La quête du consentement éclairé en médecine comme construction sociale

A.-C. Voeffray Favre J. Ruiz

P. Bodenmann F. Gianinazzi F. Izzo

I. Rossi

consentementéclairé etquestionnement anthropologique

Dans le cadre d’une recherche intitulée «Diabetes mellitus and the coronary artery : from patient’s vulnerability to health pro­

fessionals’ therapeutic inertia», subventionnée par le Fonds national suisse (FNS) et se proposant de faire dialoguer diffé­

rentes disciplines – diabétologie, génétique, médecine des po­

pulations vulnérables, anthropologie médicale et de la santé –, nous nous sommes questionnés sur la production de la con­

naissance médicale et sa mise en pratique. Plus particulièrement, le fil conducteur général de cette étude part de la recherche fondamentale concernant le risque génétique, jusqu’à son application dans la clinique. Le contexte propre au volet diabétologique – consultations et laboratoire – de cette recherche, nous a laissé percevoir les subtilités et difficultés inhérentes à ce domaine médical oscillant entre, d’un côté, une expertise technologique de pointe liée à la génétique et, de l’autre, une exigence relationnelle construite sur le long terme avec des malades chroniques. A travers ce terrain spécifique, une première analyse a porté sur le consentement éclairé et sa construction au sein de la consultation médicale.

En effet, toute recherche médicale – notamment d’un point de vue d’éthique de la recherche – nécessite l’obtention d’un consentement libre et éclairé de la part des patients, en vertu de leurs droits. Cet article tentera de faire part des divers enjeux éthiques entourant cette demande. Grâce à une confrontation entre le terrain et la littérature issue de l’anthropologie et des sciences sociales, la ré­

flexion propose des articulations entre prescriptions théoriques et pratiques professionnelles ; discours scientifiques, compréhension et pluralité des réponses des patients.

D’un point de vue anthropologique, l’intérêt principal de cette étude consiste donc à analyser les modalités relationnelles et communicationnelles, ainsi qu’à déconstruire les logiques sous­jacentes au consentement éclairé. Plus précisé­

ment, il s’agit de mettre en lumière les enjeux éthiques qui découlent de la quête du consentement éclairé ; en ce sens, «(…) l’anthropologie peut considérer la re­

cherche et l’éthique de la recherche comme un objet d’étude et en analyser de multiples aspects, de leurs soubassements conceptuels à leur mise en rapports sociaux et en pratiques».¹

The application of informed consent in medicine as social construction

The aim of this article is to propose an an­

thropological point of view about informed consent in medicine. This quest for legitimacy should be read as a relational and social construction. In the heart of clinical complexity we find on one side various techniques em­

ployed by the medical community to vali­

date research and to obtain the consent of patients. On the other side patients offer plu­

ral and subjective answers due to the doctor patient hierarchical and long relationship.

Between constraints and freedoms, informed consent brings to light social relation.

Rev Med Suisse 2010 ; 6 : 1205-8

Cet article propose un point de vue anthropologique du con­

sentement éclairé en médecine. Cette quête de légitimité de la recherche médicale devrait être lue, moins comme une adhé­

sion à un discours scientifique formalisé, que comme une cons­

truction relationnelle et sociale. D’un côté, au sein de la com­

plexité clinique, diverses techniques se trouvent mobilisées par le corps médical afin de légitimer la recherche et d’obtenir le consentement des patients. De l’autre, les réponses de ces der­

niers apparaissent de façon plurielle et subjective au cœur de relations hiérarchisées se déployant sur une longue durée. Cette demande de consentement se présente ainsi, entre contraintes et libertés, comme un révélateur de lien social.

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etquête duconsentementéclairé

Au sein des consultations cliniques en diabétologie, la présentation de l’étude ne peut être dissociée de la com­

plexité clinique : assurance invalidité, chômage, relations familiales conflictuelles ou encore tentatives de suicide.

Solliciter les patients à adhérer au protocole de recherche s’avère être une entreprise délicate pour les médecins, seuls professionnels de la santé habilités à l’effectuer. Cette mise en pratique soulève nombre de questionnements quant à ses modalités d’application et aux stratégies – ten­

tatives de persuasion, légitimation, mensonge par omission ou assertivité – utilisées par les médecins afin d’amener les patients à offrir leur consentement. Ces derniers se posi­

tionnent en offrant des réponses plurielles, entre adhésion et refus, caractérisées par nombre de motivations subjec­

tives, ainsi que par leur statut de patients.

Persuasion

La relation médecin patient se caractérise notamment par sa dimension hiérarchique, révélée par différentes stratégies relationnelles. Au cœur de cette relation de pouvoir,² les médecins tentent parfois de persuader leurs patients, comme ils le font pour «(…) promouvoir leur trai­

tement» ^a.³

L’adaptation de l’argumentation médicale peut aussi s’effectuer en fonction du capital culturel et du sens criti­

que présupposé des patients. Pour illustrer ce point, nous avons observé des médecins décrivant dans le détail toutes les limites et incertitudes de la recherche auprès de patients au capital culturel élevé. Cette dernière deve­

nant ainsi peu attractive, les patients refuseront. Par ail­

leurs, le type de personnalité des patients semble égale­

ment exercer une influence sur le discours et la capacité de persuasion du corps médical.

Légitimation

D’autres stratégies mobilisées par les médecins visent à légitimer l’étude en mettant en avant son «caractère scientifique», en citant le «comité d’éthique», et en s’ap­

puyant sur les institutions «Hôpital universitaire» ou «Fonds national pour la recherche en Suisse», par exemple. Une étude publiée en 2007, concernant la confiance dont font preuve les participants à l’égard des institutions chapeau­

tant les recherches médicales proposées, met en lumière le fait que les croyances ou interprétations erronées des participants, quant à leurs tenants et aboutissants, doi­

vent être en effet contrebalancées par un devoir moral, un

«(…) haut degré de confiance à l’égard des organisations responsables de la recherche, et, en conséquence, (…) peu de préoccupations au sujet de leur participation» ^a.⁴

Mensonge par omission

Une autre manière de présenter l’étude est d’omettre ses composantes délicates.⁵ Parfois, en effet, l’explicitation des objectifs, modalités et enjeux éthiques de la recher­

che se trouve effectuée par le corps médical de façon plus

ou moins lacunaire, en passant sous silence les termes

«ADN», «gènes» ou «analyses génétiques» qui pourraient entraîner un refus. Les patients reçoivent ainsi une informa­

tion incomplète – sauf s’ils lisent attentivement la feuille de consentement éclairé sur laquelle ils apposeront leur signature – et seront amenés à offrir leur consentement, ignorant tout des analyses qui se verront effectuées sur la base de leur propre patrimoine génétique.

Assertivité relationnelle

Par ailleurs, l’«assertivité» – terme développé dans le domaine de l’analyse transactionnelle et désignant les compétences, dans ce cas des médecins, au sein de la re­

lation – apparaît comme un élément central pour com­

prendre comment se négocie l’acceptation ou le refus des patients. Nous avons observé que lorsque les médecins ne prennent pas en compte les questions, remarques, es­

poirs ou peurs de leurs patients concernant le protocole, ceux­ci refusent d’y entrer. Les médecins relèvent, en outre, que leur «état d’esprit» varie lui­même d’un jour à l’autre, en fonction de critères personnels. « Dans le domaine de la communication et de la relation, bien d’autres éléments entrent en jeu : représentations, normes, valeurs, loyautés, alliances, interactions, émotions, langages».⁶ L’obtention du consentement se présente dès lors, au sein de l’alchimie relationnelle médecin patient de façon complexe et imbri­

quée.

acceptationourefus departiciper àl

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Entre objectivité et subjectivités

Comme nous le savons, il existe un décalage entre une bonne information entraînant une compréhension objec­

tive des tenants et aboutissants des études proposées, d’un côté, et la pluralité des vécus subjectifs engendrés à son égard chez les patients, de l’autre. Il apparaît que les réponses de ces derniers dépendent surtout d’éléments propres à leur singularité ou liés à leur relation avec leur médecin. Une étude de Reynolds et Nelson, concernant des adolescents à risque de développer un diabète et leur processus de décision de participer à une recherche, montre en effet que ce n’est pas une question de rationa­

lité lors du cas du consentement éclairé, mais plutôt «(…) des prises de décision rapides ou heuristiques» ^a.⁷

Par ailleurs, les relations que les patients entretiennent avec la médecine, malgré un discours souvent critique, voire négatif, ne semblent pas infléchir leur décision. Il ressort que c’est plus la qualité de la relation de confiance instau­

rée sur le long terme avec leur médecin diabétologue leur proposant l’étude qui importe.⁸ Comment en effet oppo­

ser un refus à un médecin dont on résume la relation en disant «Il sait tout sur moi !» ? Pour l’un des médecins, cette question de la confiance s’avère centrale et il résu­

me la problématique de l’adhésion en ces termes : «Je t’aime : Oui ? Non ? Je te suis : Oui ? Non ?». La qualité de la relation thérapeutique apparaît dès lors, pour les pro­

fessionnels confrontés à la clinique, comme une nécessité, en termes de communication, de négociation et de parte­

nariat.⁹

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«J’accepte»

L’exploration des motivations, personnelles, relation­

nelles ou collectives, de ceux qui se soumettent à ce type de recherche génétique, à donner de leur matérialité bio­

logique – sang, urine – ou de leur temps, sans contrepartie de la part du milieu médical, en termes de probabilité, diagnostic ou pronostic, nous a conduit à relever leur plu­

ralité.

Sous motivations de type «personnel», nous distinguons d’un côté un intérêt individuel. Quelques patients croient que cette recherche va contribuer directement à les guérir.

De l’autre, la motivation est d’ordre familial. Connaissant son caractère héréditaire, ils pensent qu’elle va aider leur descendance à se prémunir contre le diabète. Pour ce qui est des motivations de type «relationnel», la relation de confiance établie avec leur médecin semble avoir un impact prépondérant concernant le consentement des patients.

Un médecin met en avant le fait que soutenir un patient lors d’une épreuve, médicale ou personnelle, renforcera leurs liens. En effet, l’acceptation de Madame B. peut être comprise, telle son offre de loukoums, comme une com­

pensation de ses multiples demandes d’ordonnances, de bons de physiothérapie ou de certificats médicaux pour son assurance invalidité et, plus globalement, du soutien qu’elle a reçu de son médecin dans le cadre de la gestion de sa vie. En ce qui concerne les motivations de type «col­

lectif», pour certains, accepter relèverait de l’ordre du de­

voir social, civique, «C’est comme aller voter !» (Monsieur C.). Pour d’autres, participer permettrait le développement de la science dans le cadre du progrès médical.

Nos analyses révèlent le caractère social de ces motiva­

tions à adhérer qu’il s’agit d’inscrire au sein d’une relation thérapeutique au long cours faite de dons et contre­dons, ainsi que, plus globalement, au cœur d’une implication sociétale. En effet, même pour les rares patients mettant en avant des motivations individuelles, elles se conjuguent toujours avec d’autres intérêts, d’ordre relationnel ou col­

lectif.

«Je refuse»

Alors que l’acceptation intervient toujours durant la con­

sultation médicale lors de laquelle la recherche se voit proposée, le refus, quant à lui, s’exprime toujours a poste­

riori, via une médiatisation – téléphone ou mail – à la labo­

rantine. Cela nous indique que les patients n’osent pas l’exprimer directement à leur médecin, leur relation se voyant ainsi préservée. L’investigation des raisons profon­

des qui ont conduit la moitié des patients sélectionnés à refuser s’est avérée être un exercice délicat. Les explica­

tions obtenues, mettent en avant des éléments d’ordre pra­

tique ou personnel, tel le manque de temps, la difficulté à se déplacer ou encore la méfiance à l’égard des recherches médicales en général. De plus, pour certains, donner leur ADN n’est pas un acte anodin, mais sacré, dans la mesure où cela dévoile une part de leur intimité. Monsieur A., in­

terrogé par téléphone sur les raisons de son refus, affirme, laissant entrevoir sa perception des risques liés à ce type de recherche concernant le caractère confidentiel de ses données génétiques : «ça ressort de ma sphère privée ! (…) Je préfère ne participer à aucune étude ». Selon Conrad et

Gabe, «Dans une perspective sociologique, nous nous de­

vons de questionner la façon dont les tests génétiques peuvent devenir une forme de contrôle social et ce, avec quelles conséquences pour la société et l’individu» ^a.¹⁰ Dans le cadre de recherches médicales, il existerait dès lors un potentiel de stigmatisation, de discrimination génétique, ainsi que l’émergence possible de nouvelles formes d’eu­

génisme. Par ailleurs, le nombre élevé de refus observés – 50% – nous montre que les patients, même s’ils sont per­

çus comme influençables ou soumis à l’autorité médicale, usent de leur capacité à s’autodéterminer. Au cœur d’un système de soins normatif, apparaît, d’un côté, la dimen­

sion transversale du pouvoir impliquant cadrage, surveil­

lance et contrôle, et de l’autre, des émotions que nous fabri­

quons et qui nous fabriquent à travers le langage, comme

«(…) l’un des derniers lieux de résistance (…)».¹¹

conclusion

:

Le consentement éclairé implique, tant pour les profes­

sionnels de la santé que pour les patients, de prendre conscience, affirmer et renégocier différentes modalités du lien social. Le paradoxe d’un consentement se voulant libre et éclairé en théorie, apparaît en effet comme probléma­

tique dans sa mise en application au sein de relations for­

tement hiérarchisées, dont la stratégie de persuasion est révélatrice. Nous confirmons premièrement les décalages, décrits dans la littérature, entre ce qui se trouve prescrit théoriquement et réalisé dans la pratique par le corps mé­

dical, mais surtout entre ce qui est compris et vécu par les patients eux­mêmes. En effet, cette recherche, malgré un déficit en connaissances objectives, est possible notam­

ment grâce au contexte relationnel préexistant entre pa­

tients chroniques et médecins. Au cours de ce processus d’acceptation, l’implicite médical concernant la nécessité de compréhension des patients se trouve ainsi remis en question au profit de la qualité de la relation. En outre, la forme de communication, de relation et d’interaction révèle diverses logiques de confiance réciproque, de loyauté, de soumission à l’autorité médicale, ainsi que de tentatives de persuasion de cette dernière. Malgré ce contexte contrai­

gnant, le nombre élevé de refus exprimés semble démon­

trer que les patients usent de leur liberté et de leur capa­

cité à s’affirmer comme acteurs de leur vie. Nous proposons dès lors une lecture du consentement éclairé, moins com­

me une adhésion à un discours scientifique objectivé que comme un révélateur de lien social entre contraintes et libertés.

En ce sens, notre étude indique aux équipes médicales la nécessité de se décentrer de leurs pratiques ; il devient en effet important d’améliorer la gestion de la relation et de la communication et ainsi «(…) promouvoir une culture humaniste de la santé».¹² Par ailleurs, des questions, dé­

passant partiellement le cadre de cet article, demeurent.

Dans quelle mesure la production scientifique arrive­t­elle encore à se soustraire au contexte social dans lequel elle évolue : «La dimension éthique peut­elle renforcer la di­

mension scientifique des recherches ou s’exerce­t­elle aux

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dépens du scientifique ?».¹ De même, concernant les rap­

ports de force entre chercheurs et société, l’éthique peut­

elle être considérée comme «(…) un vecteur du contrôle du scientifique par le politique ?».¹

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Anne-Christine Voeffray Favre Pr Ilario Rossi

Institut des sciences sociales

Faculté des sciences sociales et politiques Université de Lausanne

1015 Lausanne

anne-christine.voeffrayfavre@unil.ch ilario.rossi@unil.ch

Dr Juan Ruiz Filomena Izzo

Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme CHUV et Université de Lausanne

Dr Patrick Bodenmann PMU, CHUV 1011 Lausanne juan.ruiz@chuv.ch filomena.izzo@chuv.ch patrick.bodenmann@hospvd.ch Dr Francesco Gianinazzi Service de médecine interne Hôpital d’Yverdon 1400 Yverdon-les-Bains francesco.gianinazzi@chuv.ch

Adresses

1 Desclaux A, Sarrandon-Eck A. Introduction au dos- sier «L’éthique en anthropologie de la santé : conflits, pratiques, valeur heuristique». ethnographiques. org 2008;

17 (en ligne). www.ethnographiques.org/2008/Desclaux, Sarrandon-Eck.html (consulté le 8 décem bre 2008).

2 Grimen H. Power, trust, and risk : Some reflections on an absent issue. Med Anthropol Q 2009;23:16-33.

3 Karnieli-Miller O, Eisikovits Z. Physician as partner or salesman ? Shared decision-making in real-time en- counters. Soc Sci Med 2009;69:1-8.

4 Dixon-Woods M, Ashcroft RE, Jackson CJ, et al.

Beyond «misunderstanding» : Written information and decisions about taking part in a genetic epidemiology study. Soc Sci Med 2007;65:2212-22.

5 Fainzang S. La Relation médecins – malades : infor- mation et mensonges. Paris : PUF, 2006.

6 Rossi I (sous la dir. de). Prévoir et prédire la mala- die : de la divination au pronostic. Montreuil : Aux Lieux d’Etre, 2007.

7 Reynolds WW, Nelson RM. Risk perception and decision processes underlying informed consent to re- search participation. Soc Sci Med 2007; 65:2105-15.

8 Baszanger I, Bungener M, Paillet A (sous la dir. de).

Quelle médecine voulons-nous ? Paris : La Dispute, 2002.

9 Holman H, Lorig K. Patients as partners in mana- ging chronic disease. Partnership is a prerequisite for effective and efficient health care. BMJ 2000;320:526-7.

10 Conrad P, Gabe J. Introduction : Sociological pers-

pectives on the new genetics : An overview. Sociol Health Illn 1999;21:505-16.

11 Fernandez F, Lézé S, Marche E (sous la dir. de). Le langage social des émotions. Etudes sur les rapports au corps et à la santé. Paris : Economica, 2008.

12 Rossi I. La médecine à l’épreuve du social. Berne : Médecine et sciences humaines : sciences humaines en médecine : formation et collaboration. ASSH, ASSM, 2006;47-55.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

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