N° de thèse 22/17 CSVS Année 2017 Année 2018
Thèse de Doctorat
Présentée par
Jalal KASOUATI
Ecole Doctorale: science de la vie et de la santé
Spécialité: épidémiologie clinique et sciences médicochirurgicales
Titre
Evaluation de la douleur et de sa prise en charge
thérapeutique
Présentée et soutenue publiquement le 31/05/2018, devant le jury composé de
Pr RABHI Monsef Université Mohammed V de Rabat, FMPR Président
Pr ABOUQAL Redouane Université Mohammed V de Rabat, FMPR Directeur de thèse
Pr SOULAYMANIE Abdelmajid Université Ibn Tofail de Kenitra, FSC Rapporteur
Pr BENSGHIR Mustapha Université Mohammed V de Rabat, FMPR Rapporteur
Pr NANI Samira Université Hassan II de Casablanca, FMPC Rapporteur
Pr BELAYACHI Jihane Université Mohammed V de Rabat, FMPR Rapporteur
A
Remerciements
A Notre Maître Et Président De Thèse
Monsieur le professeur : RABHI Monsef. Professeur de la ,
Professeur de l’enseignement supérieur en médecine interne,
Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V
de Rabat. L’honneur que vous nous faites en acceptant de
présider le jury de notre thèse est pour nous l’occasion de vous
témoigner notre profonde reconnaissance pour vos qualités
humaines. Veuillez trouver ici, l’expression de notre grande
estime.
A Notre Maître Et Rapporteur De Thèse
Monsieur le professeur :
Professeur ABOUQAL Redouane.
Professeur de l’enseignement supérieur en réanimation, Faculté
de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V de
Rabat. Pour vos propositions judicieuses, inhérentes au choix du
sujet de cette thèse. Pour les efforts inlassables que vous avez
déployés pour que ce travail soit élaboré. Pour votre douceur,
votre soutien indéfectible et votre compétence à toutes les étapes
de ce travail. Veuillez accepter mes sincères remerciements de
même que le témoignage de mon profond respect.
A Notre Maître Et Juge De Thèse
Monsieur le professeur : SOULAYMANIE Abdelmajid,
Professeur de l’enseignement supérieur en biostatistique et
épidémiologie, Faculté des sciences, Université Ibn Tofail
Kenitra. Nous avons été touchés par la bienveillance et la
cordialité de votre accueil. Nous sommes très sensibles à
l’honneur que vous nous faites en acceptant de juger notre
travail. C’est pour nous l’occasion de vous témoigner estime et
respect.
A Notre Maître Et Juge De Thèse
Monsieur le professeur : BENSGHIR Mustapha, Professeur
de l’enseignement supérieur en réanimation, Faculté de
Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V de Rabat.
Nous avons été touchés par la grande amabilité avec laquelle
vous avez accepté de siéger dans notre jury. Cet honneur que
vous nous faites est pour nous l’occasion de vous témoigner
respect et considération. Soyez assuré de nos remerciements
sincères
A Notre Maître Et Juge De Thèse
Madame le professeur : Nani Samira, Professeur agrégé en
Médecine Communautaire, Faculté de Médecine et de
Pharmacie, Université Hassan II de Casablanca. Nous avons été
touchés par la grande amabilité avec laquelle vous avez accepté
de siéger dans notre jury. Nous sommes très sensibles à l’honneur
que vous nous faites en acceptant de juger notre travail. C’est
pour nous l’occasion de vous témoigner estime et respect.
A Notre Maître Et Juge De Thèse
Madame le professeur :
BELAYACHI Jihane, Professeur
agrégé en réanimation, Faculté de Médecine et de Pharmacie,
Université Mohammed V de Rabat. Merci infiniment pour le
jugement que vous porterez à ce travail, ces quelques lignes ne
suffiront jamais à traduire ma reconnaissance, vous m’avez
beaucoup appris et aidé. Vos qualités humaines sont
exceptionnelles. Trouvez ici l’expression de ma profonde
gratitude.
A
A Ma Mère
Chère Mère Quelques soient mes expressions en ce moment,
aucun mot ne saurait exprimer l’estime, le respect et le profond
amour que je vous porte. Vous êtes le modèle de la sincérité,
d’intégrité et de dévouements. Vos prières et vos immenses
sacrifices m’ont toujours poussé à donner le meilleur de
moi-même. Puisse Dieu tout puissant, vous prête longue vie afin que
je puisse vous combler à mon tour. Que ce travail soit pour vous
le gage de ma profonde reconnaissance et de ma tendre affection.
A la mémoire de mon Père,
J’aurais aimé que vous soyez là avec nous aujourd’hui.
ALLAH YRAHMAK
A mes très chers frères et sœurs
Aucune dédicace ne pourrait traduire ma gratitude et ma
profonde reconnaissance et mon amour. Je vous dédie ce travail
comme témoignage de mon respect et mon amour éternel
A ma femme
Pour Ta présence et Tes encouragements. Merci de m’avoir
soutenue à tous les moments. Merci d’être là.
A mon fils et ma fille,
Vous êtes la joie de ma vie, j’espère être un bon exemple pour
vous.
A tous les membres de ma famille petits et grands
Veuillez trouver dans ce modeste travail l’expression de mon
affection la plus sincère.
Sommaire
Introduction ... 16
Chapitre I : ... 18
Synthèse bibliographique ... 18
I- Différents types de douleur ... 19
II- Mécanisme et physiopathologie de la douleur ... 21
III- Evaluation de la douleur ... 25
IV- Prise en charge thérapeutique de la douleur ... 35
Chapitre II : 1er travail ... 45
I. Contexte de l’étude ... 46
II. Patients et Méthodes ... 47
III. Résultats ... 52
IV. Discussion ... 58
V. Conclusion ... 63
Chapitre III : 2ème travail ... 64
I. Contexte de l’étude ... 65
II. Patients et Méthodes ... 66
III. Résultats ... 67 IV. Discussion ... 71 V. Conclusion ... 74 Conclusion générale ... 75 Références ... 76 Annexes ... 87
Résumé
Titre : Evaluation de la douleur et de sa prise en charge thérapeutique Auteur : Jalal KASOUATI
Mots clefs : Arabe, Multidimensional Pain Inventory , la douleur chronique, évaluation,
analgésiques morphiniques , étude cap.
D’après l’IASP (International Association for the Study of Pain) : « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes d'une telle lésion. ». C’est un phénomène personnel et subjectif, elle n’est pas systématiquement liée à une lésion et chacun la ressent différemment. Cela la rend difficile à quantifier et à qualifier en général sachant que son évaluation est un préalable indispensable à toute démarche thérapeutique. D’autre part, malgré les multiples recommandations de l’OMS, les antalgiques en général et les morphiniques en particulier ne sont pas toujours utilisés à bon escient.
L'objectif de notre travail était, dans un premier temps, de mettre à la disposition des médecins Marocains un outil multidimensionnel d’évaluation de la douleur validé en arabe et adapté à notre culture. En deuxième temps, évaluer la prise en charge thérapeutique de la douleur en évaluant la prescription des analgésiques, principalement, les morphiniques par nos médecins.
Pour atteindre le premier objectif, nous avons procédé au recueil des données à l’aide d’une version du « Multidimensional Pain Inventory » (MPI) que nous avons traduit en arabe selon les démarches recommandées scientifiquement, avec une adaptation transculturelle et que nous avons validé par la suite. Les différents processus ont été réalisés sur une population de 192 patients souffrant de douleur chronique au niveau du service de rhumatologie et de rééducation fonctionnelle de l’hopital militaire d’instruction Mohammed V de rabat.
Concernant le deuxième objectif, nous avons cherché à évaluer les connaissances, les attitudes et les pratiques de 254 médecins exerçant au CHU de Rabat en terme de prescription des morphinique. Ainsi, 254 médecins ont été interrogé avec un âge moyen de 31 ans ± 5 ans et un sex-ratio (M / F) de 0,83. Pour (54%), la douleur est un motif de consultation très fréquent et seulement 42,4% des médecins prescrivaient les morphiniques quand c’est indiqué. Selon les non-prescripteurs, les principales raisons de ne pas prescrire de morphine, , étaient une formation insuffisante, la peur des effets indésirables, d’une overdose et d'une éventuelle dépendance.
Au total, notre projet de recherche a conduit d’une part, à la validation d'une version arabe du MPI : « MPI-AV » en arabe littéraire adapté à la culture marocaine avec de bonnes propriétés psychométriques, une acceptabilité, une fiabilité et une stabilité satisfaisantes ; D’autre part, il nous a permis de révéler certain points de faiblesse au niveau la prise en charge thérapeutique médicamenteuse de la douleur concernant la prescription des morphinique.
Abstract
Title: Assessment of pain and its therapeutic management Author : Jalal KASOUATI
Key words: Arabic Multidimensional Pain Inventory, chronic pain, assessment, morphine
analgesics, KAP study.
According to the International Association for the Study of Pain (IASP): "Pain is an unpleasant sensory and emotional experience related to, or described in terms of, actual or potential tissue injury". It is a personal and subjective phenomenon, it is not systematically linked to an injury and everyone feels it differently. This makes it difficult to quantify and qualify in general knowing that its evaluation is a prerequisite for any therapeutic approach. On the other hand, despite the many recommendations of the WHO, analgesics in general and opioids in particular are not always used wisely.
The objective of our work was, initially, to provide Moroccan doctors with a multidimensional pain assessment tool validated in Arabic and adapted to our culture. Second time, evaluate the therapeutic management of pain by evaluating prescription analgesics, mainly morphine by our doctors.
To achieve the first objective, we proceeded to the collection of data using a version of the "Multidimensional Pain Inventory" (MPI) which we have translated into Arabic by the scientifically recommended steps, with a cross-cultural adaptation and we validated afterwards. The various processes were carried out on a population of 192 patients suffering from chronic pain in the rheumatology and functional rehabilitation department of the military training hospital Mohammed V of Rabat.
Regarding the second objective, we sought to evaluate the knowledge, attitudes and practices of 254 doctors practicing at the Rabat University Hospital in terms of prescribing opioids. Thus, 254 physicians were interviewed with an average age of 31 ± 5 years and a sex ratio (M / F) of 0.83. For (54%), pain is a very common reason for consultation and only 42.4% of physicians prescribed opioids when indicated. According to non-prescribers, the main reasons for not prescribing morphine were insufficient training, fear of adverse effects, overdose and possible dependence.
Overall, our research project led one hand, validation of an Arabic version of the MPI: "MPI-AV" in literary Arabic adapted to Moroccan culture with good psychometric properties, acceptability, reliability and satisfactory stability; On the other hand, it allowed us to reveal some points of weakness in the drug therapeutic management of pain on the prescription of morphine.
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Introduction
D’après l’IASP (International Association for the Study of Pain) : « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes d'une telle lésion. » [1] La personne a une sensation extrêmement désagréable, voire insupportable, qui peut provoquer un mouvement réflexe de retrait (au niveau des membres et des extrémités) ou un changement de position du corps. Cette sensation peut être provoquée par un traumatisme (brûlure, plaie, choc) ou une maladie, mais aussi par un mauvais fonctionnement du système nerveux responsable de sa transmission.
Du point de vue socio-anthropologique la douleur n’est pas du tout considérée ni prise en compte de la même manière selon les cultures ou les religions. Chaque peuple a sa propre conception de la douleur, et plus généralement de la souffrance. Cette notion s’applique aussi bien aux bénéficiaires de soins qu’aux valeurs des soignants
Concernant la prise en charge il faut dire que la douleur était considérée comme un symptôme « normal », parfois même qualifié de précieux pour le diagnostic et le suivi de l’évolution de la maladie. Pire encore, certains préconisaient même de « respecter » la douleur. Progressivement, elle est devenue inacceptable. L’évolution des mentalités et des professionnels de santé a permis donner à la douleur sa juste valeur de symptôme « alarme » qu’il faut combattre.
Au Maroc ; selon l’Association Marocaine Contre la Douleur en se basant sur des anciennes études, les douleurs sont très fréquentes mais restent sous-évaluées ou méconnues. Ainsi La douleur est un symptôme fréquemment rencontré puisqu’une moyenne de 64% des patients (toutes spécialités confondues) souffrirait d’un syndrome douloureux au cours de l’évolution de la maladie. Concernant les moyens thérapeutiques utilisés ; les antalgiques périphériques et les anti-inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) sont prescrits de façon massive, alors que les dérivés morphiniques garde une petite place dans l’arsenal thérapeutique.
L'objectif de la présente étude, dans un premier temps, était de traduire le MPI en arabe avec précision et de valider cette nouvelle version sur la population de douleur chronique avec des maladies rhumatismales et des affections apparentées et d’évaluer les pratiques de prescription des analgésiques morphiniques de palier III au Maroc, dans un deuxième temps
Chapitre I :
I- Différents types de douleur
Selon la société française d’étude et de traitement de la douleur on distingue trois types de douleur : La douleur Aiguë, La douleur procédurale et La douleur chronique. Chacune à ses propres mécanismes, ses propres causes et sa propre prise en charge.
1- La douleur Aiguë :
La douleur aiguë est liée à une atteinte tissulaire brutale (traumatisme, lésion inflammatoire, distension d’un viscère…). Elle est souvent associée à des manifestations neurovégétatives (tachycardie, sueurs, élévation de la pression artérielle) et à une anxiété. C’est un signal d’alarme dont la ‘finalité’ est d’informer l’organisme d’un danger pour son intégrité.
Une fois son origine identifiée, sa prise en charge nécessite sa reconnaissance et un traitement essentiellement pharmacologique reposant sur les antalgiques avec un objectif curatif.
2- La douleur procédurale :
C’est la douleur induite par les soins (ponction, pansement, prise de sang, mobilisation du patient…). Sa prise en charge nécessite l’identification préalable des soins potentiellement douloureux et la mise en place de protocoles qui ont un objectif préventif (pose d’anesthésiant local avant ponction, prémédication avec un antalgique d’action rapide immédiatement avant la réalisation d’un soin douloureux…).
La prise en charge de la douleur procédurale doit une préoccupation constante de tout professionnel de santé et c’est un élément majeur de la qualité des soins.
3- La douleur chronique :
La Haute Autorité de Santé définit la douleur chronique comme un syndrome multidimensionnel exprimé par la personne qui en est atteinte. Il y a douleur chronique, quelles que soient sa topographie et son intensité, lorsque la douleur présente plusieurs des caractéristiques suivantes : persistance ou récurrence, qui dure au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, notamment si la douleur évolue depuis plus de 3 mois ; réponse insuffisante au traitement ; détérioration significative et progressive du fait de la douleur, des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière, au domicile comme à l’école ou au travail.
Lorsqu’elle devient chronique, la douleur perd sa ‘finalité’ de signal d’alarme et elle devient une maladie en tant que telle qu’elle que soit son origine.
La douleur chronique est fréquemment associée à des facteurs de renforcement qui participe à son entretien comme :
ü des manifestations psychopathologiques ;
ü une demande insistante par le patient de recours à des médicaments ou à des procédures médicales souvent invasives, alors qu‘il déclare leur inefficacité à soulager ;
ü une difficulté du patient à s’adapter à la situation.
La douleur chronique doit être appréhendée selon un modèle bio-psycho-social, sa prise en charge reposant d’abord sur une démarche évaluative puis sur un traitement, souvent multi-modal, dont l’objectif est réadapatif.
Il existe d’autres classifications de la douleur. La plus reconnue c’est celle qui se base sur le mécanisme. Ainsi on distingue :
• Douleur nociceptive (par excès de nociception) : Mécanisme le plus fréquent. Elle est déclenchée par la stimulation excessive des nocicepteurs et Causée par : blessure, maladie d’un organe (muscle, os, viscère,…)
• Douleur neuropathique : Causée par une lésion du système nerveux Périphérique (zona, diabète) ou centrale (AVC, SEP,…)
• Douleur psychogène (sans lésion)
• Douleur mixte
II- Mécanisme et physiopathologie de la douleur
Depuis plusieurs années, on oppose classiquement deux grands types de douleurs chroniques : les douleurs par excès de nociception et les douleurs par désafférentation.
1. Les douleurs par excès de nociception
Elles correspondent à l'activation du système de transmission des messages nociceptifs par stimulation excessive des récepteurs périphériques mis en jeu par des processus lésionnels (destruction tissulaires, inflammatoires, ischémiques (entraînant des perturbations métaboliques loco-régionales), ou par des stimulations mécaniques importantes (fracture, distension viscérale ou étirements musculo-ligamentaires). Il s'agit d'un fonctionnement normal du système sensoriel activé par un excès de messages, une hyper stimulation. Cependant, dans certains cas, comme pour les douleurs référées qui sont ressenties à distance de la lésion causale, la stimulation des nocicepteurs périphériques ne peut pas expliquer complètement la genèse de ces douleurs; celles-ci font intervenir des phénomènes centraux.
Les caractéristiques de ces douleurs sont très variées, elles peuvent être continues ou intermittentes. Elles présentent des degrés très variables d'intensité, soit de faible intensité dans le cas des douleurs des revêtements superficiels, mais associées à des signes d'accompagnement liés à l'étiologie comme l'hyperalgésie locale, soit de forte intensité ou affectant des régions de l'organisme habituellement silencieuses, comme dans le cas des douleurs viscérales, vasculaires ou musculaires.
Les douleurs d'origine somatique cutanée, articulaire, musculaire
Dans la plupart des cas, la genèse de ces douleurs chroniques est due à l'intrication de plusieurs mécanismes :
- La lésion tissulaire
Dans une lésion rhumatologique articulaire, un traumatisme ou une tumeur néoplasique, des phénomènes d'écrasement, d'augmentation de pression locale ou de torsion peuvent entraîner des stimulations mécaniques importantes responsables de la mise en activité de nocicepteurs qui sont, en fait, un point de contact entre le tissu et l'extrémité de la fibre nerveuse, à l'endroit où s'exercent les contraintes.
- Les substances algogènes
Une lésion tissulaire va être responsable d'une cascade d'événements sur le plan local. Les destructions cellulaires vont entraîner la libération de potassium, d'histamine, de sérotonine et de bradykinine, et la synthèse de l'acide arachidonique qui est réalisée à partir des lésions tissulaires à l'origine de puissants médiateurs de l'inflammation : les prostaglandines et les leucotriènes qui vont augmenter la sensibilité des nocicepteurs aux substances algogènes.
Les cellules lésées ne sont pas les seules à produire ce type de substance, les nocicepteurs eux-mêmes peuvent libérer des substances algogènes ainsi que la substance P. Ce peptide, composé de onze acides aminés, est présent dans les fibres afférentes primaires et peut être libéré quand ces fibres sont stimulées.
- L'hyperalgésie
Il s'agit d'un phénomène que chacun a pu soi-même constater: une brûlure sur le revêtement cutané va entraîner une hypersensibilité qui va s'étendre progressivement, en quelques minutes, autour de la lésion initiale. Les stimuli qui dépassent le seuil à partir duquel on ressent une douleur seront perçus de façon plus intense s'ils sont appliqués sur la zone de la lésion : c'est la définition de l'hyperalgésie. La stimulation d'une afférence primaire amyélinique sectionnée entraîne la conduction de potentiels d'action dans le sens antidromique, c'est-à-dire vers la périphérie, ils peuvent entraîner des signes cliniques locaux tels qu'une vasodilatation et un œdème qui ne siègent plus au niveau de la lésion mais à son pourtour.
- Les modifications intervenant au niveau du système nerveux central qui font l'objet de nombreuses études à l'heure actuelle.
Les douleurs d'origine viscérale
L'étude de la nociception viscérale est plus complexe que pour le revêtement cutané. En effet, si l'on connaît bien l'insensibilité au toucher, au froid, au chaud et à la section des viscères, on sait que certaines atteintes organiques sont responsables de douleurs violentes.
Un petit nombre de stimulations peut entraîner ces douleurs. En effet, les organes pleins sont insensibles. Dans le cas de spasme, c'est la distension des organes creux qui est en cause, dans le cas de contraction musculaire, c'est une inflammation locale ou loco-régionale qui en est
responsable et l'on connaît le rôle du débit acide qui est l'élément sécrétoire le plus impliqué dans l'ulcère duodénal. De même, l'action des sels biliaires et des lyso-lécithines au niveau des muqueuses gastriques ou œsophagiennes n'est plus discutée dans la genèse des reflux duodéno-gastriques ou gastro-œsophagiens.
D'une façon schématique, il existe trois types de douleurs viscérales :
- celle qui est en relation avec l'organe malade, et qui est en général profonde, diffuse et mal localisée ;
- celle qui est secondaire à l'atteinte des séreuses qui entourent l'organe en cause cette douleur est nettement mieux localisée
- la douleur projetée ou référée, la moins évidente, la plus difficile à expliquer, celle qui ne présente apparemment aucune relation avec la représentation cutanée de la douleur. C'est la douleur rapportée. Elle se situe à distance du viscère atteint. Le patient est tout à fait capable de montrer le siège de sa douleur, mais il se trompe sur la localisation de sa lésion.
2. Les douleurs après lésion du système nerveux les douleurs par désafférentation
Toutes les douleurs ne peuvent être expliquées par des lésions tissulaires comme c'est le cas pour les douleurs par excès de nociception.
Dans certains cas, la douleur peut provenir de l'interruption des voies de la nociception. Il ne s'agirait plus d'une stimulation excessive des récepteurs périphériques, mais au contraire d'une diminution d'activité des afférences primaires qui entraînerait un fonctionnement non contrôlé du système de transmission.
Ce concept de douleur paraît paradoxal, car celle-ci n'est pas entretenue par l'existence d'une lésion évolutive, et son mécanisme générateur réside dans une interruption des voies de la transmission qui a pour conséquence habituelle un déficit de la sensation douloureuse. Ce déficit se traduit par une diminution de l'intensité perçue qui est en rapport avec une élévation du seuil de la douleur. En fait, chez certains patients, cette perte de la sensibilité douloureuse s'accompagne de la présence d'une douleur qui est spontanée et qui provient de la région devenue insensible. Il s'agit d'une douleur, tout à fait spécifique, qui est ressentie en dehors de
toute stimulation ou qui s'exprime en présence d'un stimulus qui normalement ne produit aucune douleur.
Sur le plan neurophysiologique, il s'agit de douleurs par dysfonctionnement du système nerveux, par désafférentation ; elles sont regroupées sous la terminologie de douleur neurogène en Europe et de douleur neuropathique aux Etats-Unis.
Dans le langage médical courant, c'est sous la dénomination de douleurs par désafférentation que l'on désigne l'ensemble de ces douleurs. Ce terme de désafférentation est utilisé pour décrire l'inconfort survenant dans une partie du corps pourtant privée en totalité ou en partie de son innervation habituelle.
Cliniquement, le diagnostic est facile, la description de ces douleurs engendrées par ces différentes lésions est évocatrice et assez comparable :
- Elles revêtent une tonalité de brûlure ou d'arrachement le plus souvent, qui évolue selon un fond douloureux permanent. Le déroulement se fait selon un mode continu avec des renforcements paroxystiques, en éclairs, décrits comme des élancements, des coups de poignard ou des décharges électriques. On peut également retrouver des paresthésies (fourmillements, sensations d'écoulement de liquide ou de peau cartonnée ... ).
- L'examen clinique met en évidence des signes déficitaires (hypoesthésie, anesthésie), ou des réponses exagérées : hyperesthésie, allodynie ou hyperpathie (présente dans 14 % des cas selon l'étude de Tasker). On constate tous les intermédiaires, de l'anesthésie douloureuse à l'hyperesthésie, les seuils aux différentes sensibilités sont altérés, mais également les modalités de réponse aux stimulations : allodynie, allochesthésie.
- Il existe très souvent un retentissement psychologique qui revêt une allure obsessionnelle.
- Par définition, ces douleurs surviennent en l'absence de processus évolutif initial.
- La douleur est perçue dans une région où l'examen clinique retrouve un déficit sensitif.
- Si certains troubles sont directement en relation avec la lésion, d'autres semblent secondaires à des mécanismes " réflexes " mettant eu jeu le système nerveux sympathique, comme dans le syndrome de dystrophie sympathique réflexe.
L'étude de ces mécanismes très différents permet de préciser que les traitements de ces deux grandes variétés de douleurs sont également différents.
III- Evaluation de la douleur
La douleur est un phénomène complexe et pluridimensionnel comportant quatre composantes principales :
• Sensorielle et discriminative. • Affective et émotionnelle. • Cognitive.
• Comportementale.
Ces composantes font de la douleur un phénomène personnel et subjectif, elle n’est pas systématiquement liée à une lésion et chacun la ressent différemment. Cela la rend difficile à quantifier et à qualifier en général sachant que son évaluation est un préalable indispensable à toute démarche thérapeutique. L’évaluation tente de rendre objectif ce qui est éminemment subjectif.
Devant cette situation certaine questions s’imposent: pourquoi faudrait-il objectiver le subjectif ? Comment se soustraire à l’inévitable part de subjectivité ? Comment ne pas réduire la douleur d’un patient à une cotation sur une grille d’évaluation ?
Alors et pour mettre en place des procédures d'évaluation le soignant ou l’équipe soignante se trouve devant une contradiction : d’une part il faut donner la parole aux patients; d’autre part, la tentation est grande de penser que, compte tenu de notre expérience, nous savons mieux que les patients comment et combien ils ont mal.
Objectifs et buts de l’évaluation de la douleur
La prise en charge de la douleur repose en premier lieu sur son évaluation. Cette évaluation permet d’atteindre plusieurs objectifs d’une grande importance pour le patient qui est le centre de la prise en charge et de son soignant ou son équipe soignante vu que la plupart du temps c’est une prise en charge multidisciplinaire.
Ainsi l’évaluation permet de :
• Créer une communication entre le patient et les soignants afin d’identifier les facteurs somatiques, psychologiques et sociaux participant à l’expérience douloureuse.
• Quantifier la douleur avec des outils valides et standardisés reproductibles • Fixer avec le patient des objectifs réalisables
• Adopter une stratégie thérapeutique et l’adapter en fonction de l’évolution de la douleur de son intensité et ses retentissements dans le temps
Les modes d'évaluation de la douleur :
Généralement on distingue deux modes d'évaluation :
• L’auto-évaluation qui est faite par le patient lui-même lorsqu’il est capable de communiquer de l'intensité ou des caractéristiques de sa douleur ; sans l'intervention d'une tierce personne (soignant, aidant, famille…).
• Et l’hétéro-évaluation faite par les soignants chez les adultes non communiquant (personnes âgées, patients de réanimation, polyhandicapés…).
L'évaluation de la douleur doit privilégier l'auto-évaluation chaque fois qu'elle est possible pour permettre au patient de s’exprimer la réalité de sa souffrance. Son interprétation ne peut-être qu'intra-individuelle et jamais interindividuelle. Elle doit peut-être répétée et faire l'objet d'une traçabilité dans le dossier patient.
Les outils d’évaluation de la douleur
L’évaluation de la douleur se fait à l’aide d’échelles et de questionnaires validés. Ces échelles qui permettent l’identification, la quantification, et la qualification ou la description de la douleur.
Il existe deux types d'échelles d'évaluation :
• Les échelles unidimensionnelles permettant une estimation globale et ne mesurant qu’une seule dimension de la douleur (intensité) ;
• Les échelles pluridimensionnelles, appréciant quantitativement et qualitativement différents aspects de la douleur.
Il existe également des outils plus spécifiques d'aide au diagnostic de certains types de douleur (neuropathique, fibromyalgie…) ou pour évaluer l'impact de la douleur sur la vie quotidienne.
S’intégrant dans le mode auto ou hétéro de type uni ou multidimensionnelle, il existe une multitude d’échelles pour l’évaluation de la douleur. Nous allons nous focaliser sur les plus utilisées, les plus connues et qui sont validés.
Les échelles d’auto-évaluation
Ces outils s'appliquent aux adultes et aux enfants à partir de 6 ans (âge scolaire). Ils doivent comporter au moins une mesure d'intensité douloureuse (échelle unidimensionnelle).
1- Echelles unidimensionnelles a- Echelle Visuelle Analogique
Cette échelle mesure l'intensité douloureuse à l'aide d'une réglette en position horizontale. Elle est utilisée pour tout type de douleur.
Le soignant demande au patient d’évaluer l’intensité de sa douleur au moyen d’un curseur qu’il déplace sur l’échelle de l’extrémité qui signifie qu’il y a aucune douleur à l’autre extrémité ou douleur est la maximale imaginable (figure 1). Il doit veiller à ne pas montrer la face graduée avec les chiffres au patient et ne pas lui donner le chiffre. [1,2]
b- Echelle Numérique
Elle mesure l'intensité douloureuse en donnant "une note" entre 0 à 10. Elle est utilisée pour tout type de douleur.
Le soignant demande au patient d’évaluer l’intensité de la douleur au moment présent, la douleur habituelle depuis les 8 derniers jours et la douleur la plus intense depuis les 8 derniers jours. Il lui demande d’attribuer une note de 0 à 10 qui décrit le mieux l’importance de sa douleur. La note 0 correspond à « pas de douleur ». La note 10 correspond à la « douleur maximale imaginable ». [2,3]
c- Echelle Verbale Simple
Mesure l'intensité de la douleur en la qualifiant; Pour tous les patients adultes, notamment ceux pour qui l’utilisation d’autres échelles telles que l’échelle visuelle analogique ou l’échelle numérique ne sont pas possibles. [2,3]
Le soignant demande au patient d’évaluer l’intensité en entourant la réponse correcte pour chacun des 3 questions suivantes, à chaque adjectif est attribué un score. Tableau I
Tableau I : calcule du score de l’Echelle Verbale Simple Douleur Au moment présent 0 absente 1 faible 2 modérée 3 intense 4 extrêmement intense Douleur habituelle
Depuis les 8 derniers jours
0 absente 1 faible 2 modérée 3 intense 4 extrêmement intense Douleur la plus intense
Depuis les huit derniers jours
0 absente 1 faible 2 modérée 3 intense 4 extrêmement intense d- Schéma corporel
Elle permet le repérage de la zone douloureuse et ses irradiations éventuelles.
Le soignant donne au patient un schéma du corps humain et lui demande d’indiquer dessus où se trouve sa douleur en hachurant la zone d’y mettre un « S » pour une douleur près de la surface du corps ou un « P » pour une douleur plus profonde dans le corps et un « I » à l’endroit où la douleur est la plus intense.
2- Echelles multidimensionnelles
a- L’inventaire multidimensionnel de la douleur : forme complète ou abrégée du
Multidimensional Pain Inventory
Cette échelle évalue plusieurs dimensions de la douleur à savoir : intensité, soulagement, incapacité fonctionnelle, retentissement social, vie relationnelle, détresse psychologique Pour nous renseigner sur ses dimensions et sur la forme complète de l’échelle, le patient doit répondre à 52 questions réparties sur trois parties :
• la première, composée de 20 questions, a pour but d’examiner l’impact de la douleur sur la vie du patient.
• la deuxième, composée de 14 questions, examine la réaction des autres à l’expression du patient de sa douleur.
• et la troisième, composée de 18 questions, examine sa façon de participer aux activités quotidiennes habituelles. [4,5]
b- Questionnaire De Saint Antoine ou McGill questionnaire - Forme complète ou abrégée Il s’agit d’une Evaluation quantitative et qualitative de la composante sensorielle et affective de la douleur chez tous les patients adultes Pour tout type de douleur. Sur une liste de mots pour décrire une douleur le patient doit préciser le type qu’il ressent habituellement (depuis les 8 derniers jours) en mettant un chiffre de 0 (absent) à 4 (extrêmement fort) pour la réponse correcte. [6-9], Figure 2
c- Hospital Anxiety and Depressive Scale
Evaluation de la composante anxieuse ou dépressive de la symptomatologie douloureuse chronique (qui dure depuis plus de 6 mois) Pour tous les patients adultes. Pour quelle douleur ?
Cette échelle est composée de deux sous-échelles : une pour évaluer le retentissement anxieux et l’autre pour évaluer le retentissement dépressif des douleurs. Pour chacune des 14 questions, une cotation de 0 à 3 permet au patient d’évaluer l’intensité de ce symptôme durant la dernière semaine. La première colonne est le score Anxiété et la deuxième colonne est le score Dépression. Il y a un score global sur 21 et surtout deux sous-scores (dépression et anxiété) dont des valeurs seuils ont été déterminées : — un score inférieur ou égal à 7 = absence de cas ; — un score entre 8 et 10 = cas douteux ; — un score supérieur ou égal à 11 = cas certain.
Les médecins savent que les émotions jouent un rôle important dans la plupart des maladies. Si votre médecin est au courant des émotions que vous éprouvez, il pourra mieux vous aider. Ce questionnaire a été conçu de façon à permettre à votre médecin de se familiariser avec ce
que vous éprouvez vous-même sur le plan émotif. Ne faites pas attention aux chiffres et aux lettres imprimés à gauche du questionnaire. Lisez chaque série de questions et soulignez la réponse qui exprime le mieux ce que vous avez éprouvé au cours de la semaine qui vient de s’écouler. Ne vous attardez pas sur la réponse à faire, votre réaction immédiate à chaque question fournira probablement une meilleure indication de ce que vous éprouvez, qu’une réponse longuement méditée. [10-17]
Outils d'hétéro-évaluation
Lorsque l'auto-évaluation n'est pas réalisable (patient non communiquant, enfant de moins de 4 ans, personnes âgées …), l'évaluation de la douleur doit s'effectuer au moyen d'outils d'hétéro-évaluation.
Les outils d'hétéro-évaluation sont basés sur le principe de l'observation par une tierce personne (soignant, aidant, famille) des manifestations comportementales qui sont des indicateurs de la douleur (expression faciale, mouvements corporels, cris ou pleurs, état de veille ou sommeil).
1- Douleur aiguë - Douleur procédurale a- Echelle Algoplus
Elle permet l’évaluation comportementale de la douleur aigüe, accès douloureux transitoires et douleur procédurale chez la personne âgée souffrant de troubles de la communication verbale
L'échelle comporte cinq items (domaines d'observation). La présence d'un seul comportement dans chacun des items suffit pour coter «oui » l'item considéré. La simple observation d'un comportement doit impliquer sa cotation quelles que soient les interprétations étiologiques éventuelles de sa préexistence. En pratique, pour remplir la grille, observer dans l'ordre : les expressions du visage, celles du regard, les plaintes émises, les attitudes corporelles et enfin le comportement général. Chaque item coté « oui » est compté un point et la somme des items permet d'obtenir un score total sur cinq. Un score supérieur ou égal à deux permet de diagnostiquer la présence d'une douleur avec une sensibilité de 87% et une spécificité de 80% et donc d'instaurer de façon fiable une prise en charge thérapeutique antalgique. Il est ensuite nécessaire de pratiquer régulièrement de nouvelles cotations. La prise en charge est satisfaisante quand le score reste strictement inférieur à deux. [19-20]
b- Echelle Comportementale pour Personnes Âgées (ECPA)
Evaluation comportementale de la douleur aiguë, douleur chronique, douleur procédurale, chez la personne âgée souffrant de troubles de la communication verbale
L’échelle comporte huit items regroupés en 2 dimensions : observation avant les soins (4 items), observation pendant les soins (4 items). Chaque item comporte 5 degrés de gravité progressive croissante allant de 0 à 4. La cotation globale va de 0 (pas de douleur) à 32 (douleur extrême). Un score supérieur à 6 est le signe d’une forte suspicion de douleur Le temps de cotation est de 1 à 5 mn, cotation pouvant être réalisée par une seule personne. Il est indispensable de coter la dimension « avant les soins » réellement avant les soins et non pas de mémoire après ceux-‐ ci. Il y aurait alors influence de la deuxième étape sur la première. [21,22]
c- Behavioral Pain Scale (BPS)
Evaluation comportementale de la douleur aiguë et la douleur procédurale chez le patient adulte intubé non communiquant en réanimation
L’échelle comporte trois items d’observation comportementale : l’expression du visage, le mouvement des membres supérieurs et l’adaptation au respirateur chez le patient intubé. Chaque item est coté de 1 à 4. Le BPS s’échelonne donc d’une valeur minimale de 3 (absence de comportement douloureux observable) à une valeur maximale de 12 (comportement douloureux maximal). Un score ≥ 6/12 permet de diagnostiquer la présence d’une douleur et d’instaurer une stratégie thérapeutique adaptée. L’anxiété, la détresse psychique et le syndrome de sevrage médicamenteux peuvent influencer le BPS. [23-25]
2- Douleur Chronique a- Echelle Doloplus
Evaluation comportementale de la douleur chronique chez la personne âgée présentant des difficultés d'expression, des troubles de la mémoire ou encore des troubles cognitifs
L’échelle comporte dix items répartis en trois sous-‐ groupes, proportionnellement à la fréquence rencontrée (cinq items somatiques, deux items psychomoteurs et trois items psychosociaux). Chaque item est coté de 0 à 3 (cotation à quatre niveaux exclusifs et progressifs), ce qui amène à un score global compris entre 0 et 30. La douleur est clairement affirmée pour un score supérieur ou égal à 5 sur 30. Que ce soit en structure sanitaire, sociale ou à domicile, la cotation par plusieurs soignants est préférable. A domicile, la famille et les aidants peuvent être intégrés dans la démarche d'évaluation. La cotation systématique à l'admission du patient servira de base de référence. Il n'est pas toujours possible d'avoir d'emblée une réponse à chaque item, en particulier face à un patient inconnu dont on n'a pas encore toutes les données, notamment sur le plan psychosocial. On cotera alors les items
possibles, la cotation pouvant s'enrichir cependant au fil du temps. La réévaluation sera quotidienne jusqu'à sédation des douleurs puis s'espacera ensuite en fonction des situations. [26,27]
Outils spécifiques
A coté de ces échelles Il existe des outils spécifiques qui sont utilisé dans un objectif d'aide au diagnostic de certains types de douleur c’est l’exemple de la douleur neuropathique pour laquelle on utilise Douleur Neuropathique en 4 questions dit aussi DN4 ou le Fibromyalgia Rapid Screening Tool utilisé pour le dépistage des fibromyalgies . Il y a aussi des outils pour évaluer l'impact de la douleur sur la vie quotidienne comme le Headache Impact Test, Migraine Disability Assessment Questionnaire utilisé pour étudier l’impact des céphélés et des migraine sur la vie du patient ou Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) pour les Fibromyalgie. [27,28]
Le choix des outils
Le choix des outils d’évaluation doit se faire en équipe. Il doit respecter certaines règles et critères relatifs :
• Au malade, à savoir :
o L’âge : chez l’adulte les outils qui sont utilisé pour les jeunes ne sont pas les mêmes que pour les sujets âgés
o l’état de santé (conscient ou pas, en état de parlé…), oriente le choix de l’échelle d’évaluation afin qu’elle s’adapte aux conditions du patient
o le type de sa douleur : aigue ou chronique
o la pathologie causale : c’est surtout pour des maladies pour lesquelles il existe des échelles spécifiques comme les céphalées, la migraine ou les fibromyalgies
o le niveau d’éducation est un facteur aussi important et déterminant car les questions qui composent l’outil d’évaluation doivent être comprise par le patient sans ambigüités
o la langue parlée et écrite : on peut pas poser des questions en français à un patient qui ne parle que l’arabe par exemple ou donner un questionnaire à remplir a un illettré.
• A l’outil lui-même : pour être choisie l’échelle doit être simple et facile a utilisée ; elle doit être sensible et adapté a ce qu’elle évalue. Elle doit être aussi validé et reproductible.
En prenant en considération les critères précédents l’équipe soignante doit choisir le ou les outils qui lui permettront d’évaluer convenablement la douleur, ses répercussions sur le patient et son évolution et qui vont donc les aider à adopter et a adapter leur stratégie thérapeutique.
IV- Prise en charge thérapeutique de la douleur
1- Modalités de traitement de la douleur
il n’existe pas un mais plusieurs traitements de la douleur qui dépendent de l’évaluation clinique, des antécédents et des préférences des patients mais également des préférences et des savoir-faire du médecin. Dans tous les cas, une évaluation précise du symptôme « douleur » est indispensable, qui est considéré par certains auteurs comme le cinquième signe vital au même titre que la conscience, la température, le pouls et la tension artérielle. Le traitement étiologique doit toujours être envisagé et réalisé si possible mais ne doit pas retarder l’instauration d’un traitement symptomatique efficace.
2- Principes généraux
a- Traitement per os en l’absence de troubles de la conscience ou de déglutition. b- Recherche de la posologie minimale efficace :
• molécule adaptée au mécanisme de la douleur : antalgique classique pour les douleurs nociceptives, coalgésiques pour les DN ;
• molécule adaptée à l’intensité de la douleur : il n’existe cependant pas de parallélisme entre une intensité de douleur exprimée sur une EVA et le recours à un palier antalgique donné ;
• posologie adaptée au profil évolutif de la douleur ;
• traitement préventif et non curatif ; traitement systématique et non à la demande. c- Connaître, reconnaître et traiter les facteurs aggravant les douleurs : troubles du sommeil,
troubles de l’humeur, difficultés sociales, etc.
d- Objectifs du traitement expliqués et discutés avec le patient (contrat thérapeutique).
e- Évaluation régulière de l’efficacité et prévention et traitement des effets secondaires des traitements [29].
3- Traitements médicamenteux
En 1987 l’Organisation mondiale de la santé (OMS) proposait une classification des antalgiques en trois paliers d’antalgie afin de promouvoir une meilleure utilisation des antalgiques dont les morphiniques [30] et permettre ainsi de contrôler efficacement la douleur chez plus de 80 % des patients cancéreux en médecine ambulatoire.
a- Palier 1 : antalgiques périphériques
Ils sont représentés par : paracétamol, aspirine et anti-inflammatoire non stéroïdiens (AINS). Ce sont les antalgiques à utiliser en première intention dans le traitement des douleurs faibles à modérées. De nombreuses spécialités sont actuellement commercialisées dont certaines disponibles sans ordonnance. Si leur mécanisme d’action « périphérique » permet de les rassembler dans le palier 1, peu d’études se sont attachées à comparer leur efficacité chez les patients douloureux. Cependant, dans de vastes enquêtes épidémiologiques, les patients préféraient pour leur efficacité les AINS au paracétamol. Or, ces molécules ne présentent pas le même profil de sécurité d’emploi. Les AINS et l’aspirine exposent le patient à des effets secondaires fréquents et parfois graves qui doivent faire réserver leur emploi à certaines situations cliniques et contre-indiquer leur utilisation au long cours chez les patients douloureux chroniques.
v Paracétamol
C’est un antalgique et un antipyrétique. Bien que commercialisé depuis plus de 100 ans, son mécanisme d’action n’est que partiellement connu. Il diminuerait la synthèse des prostaglandines, pourrait interférer avec le système sérotoninergique et le système cannabinoïde. Du fait de son excellent index thérapeutique (rapport entre posologie efficace et posologie toxique) et de son peu d’effets secondaires aux doses usuelles, le paracétamol est recommandé en première intention dans de nombreuses affections douloureuses aiguës ou chroniques dégénératives (arthrose, lombalgie chronique). Il est l’antalgique de la femme enceinte. Sa posologie est de 500 mg à 1 g, à renouveler toutes les 4 heures sans dépasser 4 g par jour. Il est contre-indiqué en cas d’insuffisances hépatique et rénale sévères (clairance de la créatinine < à 10 ml/min). En cas d’ingestion de 8 à 10 g en une prise unique, il existe un risque d’insuffisance hépatique mortelle qui justifie d’hospitaliser le patient en urgence pour administrer l’antidote : le glutathion, suivant des protocoles parfaitement établis. Chez des patients dénutris, alcooliques chroniques, ou prenant des médicaments inducteurs hépatiques, il existe un risque accru hépatotoxique qui justifie de limiter la posologie quotidienne à 3 g et une surveillance biologique régulière. Sa néphrotoxicité est toujours discutée même pris au long cours. Elle serait de 1 % à 2 % en cas de surdosage.
v Chlorhydrate de néfopam
C’est un antalgique d’action centrale non morphinique par inhibition de la recapture des monoamines (dopamine, noradrénaline et sérotonine). Il est commercialisé sous forme injectable (ampoule de 20 mg en intraveineuse lente de 20 min, maximum 6 ampoules/j). Il est contre-indiqué chez les patients coronariens, porteurs de glaucome ou de troubles urétéroprostatiques, et en cas d’épilepsie non contrôlée. Son intérêt réside dans ses propriétés antihyperalgésiques et antiallodyniques, notamment lors des hyperalgésies aux morphiniques. Il a également un rôle d’épargne morphinique en périopératoire et permet de diminuer l’incidence de certains effets indésirables morphiniques. Ses propriétés « anti-N-méthyl-D-aspartate (NMDA) » lui confèrent un regain d’intérêt dans le traitement des douleurs chroniques associées à des phénomènes de sensibilisation centrale (cf. infra). Cependant les données actuelles ne permettent pas de valider son administration per os.
v AINS
Il existe de nombreuses classes d’anti-inflammatoires qui regroupent de nombreuses spécialités [31]. Ils inhibent la synthèse des prostaglandines pro-inflammatoires et algogènes en bloquant de manière réversible la cyclo-oxygénase (COX) existant principalement sous deux isoformes : la COX 1 constitutive, présente dans la plupart des tissus de l’organisme et la COX 2 induite par l’inflammation. Du fait de leur mode d’action (inhibition de la synthèse des prostaglandines), ils possèdent des effets indésirables multiples propres à cette classe thérapeutique sur l’estomac, le rein, la coagulation et idiosyncrasiques en rapport avec leur capacité allergène. Cependant, les anti-COX 2 possèdent une meilleure tolérance gastrique qui doit faire préférer ces molécules en cas d’antécédents digestifs (ulcère), cette propriété disparaissant si le patient prend de l’aspirine régulièrement.
Les controverses récentes sur les complications cardiovasculaires des anti-COX 2 ont permis de rappeler que tous les AINS peuvent être responsables de telles complications (hypertension artérielle, rétention hydrosodée, décompensation cardiaque). Leur utilisation doit donc être prudente, réservée aux affections inflammatoires en aigu et plus rarement en chronique. Ils ont très peu de place dans l’arsenal thérapeutique des affections douloureuses chroniques mécaniques en dehors des poussées aiguës (gonarthrose). Les AINS sont les antalgiques de choix au cours des soins dentaires après avoir éliminé une infection et chez les patients souffrant de métastases osseuses souvent en association aux morphiniques.
v Aspirine
Son activité anti-inflammatoire passe par l’inhibition des COX en se liant de façon irréversible avec elle. Elle possède une activité antiagrégante plaquettaire à faible dose (75 à 100 mg/ j), antalgique à 1 à 3 g/j et anti-inflammatoire à 4 g/j. Son utilisation doit être discutée au long cours du fait du risque de saignement plus durable en cas de complications digestives.
b- Palier 2 : opioïdes faibles
Ce palier comporte des molécules agonistes des récepteurs µ, efficaces dans les douleurs modérées. Ils possèdent un effet plafond : l’augmentation de la posologie expose le patient à une majoration des effets secondaires sans gain en termes d’antalgie. Ils sont souvent associés au paracétamol, et c’est la posologie maximale quotidienne du paracétamol (4 g/j) qui conditionne la posologie maximale autorisée de ces produits.
v Codéine et dihydrocodéine
Ce sont des opioïdes faibles, agonistes des récepteurs µ, dérivés de la morphine. Ils doivent être métabolisés par le foie en morphine. Il existe cependant chez 10 % des patients un polymorphisme génétique du cytochrome 2D6 qui rendrait compte d’une métabolisation plus lente de la codéine et donc d’une efficacité antalgique variable chez différents individus. Les effets indésirables sont ceux des morphiniques : somnolence, constipation, nausées, etc. La codéine est utilisée en association avec du paracétamol dans des combinaisons variables (paracétamol 300 à 600 mg, codéine 20 à 60 mg). Sa posologie est de 1 à 2 comprimés toutes les 6 à 8 heures. La dihydrocodéine est commercialisée sous une forme à libération prolongée (LP sur 12 heures) (Dicodin® LP 60 mg, posologie maximale de 2 cp/j) qui la rend intéressante en complément du traitement à libération normale chez les patients souffrant de douleurs chroniques ou nocturnes.
v Tramadol
Il possède un mécanisme d’action intéressant car associant des propriétés analogues morphiniques (agoniste partiel des récepteurs µ) et inhibitrices de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. Il est métabolisé dans le foie par le cytochrome 2D6 et est soumis au
même aléa génétique que la codéine. Il est plus ou moins bien toléré avec d’assez grandes variations d’un individu à l’autre, et peut être responsable de nausées, vomissements, vertiges qui conduisent souvent à l’arrêt prématuré du traitement. Il peut entraîner des réactions anaphylactiques et des convulsions, risque accru en cas d’association aux antidépresseurs tricycliques. Cependant, une prescription à posologie très progressive (titration) permet d’obtenir une efficacité satisfaisante avec peu d’effets indésirables. Il existe sous forme à libération immédiate (50 ou 100 mg) ou prolongée sur 12 ou 24 heures (50 à 300 mg). La posologie maximale est de 400 mg/j. L’association du tramadol et du paracétamol est synergique et permet d’obtenir une efficacité antalgique satisfaisante au prix d’effets indésirables moins fréquents (paracétamol 325 mg, tramadol 37,5 mg). La posologie initiale est de 1 comprimé toutes les 6 à 8 heures et peut être augmentée en cas d’efficacité insuffisante jusqu’à 2 comprimés toutes les 6 heures. Son efficacité a été rapportée dans les douleurs des polyneuropathies et les douleurs post-zostériennes. Son mécanisme d’action double le rend particulièrement intéressant dans les tableaux douloureux mixtes associant DN et douleur nociceptive comme dans les névralgies cervicobrachiales ou les lomboradiculalgies.
c- Palier 3 : morphiniques
La morphine et ses dérivés sont réservés aux douleurs par excès de nociception, modérées à sévères d’emblée ou aux douleurs insuffisamment soulagées par les paliers inférieurs. Les morphiniques sont d’autant mieux tolérés qu’ils sont prescrits à dose progressive (titration) jusqu’à obtention d’une antalgie satisfaisante ou d’un rapport bénéfices/effets indésirables satisfaisant. Rappelons que l’intérêt de ce palier réside dans l’absence d’effet plafond. Les effets indésirables sont dus à l’action pharmacodynamique (sédation, prurit, constipation, etc.). Les patients doivent être informés des effets secondaires et la constipation traitée dès le début et tout au long du traitement.
L’utilisation de la morphine au long cours reste débattue dans les douleurs chroniques non cancéreuses (DCNC). Des recommandations ont été publiées pour aider le praticien à la mise en place et au suivi du traitement dans cette indication [32, 33]. En cas de doute, il est recommandé de faire appel à des médecins spécialisés dans la prise en charge de ces patients au mieux dans les consultations de la douleur. Seuls la morphine, l’oxycodone et le fentanyl possèdent une autorisation de mise sur le marché (AMM) en France dans ce contexte clinique.
Aux vues de la littérature médicale, la posologie moyenne pour ces douleurs est de 80 mg/j d’équivalent morphinique. La tolérance (nécessité d’augmenter la posologie pour obtenir le même effet antalgique) est faible de l’ordre de 1 % à 2 %, pour des prescriptions justifiées et correctement encadrées dans le cadre d’un contrat thérapeutique établi avec le patient.
Cependant, l’évaluation de la douleur sous traitement montre que celle-ci reste élevée : 50 mm sur une échelle visuelle analogique (EVA) (0 à 100 mm). Le développement d’une dépendance physique pour les traitements au long cours justifie d’arrêter progressivement le traitement. Le risque de dépendance psychique dépend du terrain et est d’autant plus élevé qu’il existe des antécédents d’abus d’alcool ou d’autres médicaments (benzodiazépines) et chez des patients souffrant de maladie psychiatrique. Il est faible dans les populations de patients douloureux chroniques sélectionnés [32].
De nouvelles spécialités ont été commercialisées depuis ces dernières années permettant d’améliorer la prise en charge des patients souffrant de cancer (cf. infra). La posologie peut être très élevée notamment en phase terminale de la maladie (de l’ordre du gramme). Devant une efficacité partielle ou des effets indésirables non compatibles avec la poursuite du traitement, il convient de changer d’opioïde (rotation des opioïdes) en débutant à dose équianalgésique d’emblée, ou inférieure d’un tiers. La gestion des accès douloureux paroxystiques reste un vrai défi et de nouvelles formes galéniques à libération immédiate au contact de la muqueuse buccale (Actiq®, Abstral®, Effentora®) ou par voie nasale (spray nasal : Instanyl®) permettent d’améliorer le confort des patients.
d- Coanalgésiques
Ce terme désigne les médicaments ou les procédés utilisés pour accroître l’effet antalgique des antalgiques. Il regroupe essentiellement les antidépresseurs et les antiépileptiques qui possèdent un effet antalgique propre indépendant de leur activité psychotrope ou neurotrope. Ces molécules doivent être utilisées en première intention dans les DN [34].
v Antidépresseurs
Paoli et al. [35] ont été les premiers à montrer en 1960 l’efficacité de l’imipramine dans le traitement des DN de patients atteints de sclérose en plaques. Bien que l’inhibition de la recapture de la sérotonine ait été avancée pour rendre compte de l’effet antalgique de cette classe médicamenteuse, il est maintenant admis que les antidépresseurs sélectifs de la
recapture de la sérotonine sont moins efficaces que les inhibiteurs mixtes (noradrénaline et sérotonine). Leur action antalgique centrale est probablement expliquée par un blocage de la recapture des monoamines (sérotonine et noradrénaline), permettant de renforcer les contrôles inhibiteurs descendants.
D’autres mécanismes d’action sont également évoqués : inhibition de la capture du calcium, inhibition des canaux sodiques, interaction avec le monoxyde d’azote ou les acides aminés excitateurs (aspartate, glutamate).
Les prescriptions conjointes de tramadol, triptan ou inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) peuvent entraîner un syndrome sérotoninergique (tachycardie, diarrhée, nausées et vomissements, hallucinations, agitation, hyperthermie). Il existe des risques de suicide en début de traitement. Le cercle d’étude de la douleur en rhumatologie (CEDR) a publié des recommandations concernant l’utilisation des antidépresseurs en rhumatologie [36] qui sont applicables aux autres types de douleur.
v Antiépileptiques
Le plus ancien et le premier utilisé est le clonazépam (Rivotril ®). De nouveaux antiépileptiques ont été commercialisés ces dernières années et ont eu pour certains, un développement et une AMM obtenue d’emblée dans le traitement des DN (gabapentine et prégabaline). Le CEDR a publié des recommandations concernant l’utilisation des antiépileptiques en rhumatologie [37] qui sont applicables aux DN d’autres étiologies [38, 39].
e- Antagonistes des récepteurs N-méthyl-Daspartate
La pérennisation de la douleur peut entraîner des mécanismes de sensibilisation centrale, appelés wind-up, qui passent par l’activation des récepteurs de type NMDA aux acides aminés excitateurs glutamate et aspartate. La kétamine (Kétalamine®) est une molécule ancienne utilisée depuis 1970 en anesthésie et qui possède des propriétés anti-NMDA. Ces propriétés anti-NMDA lui confèrent un regain d’intérêt et de nombreuses équipes évaluent son efficacité sur des syndromes douloureux complexes, chroniques, résistants aux autres thérapeutiques. Son efficacité par voie veineuse a été montrée dans les DN [40] sur l’allodynie, l’hyperalgésie mécanique et au froid notamment. Cependant son statut de stupéfiant rend son obtention et son maniement difficiles en dehors des structures hospitalières.
