Réinscription Avenir Amboise Gymnastique. Cours de gymnastique : enfants/ados

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Sous réserve de modification 1

Réinscription 2022-2023 Avenir Amboise Gymnastique

Préparez votre dossier dès maintenant !

Vous trouverez dans ce dossier tous les documents nécessaires à votre réinscription.

Cours de gymnastique : enfants/ados

Année de naissance Groupe Jour Horaire Tarif

2020 Baby gym 2-3 ans Samedi 9h45 à 10h30

Avec accompagnateur

175 €

2019 Baby gym 3-4 ans Samedi 10h30 à 11h15

2018 Baby gym 4-5 ans Samedi 11h30 à 12h15

2017 et 2016 Eveil gymnique

Mercredi 13h45 à 14h45

185 €

ou

Samedi 13h30 à 14h30 2015, 2014, 2013, 2012 Ecole de gym

Mercredi 18h00 à 19h00 (gr 1 à 3) ou

Jeudi 18h00 à 19h00 (gr 4 à 5) 2011, 2010, 2009, 2008,

2007, 2006 Gym Loisirs Jeudi 19h00 à 20h00

2015 et avant Gym Acro’ Mercredi 19h00 à 20h00

Pack Ado :

Gym Loisirs + Gym Acro’ 249 € Pack Enfant :

Ecole de gym + Gym Acro’ 249 €

**************************************************************************************************

Cours de fitness adultes / ados (à partir de 16 ans)

Groupe Jour Horaire Tarif

Fit'gym

Mardi 20h00 à 21h00

165 €

ou

Jeudi 20h00 à 21h00 Mardi et

Jeudi 20h00 à 21h00 225 €

Zumba Mercredi 20h00 à 21h00 165 €

Mini-Pack Fitness :

Fit'gym 1h + Zumba 225 € Pack Fitness :

Fit'gym 2h + Zumba 285 €

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2

Groupes compétition

Groupe Jour Horaire Tarif

Découverte Mercredi

Vendredi

13h30 à 15h00 17h00 à 18h30

259 €

Perfectionnement 1 Mercredi

Vendredi 16h00 à 18h00

18h30 à 20h30

Pré-formation Mardi

Mercredi Vendredi

18h00 à 20h00 14h00 à 16h00 17h30 à 19h00

284 €

Perfectionnement 2 Mardi Mercredi

Samedi

18h00 à 20h00 15h00 à 16h30 14h30 à 16h30

Performance Lundi

Mercredi Vendredi

18h00 à 20h00 16h00 à 18h00 18h30 à 20h30

**************************************************************************************************

Cours de gym santé

Groupe Jour Horaire Tarif

Gym santé*

Mardi 10h30 à 11h30

115 €

ou

Vendredi 10h45 à 11h45 Mardi et

Vendredi

10h30 à 11h30

145 €

10h45 à 11h45

*gymnastique adaptée au public senior ou atteint de pathologies chroniques (diabète, obésité, cancer, maladies cardio- vasculaires,…)

Pensez à vous équiper aux couleurs du Club :

Boutique Avenir Amboise Gymnastique

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3

FORMALITES A ACCOMPLIR :



Pages 5 ou 6 ou 7: Fiche(s) d'adhésion à imprimer et à remplir (le mail est indispensable pour que l'on puisse vous envoyer des informations. Ce mail ne sera donné en aucun cas à un tiers.)



Pages 9 et 10 : Règlement intérieur à lire et à conserver



Pages 11 et 12 : Autorisation parentale – Fiche d’urgence à imprimer et à remplir



Pages 13 à 17 : listing des gymnastes pour les groupes 2022-2023. (Attention: certaines

modifications peuvent encore intervenir à la rentrée, notamment pour les groupes compétitions).



Pages 18 et 19 : Questionnaire de santé pour mineur à imprimer et à remplir. Merci de bien lire le descriptif et remplir l’attestation.



Pages 20 et 21 : Questionnaire de santé pour majeur à imprimer et à remplir. Merci de bien lire le descriptif et remplir l’attestation

La souscription Assurance FFGYM obligatoire se fera automatiquement, dès que votre licence sera validée par la FFGYM, elle vous adressera un email confirmant l’adhésion de base obligatoire, avec la notice définissant les garanties du contrat.

Si vous souhaitez souscrire une option complémentaire les informations seront communiquées dans cet email.

Pièces à joindre au moment du dépôt des réinscriptions :

- Questionnaire de santé

- Ou certificat médical de moins de 3 mois précisant la mention « non contre-indication à la pratique de la gymnastique » (obligatoire pour pouvoir commencer les entraînements) pour les majeurs uniquement

- paiement total de l’adhésion

⚠

Pour que le dossier soit pris en compte et que la place dans le groupe soit réservée, votre dossier devra être complet.



Vous avez droit à une séance d'essai. Le dossier complet doit tout de même être déposé au club avant la séance d'essai. Si vous ne souhaitez pas continuer après la séance d'essai, nous vous rendrons votre dossier.

Envoyez le tout (ou déposez dans la boîte aux lettres) à l'adresse suivante avant le 31 août 2022 :

Avenir Amboise Gymnastique

Gymnase Tulasne Rue du clos des gardes

37400 AMBOISE

Cette inscription par courrier vous évite de venir aux jours de réinscriptions début septembre.

Si vous souhaitez toutefois déposer ces papiers au club en mains propres, vous pourrez le faire les jours suivants :

samedi 3 septembre 2022 au forum des sports sur l’Ile d’Or ou mardi 6 septembre 2022 de 18h à 19h30 au gymnase Tulasne

⚠

Les dossiers de réinscription sont prioritaires jusqu’à ces dates. Passé le 6 septembre 2022, les

réinscriptions se feront en fonction des places disponibles. TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE



Paiement de la cotisation :

Nous acceptons les règlements en chèques, espèces, chèques-vacances*, coupons-sport.

Vous avez également la possibilité de payer en 3 fois ou 6 fois en chèques.

Pour la première mensualité, il faudra régler la licence distinctement (48,40€/58,40€) obligatoirement par chèque, quel que soit le mode de paiement choisi.

*une majoration de 3 € sera appliquée pour tout règlement par chèques vacances afin de supporter les frais de traitement.

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4

Groupes

^{d’hrs /}^Nbre

sem

Licence

FFG Cotis.

club

Total à payer

en 3 fois (oct, nov, déc) le

15 en 6 fois

(oct, nov, déc, janv, fév, mars) le 15

Chq N°1 Chq

N°2 Chq N°3 Chq

N°1 Chq N°2 Chq

N°3 Chq N°4 Chq

N°5 Chq N°6 ADHESION FITNESS ADULTE / ADO

Fit'gym

^{1 h} ^58,40 ^106,60

165 94 36 35 76 18 18 18 18 17

2 h 58,40 166,60

225 114 56 55 86 28 28 28 28 27

Zumba

1 h 58,40 106,60

165 94 36 35 76 18 18 18 18 17

Mini-Pack fitness Fit'gym 1h +

Zumba

2h 58,40 166,60

225 114 56 55 86 28 28 28 28 27

Pack fitness Fit'gym 2h +

Zumba

3h 58,40 226,60

285 134 76 75 96 38 38 38 38 37

Gym santé

1 h 48,40 66,60

115 71 22 22 60 11 11 11 11 11

2 h 48,40 96,60

145 81 32 32 65 16 16 16 16 16

ADHESION GYMNASTIQUE ENFANT / ADO

Baby gym

45 min 48,40 126,60

175 91 42 42 70 21 21 21 21 21

Eveil gymnique Ecole de gym

Loisirs Gym Acro’

1 h 58,40 126,60

185 101 42 42 80 21 21 21 21 21

Pack Ado/Pack Enfant Loisirs Gym +

Gym Acro’

Ou Ecole de Gym +

Gym Acro’

2h 58,40 190,60

249 122 64 63 90 32 32 32 32 31

ADHESION GROUPES COMPETITION Découverte

3h

58,40 200,90

259 125 67 67 92 34 34 33 33 33

Perfectionnement

1

^4h

Pré-formation Perfectionnement

2

5h30

58,40 225,60

284 134 75 75 96 38 38 38 37 37

Performance

6h

Reprise des entraînements : lundi 12 septembre 2022

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5

AVENIR AMBOISE GYMNASTIQUE

REINSCRIPTION MINEUR LOISIRS SAISON 2022-2023 ADHERENT

NOM _NAISSANCE^{DATE DE} |_|_|/|_|_|/|_|_|_|_| SEXE M ☐

F ☐

PRENOM NATIONALITE

ADRESSE

CODE POSTAL VILLE

COORDONNEES DU RESPONSABLE LEGAL

NOM PRENOM

TEL |_|_|-|_|_|-|_|_|-|_|_|-|_|_| MAIL EN MAJUSCULE(2 mails en cas de parents séparés) PORT 1 |_|_|-|_|_|-|_|_|-|_|_|-|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|@|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

PORT 2 |_|_|-|_|_|-|_|_|-|_|_|-|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|@|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

REGLEMENT INTERIEUR

Monsieur ou Madame __________________________________________, responsable de l'enfant _________________________________

reconnait avoir pris connaissance du règlement intérieur.

Le ___________________________, à ______________________________ Signature

AUTORISATION DE PHOTOGRAPHIER OU FILMER

autorise l'Avenir d'Amboise Gymnastique, dans le cadre des activités de l'association :

- à photographier ou filmer mon enfant Oui ☐ Non☐

- à ce que les clichés ou films soient diffusés, publiés ou exposés Oui ☐ Non☐

GROUPE CHOISI (cocher la bonne case) 

2020 Baby 2-3 Sam. 9h45

175

GFL Fit’gym Mardi 20h

165 GFL

2019 Baby 3-4 Sam. 10h30 GFL Jeudi 20h

2018 Baby 4-5 Sam. 11h30 GFL Fit’gym Mardi et jeudi 20h 225 GFL

2017et

2016 gymnique ^Eveil

Merc. 13h45

185 GFL

Zumba Merc. 20h00 165 GFL

Sam. 13h30 Mini pack

fitness Mardi ou jeudi 20h +

merc. 20h30 225 GFL

2015 à 2012 Ecole de gym

Merc. 18h00

185 GAF

Pack

fitness Mardi et jeudi 20h +

merc. 20h30 285 GFL

Jeudi 18h00

Gym santé

Mardi 10h30

115 GFL

2011 à 2006 Gym

Loisirs Je 19h00 185 GFL Vend. 10h45

2015 et

avant Gym

Acro’ Merc. 19h00 185 GFL Gym

santé Mardi 10h30 et Vend.

10h45 145 GFL

2015 à 2012 Pack Enfant

Merc. 18h ou Je 18h+ Merc.

19h00 249

GAF

2011 à 2006 Pack Ado Je 19h00 +

Merc. 19h00 GFL

PAIEMENT (cocher la ou les cases

correspondantes)

Document à rendre obligatoirement avec le questionnaire et/ou certificat et le

paiement

Espèces Coupon sport Chèque

vacances Chèque

1 x Chèque

3 x Chèque 6 x

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

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6

AVENIR AMBOISE GYMNASTIQUE

REINSCRIPTION ADULTE SAISON 2022-2023 ADHERENT

F ☐

PRENOM NATIONALITE

ADRESSE

CODE POSTAL VILLE

TEL |_|_|-|_|_|-|_|_|-|_|_|-|_|_| MAIL EN MAJUSCULE

PORT |_|_|-|_|_|-|_|_|-|_|_|-|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|@|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

REGLEMENT INTERIEUR

Monsieur ou Madame __________________________________________, reconnait avoir pris connaissance du règlement intérieur.

Le ___________________________, à ______________________________ Signature

AUTORISATION DE PHOTOGRAPHIER OU FILMER

Monsieur ou Madame __________________________________________, autorise l'Avenir d'Amboise Gymnastique, dans le cadre des activités de l'association :

- à me photographier ou filmer Oui ☐ Non☐

GROUPE CHOISI (cocher la bonne case) 

Fit'gym Mardi 20h

165 GFL

Mini-Pack Fitness

Mardi ou jeudi 20h

+ mercredi 20h 225 GFL Jeudi 20h

Fit’gym Mardi et

Jeudi 20h 225 GFL

Zumba Mercredi 20h 165 GFL Pack

Fitness Mardi et jeudi 20h

+ mercredi 20h 285 GFL Gym santé

Mardi 10h30 115

GFL Vendredi

10h45 GFL

Gym santé Mardi 10h30 et Vendredi

10h45

145 GFL

Document à rendre obligatoirement avec le questionnaire et/ou certificat et

le paiement

PAIEMENT (cocher la ou les cases correspondantes)

Espèces Coupon

sport Chèque

vacances Chèque

1 x Chèque

3 x Chèque 6 x

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

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7

AVENIR AMBOISE GYMNASTIQUE

REINSCRIPTION MINEUR COMPETITION SAISON 2022-2023 ADHERENT

F ☐

PRENOM NATIONALITE

ADRESSE

CODE POSTAL VILLE

COORDONNEES DU RESPONSABLE LEGAL

NOM PRENOM

TEL |_|_|-|_|_|-|_|_|-|_|_|-|_|_| MAIL EN MAJUSCULE(2 mails en cas de parents séparés) PORT 1 |_|_|-|_|_|-|_|_|-|_|_|-|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|@|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

PORT 2 |_|_|-|_|_|-|_|_|-|_|_|-|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|@|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

REGLEMENT INTERIEUR

reconnait avoir pris connaissance du règlement intérieur.

Le ___________________________, à ______________________________ Signature

AUTORISATION DE PHOTOGRAPHIER OU FILMER

autorise l'Avenir d'Amboise Gymnastique, dans le cadre des activités de l'association :

- à photographier ou filmer mon enfant Oui ☐ Non☐

GROUPE CHOISI (cocher la bonne case) 

Découverte Merc. 13h30

Vend 17h 259 GAF

Document à rendre obligatoirement avec le questionnaire et/ou le certificat

et le paiement

Perfectionnement 1 Merc 16h

Vend 18h30 259 GAF

Pré-formation

Mardi 18h Merc 14h

Vend 17h30 284 GAF

Perfectionnement 2 Mardi 18h Merc 15h Sam 14h30

284 GAF

Performance Lundi 18h Merc 16h

Vend 18h30 284 GAF

PAIEMENT (cocher la ou les cases correspondantes)

Espèces Coupons

sport Chèques

vacances Chèque

1x Chèque

3x Chèque 6x

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

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8

Collecte de données à caractère personnel (RGPD)

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé pour une demande de licence sportive fédérale. La base légale du traitement est : « association loi 1901, agrée jeunesse et sport, affiliée à la FEDERATION FRANCAISE DE GYMNASTIQUE et reconnue d’intérêt général. »

Les données collectées seront communiquées aux seuls destinataires suivants : FEDERATION FRANCAISE DE GYMNASTIQUE.

Les données sont conservées pendant le temps de l’adhésion à l’association AVENIR D’AMBOISE GYMNASTIQUE plus 1 an. Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données.

En fonction de la base légale du traitement :

- Vous pouvez retirer à tout moment votre consentement au traitement de vos données ; - Consultez le site cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits.

Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter le cas échéant, notre délégué à la protection des données : avenir.amboise.gymnastique@gmail.com ou AVENIR AMBOISE GYMNASTIQUE, Cité du Clos des Gardes – 37400 AMBOISE.

Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.

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9

REGLEMENT INTERIEUR

Définition du règlement intérieur pour les associations loi 1901.

Le règlement intérieur n’est pas obligatoire, mais il est facile à modifier : Une réunion du conseil de direction suffit, avec éventuellement ratification de la prochaine assemblée générale. Il précise et complète les statuts.

I - INTRODUCTION

« L’Avenir d’Amboise gymnastique », est une association régie par la loi du 1

^er

juillet 1901.

« L’Avenir d’Amboise gymnastique » est affiliée à la fédération française de gymnastique (FFG).

Le club, ouvert à tous, a pour objet de développer, dans la limite de ses possibilités, tout ce qui a trait à la pratique de la gymnastique.

Les membres du bureau, administratif et technique, sont tenus de faire part aux adhérents ou à leur représentant légal, de toutes directives ou communications concernant le fonctionnement de l’association.

Ce règlement intérieur est conforme aux dispositions d’utilisation des infrastructures émises par la municipalité d’Amboise.

II - L’INSCRIPTION AU CLUB

A) L’INSCRIPTION

L’adhésion au club est annuelle. Elle comprend : la cotisation au club et le coût de la licence-assurance Fédération Française de Gymnastique.

Aucun remboursement n’est possible en cours d’année, sauf cas de force majeure : problème de santé justifié par la production d’un certificat médical. Dans ce cas, et le seul, le remboursement sera effectué au prorata de la pratique, hors licence qui reste due dans son intégralité.

B) LA SAISON

La saison commence courant septembre et se termine courant juin.

Les dates sont fixées lors de la dernière réunion du bureau de la saison précédente.

C) VACANCES ET JOURS FERIES

Il n’y a pas d’entraînement pendant les vacances scolaires et les jours fériés. Certains stages peuvent être organisés pendant ces périodes (voir paragraphe VI).

D) ASSEMBLEE GENERALE ET GALA DE FIN D’ANNEE

Lors de l’assemblée générale, une présentation des activités du club est proposée.

Chaque année, le gala se déroule en décembre et l'assemblée générale se déroule à cette occasion.

III - LES ENTRAINEMENTS

Les horaires d’entraînement qui vous sont donnés sont ceux de début et de fin d’entraînement.

Exemple : 18h-20h. Début de l’entraînement 18h, fin 20h. Au-delà de ces limites le club n’est pas responsable de la garde de vos enfants.

Vous devez attendre la prise en charge de vos enfants par l’entraîneur pour quitter le gymnase.

L’accompagnateur est tenu de vérifier dans le gymnase la présence effective de l’entraîneur. Tant

que l’entraîneur n’est pas présent, vous ne pouvez laisser votre enfant devant ou dans le gymnase ( le

gymnase ouvert ne signifie pas que l’entraîneur soit là).

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10

Les parents ne sont pas acceptés dans le gymnase pendant les entraînements, exception faite pour les cours de baby gym 2-3 ans pour lesquels la présence d’un parent est obligatoire.

IV - TENUE

o

Les cheveux doivent être attachés pour des questions de confort et de sécurité.

o

Groupes Baby gym, Eveil gymnique, Loisirs et Ecole de gym (initiation gymnique) : Tenue libre

o

Groupes compétitifs: Justaucorps et veste du club obligatoires.

En ce qui concerne les chaussures, les enfants peuvent être pieds nus ou porter des chaussures adaptées et réservées à la pratique de la gymnastique.

V - LES COMPETITIONS

A) QUI EST CONCERNE ?

Il existe des groupes non compétitifs pour les enfants ne désirant faire que du loisir.

Pour les autres groupes les dates de compétitions sont communiquées dès qu’elles sont connues. Vous êtes alors priés de nous informer de la participation ou de l’absence de votre enfant aux compétitions. Le club se réserve le droit de demander le remboursement de l’engagement s’il y a annulation de la participation pour des raisons non médicales.

B) PARTICIPATION FINANCIERE

Pour les déplacements lors des compétitions, les frais de déplacement, d’hébergement et de repas sont à la charge des familles.

C) TRANSPORT

Le transport des gymnastes, entraîneurs et juges est assuré par les parents des gymnastes.

VI - LES STAGES

Des stages sont organisés au cours de saison. Les gymnastes concernés seront avisés dans les meilleurs délais.

Une participation financière sera demandée pour chaque stage. Le montant en sera fixé à l’avance.

VII - RAPPEL

Le club se réserve le droit de radier tout membre ayant une attitude, un comportement, une tenue

non correcte ou en cas de non-paiement des cotisations même partiel.

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AUTORISATION PARENTALE FICHE D’URGENCE

Je soussigné/nous soussignés, ………...

Agissant en qualité de représentant/s légal/aux de l’enfant mineur

Nom, Prénom : ……….

Date de naissance : ………

N° de licence (13 chiffres) : ………..

-

L'autorise/l'autorisons à participer, tout au long de la saison sportive 2022/2023, à toutes les activités organisées par le club de gymnastique AVENIR D’AMBOISE GYMNAS- TIQUE

En cas d’accident, les responsables du club de gymnastique AVENIR D’AMBOISE GYMNAS- TIQUE s’efforcent de prévenir la famille dans les plus brefs délais.

-

J’accepte/nous acceptons que mon/notre enfant ... soit hospi- talisé/e en cas d'urgence et j’autorise/nous autorisons les responsables du club de gym- nastique AVENIR D’AMBOISE GYMNASTIQUE à prendre toutes les dispositions nécessaires à cet effet.

Les responsables du club remettront le présent document au personnel de santé qui pren- dra en charge mon/notre enfant.

Informations à caractère d’urgence

Si vous n’avez rien à signaler pour votre enfant merci d’indiquer « RAS » Groupe sanguin……….

Allergies : ………..…………

Contre-indications médicamenteuses :………..………

Problèmes médicaux à caractère d’urgence : ………..…...

Traitements réguliers : ………

Directives médicales en cas d’urgence : ………

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Coordonnées des personnes à prévenir en cas d’accident

N° de téléphone du domicile des parents : ………

N° de téléphone du travail de la mère : ………. N° de mobile : ………

N° de téléphone du travail du père : ………... N° de mobile : ………

Nom et n° de téléphone d’une personne susceptible de prévenir les parents rapidement :………

………

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13

Trouver son groupe pour la saison 2022-2023

Nom Prénom Date de

naissance Groupe 2021-2022 Groupe 2022-2023 AHOUILIHOUA MELUSINE 25/10/2018 Baby 3-4 Baby 4-5

ALAOUI LILIA 07/04/2015 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

ARNAULT LISA 19/09/2014 Ecole de gym 4 Ecole de gym 5 ATESCI ELVAN 08/10/2015 Pré-formation Pré-formation

ATLE ANTONIA 25/01/2015 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

ATLE LIAM 17/10/2018 Baby 3-4 Baby 4-5

AUBERT COUDARD CHLOE 17/02/2012 Ecole de gym 6 Ecole de gym 5 AUDOLI COLIN GABRIELLA 02/03/2019 Baby 2-3 Baby 3-4 AZZAOUI LILYA 24/05/2014 Ecole de gym 1 Ecole de gym 3

BARCQ THEA 09/01/2020 Baby 2-3 Baby 2-3

BARDUSAMI SABINA 04/05/2011 Ecole de gym 6 Gym loisirs BARILLOT ELLYN 04/05/2010 Gym loisirs Gym loisirs BERNARD EDEN 26/01/2015 Ecole de gym 4 Ecole de gym 5

BERNARD EMMA 22/09/2018 Baby 3-4 Baby 4-5

BERNELAS INES 21/04/2012 Ecole de gym 3 Ecole de gym 3

BESOMBES LANA 27/02/2019 Baby 2-3 Baby 3-4

BESSE JULIA 03/07/2004 Gym loisirs Gym loisirs

BLOT-MERINGER EVA 12/12/2014 Ecole de gym 1 Ecole de gym 3 BOCQUET-VIAL ETHAN 13/06/2014 Ecole de gym 1 Ecole de gym 3 BODET THAIS 24/07/2013 Ecole de gym 5 Ecole de gym 5

BOUCAUD EMY 24/07/2019 Baby 2-3 Baby 3-4

BOUCHER KELYA 18/06/2017 Baby 4-5 Eveil

BOURDEN ELOISE 18/05/2016 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

BOUTET JULIA 24/06/2015 Ecole de gym 4 Ecole de gym 5

BOUTET NOLAN 26/10/2019 Baby 2-3 Baby 3-4

BOYER LOUANE 20/03/2009 Gym loisirs Gym loisirs BOYER TAPIA JULES 24/07/2015 Ecole de gym 1 Ecole de gym 3 BOYFINI TENGAYE ALISSA 05/11/2013 Gym Acro' Gym Acro'

BRAULT DAPHNE 23/09/2017 Baby 4-5 Eveil

BRAULT RAPHAEL 04/11/2015 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

BRETON ELEA 19/09/2016 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

BROSSILLON ELINE 07/10/2014 Ecole de gym 6 Ecole de gym 5

BRUN SAONA 02/09/2009 Performance Performance

BRUN SOLEA 12/07/2012 Perfectionnement 2 Perfectionnement 2 BRUNAUD LISA 08/01/2013 Ecole de gym 5 Ecole de gym 5

BUATOIS JULIA 31/05/2016 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

BUCHERON LEA 03/12/2018 Baby 3-4 Baby 4-5

CAILLEAUX IRIS 14/03/2019 Baby 2-3 Baby 3-4

CARON HILLARY 23/06/2015 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

CARRION MAGUY 06/10/2015 Ecole de gym 1 Ecole de gym 3 CARRION OLIVIA 07/11/2011 Perfectionnement 1 Perfectionnement 1 CATROUX ALIENOR 26/01/2016 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

CHARBONNIER LISE 29/03/2016 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

CHARDON JULIETTE 04/08/2012 Ecole de gym 5 Ecole de gym 5 CHARITOUR LOUISE 13/11/2011 Performance Performance

(14)

14 CHARLOT AUGUSTE 09/05/2015 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

naissance Groupe 2021-2022 Groupe 2022-2023

CHARLOT ELISE 19/05/2017 Baby 4-5 Eveil

CHARPENTIER JEANNE 27/11/2013 Perfectionnement 2 Perfectionnement 2

CHARTIER LEWIS 08/10/2017 Baby 4-5 Eveil

CHATEAU CANELLE 08/07/2013 Gym Acro' Gym Acro'

CHAUFOURNAIS MIA 15/01/2019 Baby 3-4 Baby 4-5

CHAUVIN GIEN MAYA 24/03/2018 Baby 3-4 Baby 4-5 CHEVESSIER CAPUCINE 23/11/2014 Ecole de gym 5 Ecole de gym 5

CHOLLET MAUDE 04/06/2016 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

CINCON BOUCLE AMBRE 10/07/2016 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

CLEMENT ROMANE 06/03/2009 Performance Performance COQUELIN AMBRE 25/11/2013 Ecole de gym 1 Ecole de gym 3

COQUELIN JADE 10/04/2015 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

CORDIER LENA 16/04/2015 Découverte Découverte

CORDIER NOLA 08/03/2013 Ecole de gym 2 Ecole de gym 3 COSKUN ILAYDA 03/04/2013 Ecole de gym 3 Ecole de gym 3 COUDRAY FLORE 21/06/2013 Perfectionnement 2 Perfectionnement 2 CREGUT BERENICE 25/08/2008 Performance Performance DE LISLEFERME ASTRID 22/06/2015 Découverte Ecole de gym 3 ou 5 DEFAIS ZOE 17/04/2012 Perfectionnement 2 Perfectionnement 2 DELATTRE MAYA 25/02/2010 Perfectionnement 1 Perfectionnement 1 DELBARRE BEIGNET LUCIEN 20/01/2018 Baby 3-4 Baby 4-5

DERHO ANNAELLE 22/12/2009 Gym loisirs Gym loisirs

DESIRE ROMANE 06/09/2016 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

DOS SANTOS ELISA 21/06/2015 Pré-formation Pré-formation

DRAOUI INES 26/04/2016 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

DRAOUI LOUNA 24/02/2009 Gym loisirs Gym loisirs DUBAILLE CAPUCINE 05/09/2014 Pré-formation Pré-formation DUBAILLE LILY-ROSE 24/09/2012 Perfectionnement 2 Perfectionnement 2

DUBAILLE PRUNELLE 17/04/2017 Baby 4-5 Eveil

DUBREUIL ULYSSE 04/05/2018 Baby 3-4 Baby 4-5

DUBUISSON LEA 12/07/2007 Perfectionnement 1 Perfectionnement 1 DUBUISSON MARION 12/09/2010 Performance Performance DUFRENE GABRIELLE 04/02/2020 Baby 2-3 Baby 2-3 ELISSALDE CANDICE 11/12/2013 Ecole de gym 1 Ecole de gym 3 ELISSALDE CLEMENCE 12/07/2010 Gym loisirs Gym loisirs ESNAULT MALAURY 28/06/2010 Gym loisirs Gym loisirs FACHE

ELOINE 29/05/2011 Ecole de gym et Gym

Acro Gym loisirs et Gym Acro FACHE NAELINE 09/10/2015 Pré-formation Pré-formation

FARRE PAULINE 30/03/2009 Gym loisirs Gym loisirs

FATTAL LAURA 17/07/2016 Eveil Ecole de gym 1 ou 4

FAVARD ALICE 18/07/2011 Ecole de gym 2 Gym loisirs

FELGUEIRAS LOLA 16/01/2011 Perfectionnement 1 Perfectionnement 1 FENARDON ANTOINE 13/09/2016 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

FENARDON GASPARD 26/04/2018 Baby 3-4 Baby 4-5

FERNANDES EMY 01/04/2013 Ecole de gym 6 Ecole de gym 5 FERRAND KOLYNN 20/03/2014 Pré-formation Pré-formation

FERRER CAMILLE 27/06/2016 Eveil Découverte

(15)

15

naissance Groupe 2021-2022 Groupe 2022-2023 FLEURIOU MAELINE 11/05/2013 Perfectionnement 2 Perfectionnement 2 FOUILLET MARGAUX 12/11/2011 Ecole de gym 6 Gym loisirs

FOUQUET NICOLOSI ALESSIA 03/01/2019 Baby 2-3 Baby 3-4 FRESNEAU PETIT LILOU 24/02/2013 Ecole de gym 2 Ecole de gym 3 GAILLARD AYA 05/06/2014 Ecole de gym 1 Ecole de gym 3 GALESNE ANAIS 05/12/2010 Gym loisirs Gym loisirs GBALOU HOLLEVILLE KEIRA 17/03/2011 Performance Performance GERBIER ANAIS 11/06/2015 Découverte Pré-formation GHARNIT ILHEM 26/05/2011 Ecole de gym 3 Gym loisirs

GIBERT LOU 30/10/2015 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

GIRARD JUSTINE 22/01/2013 Ecole de gym 5 Ecole de gym 5 GIRARD MANON 08/12/2014 Ecole de gym 5 Ecole de gym 5

GOMINET NAIA 15/10/2017 Baby 4-5 Eveil

GROSSI MANON 22/03/2014 Ecole de gym 6 Ecole de gym 5

GUENARD AXEL 28/08/2017 Baby 4-5 Eveil

GUERIN SACHA 01/01/2011 Ecole de gym 3 Gym loisirs GUILLARD LILA 30/01/2014 Pré-formation Pré-formation GUILLOUX ALICE 25/07/2010 Perfectionnement 1 Perfectionnement 1

GUILLOUX YANN 16/04/2018 Baby 3-4 Baby 4-5

HAMON ELOISE 23/09/2007 Gym loisirs Gym loisirs HAVARD CHARLOTTE 22/01/2014 Ecole de gym 4 Ecole de gym 5 HEIL APOLINE 29/07/2014 Ecole de gym 1 Ecole de gym 3 HENRY CAMILLE 14/04/2011 Ecole de gym 3 Gym loisirs HERAULT MANON 15/10/2013 Ecole de gym 1 Ecole de gym 3 HEURTEBISE NINA 14/09/2012 Ecole de gym 2 Ecole de gym 3 HOUZE CELESTE 20/11/2013 Ecole de gym 3 Ecole de gym 3 ILOUGA KENDRA 14/10/2013 Ecole de gym 4 Ecole de gym 5

IVA XUAN 03/08/2017 Baby 4-5 Eveil

JACQUIN ROXANE 02/01/2017 Baby 4-5 Eveil

JEUNE ETIENNE 23/02/2019 Baby 2-3 Baby 3-4

JOUANNOT LO YUMI 15/06/2012 Ecole de gym 2 Ecole de gym 3

JUBLIN JADE 20/07/2009 Gym loisirs Gym loisirs

KERMORGANT ALYCIA 17/06/2011 Ecole de gym 3 Gym loisirs KILICARSLAN TUANA 06/01/2012 Ecole de gym 3 Ecole de gym 3

KOSEOGLU HUSNA 07/05/2017 Baby 4-5 Eveil

KOUCHANOU- LE CLEU-

ZIAT JANELLE 12/07/2015 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

KRAWCZYK CAMILLE 13/07/2016 Eveil Découverte

KURT ALI 17/06/2018 Baby 3-4 Baby 4-5

LABRI NESMA 02/09/2012 Perfectionnement 2 Perfectionnement 2

LAGIERE NOVELY 08/10/2009 Gym Acro' Gym Acro'

LAHITTE ALESSANDRO 07/09/2019 Baby 2-3 Baby 3-4 LAMBERT KATHLEEN 25/02/2014 Ecole de gym 5 Ecole de gym 5

LAMY GARANCE 07/11/2017 Baby 4-5 Eveil

LANGRAND LE MAIGNAN JENNY 10/03/2013 Perfectionnement 2 Perfectionnement 2 LE BARRE CHENAIS EMILIE 08/07/2010 Gym Acro' Gym Acro'

LE HIR JULIETTE 22/02/2004 Gym loisirs Gym loisirs

LEBRUN CELESTE 30/12/2017 Baby 4-5 Eveil

(16)

16

naissance Groupe 2021-2022 Groupe 2022-2023 LEFEVRE MERYNE 14/03/2011 Ecole de gym et Gym Acro Gym loisirs et Gym Acro LELARGE LYA 02/04/2014 Ecole de gym 5 Ecole de gym 5

LELEU ALINE 18/12/2013 Ecole de gym 2 Ecole de gym 3 LEMOS ANDREA 29/06/2014 Ecole de gym 1 Ecole de gym 3 LEOTARD MAELYS 27/03/2013 Ecole de gym 2 Ecole de gym 3

LEPOUTRE CLEMENCE 12/07/2016 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

LEREVEREND GRAHAM 13/02/2018 Baby 3-4 Baby 4-5

LEROUX ALEXANDRE 02/02/2019 Baby 2-3 Baby 3-4

MANTEAU-LELOUP MANAEL 19/04/2011 Ecole de gym 6 Gym loisirs MARANDIN MANON 31/07/2013 Ecole de gym 6 Ecole de gym 5

MASSIMI MARCANET-SERVE EMY 03/03/2015 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

MERIOT EVA 11/01/2017 Baby 4-5 Eveil

MICHAU ILIANA 01/12/2008 Perfectionnement 1 Perfectionnement 1 MICHEL LOLA 01/06/2012 Ecole de gym et Gym Acro Ecole de gym 3 et Gym Acro

MIGNARD JOSEPHINE 03/05/2011 Perfectionnement 1 Perfectionnement 1 MIGNARD SARAH 25/10/2008 Perfectionnement 1 Perfectionnement 1 MORTRET CAMILLE 01/08/2012 Ecole de gym 2 Ecole de gym 3

MORVAN ^ELEONORE-_AWA 10/12/2015 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

MOSTAFA SARAH 16/04/2016 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

NOURTIER GOUNEAU ALYZEE 08/08/2012 Ecole de gym 2 Ecole de gym 3 OUARY BRESSON AMBRE 31/08/2013 Ecole de gym 2 Ecole de gym 3 PATOU JOUINT THAIS 18/07/2010 Gym loisirs Gym loisirs PERONNET-BECAUD LOU 02/01/2011 Ecole de gym 2 Gym loisirs PHILIPPE NELYA 18/12/2014 Ecole de gym 1 Ecole de gym 3

PICKEROEN AGATHE 28/08/2017 Baby 4-5 Eveil

PINARDON-LECOMTE ADELE 05/01/2007 Gym loisirs Gym loisirs PINAUD CAPUCINE 30/11/2004 Gym loisirs Gym loisirs PINSONNEAU GARANCE 01/11/2009 Gym loisirs Gym loisirs

PIQUET LOLA 24/11/2015 Découverte Pré-formation

PONIN NOELIA 27/10/2012 Ecole de gym 2 Ecole de gym 3 POPLIN MAUREILLE LOU 06/01/2013 Gym Acro' Gym Acro' QUENTIN MAYA 31/07/2013 Ecole de gym 3 Ecole de gym 3

RAYEZ ELISA 17/04/2008 Performance Performance

REBEYROL SALOME 23/10/2018 Baby 3-4 Baby 4-5

RENIER BLASQUEZ MONA 30/10/2015 Ecole de gym 4 Ecole de gym 5

RENOUX SARAH 14/06/2018 Baby 3-4 Baby 4-5

RENVOISE FLORA 07/04/2012 Ecole de gym 3 Ecole de gym 3 RIGOLLET LALIE 14/06/2007 Gym loisirs Gym loisirs RIOTTEAU LEA 20/08/2014 Pré-formation Pré-formation ROBERT CAMILLE 24/01/2014 Ecole de gym 1 Ecole de gym 3

ROBERT ELENA 27/01/2015 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

ROBILLARD TIAGO 05/02/2019 Baby 2-3 Baby 3-4

ROCHETTE INES 15/01/2016 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

RODRIGUEZ ELVINA 03/04/2009 Gym loisirs Gym loisirs

RONCAY ELISE 10/10/2016 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

RONCAY MARCEAU 28/10/2019 Baby 2-3 Baby 3-4

ROSTANG THAIS 28/01/2014 Ecole de gym 1 Ecole de gym 3

(17)

17

naissance Groupe 2021-2022 Groupe 2022-2023 ROULEAU JULIA 28/03/2013 Perfectionnement 2 Perfectionnement 2

ROUX SARAH 27/08/2010 Gym loisirs Gym loisirs

ROUZIC EMMY 19/08/2016 Découverte Découverte

ROVESTA LORENZO 04/11/2016 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

ROY MANON 19/02/2011 Ecole de gym 3 Gym loisirs RUBLINE-TERNOIS MAILLY 06/08/2009 Gym loisirs Gym loisirs

SARRON ELENORE 30/07/2018 Baby 3-4 Baby 4-5

SERPEBOIS ROMANE 22/08/2019 Baby 2-3 Baby 3-4

SIKULA MATHILDE 01/05/2012 Ecole de gym 3 Ecole de gym 3 SIREAU CONSTANCE 04/10/2012 Perfectionnement 2 Perfectionnement 2

SKORUPSKI ARTHUR 13/03/2018 Baby 3-4 Baby 4-5

SKORUPSKI OSCAR 22/04/2015 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

SMITH DANY 12/12/2016 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

SOLERE LALY 09/11/2008 Gym loisirs Gym loisirs

SUSSAC RUBEN 26/05/2019 Baby 2-3 Baby 3-4

TABUTIN

LILY 16/10/2010 Gym loisirs et Gym

Acro Gym loisirs et Gym Acro

TAHOT EMMA 07/09/2010 Gym loisirs Gym loisirs

TALEB KANZA 08/02/2016 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

TARDIEU ZELIE 05/12/2014 Pré-formation Pré-formation

TCHA AGATHE 19/04/2016 Eveil Ecole de gym 1 ou 4 ou gym acro

TCHA MARIN 03/11/2019 Baby 2-3 Baby 3-4

TERNON LYNA 11/06/2015 Ecole de gym 4 Ecole de gym 5 THAUVIN MELINE 29/11/2010 Performance Performance TINIE CAMILLE 04/04/2007 Gym loisirs Gym loisirs TOMLAN ELEA 03/03/2012 Ecole de gym 6 Ecole de gym 5 TOMLAN LILOU 12/09/2010 Gym loisirs Gym loisirs TOUCHARD ROUGE ADELE 02/05/2016 Découverte Découverte TRAVOUILLON CAMYLLE 10/03/2010 Gym loisirs Gym loisirs

TROU-DROUILLE AZILIS 08/03/2008 Perfectionnement 1 Perfectionnement 1 TSHIMANGA AMELIE 02/03/2010 Gym loisirs Gym loisirs

TUESTA SUZANNE 21/06/2014 Ecole de gym 6 Ecole de gym 5

TURIN DIANE 13/01/2017 Baby 4-5 Eveil

TURQUETIL MAYRON 11/02/2020 Baby 2-3 Baby 2-3

VALLET DE PAYRAUD ELOISE 14/06/2007 Gym Acro' Gym Acro'

VERCOUILLIE ALIX 21/01/2010 Perfectionnement 1 Perfectionnement 1 VERDET CANDICE 01/07/2013 Ecole de gym 2 Ecole de gym 3

VERRIER JOY 06/10/2019 Baby 2-3 Baby 3-4

VIEVILLE ANAELLE 20/01/2012 Ecole de gym 6 Ecole de gym 5 VIEVILLE NOEMIE 19/04/2014 Ecole de gym 4 Ecole de gym 5 ZAOUJI HAJAR 22/03/2015 Ecole de gym 4 Ecole de gym 4 ZIANI VIEIRA INES 27/12/2012 Ecole de gym 3 Ecole de gym 3

(18)

18 Questionnaire de santé

Qui est concerné ?

Le licencié mineur qui demande à la FFG l’obtention ou le renouvellement de sa licence.

Qui remplit le questionnaire ?

Il est préférable que le questionnaire ci-dessous soit complété par le licencié mineur s’il en est capable. Il est toutefois de la responsabilité des parents ou de la personne exerçant l’autorité parentale de s’assurer qu’il est correctement complété et de suivre les instructions en fonction des réponses données.

Faire du sport : c'est recommandé pour tous. En as-tu parlé avec un médecin ? T'a-t-il examiné (e) pour te conseiller ? Ce questionnaire n'est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n'y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Tu peux regarder ton carnet de santé et demander à tes parents de t'aider.

Tu es une fille □ un garçon □ Ton âge :

_____ ans

Depuis l’année dernière OUI NON

Es-tu allé (e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ? As-tu été opéré (e) ?

As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ? As-tu beaucoup maigri ou grossi ?

As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?

As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ? As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?

As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ? As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?

As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?

As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ? As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?

Depuis un certain temps (plus de 2 semaines) OUI NON Te sens-tu très fatigué (e) ?

As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ? Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?

Te sens-tu triste ou inquiet ? Pleures-tu plus souvent ?

Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ?

Aujourd’hui OUI NON

Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ? Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ? Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?

Questions à faire remplir par tes parents OUI NON Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau,

ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ?

Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ? Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.)

(19)

19 Attention :

 Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du représentant légal du licencié mineur.

 Si vous avez répondu NON à toutes les questions :

 Attestation ci-après à fournir à votre club – Pas de certificat médical.

 Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :

 Le certificat médical est obligatoire pour l’obtention ou le renouvellement de licence.

---

Attestation (Pour les mineurs) Je soussigné :

Nom :………..Prénom :………

Représentant légal de l’enfant :………

Licence N°………Club : AVENIR D’AMBOISE

GYMNASTIQUE

Atteste avoir renseigné le questionnaire de santé préalablement à sa demande de licence à la FFGym pour la saison 2022/2023

Atteste avoir répondu NON à toutes les questions.

Fait à………le………. Signature

(20)

20 Questionnaire de santé

Qui est concerné ?

Le licencié majeur qui demande à la FFG le renouvellement de sa licence.

Quand l’utiliser ?

Le questionnaire est à utiliser pendant les deux saisons qui suivent celle pour laquelle un certificat médical a été délivré.

Exemple Saison 2019/2020 Certificat médical

Saison 2020/2021 Questionnaire + Attestation Saison 2021/2022 Questionnaire + Attestation Saison 2022/2023 Certificat médical

Répondez aux questions suivantes par oui ou par non

Durant les douze derniers mois OUI NON

Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une crise cardiaque ou inexpliquée ?

Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essouf- flement inhabituel ou un malaise ?

Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? Avez-vous eu une perte de connaissance ?

Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?

Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?

A ce jour OUI NON

Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ?

Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?

Attention :

 Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié ou de son repré- sentant légal s’il est mineur.

 Si vous avez répondu NON à toutes les questions :

 Attestation ci-après à fournir à votre club, pour les saisons concernées – Pas de certificat médical.

 Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :

 Le certificat médical est obligatoire pour l’obtention d’une licence.

(21)

21 Attestation

(Pour les majeurs)

Je soussigné :

Nom :………..Prénom :………

Licence N°………Club : AVENIR D’AMBOISE

GYMNASTIQUE

Atteste avoir renseigné le questionnaire de santé préalablement à ma demande de licence à la FFGym pour la saison 2022/2023

Atteste avoir répondu NON à toutes les questions.

Fait à………le………. Signature