FGSM3 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 3 MED0501 – Agent infectieux, Hygiène, Aspects Généraux
Pr MUGGEO
S5 – 20/10/20 ROSA Mélanie et WILLEMIN Lucie
Infections des voies aériennes : intracellulaires des voies aériennes.
1. Legionella
La Legionella est une pathologie intracellulaire grave qui va conduire à des infections respiratoires.
Taxonomie et habitat
La Legionella est un bacille à Gram négatif intracellulaire facultatif, vivant dans les amibes libres (êtres unicellulaires de l’eau) dans l’environnement ou dans les macrophages chez l’Homme. Elle est aérobie stricte.
Il existe plus de 50 espèces connues du genre Legionella, mais la plus connue reste la Legionella pneumophila qui représente 95%. Au sein même de la Legionella pneumophila, on distingue plusieurs sérogroupes avec le sérogroupe 1 qui est le sérogroupe majoritaire (= Lp1, 90% des cas).
Elle est hydrotellurique c’est -à-dire qu’elle vit habituellement dans l’eau douce et dans les sols humides.
Elle peut survivre plus d’un an dans des eaux tièdes de 35-45°. La niche écologique de la légionelle est les amibes libres. C’est à partir de cette niche que la contamination des habitats artificiels peut se faire, et c’est pour cela que les baignades n’ont jamais été contagieuses pour cette pathologie. Seule l’arrivée des aérosols a entrainé la
« création » de la maladie chez l’Homme.
Les habitats artificiels servant à la Legionella sont par exemple les tours aéroréfrigérantes (climatisation des usines, supermarchés, etc… ») ou les eaux des stations thermales/jacuzzi. Ces systèmes créent des aérosols et permettent le transport de la bactérie jusqu’aux poumons par inhalation. La maladie peut aussi être due à des biofilms dans les canalisations d’eau et va causer des épidémies dans les hôpitaux chez des patients souvent immunodéprimés. Des filtres à eau et des tests réguliers permettent de contrôler le taux de Legionella dans l’eau et faire de traitements si besoin.
Histoire
La légionellose tient son nom car c’était la maladie des légionnaires. Elle a été découverte en 1976 lors d’un Congrès de l’American Légion, à Philadelphie où étaient réunis des anciens combattants. Une épidémie s’est déclenchée dans leur hôtel à cause de la climatisation. Il y a eu 182 cas dont 29 décès. La maladie étant inconnue à ce moment, le diagnostic n’a pu être fait qu’un an plus tard lors de l’autopsie d’un des organisateurs.
Transmission
Elle se fait de façon aérienne par inhalation d’aérosols qui peuvent émettre à plusieurs kilomètres sous forme de gouttelettes de taille inférieure à 5m. Cela permet un transport jusqu’aux alvéoles pulmonaires pour arriver à une internalisation dans les macrophages alvéolaires, la multiplication et le déclenchement de la pneumopathie.
La contamination se fait dans les lieux d’exposition à l’eau : les jacuzzis, douches, fontaines, les baignoires à l’hôpital, les tours aéroréfrigérantes ou les humidificateurs d’air. Les lieux à risque sont donc les hôpitaux, campings, hôtels, stations thermales…
Il n’y a pas de transmission interhumaine, donc pas besoin d’isoler les malades ni de porter de masques à l’hôpital. Il n’y a également pas de portage sain, donc la moindre quantité retrouvée est responsable de la
La L. pneumophila 1 (Lp1) est retrouvée à seulement 30% dans les échantillons environnementaux. Donc seule la Lp1 a développé des facteurs de virulence suffisants pour nous infecter.
Epidémiologie
C’’est une maladie assez rare, 1200-1500 cas par an en France (2 /100 000 habitants) . Cela représente 2 à 5% des pneumopathies aigues. Ce sont des pneumopathies graves car 15% d’entre elles nécessitent une hospitalisation. Dans 80% des cas elles sont dues à une exposition communautaire (supermarchés, usines…) et 20% à une exposition nosocomiale.
Les facteurs de risque sont :
- Homme > 50 ans, exposé au tabac et à l’alcool+++
- Immunodépression, corticothérapie - Diabète, IRC, affections cardiorespiratoires
- Exposition fréquente à des sources (centre de soins, appareil pour apnée du sommeil)
Elle est exceptionnelle chez l’enfant et le jeune adulte (sauf si ID).
Elle peut être potentiellement grave : mortalité 10 -15 % (nosocomial, ID, retard prise en charge ,comorbidité)
Les courbes ci-dessous laissent penser à une augmentation du nombre de cas (à gauche), mais elle est uniquement due à l’apparition du dépistage par l’Ag urinaire. On a un pic aux mois d’aout et septembre (à droite) car l’exposition à l’eau est fréquente en été et l’incidence augmente avec l’âge.
Physiopathologie
Comme dit précédemment c’est une bactérie intracellulaire facultative, on la retrouve dans l’environnement, dans des protozoaires libres que sont les amibes. Mais on la retrouve aussi dans les macrophages alvéolaires et les cellules épithéliales de l’Homme.
Le taux d’attaque de la maladie est faible (0, 1%)
La Legionella inhibe la fusion phagosome-lysosome donc elle peut se multiplier tranquillement, faire exploser le macrophage puis se déporter sur le macrophage suivant pour continuer son action. Donc elle survit par acido- résistance et se multiplie, ce qui amène à la destruction du macrophage.
Clinique
On va avoir :
-Une pneumopathie fébrile grave, avec une durée d’incubation de 2 à 10 jours (plus long que le pneumocoque) et un syndrome grippal (peu spécifique).
- Des signes respiratoires (pneumonie) avec une polypnée, une toux sèche suivie d’expectorations mucoïdes et un épanchement pleural. On peut avoir une insuffisance respiratoire sévère pouvant même nécessité une hospitalisation.
- Des signes extra pulmonaires : qui vont différencier la légionellose de la pneumopathie à pneumocoque.
Les patients peuvent présenter des signes digestifs comme la diarrhée, des signes neurologiques comme des céphalées et une confusion. On peut avoir aussi des signes rénaux (protéinurie, hématurie) ou cardiaques, mais les signes digestifs et neurologiques sont prédominants.
Elle peut amener à des complications comme une insuffisance respiratoire, des défaillances d’organes avec choc septique, CIVD, insuffisance rénale et hépatique.
La mortalité peut atteindre 10% à 15% avec un pic au 7ème jour. Elle peut être due à un retard de prise en charge : si le patient a été mis sous Amoxicilline, son traitement est inefficace.
On a quelques signes biologiques associés, notamment une hyponatrémie +++ non expliquée. On a aussi une hyper créatinémie, augmentation des transaminases en cas d’atteintes rénale ou hépatique, les CPK peuvent aussi augmentées et une hyperleucocytose.
Diagnostic
Clinique et imagerie
On va avoir une pneumopathie bilatérale et diffuse avec une image en « verre dépoli » au scanner.
On va aussi avoir des éléments d’orientation : - Des signes extra-pulmonaires associés.
- Une absence d’amélioration sous -lactamines (qui est le traitement probabiliste des pneumopathies à pneumocoques) → devant une pneumopathie, le médecin pense d’abord à un pneumocoque et prescrit de l’amoxicilline, or cela ne fonctionne pas sur les légionelles et le patient va s’aggraver, ce qui va finalement faire penser à la légionelle.
- Des situations favorisantes comme des expositions aérosols, des voyages (+++), une hospitalisation.
Biologie
On a deux types de prélèvements :
- Prélèvement urinaire : pour la détection de l’Ag urinaire (+++), ou pour faire une PCR
- Prélèvement respiratoire : pour faire de la culture et de la PCR. On va utiliser pour cela des crachats (plus simple), mais aussi des aspirations bronchiques ou encore un LBA
Le prélèvement est à réaliser si possible avant la mise en place du traitement. L’antigène urinaire a une part de plus en plus importante alors que la sérologie est en diminution (utilisé pour dépistage tardif ou rétrospectif)
• Détection Ag urinaire Lp1 (IMPORTANT+++)
C’est le test de première intention, il est simple et rapide à réaliser et ne nécessite pas d’attendre la culture.
Cette technique a transformé le diagnostic des légionelloses lors de sa mise sur le marché. Elle a permis une prise en charge adaptée et précoce des Légionelloses ce qui a permis une diminution de la mortalité.
L’antigène détecté est un antigène soluble, un lipopolysaccharide présent dans la paroi de la bactérie. Il contient donc des anticorps adaptés pour la recherche de la bactérie dans les urines.
Sa sensibilité est très bonne mais il ne peut être utile que pour la Legionella pneumophila de sérogroupe 1. Il y a donc un risque d’écarter faussement le diagnostic, la culture et la PCR sont donc nécessaires pour écarter toute hypothèse de Legionella.
Pour retrouver cet Ag urinaire Lp1, on va utiliser l’immunochromatographie qui est un test rapide (15 min).
Cet Ag a l’avantage d’avoir un début précoce, il apparait 2 -3 jours après l’apparition des signes cliniques et de ne pas être influencé par la prise d’ATB. Mais l’Ag possède une expression prolongée, donc le test reste positif 2 mois en moyenne même si cela est très variable (de quelques jours à un an). On ne s’en servira donc pas pour un suivi.
Ce test a une spécificité excellente de 99% et une sensibilité de 75-80% (très variable). Cette sensibilité augmente à 100% si on une forme sévère (contre 50% si forme non sévère)
• Culture de Legionella
Elle est indispensable si l’Ag urinaire est positif.
On peut également la faire si l’Ag est négatif mais que la clinique nous fait fortement suspecter une Légionellose (radio, etc…).
Cela reste la méthode de référence, elle permet de faire des investigations épidémiologiques mais il faut demander la recherche spécifiquement pour la bactérie car elle n’est pas détectée sur le
bilan standard des prélèvements respiratoires
On la fait sur un prélèvement respiratoire si l’ag urinaire est positive pour typer la souche ou sur demande spécifique du service s’il y une suspicion clinique
. Malheureusement la culture devient négative après 48h d’ATB-thérapie et la sensibilité est assez faible (50%) mais la technique est spécifique
La culture est lente, elle dure 3 à 10 jours et demande des milieux spécifiques car elle ne pousse pas sur des milieux ordinaires comme la gélose au sang. Il lui faut donc un milieu BCYE (Buffered Charcoal Yeast Extract) avec du charbon activé, du fer, de la cystéine.
A la lecture des boites à la loupe binoculaire elle présente un aspect muqueux en « verre fritté » caractéristique.
• Biologie moléculaire
La PCR peut être utilisée sur tous types de prélèvements, mais seul le Centre National de Référence (CNR) à Lyon utilise cette technique. La PCR va permettre de détecter et de typer les souches.
La sérologie par la technique ELISA sert uniquement pour un diagnostic rétrospectif. De plus, il faut faire attention aux réactions croisées entre les différents intracellulaires. La sérologie va se faire sur 2 prélèvements espacés de 3 semaines.
Ci-contre : schéma bilan de la démarche diagnostique. La prof insiste bien sur le fait qu’il faut approfondir les analyses avec une clinique compatible avec une légionellose malgré un Ag urinaire négatif.
Traitement
Les -lactamines ne sont pas efficaces, donc il faut des ATB actifs en intracellulaire
On peut donc utiliser :
- Macrolides : Azithromycine +++ (sa concentration intracellulaire est 200x supérieure à celle extracellulaire)
- Fluoroquinolone : Ofloxacine, Ciprofloxacine, Levofloxacine - Rifampicine : Toujours en association
On n’a pas de résistance décrite pour cette bactérie.
Les recommandations sont basées sur le niveau de gravité de la légionellose :
- Si elle n’est pas grave, avec un patient en ambulatoire ou hospitalisé en médecine classique : Monothérapie par Azithromycine.
- Si elle est grave, chez un patient immunodéprimé ou placé en réanimation : monothérapie par fluoroquinolone OU on associe 2 ATB au sein des 3 familles citées précédemment.
Prophylaxie :
La légionellose est une maladie à déclaration obligatoire pour limiter la contamination s’il existe une source comme un centre thermal. Cela permet une identification des expositions à risque ainsi qu’une enquête environnementale.
Anecdote de l’hôpital Pompidou à Paris : Hôpital flambant neuf qui devait ouvrir, mais les travaux ont pris plusieurs mois de retard. Les canalisations d’eau ont été ouvertes avant la fin des travaux, sauf que les légionnelles ont proliféré pendant 4 mois et il y a eu énormément de cas à l’ouverture du bâtiment. Cela a entrainé une fermeture quasi immédiate pour que tout soit désinfecté.
Ainsi, la surveillance des réseaux d’eau chaude sanitaire implique des mesures de la température de l’eau et la détection des légionnelles. On surveille également les systèmes de climatisation, les distributions d’eau collective et les lieux exposant à des aérosols d’eau.
Les facteurs de risques sont la stagnation de l’eau, la présence de nutriments comme le fer ou le zinc ainsi qu’une température entre 25 et 45°C.
Les traitements préventifs sont un choc chloré (grande quantité de chlore dans les canalisations) ou un choc thermique. En réanimation les eaux sont filtrées et surveillées encore plus souvent qu’ailleurs.
