encore très théoriques et soulèvent de nombreuses questions (sur le plan éthique, juridique, financier, pratique…), elles doivent être, dès maintenant, connues des oncologues. L’ASCO vient de publier des recommandations sur la préser- vation de la fertilité chez les patient(e)s atteint(e)s de cancer [13]. Examinons les diffé- rentes possibilités en cas de cancer du sein :
La congélation d’embryon
C’est clairement, à ce jour, la technique la plus efficace pour préserver la fertilité [18] : après le traitement chirurgical et avant la chimiothérapie, une stimulation ovarienne est
effectuée. Les ovocytes prélevés sont mis en présence des spermatozoïdes du conjoint.
Après fécondation in vitro (FIV), les embryons obtenus sont congelés et seront réim- plantés ultérieurement dans l’utérus de la patiente, à distance de la fin des traitements.
Oktay a récemment publié son expérience, dans une courte série de 60 patientes [19] : les stimulations étaient effectuées à l’aide de tamoxifène et de létrozole, ce dernier composé permettant d’obtenir davantage d’embryons sans trop augmenter les taux d’estradiol.
Cette approche, séduisante en théorie, soulève en fait de nombreuses questions [20] : elle ne s’adresse qu’à des couples constitués et doit être effectuée rapidement, ce qui soulève des problèmes pratiques évidents. L’effet de la stimulation ovarienne sur le risque de récidives à long terme n’est pas connu, et toute tératogénicité des composés utilisés doit être absolument écartée : de fait, depuis la publication d’Oktay, les agences nationales, en accord avec le laboratoire Novartis, ont fait savoir aux prescripteurs qu’en raison d’un taux anormalement élevé de malformations cardiaques et d’anomalies de l’appareil locomoteur [21], le létrozole ne pouvait pas être utilisé dans cette indication.
Les effets du tamoxifène sur le développement embryonnaire et fœtal devront également être étudiés avec beaucoup d’attention, bien que pour certains auteurs [12] son innocuité soit établie.
La congélation d’ovocytes
Le principe de la technique consiste à effectuer une stimulation ovarienne et à conge- ler les ovocytes matures obtenus (comme on congèle le sperme des hommes avant trai- tement infertilisant). Il n’est donc pas nécessaire que la patiente ait un conjoint. Malheu- reusement, les taux de succès sont encore très faibles actuellement (tableau II), car la congélation et la décongélation ovocytaire posent de nombreux problèmes techniques [18,22]. Cette approche soulève les mêmes questions que la précédente, concernant notamment les risques carcinologiques d’une stimulation ovarienne et d’une éventuelle hyperestrogénie.
La cryoconservation ovarienne (ou congélation de tissu ovarien)
Il s’agit d’une technique prometteuse mais encore expérimentale : avant la chimio- thérapie, un ovaire est prélevé partiellement ou totalement, le plus souvent par cœlios- copie, et congelé. À distance des traitements, des fragments seront décongelés, puis réimplantés chez la patiente, soit dans le pelvis (autogreffe orthotopique), soit dans un site plus facile d’accès, comme l’avant-bras (autogreffe hétérotopique). Une croissance folliculaire peut ensuite survenir, soit spontanément, soit après stimulation ovarienne, et l’ovocyte est prélevé. Après FIV, l’embryon obtenu est réimplanté dans l’utérus de la patiente [23]. Bien qu’elle ait fait l’objet d’une intense communication scientifi- que et médiatique, cette méthode est expérimentale : deux grossesses seulement ont été obtenues chez des femmes après un lymphome [24,25]. La cryoconservation
La vie après le cancer : sexualité et fertilité
Tableau II. Taux de succès des méthodes de préservation de la fertilité chez la femme (d’après [22]).
Option Pourcentage de femmes
qui obtiendront une grossesse Cycles spontanés
(acceptation du risque d’infertilité) 5 à 28 %, 3 à 6 ans après le traitement (dépend de l’âge de la femme) Agonistes de la LH-RH pendant la chimiothérapie
(expérimental) Non connu
Congélation d’embryons 20 à 30 % par transfert de 3 embryons
Congélation d’ovocytes 3 % par ovocyte décongelé
Congélation d’ovaire 2 grossesses rapportées
Don d’ovocytes 40 à 50 % par transfert de 2 ou 3 embryons
ovarienne s’adresse en fait à des femmes très jeunes (moins de 35 ans) et pour qui le risque d’infertilité est certain : en pratique, pour certaines hémopathies malignes, pour les tumeurs solides chez les jeunes filles (sarcomes) et pour les tumeurs border- lines ovariennes. Pour les femmes atteintes de cancer du sein, se pose le problème spécifique de la réintroduction éventuelle de cellules cancéreuses dans l’organisme (métastases ovariennes occultes). De plus, le rapport bénéfice/risque de cette tech- nique doit être apprécié chez les très jeunes femmes ayant un cancer du sein, car le risque d’infertilité après chimiothérapie n’est alors pas très élevé, et l’ablation d’un ovaire réduirait d’emblée notablement leur capital folliculaire.
Les agonistes de la LH-RH-
La prescription d’un agoniste de la LH-RH au cours de la chimiothérapie est une méthode alléguée par certains auteurs pour tenter de préserver la fertilité des jeunes femmes. Il s’agit en fait d’un sujet de controverse car le fondement rationnel de cette méthode n’est pas établi [26] : les quelques études existantes sont courtes, le plus souvent rétrospectives, non contrôlées, et le critère de jugement concerne en général le maintien des cycles, nullement synonyme de fertilité [12]. Cette méthode n’est acceptable que dans le cadre d’un essai clinique.
La désescalade thérapeutique
Il s’agit là d’un sujet majeur de recherche dans le domaine du cancer du sein chez la femme jeune : la possibilité, au moins dans certains cas, d’éviter des chimiothé- rapies, ou de les remplacer par des hormonothérapies adjuvantes moins toxiques pour les ovaires, constituerait un moyen efficace de préserver la fertilité des jeunes femmes [12].
Quelle prise en charge proposer en cas d’infertilité après cancer du sein traité ?
C’est, en pratique, la situation à laquelle sont souvent confrontés aujourd’hui oncolo- gues et gynécologues. On peut globalement distinguer deux cas :
La fonction ovarienne est déjà perturbée
En raison de la chimiothérapie, ou tout simplement en raison de l’âge (souvent dès 38 ou 40 ans), il existe une insuffisance ovarienne, attestée par une FSH augmentée et une inhibine B basse. Au couple qui désire un enfant, on peut alors faire deux propositions [27] :
recours au don d’ovocyte [28] : la législation en vigueur en France rend cette méthode encore difficile d’accès car le don est gratuit, et très peu de femmes acceptent d’être des donneuses. La possibilité récente de réimplanter chez la receveuse des embryons frais soulève l’espoir d’élargir le nombre de couples qui bénéficieront de cette technique en France ;
recours à l’accueil d’embryon [29] : devenu récemment possible dans notre pays, il permet à un couple de bénéficier d’un embryon surnuméraire congelé d’un couple ayant effectué une FIV. En pratique, cette méthode s’adresse aux couples présentant une double infertilité (féminine et masculine) et ne pouvant recourir à d’autres méthodes.
Ces deux techniques présentent l’avantage de ne pas nécessiter de stimulation ovarienne chez la receveuse.
La fonction ovarienne est intègre
Après feu vert des cancérologues pour la mise en route d’une grossesse et après bilan global de l’infertilité, il arrive parfois que la prise en charge de l’infertilité d’un couple nécessite le recours à une technique d’AMP : insémination intra-utérine, voire FIV et/ou micro-injection (ICSI) (le spermatozoïde est injecté in vitro dans l’ovocyte).
C’est alors tout le problème d’une stimulation des ovaires après cancer du sein qui est posé.
Si la femme ovule, le recours à ces techniques en “cycles spontanés” reste possible et permet d’éviter une stimulation, mais se heurte à des taux de succès très faibles.
Dans les autres cas, si la femme n’ovule pas, ou s’il s’agit d’une infertilité sévère (infertilité mixte, sans cause ou masculine), les médecins se retrouvent confrontés à un dilemme : faut-il, par crainte des effets de la stimulation, interdire toute tentative d’AMP, et orienter d’emblée ce couple vers l’adoption ?
Certaines équipes (notamment à l’étranger) proposent des protocoles de stimulation adaptés, sous surveillance très attentive des taux d’estradiolémie [30]. Cette approche pourrait être acceptable avec des modalités très précises : information très complète du couple demandeur concernant nos incertitudes sur les effets d’une stimulation –
–
La vie après le cancer : sexualité et fertilité
ovarienne après cancer du sein, prise en charge par des équipes d’AMP sensibilisées aux problèmes des oncologues, nombre de tentatives limité, et enregistrement prospectif dans un cadre de recherche clinique pour en préciser les effets sur le risque de récidives du cancer du sein.
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La vie après le cancer : sexualité et fertilité
