Evaluation de l’espérance de vie chez les personnes âgées

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Texte intégral

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Y. Vaucher S. Monod C. Büla

S. Rochat

introduction

La population âgée, classiquement définie comme les indivi­

dus âgés de plus de 65 ans, est en réalité un groupe très hété­

rogène, le vieillissement individuel n’étant pas uniforme. L’état de santé de deux personnes d’âge identique peut donc varier considérablement avec, comme conséquence, de grandes va­

riations en termes de pronostic et de besoins en soins. Les dé­

cisions médicales concernant ces patients nécessitent de prendre en compte de multiples dimensions, aussi bien qualitatives (par exemple valeurs et préférences du patient), que quantita­

tives (par exemple espérance de vie restante, risque de déve­

lopper une maladie donnée ou d’en décéder).1 En particulier, les bénéfices à attendre d’un traitement ou d’une intervention vont dépendre, en grande partie, de l’espérance de vie restante de la personne. Pourtant, l’évaluation de l’espérance de vie ne se fait pas de routine dans les soins, et l’âge pris isolé­

ment demeure trop souvent encore le critère cardinal pour déterminer la perti­

nence d’un traitement ou d’une intervention. Cette situation engendre parfois une inadéquation des soins, en termes de sur­ ou sous­utilisation de certaines pres­

tations. Ce sont, par exemple, un patient âgé de 80 ans avec un bon pronostic qui ne bénéficie plus d’un dépistage du cancer du côlon ou, à l’inverse, un patient dia­

bétique de 74 ans avec une espérance de vie estimée à moins de 24 mois qui est encore traité avec un contrôle strict de sa glycémie et de son profil lipidique. Pour remédier à cette situation, les guides de bonne pratique commencent à intégrer l’estimation systématique de l’espérance de vie restante pour décider de l’indi­

cation à certaines interventions. En particulier, cette estimation constitue l’une des étapes critiques du processus décisionnel guidant la prise en charge des patients âgés souffrant de plusieurs maladies chroniques.1 C’est en effet la comparaison entre le délai pour que les bénéfices d’un traitement apparaissent et la survie es­

timée du patient qui permettra au couple médecin­patient de définir ensemble les objectifs de soins et un plan de traitement individualisé. Cet article illustre par deux vignettes l’importance que revêt l’estimation de l’espérance de vie dans la décision thérapeutique, et discute plusieurs outils disponibles pour faciliter cette estimation.

Les vignettes cliniques suivantes, volontairement schématiques, présentent des situations qui illustrent l’intérêt d’évaluer l’espérance de vie dans le contexte des décisions de traitements ou d’investigations.

Life expectancy evolution in older people Evaluation of the remaining life expectancy in elderly persons plays an important role in their care, most importantly when treatments are associated with severe side effects or when they reduce the quality of life. Prognostic scores, incorporating the functional status in addition to age and comorbidities, enable evaluation of the mortality risk during different periods of time. Despite some limitations, these scores are useful in establishing indivi­

dualized treatment plans.

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 2115-8

L’évaluation de l’espérance de vie restante des personnes âgées joue un rôle important dans la prise en charge de ces dernières.

Cette information devient cruciale lorsque les traitements sont associés à des effets indésirables potentiellement graves ou réduisent la qualité de vie. Des scores pronostiques, intégrant le status fonctionnel en plus des comorbidités et de l’âge, éva- luent le risque de mortalité selon différentes périodes de temps.

Malgré certaines limitations, ces scores permettent d’enrichir la réflexion thérapeutique et sont utiles à l’établissement d’un plan de traitement et d’investigations individualisé.

Evaluation de l’espérance de vie

chez les personnes âgées

le point sur…

Drs Yves Vaucher, Stéfanie Monod et Stéphane Rochat

Pr Christophe Büla

Service de gériatrie et réadaptation gériatrique

CHUV, CUTR Sylvana Chemin de Sylvana 10 1066 Epalinges Yves.Vaucher@chuv.ch

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vignettes cliniques

Le patient A, âgé de 83 ans, est connu pour un diabète de type 2, une hypertension artérielle modérée, une insuf­

fisance rénale de stade 2 (clairance estimée à 55 ml/min), et un ancien tabagisme. Son IMC est calculé à 25 kg/m2. Il vit de façon indépendante à domicile et s’estime en très bonne santé pour son âge.

Le patient B, âgé de 72 ans, est connu pour une hy­

pertension artérielle modérée, et un ancien tabagisme avec une BPCO de degré léger à modéré. Son IMC est à 22 kg/m2. Il sort peu de chez lui, et rapporte avoir par­

fois de la peine à marcher au­delà de quelques cen­

taines de mètres, mais s’estime malgré tout encore en bonne santé pour son âge. Depuis un an, il a besoin d’une aide pour faire son ménage, les commissions lourdes, et sa toilette une fois par semaine. Il a été hos­

pitalisé une fois en cours d’année pour une broncho­

pneumonie, traitée sans complication.

Pour ces deux patients, deux questions cliniques sont proposées :

1. Faut­il faire un dépistage du cancer du côlon ?

2. Quelle attitude adopter en termes de prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire ?

La tendance naturelle initiale de la plupart d’entre nous serait d’adopter une attitude plutôt conservatrice chez le premier patient, sur la base de son âge relativement avan­

cé, tandis que la situation du second patient inciterait à être plus interventionniste. Intuitivement, l’âge de chacun des patients induit des hypothèses quant à leurs chances res­

pectives de survivre suffisamment longtemps pour bénéfi­

cier des interventions proposées. L’évaluation plus formelle de l’espérance de vie restante pour chacun d’eux à l’aide d’un instrument validé fournit cependant une information susceptible de modifier cette première impression. Ainsi, les études mettent en évidence que l’espérance de vie es­

timée par le jugement clinique seul peut amener à de mauvais choix thérapeutiques. Par exemple, l’espérance de vie évaluée cliniquement par les médecins d’un service d’urologie surestimait très largement la survie réelle.2 Une estimation plus réaliste de cette espérance de vie aurait pu conduire à des traitements moins lourds pour les patients.

scorespronostiquesderisque demortalité

Si les scores pronostiques de certaines pathologies sont largement utilisés, tels que les scores permettant d’évaluer les risques d’événements cardiovasculaires (par exem ple : score de CHADS2 pour le risque d’AVC en cas de FA, score de risque d’événement cardiovasculaire Framingham, etc.), les scores estimant le risque de mortalité globale sont moins connus. Une revue systématique a récemment éva­

lué les scores permettant de déterminer le risque de mor­

talité globale chez les personnes âgées.3 Cette revue a identifié seize scores validés sur la base de 21 953 articles contenant les mots­clés suivants : «Mortality, Pronostic, Aged».

Les études dont les participants avaient moins de 60 ans, les index spécifiques à une maladie et ceux estimant la morta­

lité pendant un séjour hospitalier, ont été exclus. Tous les scores de mortalité identifiés ont été développés en utilisant les données provenant d’études de cohortes nord­améri­

caines ou européennes. Parmi les seize scores, six sont applicables pour estimer la mortalité chez des personnes âgées vivant à domicile, deux chez des résidents en institu­

tion médico­sociale, et huit chez des patients hospitalisés.4­9 Globalement, ils prennent en compte l’âge des sujets, la pré­

sence de comorbidités, de certains symptômes ou d’ano­

malies biologiques, mais se distinguent surtout des scores cliniques plus «classiques» par l’incorporation de données sur l’indépendance fonctionnelle de la personne.10

Le tableau 1 présente les principaux scores de mortalité validés, selon le type de population étudié et la période de temps considérée pour l’estimation de la probabilité de décès.

Au passage, il est intéressant de mentionner la mesure de la vitesse de marche comme facteur pronostique.11 Par exemple, la médiane de survie de notre patient de 83 ans serait estimée à environ cinq ans s’il marche à 0,6 m/sec, et doublerait si sa vitesse atteint 1,4 m/sec.

Type de population Temps d’évaluation Scores

Vivant à domicile 15 mois Mazzaglia, 2007

1 an Gagne, 2011

2 ans Carey (2 ans), 2004

3 ans Carey (3 ans), 2008

4 ans Lee, 2006

5 et 9 ans Schonberg, 2009

Résident en institution 6 mois Porock, 2005 (établissement

médico-social) 1 an Flacker, 2003

Hospitalisé 1 an après admission Teno, 2000 Inouye, 2003 Fischer, 2006 Piloto, 2008 Di Bari, 2010 1 an après sortie Walter, 2001 Levine, 2007 2 ans après sortie Dramé, 2008 Tableau 1. Principaux scores validés d’estimation du risque de mortalité globale chez les personnes âgées, en fonction du type de population et de la période de temps considérée

siteinternete

p

rognosis

Le site internet ePrognosis (www.eprognosis.org/) a été développé par la Division de gériatrie de l’Université de San Francisco pour offrir aux professionnels un répertoire des différents scores pronostiques, applicables aux per­

sonnes âgées. Les instruments y sont présentés avec des calculateurs intégrés qui permettent une utilisation facile par tout professionnel de santé.

Le choix du score à appliquer se fait tout d’abord en fonc­

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vrait être discuté avec le premier patient malgré son âge, son intérêt chez le second serait probablement négligeable.12 Cette situation illustre les limites des recommandations puisque celles de l’USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) recommanderaient un dépistage systématique chez le pa­

tient B (d’office jusqu’à 75 ans).13

En ce qui concerne l’attitude à adopter pour les facteurs de risque cardiovasculaire, on doit affiner l’évaluation du risque de mortalité à moyen terme. En utilisant le score de Lee, le risque de mortalité atteint 15 à 20% à quatre ans pour le premier patient, et environ 45% pour le patient B.

Là aussi, un traitement des facteurs de risque cardiovascu­

laire se justifie plus chez le premier patient.

Le tableau 3 illustre quelques décisions cliniques pou­

vant être influencées par l’espérance de vie.

limitationsetdifficultés dans l

utilisationdesscores derisque demortalité

Malgré l’attrait qu’ils peuvent susciter, les scores actuel­

lement disponibles doivent être utilisés avec prudence. Ils doivent être considérés comme des outils complémentaires qui peuvent enrichir le processus de décision thérapeu­

tique mais en aucun cas ne remplacent la discussion entre le médecin et son patient. Cet échange indispensable doit permettre d’évaluer les bénéfices et les risques potentiels des traitements ou des investigations dans le contexte glo­

bal et unique de chaque patient. Cette appréciation et le tion du type de population âgée (communautaire, hospita­

lière, résident en institution). Il faut ensuite déterminer l’échéance pour laquelle le risque de mortalité doit être déterminé (de six mois jusqu’à neuf ans). La qualité glo­

bale des scores est également mentionnée et permet de choisir les scores ayant les meilleures performances et les résultats les mieux validés.

retouraux vignettes

Les deux questions posées pour nos patients impliquent d’estimer la survie de ces patients à moyen (c’est­à­dire trois à cinq ans pour les facteurs de risque cardiovascu­

laire) et long (sept à dix ans pour le dépistage du cancer colique) termes.

L’index de Schonberg (tableau 2) permet d’estimer le risque de mortalité à cinq ans et à neuf ans pour les pa­

tients vivant à domicile. Appliquée aux situations cli­

niques de nos deux patients, l’estimation des risques de mortalité fournit les résultats suivants :

Patient A : Risque de mortalité à 5 ans : 23% (20­25%) ; à 9 ans : 52% (48­56%).

Patient B : Risque de mortalité à 5 ans : 59% (54­63%) ; à 9 ans : 83% (76­88%).

• Quel âge a votre patient ?

• Quel est le sexe de votre patient ?

• Votre patient est-il fumeur, ancien ou actuel ? ( 100 cigarettes fumées durant toute la vie)

• Votre patient a-t-il un score d’IMC inférieur à 25 kg/m2 ?

• Votre patient a-t-il une histoire de cancer ? (y compris le mélanome, en excluant d’autres types de cancer cutané)

• Votre patient a-t-il un diabète sucré ?

• Votre patient a-t-il une BPCO ?

• Combien de fois votre patient a-t-il été hospitalisé durant la dernière année ?

• Comment votre patient estime-t-il son état de santé général ?

• Est-ce que votre patient est dépendant dans au moins une des activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL) ? (IADL : tâches ménagères légères, préparation des repas, courses, gestion des médicaments, utili- sation du téléphone, utilisation des transports, gestion des paiements)

• Est-ce que votre patient a des difficultés à marcher sur une distance de 400 mètres (appoximativement un pâté de maison) ?

Tableau 2. Eléments pris en compte dans le score de mortalité de Schonberg

Cette estimation formelle fournit donc des risques de mortalité très différents, clairement supérieurs chez le pa­

tient le plus jeune. Ces résultats contredisent ainsi notre intuition initiale en ce qui concerne l’attitude à adopter pour les interventions proposées. Quand bien même les deux patients présentent chacun plusieurs maladies chro­

niques, ce sont essentiellement les répercussions fonction­

nelles de ces maladies (absentes dans le premier cas mal­

gré le diabète, alors qu’elles sont modérées dans le second) qui conduisent à un pronostic différent. De ces valeurs, on peut estimer que l’espérance de vie médiane restante du patient A est probablement de l’ordre de huit à dix ans (environ 50% de risque de mortalité à neuf ans) et de moins de cinq ans pour le patient B. Ainsi, alors qu’un dépistage du cancer colorectal pourrait apporter des bénéfices et de­

Tableau 3. Exemples de décisions cliniques qui peuvent être influencées par l’estimation de l’espérance de vie

(Adapté de réf. 3).

Espérance de vie Décision ou implication clinique restante estimée

Court terme ( 2 ans)

 6 mois Arrêt des statines

 1-2 ans Traitement conservateur de l’anévrisme aortique abdominal asymptomatique

Moyen terme (2-3 ans)

 2-3 ans Contrôle TA/lipides dans diabète sucré ne prévient pas de manière significative les complications macrovasculaires

 2-3 ans Abaissement TA  140/80 mmHg n’améliore pas de manière significative les outcomes cardiovasculaires

Long terme ( 3 ans)

 5 ans ou  7 ans Arrêt du dépistage du cancer du côlon

 5 ans ou «limité» Arrêt du dépistage du cancer du sein

 5 ans Valvuloplastie cardiaque par bioprothèse valvulaire préférable à valve mécanique

 5 ans Bénéfice limité d’une cible thérapeutique d’hémoglobine A1c  8%

 8 ans Contrôle strict de la glycémie dans le diabète sucré ne prévient pas de manière significative les complications macrovasculaires

 10 ans Arrêt du dépistage du cancer de la prostate

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bale. Malgré certaines limitations, les instruments utilisés pour effectuer cette estimation fournissent une information qui permet d’enrichir la réflexion thérapeutique et de sus­

citer la discussion avec ces patients, pour au final orienter utilement leur prise en charge.

choix final dépendent clairement des préférences indivi­

duelles des patients.1

Ces scores de risque de mortalité ne sont bien sûr pas exempts de limitations d’ordre technique ou méthodolo­

gique.14 En particulier, certaines variables utilisées ne sont pas toujours disponibles de routine dans certains lieux de soins. Ainsi, malgré leur importance pronostique capitale chez les patients âgés, les données fonctionnelles ne sont malheureusement toujours pas incorporées dans la récolte d’informations effectuée de routine à l’hôpital ou en long séjour. Cette situation doit impérativement changer dans un futur proche.

conclusion

L’estimation de l’espérance de vie restante est indispen­

sable pour la construction d’une prise en charge adéquate des patients âgés, mais doit s’intégrer à une approche glo­

Implications pratiques

Les nouveaux scores pronostiques évaluent le risque de mor- talité en intégrant différents paramètres (démographiques, médicaux, fonctionnels ou même de laboratoire)

L’évaluation du risque de mortalité doit aider à estimer l’espérance de vie restante des patients âgés

Cette information reste relative et constitue avant tout une aide pour les décisions médicales qui sont prises sur la base d’une discussion patient-médecin

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1 * Riat F, Rochat S, Büla C, et al. Principes d’évalua- tion et de prise en charge des patients âgés polymor- bides : guide à l’intention des cliniciens. Rev Med Suisse 2012;8:2109-14.

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7 Schonberg MA, Davis RB, McCarthy EP, et al. Ex- ternal validation of an index to predict up to 9-year mortality of community-dwelling adults aged 65 and ol- der. J Am Geriatr Soc 2011;59:1444-51.

8 Kruse RL, Oliver DP, Mehr DR, et al. Using mor- tality risk scores for long-term prognosis of nursing home residents : Caution is recommended. J Gerontol A Biol Med Sci 2010;65:1235-41.

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13 US Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer : US Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2008;149:

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14 Gill TM. The central role of prognosis in clinical de- cision making. JAMA 2012;307:199-200.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

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Références

Sujets connexes :