Schmerz 2012 · 26:131–149 DOI 10.1007/s00482-012-1148-2
© Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes. Published by Springer-Verlag - all rights reserved 2012
C. Rolli Salathé
1· A. Elfering
1· M. Melloh
21 Institut für Psychologie, Universität Bern 2 Western Australian Institute for Medical Research, The University of Western Australia, Nedlands
Wirksamkeit, Zweckmäßigkeit und
Wirtschaftlichkeit des multimodalen
Behandlungsansatzes bei chronisch
lumbalen Rückenschmerzen
Übersichten
Lumbale Rückenschmerzen gehören
bei 75–85% aller Personen zum
All-tag [23]. Der Verlauf ist mehrheitlich
gutartig, da sich 57% der Betroffenen
innerhalb von 3 Monaten vollständig
erholen [14]. Dauern
Rückenschmer-zen länger als 3 Monate, spricht man
von chronischen Rückenschmerzen
[“chronic low back pain“ (CLBP), [1]].
Eine epidemiologische Studie mit
Daten aus 16 europäischen Ländern
schätzt das Vorkommen von
chroni-schen Schmerzen 2003 über alle
Teil-nehmerstaaten hinweg auf 19%.
Rü-ckenschmerzen stellen mit 47% mit
Abstand die größte Kategorie dar [4].
Von CLBP betroffene Personen
erle-ben, verursacht durch eine
Fokussie-rung auf den Schmerz, gravierende
Veränderungen des Lebensalltags,
die oft nur mit professioneller
Hil-fe überwunden werden können [19].
Ziel dieser Arbeit ist es, die
Wirksam-keit der interdisziplinären,
multimo-dalen Schmerztherapie
[“multidisci-plinary treatment“ (MDT)] von CLBP
kritisch zu analysieren, wobei auch
die Aspekte Zweckmäßigkeit und
Wirtschaftlichkeit berücksichtigt
wer-den.
Relevanz
Chronische Rückenschmerzen
verur-sachen sowohl individuelle
Einschrän-kungen als auch große gesellschaftliche
und ökonomische Beeinträchtigungen:
2008 wurden in Deutschland 11,3% aller
Arbeitsausfalltage durch
Rückenschmer-zen verursacht. Als Hauptursachen von
Invalidität standen
Muskel-Skelett-Er-krankungen inklusive
Rückenschmer-zen 2008 mit 13,7% an vierter Stelle, nach
Krebserkrankungen, psychischen
Erkran-kungen sowie Verletzungen und
Vergif-tungen [7]. Außerdem steigt die Anzahl
der durchgeführten Rückenoperationen
kontinuierlich an, obwohl nur in <10%
der Fälle ein eindeutiges morphologisches
Korrelat festgestellt werden kann [6].
Rechtlicher Hintergrund
In Deutschland haben Versicherte ein
An-recht auf ausreichende, zweckmäßige und
wirtschaftliche medizinische Leistungen
(§ 72 Abs. 2 SGB V), die sowohl wirksam
als auch wirtschaftlich erbracht und nur
im notwendigen Umfang in Anspruch
genommen werden sollen (§ 29 Abs. 1
SGB V). Kosten von unnötigen oder
un-wirtschaftlichen Leistungen werden von
den Krankenkassen nicht getragen.
In der Schweiz übernehmen
Sozial-versicherungen die Kosten
medizini-scher Leistungen nur, wenn die
gesetzli-chen Leistungsvoraussetzungen, die
Kri-terien der Wirksamkeit,
Zweckmäßig-keit und WirtschaftlichZweckmäßig-keit (WZW),
er-füllt sind:
F
Eine Krankheitsbehandlung ist
wirk-sam, wenn sie imstande ist, eine
Auf-hebung oder Verringerung von
ge-sundheitlichen Beeinträchtigungen zu
erreichen, und die Wirksamkeit mit
wissenschaftlichen Methoden
nach-gewiesen werden kann (Art. 32 Abs. 1
KVG).
F
Übersteigt der erwartete Nutzen die
erwarteten negativen Konsequenzen,
kann von einer zweckmäßigen
Maß-nahme gesprochen werden [10].
Mit-berücksichtigt werden das
Verhält-nis von Erfolg zu Misserfolg, die
Kon-sequenzen anderer Maßnahmen und
das Unterlassen jeglicher
Interventio-nen [10].
F
Eine wirtschaftliche Handlung
be-inhaltet ein angemessenes
Kosten-Nutzen-Verhältnis. Bei mehreren
zur Verfügung stehenden Leistungen
muss die günstigste Alternative
ge-wählt werden.
Interdisziplinäre, multimodale
Schmerztherapie
Die MDT baut auf dem
biopsychosozia-len Schmerzmodell auf: Biologische,
psy-chologische und soziale Faktoren
beein-flussen den Zusammenhang zwischen
Krankheitsursache, -verlauf und
Erkran-kungsfolgen [9]. Kognitive
Verhaltens-therapie (KVT) nimmt sich der
psycho-logischen Faktoren des
Schmerzgesche-hens an, wird jedoch der
Multidimensio-nalität des Schmerzgeschehens nicht
ge-recht. Daher wird die KVT, oft als
res-sourcenschonende Gruppentherapie, in
interdisziplinäre multimodale
Schmerz-behandlungen integriert [1, 26]. Im
Zen-trum der therapeutischen
Interventio-nen steht der Abbau von Faktoren, die
den Schmerz aufrechterhalten; es werden
ein verbesserter Umgang mit Schmerzen
und eine Beeinträchtigungsreduktion
ge-sucht.
zin, Psychologie, Physiotherapie und je
nach Programm
Ergotherapie/Arbeitser-gonomie, Sozialdienst und
Bewegungs-therapie zusammen.
Material und Methoden
Die systematische Literatursuche wurde
für den Zeitraum von Januar 1990 bis 2011
in folgenden elektronischen Datenbanken
durchgeführt: Web of Science (ISI Web of
Knowledge), Medline (via PubMed), The
Cochrane Library und PubMed Central.
Eingegebene Suchbegriffe waren „efficacy,
utility, cost-effectiveness UND treatment
of chronic back pain ODER
cognitive-behavioral pain management program“.
Hinweise auf weitere Publikationen
wur-den Literaturverzeichnissen entnommen.
Anhand der Abstracts wurden 375
ge-fundene Artikel auf Hinweise auf CLBP,
MDT oder die Prüfung von Wirksamkeit/
Wirtschaftlichkeit hin verifiziert; 140
Ar-tikel wurden zur Kontrolle des
Gesamtin-halts ausgewählt. Insgesamt 18 Arbeiten,
9 Übersichtsarbeiten und 9 bisher in
kei-ne Übersichtsarbeit eingeflossekei-ne
Origi-nalarbeiten, entsprachen allen folgenden
Einschlusskriterien und wurden daher
be-rücksichtigt:
F
die Prüfung der Wirksamkeit
(„effica-cy“), Zweckmäßigkeit („utility“) oder
Wirtschaftlichkeit
(„cost-effective-ness“) der MDT;
F
nichtschwangere Probanden >18
Jah-re mit CLBP;
F
Schmerzintensität, Behinderung im
Alltag oder Rückkehr zur Arbeit als
Behandlungsergebnis.
Die 9 Übersichtsarbeiten umfassen
insge-samt 157 Studien, wovon 88,5% in einer,
8,3% in 2 und 3,2% in 3
Übersichtsarbei-ten berücksichtigt wurden.
Den in die Übersichtsarbeit
integrier-ten Artikeln wurden die Personen-,
Be-handlungs- und Ergebniseigenschaften
entnommen. Als Vergleichsbehandlung
wird in den Originalarbeiten häufig von
„usual care“ gesprochen. Die
herkömm-liche Behandlung von CLBP beinhaltet
ärztliche Konsultationen mit
medikamen-töser Therapie, teilweise ergänzt durch
Physiotherapie („active treatment“).
einzelnen Behandlungen oder mittels der
Evidenzbeurteilung der Originalautoren.
Die Effektstärke gibt das Ausmaß der
Wirkung einer Behandlung an und
ver-deutlicht die praktische Relevanz von
Be-handlungsergebnissen. Bei der
Berech-nung werden die
Mittelwertunterschie-de durch die Streuungen beiMittelwertunterschie-der Gruppen
geteilt [3]. Effektstärken d>0,5 werden
als groß, Werte von 0,3–0,5 als moderat
und Werte von 0,1–0,3 als klein
interpre-tiert. Effektstärken d<0,1 sind
vernach-lässigbar ([3], S. 606). Bei der
Evidenz-beurteilung handelt es sich um ein
Kon-glomerat von Beurteilungen. Einerseits
basiert diese Beurteilung auf der Güte
der Primärstudien: Autoren beschreiben
die Evidenzklassen als hoch, wenn
aus-reichende Nachweise für die
Wirksam-keit über mehrere randomisierte,
kont-rollierte Studien [“randomized
control-led trails“ (RCT)] hinweg bestehen, als
moderat, wenn Nachweise aus
methodo-logisch gut konzipierten Studien, jedoch
ohne Randomisierung, vorhanden sind,
und als gering, wenn Nachweise aus
Ver-gleichs- oder Fall-Kontroll-Studien
stam-men [6, 12, 31]. Andererseits wird die
Evi-denzklasse mit der Relevanz zukünftiger
Forschung beschrieben [34]: Zukünftige
Forschung bewirkt wahrscheinlich
kei-ne Änderung der Evidenzeinschätzung
(hohe Evidenz), bewirkt wahrscheinlich
eine Änderung (moderate Evidenz) oder
bewirkt fast sicher eine
Einschätzungs-änderung (geringe Evidenz). Schließlich
werden auch die Signifikanzwerte der
Originalarbeiten anhand der
Evidenz-klassen mit geringer (p<0,10), moderater
(p<0,05), hoher (p<0,01) und sehr hoher
Evidenz (p<0,001) beschrieben.
Obwohl nur RCT Aussagen über die
Wirksamkeit einer Behandlung machen
können, werden zur übersichtlichen
Dar-stellung alle Studien zur MDT und zu
CLBP in diese Übersichtsarbeit integriert
und tabellarisch dargestellt. Die
Gesamt-beurteilung und das Fazit der
Fragestel-lung beschränken sich aber auf die
Befun-de Befun-der integrierten RCT.
Wirksamkeit
8 Übersichtsarbeiten
Bereits 1992 wurde die Wirksamkeit der
MDT im Vergleich zu
Kontrollgrup-pen nachgewiesen [11]. Zu den
Behand-lungseffekten über die Zeit gehören die
Verringerung der Schmerzen und die
Verbesserung der Stimmung, eine
hö-here Wiederaufnahmerate der
Arbeits-tätigkeit und eine geringere
Beanspru-chung des Gesundheitswesens [11].
Seit-her wurden 7 weitere
Übersichtsarbei-ten veröffentlicht (
. Tab. 1). Die
aktuel-le Übersichtsarbeit von van Middelkoop
et al. [34] beschreibt eine geringe bis
mo-derate Evidenz zur kurzzeitigen
Wirk-samkeit hinsichtlich der
Schmerzinten-sität und Behinderung im Alltag, jedoch
keine bis geringe Evidenz für
nachhalti-ge Wirksamkeit. Einzig 2 bereits etwas
äl-tere Übersichtsarbeiten finden moderate
Evidenz zur Wirksamkeit der MDT über
eine Zeitdauer von 9 [16] bzw. 60
Mona-ten [12] hinsichtlich der SchmerzinMona-ten-
Schmerzinten-sität, jedoch nicht bezüglich der
Alltags-funktionen [16].
Werden die Wiederaufnahme der
Arbeit und die Arbeitspartizipation im
Langzeitverlauf als
Behandlungsergeb-nis betrachtet, so weisen mehrere
Über-sichtsarbeiten auf moderate Evidenz
hin. Sowohl Hoffman et al. [15] als auch
van Geen et al. [31] zeigen, dass
MDT-behandelte Personen über 1 Jahr hinweg
früher zur Arbeit zurückkehren als
her-kömmlich Behandelte. Einzig die Arbeit
von Guzman et al. beschreibt
wider-sprüchliche Ergebnisse in Bezug auf die
langzeitige Arbeitsfähigkeit [12].
Nicht alle Patienten profitieren von
etablierten Behandlungsverfahren. Trotz
moderater Effektstärken sind kaum klar
wirksamere Behandlungsalternativen
be-schrieben. Beim Vergleich zwischen
Wir-belsäulenfusionen und der MDT
pos-tulieren zwei Übersichtsarbeiten,
basie-rend auf denselben Originalarbeiten [6,
22], dass sich die
Behandlungsergebnis-se von MDT oder operativen Fusionen
bei unspezifischen CLBP mit normalen
degenerativen Veränderungen
hinsicht-lich Schmerzintensität und Behinderung
im Alltag sowohl kurz- als auch
langfris-tig nicht signifikant unterscheiden lassen.
6 in keine Übersichtsarbeit
eingeflossene Originalarbeiten
Mit unterschiedlicher Evidenzgüte
wei-sen 6 Originalarbeiten auf die kurz- und
langzeitige Wirksamkeit von MDT hin
(
. Tab. 2). Im Gegensatz zu den
Über-sichtsarbeiten wird die
Langzeitwirksam-keit hinsichtlich Schmerzintensität und
Behinderung im Alltag mit hoher bis sehr
hoher Evidenz beschrieben [8, 21, 33].
Eine Kontrollstudie schildert moderate
Wirksamkeit über 6 Monate hinweg [2],
was von einer prospektiven Studie über
3,5 Jahre bestätigt wird, allerdings nur für
Behinderungen im Alltag [27].
Auch der Einfluss auf die
Wiederauf-nahme der Arbeitstätigkeit wird in den
Originalarbeiten unterschiedlich
postu-liert. Sowohl Poulain et al. [27] als auch
Lambeek et al. [21] berichten von hoher
Evidenz, Poulain über 3,5 Jahre, Lambeek
über 12 Monate hinweg. Diese Befunde
können Dibbelt et al. [8] über 10 Monate
hinweg jedoch nicht bestätigen.
Wirtschaftlichkeit
1 Übersichtsarbeit
Aufgrund unterschiedlicher
Studien-populationen, Interventionen und
Me-thoden kann die Übersichtsarbeit von
van der Roer et al. [30] keine
Schlussfol-gerung zur Wirtschaftlichkeit von MTD
bei CLBP ziehen (
. Tab. 3).
3 in keine Übersichtsarbeit
eingeflossene Originalarbeiten
Die Wirtschaftlichkeit von MDT
zei-gen 3 Arbeiten aus den letzten 10
Jah-ren auf (
. Tab. 4).
Wirtschaftlichkeits-vergleiche von Behandlungen lassen sich
durch 3 verschiedene Analysen
beschrei-ben. Die gebräuchlichste Kennzahl wird
durch die Kosten-Nutzwert-Analyse
de-finiert, die den Behandlungseffekt
an-hand „zweckmäßiger Einheiten“ wie
qua-litätskorrigierten Lebensjahren
[“quali-ty-adjusted life years“ (QALY)] misst. Ein
QALY bewertet ein Lebensjahr in
Rela-tion zur Gesundheit und gibt an, wie
vie-le Jahre bei volvie-ler Gesundheit (QALY=1)
eine Person durch eine Intervention
zu-sätzlich lebt. Mithilfe eines QALY lässt
sich der finanzielle Wert einer
Behand-lung berechnen. Dies geschieht anhand
des inkrementellen
Kosteneffektivitäts-verhältnisses [“incremental
cost-effecti-veness ratio“ (ICER)], das den
Kostenauf-wand für ein zusätzliches, im Vergleich
zur Kontrollgruppe gewonnenes QALY
angibt. Ab welchem Betrag eine
Behand-lung wirtschaftlich ist, hängt jedoch von
der gesamtgesellschaftlichen
Zahlungsbe-reitschaft ab. Der Schwellenwert in
Groß-britannien für ein QALY liegt
beispiels-weise bei 20.000–30.000 £, sonst gilt die
Therapie als nicht kosteneffektiv [28, 36].
Eine Kosten-Nutzwert-Analyse, die auf
Daten einer Fallstudie beruht, postuliert
für die MDT ein ICER von 75.885 $ pro
QALY. Wird die MDT mit der
Anästhe-sie kombiniert, kostet ein QALY 57.627 $
[13]. Eine andere auf einer RCT
basieren-de Studie berechnet für MDT zwar
höhe-re Behandlungskosten über ein Jahr als für
Zusammenfassung · Abstract
Schmerz 2012 · 26:131–149 DOI 10.1007/s00482-012-1148-2 © Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes. Published by Springer-Verlag - all rights reserved 2012
C. Rolli Salathé · A. Elfering · M. Melloh
Wirksamkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit
des multimodalen Behandlungsansatzes bei chronisch
lumbalen Rückenschmerzen
Zusammenfassung Hintergrund. Der Nachweis der Behand-lungskriterien Wirksamkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit ist bei chronisch lum-balen Rückenschmerzen [“chronic low back pain“ (CLBP)] notwendig, da Kostenträger die Übernahme von Behandlungskosten hiervon abhängig machen. Material und Methoden. Eine systemati- sche Literatursuche zu den Behandlungskri-terien der interdisziplinären, multimodalen Schmerztherapie [“multidisciplinary treat-ment“ (MDT)] bietet einen Überblick über die aktuelle Literatur zur Behandlung von CLBP. Ergebnisse. Auf die moderate Wirksamkeit von MDT weisen 8 Übersichtsarbeiten hin, wenn auch mit einigen Einschränkungen. Die Ergebnisse von 6 bisher in keine Übersichts-arbeit eingeschlossenen Originalarbeiten stützen die Ergebnisse der Übersichtsarbei-ten. Die Langzeitergebnisse von MDT und operativen Behandlungen sind, bei höheren Kosten und Risiken für operative Behandlun-gen, vergleichbar. Die Wirtschaftlichkeit von MDT erreicht in 3 Originalarbeiten eine mo-derate bis hohe Evidenz. Schlussfolgerungen. MDT sind sowohl mo-derat wirksam als auch wirtschaftlich. Daher sind sie eine kostengünstigere Behandlungs-alternative zu operativen Verfahren. Schlüsselwörter Wirksamkeit · Wirtschaftlichkeit · Interdisziplinäre multimodale Behandlungsprogramme · Chronischer Schmerz · Lumbale RückenschmerzenEfficacy, utility and cost-effectiveness of multidisciplinary
treatment for chronic low back pain
Abstract Background. Qualitative criteria, such as ef- ficacy, utility and cost-effectiveness are es-sential for insurance and reimbursement companies to meet the costs for a multidis-ciplinary treatment (MDT) for persons with chronic low back pain (CLBP). Method. A systematic search concerning the qualitative criteria of MDT for CLBP presents an overview of the current literature. Results. The search revealed 8 systematic re-views which document a moderate efficacy of MDT as a treatment for persons with CLBP although some reported restrictions. Analy- sis of 6 studies that have not yet been includ-ed in previous reviews confirmed the findings from these reviews. The comparison of con- servative and surgical treatment for CLBP re- vealed that long-term outcomes hardly dif-fered in quality, whereas surgical treatment was more expensive and contained more and higher risks. References on moderate to high cost-effectiveness of MDT are represented in 3 original studies. Conclusion. The MDT of CLBP is moderately efficient, purposeful, cost-effective and dem- onstrate an alternative treatment form to sur-gical treatment. Keywords Treatment efficacy · Cost-effectiveness · Multidisciplinary treatment · Chronic pain · Low back pain
Ta b. 1 W irk sa m ke it (Ü be rs ic ht sa rb ei te n) A ut or Design mit FU n Fr agest ellung Er gebnis Schmer z A ktivitä t A rbeit Psy choso ziale Fakt or en G esund -heits -bez ogene Lebens -qualitä t
Inanspruch nahme Gesundheits wesen
Schmer z-in tensitä t Schmer z-ausdruck Behinde -rung im A lltag A rbeits -fähigk eit/ Rück kehr zur A rbeit A rbeits -ausfall A ff ektiv er D istr ess/Stim -mung Ch ou 2 00 9 [6 ] SR 12 M on at e 24 M on at e 33 24 (4 73 ) Ve rg le ic h de r W irk sa m ke it vo n W irb el sä ul en -fu si on en u nd M D T fü r C LB P: 16 R CT , d ie O pe ra tio ne n m it ko ns er va tiv en Be ha nd lu ng en v er gl ei ch en , i n SR e in ge flo s-se n; 3 R CT (n = 47 3) b ef as se n si ch m it de r un te rs ch ie dl ic he n W irk sa m ke it de r M D T un d W irb el sä ul en fu si on fü r u ns pe zi fis ch e CL BP m it no rm al en d eg en er at iv en V er än de ru ng en . Er ge bn is se : Ke in U nt er sc hi ed (m od er at e Ev id en z) z w is ch en M D T un d W irb el sä ul en fu si on fü r u ns pe zi fis ch e CL BP h in sic ht lic h Sc hm er zi nt en si tä t u nd B e-hi nd er un g im A llt ag 0 0 Fl or 1 99 2 [1 1] SR , M A < 6 M on at e > 6 M on at e 30 89 Ve rg le ic h de r W irk sa m ke it vo n M D T un d ve r-sc hi ed en en V er gl ei ch sg ru pp en fü r C LB P: 65 S tu di en e in ge flo ss en , 9 2% d er S tu di en un te rs uc ht e 1 Ex pe rim en ta lg ru pp e, 6 5% d er St ud ie n be sc hr ie be n ke in e KG . V er sc hi ed en e KG w er de n ge na nn t: ke in e Th er ap ie , W ar te lis te , Ph ys io th er ap ie o de r m ed iz in isc he B eh an dl un g. D ur ch sc hn itt lic he D au er d er B eh an dl un g: 7 W oc he n (S tr eu br ei te : 1 –3 1 W oc he n) w äh re nd du rc hs ch ni tt lic h 96 h (S tr eu br ei te : 4 –2 64 h ). 80 % d er S tu di en b ei nh al te n ei ne M D T. Er ge bn is se : W irk sa m ke it in ne rh al b M D T: D ie M D T is t ü be r a lle e rf as st en B eh an dl un gs -er ge bn iss e hi nw eg w irk sa m b ei F U < 6 M on at e (E S: 1 ,5 1, 6 0% V er be ss er un g) . + + + + + + + + + + + + D ie M D T is t ü be r a lle B eh an dl un gs er ge bn iss e hi nw eg w irk sa m b ei F U > 6 M on at e (E S: 1 ,3 1, 55 % V er be ss er un g) . + + + + + + + + + + W irk sa m ke it M D T vs . K G : M D T > K G fü r A llt ag sf un kt io ne n üb er FU < 6 M on at e (E S: 0 ,6 2, 3 0% V er be ss er un g) , K G un te rs ch ei de n sic h ni ch t. + +
Ta b. 1 W irk sa m ke it (Ü be rs ic ht sa rb ei te n) (F or ts et zu ng ) A ut or Design mit FU n Fr agest ellung Er gebnis Schmer z A ktivitä t A rbeit Psy choso ziale Fakt or en G esund -heits -bez ogene Lebens -qualitä t Inanspruch -nahme G esundheits -w esen Schmer z-in tensitä t Schmer z-ausdruck Behinde -rung im A lltag A rbeits -fähigk eit/ Rück kehr zur A rbeit A rbeits -ausfall A ff ektiv er D istr ess/Stim -mung M D T > K G fü r A llt ag sf un kt io ne n üb er FU > 6 M on at e (E S: 0 ,8 1, 3 8% V er be ss er un g) , K G un te rs ch ei de n sic h ni ch t. + + M D T > K G fü r R üc kk eh r z ur A rb ei t ( 68 % vs . 2 1% ), Sc hm er zm ed ik am en te nk on su m , Sc hm er zv er ha lte n un d Ak tiv itä t ( 65 % v s. 35 % ) üb er F U > 6 M on at e + + D ie u nt er sc hi ed lic he Q ua lit ät in te gr ie rt er S tu -di en e rs ch w er t d eu tli ch er e Au ss ag en . G uz m an 20 01 [1 2] SR 3–60 M o-na te 19 64 Ve rg le ic h vo n M D T m it Ar be its ko m po ne nt e („ fu nc tio na l r es to ra tio n“ ) u nd h er kö m m -lic he r B eh an dl un g fü r C LB P: 32 R CT g ef un de n, 1 0 RC T en ts pr ec he n Em pf eh -lu ng en d er C oc hr an e Ba ck R ev ie w G ro up . S R di ffe re nz ie rt z w is ch en in te ns iv er , t äg lic he r M D T (> 10 0 h Th er ap ie ), ni ch tin te ns iv er M D T (< 30 h Th er ap ie ) u nd K G m it he rk öm m lic he r B eh an d-lu ng /W ar te lis te . M D T be in ha lte t m in de st en s m ed iz in is ch e Be ha nd lu ng u nd p sy ch ol og isc he od er so zi al e od er A rb ei ts ko m po ne nt e Er ge bn is se : In te ns iv e M D T > h er kö m m lic h be ha nd el te Pe rs on en fü r A llt ag sf un kt io ne n (h oh e Ev id en z) un d fü r S ch m er zi nt en si tä t ( m od er at e Ev id en z) üb er a lle F U h in w eg + + + N ic ht in te ns iv e M D T un te rs ch ei de t s ic h ni ch t vo n he rk öm m lic he r B eh an dl un g 0 0 0 0 W id er sp rü ch lic he R es ul ta te fü r A rb ei ts fa kt or en Mi x Mi x H of fm an 20 07 [1 5] M A 3– 12 M o-na te 17 47 W irk sa m ke it vo n M D T fü r C LB P: 22 R CT e in ge flo ss en , M A di ffe re nz ie rt b ei Re su lta te n te ilw ei se n ic ht z w is ch en M D T un d ps yc ho lo gi sc he n In te rv en tio ne n irg en de in er Ar t, so nd er n be sc hr ei bt a llg em ei n um fa ss en -de r „ Be ha nd lu ng sin de x“ . N ur ü be r R es ul ta te b e-zü gl ic h M D T w ird h ie r b er ic ht et , k ei ne g en au en An ga be n üb er d ur ch sc hn itt lic he In te ns itä t u nd D au er . K G b ei nh al te t W ar te lis te , P hy si ot he ra -pi e, h er kö m m lic he B eh an dl un g
Ta b. 1 W irk sa m ke it (Ü be rs ic ht sa rb ei te n) (F or ts et zu ng ) A ut or Design mit FU n Fr agest ellung Er gebnis Schmer z A ktivitä t A rbeit Psy choso ziale Fakt or en G esund -heits -bez ogene Lebens -qualitä t
Inanspruch nahme Gesundheits wesen
Schmer z-in tensitä t Schmer z-ausdruck Behinde -rung im A lltag A rbeits -fähigk eit/ Rück kehr zur A rbeit A rbeits -ausfall A ff ektiv er D istr ess/Stim -mung Er ge bn is se : M D T > h er kö m m lic h be ha nd el te P er so ne n fü r Be hi nd er un g w eg en S ch m er z n ac h Be ha nd -lu ng se nd e (p < 0, 05 ) u nd ü be r F U = 3 M on at e (p < 0, 10 ) + (+) M D T un te rs ch ei de t s ic h ni ch t v on h er kö m m lic h be ha nd el te n Pe rs on en fü r S ch m er zi nt en si tä t na ch B eh an dl un gs en de u nd F U = 3 M on at e (p < 0, 10 ) (+ ) M D T > h er kö m m lic h be ha nd el te P er so ne n fü r Rü ck ke hr zu r A rb ei t ü be r F U = 3 M on at e (E S: 0, 36 , p < 0, 05 ) u nd ü be r F U = 12 M on at e (E S: 0, 53 , p < 0, 05 ) + ++ H üp pe 20 03 , 2 00 5 [1 6, 1 7] SR 59 97 W irk sa m ke it vo n M D T fü r C LB P: 20 03 : 3 0 St ud ie n ei ng ef lo ss en , A ns pr uc h de r A ut or en : E rf as su ng d eu ts ch er S tu di en 19 80 –2 00 1. 1 0 RC T, 8 S tu di en m it KG u nd 12 u nk on tr ol lie rt e Lä ng ss ch ni tt e. R es ul ta te : 10 Q ue rs ch ni tt er ge bn iss e, 2 0 Lä ng ss ch ni tt er -ge bn iss e m it FU = 6 un d 21 M on at e. D au er M D T: 3– 4 W oc he n, te ils ta tio nä r o de r s ta tio nä r. Ve r-gl ei ch d er E rg eb ni ss e m itt el s I nt ra gr up pe n-ES 20 05 : E rg än zu ng d er D at en la ge b is En de 2 00 3 um 1 6 St ud ie n Er ge bn is se : 20 03 : S tu di en qu al itä t g er in g; 3 S tu di en g en ü-ge n Em pf eh lu ng en d er C oc hr an e Ba ck R ev ie w G ro up . M D T > h er kö m m lic h be ha nd el te P er so ne n fü r Sc hm er zi nt en si tä t n ac h Be ha nd lu ng (E S: 0 ,7 5) un d FU = 9 M on at e (E S: 0 ,5 1) , f ür D ep re ss iv itä t (B eh an dl un gs en de , E S: 0 ,3 7, F U = 9 M on at e, E S: 0, 26 ), fü r K at as tr op hi sie re n (B eh an dl un gs en de , ES : 0 ,3 5, F U = 9 M on at e, E S: 0 ,2 9) , f ür V ita lit ät (B eh an dl un gs en de , E S: 0 ,6 5, F U = 9 M on at e, E S: 0, 60 ) u nd fü r A rb ei ts au sf al l ( FU = 12 M on at e, ES : 0 ,2 9) . + + + + (D ep re ss iv i-tä t) + (K at as tr op hi -sie re n) + + (V ita lit ät )
Ta b. 1 W irk sa m ke it (Ü be rs ic ht sa rb ei te n) (F or ts et zu ng ) A ut or Design mit FU n Fr agest ellung Er gebnis Schmer z A ktivitä t A rbeit Psy choso ziale Fakt or en G esund -heits -bez ogene Lebens -qualitä t Inanspruch -nahme G esundheits -w esen Schmer z-in tensitä t Schmer z-ausdruck Behinde -rung im A lltag A rbeits -fähigk eit/ Rück kehr zur A rbeit A rbeits -ausfall A ff ektiv er D istr ess/Stim -mung M D T un te rs ch ei de t s ic h ni ch t v on h er kö m m lic h be ha nd el te n Pe rs on en fü r A llt ag sf un kt io ne n na ch B eh an dl un g (E S: 0 ,1 6) u nd F U = 9 M on at e (E S: 0 ,1 0) . 0 20 05 : n eu e St ud ie n be sc hr ei be n äh nl ic he Re su lta te . M D T > h er kö m m lic h be ha nd el te P er so ne n fü r Sc hm er zi nt en si tä t n ac h Be ha nd lu ng (E S: 0 ,5 4) un d FU = 6 M on at e (E S: 0 ,2 5) , f ür D ep re ss iv itä t (B eh an dl un gs en de , E S: 0 ,7 0, F U = 6 M on at e, E S: 0, 16 ), Ka ta st ro ph isi er en (B eh an dl un gs en de , E S: 0, 37 , F U = 6 M on at e, E S: 0 ,2 9) , V ita lit ät (B eh an d-lu ng se nd e, E S: 0 ,9 5, F U = 6 M on at e, E S: 0 ,2 5) , Al lta gs fu nk tio ne n (B eh an dl un gs en de , E S: 0 ,3 0, FU = 6 M on at e, E S: 0 ,0 1) , f eh le n ab er n ic ht w en i-ge r b ei d er A rb ei t ( FU = 12 M on at e, E S: 0 ,1 1) + (+ ) 0 + (D ep re ss iv i-tä t) + (K at as tr op hi -sie re n) + + (V ita lit ät ) Mi rz a 20 07 [2 2] SR 12 M on at e 24 M on at e 78 3 Ve rg le ic h de r W irk sa m ke it vo n W irb el sä ul en -fu si on en u nd M D T fü r C LB P: 4 RC T in te gr ie rt , d ie se lb en S tu di en w ie b ei Ch ou e t a l., 2 00 9 (s . o be n) . 3 R CT v er gl ei ch en M D T m it W irb el sä ul en fu si on en , 1 R CT v er -gl ei ch t P hy sio th er ap ie m it W irb el sä ul en fu si on . Er ge bn is se : Ke in U nt er sc hi ed z w is ch en M D T un d W irb el -sä ul en fu sio n fü r u ns pe zi fis ch e CL BP h in si ch t-lic h Be hi nd er un g im A llt ag im L an gz ei tv er la uf 0 Pr ob le m : z u kl ei ne s n b ei 2 S tu di en (n = 60 b zw . n= 64 ) z ur B er ec hn un g vo n kl in isc h re le va nt en U nt er sc hi ed en Ko m m en ta r Mi rz a et a l.: M et ho do lo gi sc he Li m iti er un ge n la ss en k ei ne g ül tig en S ch lu ss -fo lg er un ge n zu .
Ta b. 1 W irk sa m ke it (Ü be rs ic ht sa rb ei te n) (F or ts et zu ng ) A ut or Design mit FU n Fr agest ellung Er gebnis Schmer z A ktivitä t A rbeit Psy choso ziale Fakt or en G esund -heits -bez ogene Lebens -qualitä t
Inanspruch nahme Gesundheits wesen
Schmer z-in tensitä t Schmer z-ausdruck Behinde -rung im A lltag A rbeits -fähigk eit/ Rück kehr zur A rbeit A rbeits -ausfall A ff ektiv er D istr ess/Stim -mung va n G ee n 20 07 [3 1] SR 12 M on at e 19 58 La ng ze ite ff ek t v on M D T au f A rb ei ts pa rt iz ip a-tio n fü r C LB P: 10 R CT in te gr ie rt , 5 d er 1 0 RC T ha be n sc hl ec ht e Q ua lit ät . K rit er ie n de r I nt en si tä t/ D au er v on M D T en ts pr ec he n de n Kr ite rie n vo n G uz m an et a l., 2 00 1. G ro ße V ar ia bi lit ät d er K G : K ei ne Be ha nd lu ng b is ni ch tin te ns iv e M D T, V ar ia bi lit ät be i S tu di en te iln eh m er n be zü gl ic h Sc hm er z-be gi nn (6 M on at e– 2 Ja hr e) o de r w ah rg en om -m en er E in sc hr än ku ng (w en ig b is ni ch t a rb ei ts -fä hi g w äh re nd 9 0 Ta ge n) Er ge bn is se : 5 Lo w -q ua lit y-RC T fin de n ke in e sig ni fik an te n Er ge bn iss e, 5 H ig h-qu al ity -R CT fi nd en si gn i-fik an te E rg eb ni ss e. N ur ü be r E rg eb ni ss e de r H ig h-qu al ity -R CT w ird b er ic ht et . M D T > K G fü r R üc kk eh r z ur A rb ei t ü be r FU = 12 M on at e (m od er at e Ev id en z) u nd fü r ge su nd he its be zo ge ne L eb en sq ua lit ät ü be r FU = 12 M on at e (g er in ge E vi de nz ) + (+ ) M D T un te rs ch ei de t s ic h ni ch t v on K G fü r Sc hm er zi nt en sit ät u nd A llt ag sb eh in de ru ng . 0 0 va n Mi d-de lk oo p 20 11 [3 4] SR 31 30 W irk sa m ke it vo n M D T fü r C LB P: 83 R CT e in ge flo ss en , S tu di e in te gr ie rt v er sc hi e-de ne k on se rv at iv e Be ha nd lu ng en . N ur ü be r R e-su lta te a us 6 R CT , d ie M D T un te rs uc ht en , w ird be ric ht et . K rit er ie n de r I nt en si tä t/ D au er d er M D T en ts pr ec he n de n Kr ite rie n vo n G uz m an et a l., 2 00 1. K G b ei nh al te n ke in e Be ha nd lu ng / W ar te lis te , P hy sio th er ap ie , h er kö m m lic he Th er ap ie . Er ge bn is se : M D T > n ic ht b eh an de lte P er so ne n fü r S ch m er z-in te ns itä t ü be r k ur zz ei tig es F U (m od er at e Ev i-de nz ) u nd fü r A rb ei ts au sf al l ü be r F U = 4 M on at e (g er in ge E vi de nz ) + (+ )
die herkömmliche Therapie; die
Gesamt-kosten einschließlich
Produktionsausfäl-len belaufen sich aber für die MDT über
1 Jahr hinweg auf 5000 £ weniger (p<0,05)
als für die herkömmliche Therapie [20].
Das inkrementelle
Kosteneffektivitätsver-hältnis ergibt auf die Arbeitsausfalltage
berechnet −3 £, was bedeutet, dass
einer-seits die MDT eine frühere Rückkehr an
die Arbeit bewirkt und dass andererseits
diese frühere Rückkehr, verglichen mit
der herkömmlichen Therapie, pro Tag 3 £
mehr kostet. Schließlich erreicht die MDT
einen signifikant höheren QALY-Wert als
die herkömmliche Therapie (p<0,05), was
zu einem ICER von −61.000 £ pro QALY
führt. Außerdem zeigen die Ergebnisse
der Bootstrapping-Analyse, dass die MDT
wirtschaftlicher ist als die herkömmliche
Therapie [20].
Im Vergleich der operativen,
segmen-talen Stabilisation mit der konservativen
MDT kostet die Operation über 24
Mona-te hinweg 3.300 £ mehr als die MDT, der
zusätzliche QALY-Gewinn unterscheidet
sich aber nicht signifikant. Somit kostet
die operative Behandlung über 24
Mona-te 48.588 £ pro QALY mehr als MDT [29].
Diskussion
Multimodale Behandlungsansätze für
Personen mit CLBP sind moderat
wirk-sam und moderat bis hoch
wirtschaft-lich. Die Aussagen der
Übersichtsarbei-ten bezüglich SchmerzinÜbersichtsarbei-tensität und
Be-hinderung im Alltag sind gemischt. Mit
Ausnahme der Arbeit von Guzman et al.
[12], die für intensive MDT eine
modera-te bis hohe Wirksamkeit über alle
Outco-mes hinweg findet, postulieren
systemati-sche Übersichtsarbeiten über RCT
mehr-heitlich eine geringe bis moderate
kurz-zeitige Wirksamkeit, finden jedoch kaum
Hinweise für die längerfristige
Wirksam-keit von MDT bezüglich
Schmerzintensi-tät und Behinderungen im Alltag [15, 34].
Außerdem wird die kurzzeitige
Wirksam-keit nicht in jeder Übersichtsarbeit
nach-gewiesen [31, 34]. Die Aussagen bezüglich
der Rückkehr zur Arbeit sind
konsisten-ter, v. a. über längere Zeit [15, 31]. Neue,
noch in keine Übersichtsarbeiten
ein-geflossene RCT und prospektive
Arbei-ten postulieren eine moderate bis hohe
Wirksamkeit von MDT über die Zeit
hin-Ta b. 1 W irk sa m ke it (Ü be rs ic ht sa rb ei te n) (F or ts et zu ng ) A ut or Design mit FU n Fr agest ellung Er gebnis Schmer z A ktivitä t A rbeit Psy choso ziale Fakt or en G esund -heits -bez ogene Lebens -qualitä t Inanspruch -nahme G esundheits -w esen Schmer z-in tensitä t Schmer z-ausdruck Behinde -rung im A lltag A rbeits -fähigk eit/ Rück kehr zur A rbeit A rbeits -ausfall A ff ektiv er D istr ess/Stim -mung M D T un te rs ch ei de t s ic h ni ch t v on n ic ht be ha n-de lte n Pe rs on en fü r A llt ag sb eh in de ru ng ü be r ku rz - u nd la ng ze iti ge n FU (m od er at e Ev id en z) . 0 M D T > h er kö m m lic h be ha nd el te P er so ne n fü r Sc hm er zi nt en sit ät (m od er at e Ev id en z) u nd fü r Al lta gs be hi nd er un g (g er in ge E vi de nz ) ü be r ku rz ze iti ge s F U + (+ ) M D T un te rs ch ei de t s ic h ni ch t v on h er kö m m lic h be ha nd el te n Pe rs on en fü r S ch m er zi nt en si tä t üb er la ng ze iti ge s F U (m od er at e Ev id en z) . 0 Fa zi t v on v an Mi dd el ko op e t a l.: B es te M aß na h-m en fü r R eh ab ili ta tio n vo n CL BP si nd M D T od er Ve rh al te ns th er ap ie 0 ke in E ffe kt ; M ix te ils p os iti ve , t ei ls ne ga tiv e, te ils ke in e Er ge bn iss e; (+ ) g er in ge E vi de nz (p < 0, 10 ); + m od er at e Ev id en z ( p< 0, 05 ); ++ h oh e Ev id en z ( p< 0, 01 ); ++ + se hr h oh e Ev id en z ( p< 0, 00 1) .> „b es se r a ls“ ; < „s ch le ch te r a ls“ . CL BP C hr on isc he lu m ba le R üc ke ns ch m erz en (D au er > 12 W oc he n) ; E S Ef fe kt st är ke (> 0, 1 tri vi al , > 0, 3 kl ei n, > 0, 5 m od er at , < 0, 5 gr oß ); FU Fo llo w -u p, M es sw ie de rh ol un ge n; K G K on tro llg ru pp e; M A M et aa na ly se ; n A nz ah l in sg es am t be ha nd el te r P at ie nt en ; M D T „ m ul tid isc ip lin ar y tre at m en t“ (i nt er di sz ip lin är es B eh an dl un gs pr og ra m m fü r S ch m erz en ); p Si gn ifi ka nz ni ve au ; R CT ra nd om isi er te , k on tro lli er te S tu di e; S R „ sy st em at ic re vi ew “.
Ta b. 2 W irk sa m ke it (O rig in al ar be ite n) A ut or Design mit FU n Fr agest ellung Er gebnis Schmer z A ktivitä t A rbeit Psy choso ziale F akt or en Ge su nd -heitsbe -zogene Lebens -qualitä t
Inan spruch nahme G heitsw sen
Schmer z-in tensitä t Schmer z-ausdruck Behinde -rung im A lltag A rbeits -fähigk eit/ Rück kehr zur A rbeit A rbeits -ausfall A ff ektiv er D istr ess/ Stimmung Kogni -tiv es Coping A ngst/V er -meidung Katastr ophi -sier en Ba n-de m er 20 08 [2 ] CT Reha b 6 M on at e 12 M o-na te 40 4 W irk sa m ke it vo n M D T fü r CL BP : CT , V er gl ei ch v on M D T, 6– 8 In te rv en tio ne n/ Ta g w äh re nd 3 W oc he n (n = 16 3) un d KG m it he rk öm m lic he r or th op äd is ch er R eh ab ili ta -tio n, 4 –6 In te rv en tio ne n/ Ta g w äh re nd 3 W oc he n (n = 25 2) ; 4 M es sz ei tp un kt e: v or /n ac h Be ha nd lu ng , F U = 6, 1 2 M o-na te . Z ur V er m ei du ng v on Ü be rs pr un ge ffe kt en w ur de KG 1 /2 Ja hr v or M D T du rc h-ge fü hr t. Er ge bn is se : M D T > K G fü r B eh in de ru ng im Al lta g na ch B eh an dl un gs en de (p < 0, 10 ) (+ ) M D T > K G fü r S ch m er za us -dr uc k, V er m ei du ng so zi al er Ak tiv itä te n, E nt sp an nu ng u nd em ot io na le r D is tr es s ( p< 0, 05 ) so w ie fü r K at as tr op hi sie re n (p < 0, 01 ) ü be r F U = 6 M on at e + 0 + + + (f ür V er -m ei du ng so zi al er Ak tiv itä te n p< 0, 05 ) + + (f ür K at a-st ro ph isi er en p< 0, 01 ) M D T > K G fü r K at as tr op hi -si er en , E nt sp an nu ng u nd D ur ch ha lte ve rm ög en ü be r FU = 12 M on at e (p < 0, 05 ) 0 0 0 + + M D T: N ur fü r „ D ur ch ha lte ap -pe ll“ ü be r F U = 12 M on at e ei ne st ab ile E S> 0, 2; fü r C op in g un d Ka ta st ro ph is ie ru ng ze ig te si ch e in e kl ei ne E S< 0 ,2 ü be r di e Ze it. (+ ) (+ )
Ta b. 2 W irk sa m ke it (O rig in al ar be ite n) (F or ts et zu ng ) A ut or Design mit FU n Fr agest ellung Er gebnis Schmer z A ktivitä t A rbeit Psy choso ziale F akt or en Ge su nd -heitsbe -zogene Lebens -qualitä t Inan -spruch -nahme G esund -heitsw e-sen Schmer z-in tensitä t Schmer z-ausdruck Behinde -rung im A lltag A rbeits -fähigk eit/ Rück kehr zur A rbeit A rbeits -ausfall A ff ektiv er D istr ess/ Stimmung Kogni -tiv es Coping A ngst/V er -meidung Katastr ophi -sier en D ib -be lt 20 06 [8 ] RC T Re ha b 3 M on at e 10 M o-na te 48 2 N ac hh al tig ke it (1 0 M on at e) fü r M D T be i C LB P: Ve rg le ic h vo n M D T (n = 30 7) un d KG (n = 17 6) , b ei de m it in di vi du el le m B eh an d-lu ng sp ro gr am m w äh re nd 2 W oc he n, zu sä tz lic h 5 M aß -na hm en in M D T in te gr ie rt : in te ns iv e m ul tip ro fe ss io ne lle D ia gn os tik m it Zu w ei su ng an P sy ch ol og en /S oz ia ld ie ns t be i P ro bl em en , h om og en e Be ha nd lu ng sg ru pp en , m ul ti-m od al es Tr ai ni ng sp ro gr am m , Sc hu lu ng sm od ul e ru nd u m Ar be its pr oz es s, ar be its pl at z-na he re ha bi lit at iv e Tr ai ni ng s-m od ul e, 4 M es sz ei tp un kt e: vo r/ na ch B eh an dl un g, F U = 3 un d 10 M on at e Er ge bn is se : M D T > K G fü r G es am tr eh ab ili -ta tio ns st at us (E S: 0 ,7 0 vs . 0 ,2 1, p< 0, 00 1) , S ch m er zi nt en si vi tä t (E S: 0 ,6 3 vs . 0 ,3 7, p < 0, 00 1) , Al lta gs be hi nd er un g (E S: 0 ,4 8 vs . 0 ,2 1, p < 0, 01 ) u nd fü r D e-pr es si vi tä t ( ES : 0 ,4 5 vs . 0 ,1 9, p< 0, 01 ) ü be r F U = 10 M on at e + + + + + + + M D T-Ab so lv en te n m it ho he m Ch ro ni fiz ie ru ng sr isi ko > K G fü r R eh ab ili ta tio ns st at us (E S: 0 ,8 9 vs . 0 ,3 7, p < 0, 00 1) , Sc hm er zi nt en si tä t ( ES : 0 ,7 6 vs . 0 ,6 0, p < 0, 05 ), Al lta gs be -hi nd er un g (E S: 0 ,6 0 vs . 0 ,2 2, p< 0, 00 1) u nd fü r a ffe kt iv en D ist re ss (E S: 0 ,6 6 vs . 0 ,2 6, p< 0, 00 1) ü be r F U = 10 M on at e + + + + + + +
Ta b. 2 W irk sa m ke it (O rig in al ar be ite n) (F or ts et zu ng ) A ut or Design mit FU n Fr agest ellung Er gebnis Schmer z A ktivitä t A rbeit Psy choso ziale F akt or en Ge su nd -heitsbe -zogene Lebens -qualitä t
Inan spruch nahme G heitsw sen
Schmer z-in tensitä t Schmer z-ausdruck Behinde -rung im A lltag A rbeits -fähigk eit/ Rück kehr zur A rbeit A rbeits -ausfall A ff ektiv er D istr ess/ Stimmung Kogni -tiv es Coping A ngst/V er -meidung Katastr ophi -sier en M D T un te rs ch ei de t s ic h ni ch t vo n KG fü r d ur ch sc hn itt lic he Ar be its un fä hi gk ei ts ta ge ü be r FU = 10 M on at e (E S: 0 ,7 1 vs . 0, 53 ) (+ ) (+ ) (+ H at te n 20 06 [1 3] CR S Re ha b 6 M on at e 12 1 Ve rg le ic h de r W irk sa m ke it vo n M D T, M D T m it An äs th e-si e un d KG fü r C LB P: An ha nd v on B eh an dl un gs -un te rla ge n re tr os pe kt iv 4 B e-ha nd lu ng sg ru pp en e rf as st : M D T (n = 59 ), M D T m it An -äs th es ie (n = 22 ), KG : m ed ik a-m en tö se T he ra pi e (n = 16 ) u nd m ed ik am en tö se T he ra pi e m it An äs th es ie (n = 24 ). Ke in e An -ga be n zu D au er u nd In te ns i-tä t v on M D T. 3 M es sz ei tp un k-te : v or /n ac h Be ha nd lu ng , FU = 6 M on at e Er ge bn is se : M D T > K G fü r A llt ag sb eh in de -ru ng (p < 0, 01 ) u nd S ch m er z-in te ns itä t ( p< 0, 00 1) n ac h Be ha nd lu ng se nd e + + + + + M D T > K G fü r A llt ag sb eh in -de ru ng (p < 0, 00 1) , S ch m er z-in te ns itä t ( p< 0, 00 1) u nd Le be ns qu al itä t ( p< 0, 05 ) ü be r FU = 6 M on at e + + + + + + +
Ta b. 2 W irk sa m ke it (O rig in al ar be ite n) (F or ts et zu ng ) A ut or Design mit FU n Fr agest ellung Er gebnis Schmer z A ktivitä t A rbeit Psy choso ziale F akt or en Ge su nd -heitsbe -zogene Lebens -qualitä t Inan -spruch -nahme G esund -heitsw e-sen Schmer z-in tensitä t Schmer z-ausdruck Behinde -rung im A lltag A rbeits -fähigk eit/ Rück kehr zur A rbeit A rbeits -ausfall A ff ektiv er D istr ess/ Stimmung Kogni -tiv es Coping A ngst/V er -meidung Katastr ophi -sier en La m -be ek 20 10 [2 1] RC T 3 M on at e 6 M on at e 12 M o-na te 13 4 W irk sa m ke it vo n M D T fü r Pe rs on en w äh re nd A rb ei ts -au sf al l a uf gr un d vo n CL BP : Ve rg le ic h am bu la nt er M D T m it Ar be its ko m po ne nt e („ fu nc tio na l r es to ra tio n“ , n= 66 ) u nd K G m it he rk öm m -lic he r, am bu la nt er T he ra pi e (n = 68 ). Th er ap ie ve rla uf d ur ch „C ar e M an ag er “ k oo rd in ie rt . M D T um fa ss te 3 M aß na hm en : ge m ei ns am e Si tz un ge n al le r Be ha nd el nd en , A rb ei ts pl at z-in te rv en tio ne n (m ax im al 8 In te rv en tio ne n in 4 W o-ch en ), Kr af tt ra in in g au f k og ni -tiv er V er ha lte ns th er ap ie ba sis (1 . W oc he : 3 in di vi du el le Tr ai ni ng s à 1 ,5 h , a b 2. W oc he : 2-m al /W oc he G ru pp en tr ai -ni ng s à 1 h , m ax im al 1 2 W o-ch en ). 5 M es sz ei tp un kt e: v or Be ha nd lu ng , F U = 3, 6 , 9 u nd 12 M on at e Er ge bn is se : M D T > K G fü r A rb ei ts ab -w es en he it (8 8 vs . 2 08 Ta ge , p< 0, 01 ), frü he re R üc kk eh r z ur Ar be it (p < 0, 01 ) u nd A llt ag s-be hi nd er un g (p < 0, 01 ) ü be r FU = 12 M on at e 0 + + + + + +
Ta b. 2 W irk sa m ke it (O rig in al ar be ite n) (F or ts et zu ng ) A ut or Design mit FU n Fr agest ellung Er gebnis Schmer z A ktivitä t A rbeit Psy choso ziale F akt or en Ge su nd -heitsbe -zogene Lebens -qualitä t
Inan spruch nahme G heitsw sen
Schmer z-in tensitä t Schmer z-ausdruck Behinde -rung im A lltag A rbeits -fähigk eit/ Rück kehr zur A rbeit A rbeits -ausfall A ff ektiv er D istr ess/ Stimmung Kogni -tiv es Coping A ngst/V er -meidung Katastr ophi -sier en Po u-la in 20 10 [2 7] 3, 5-jä hr i-ge P S 6 M on at e 12 M o-na te 42 M o-na te 10 5 W irk sa m ke it vo n M D T m it Ar be its ko m po ne nt e („ fu nc tio na l r es to ra tio n“ ) f ür Pe rs on en w äh re nd A rb ei ts -au sf al l a uf gr un d vo n CL BP : PS ze ig t L an gz ei tv er la uf (4 2 M on at e) v on M D T m it Ar be its ko m po ne nt e (n = 10 5) . M D T da ue rt e 6 h tä gl ic h, 5 Ta ge /W oc he w äh re nd 4 W o-ch en . 6 M es sz ei tp un kt e: v or / na ch B eh an dl un g, F U = 1, 6 , 1 2 un d 42 M on at e Er ge bn is se : M D T ve rr in ge rt S ch m er zi n-te ns itä t n ac h Be ha nd lu ng se n-de (p < 0, 05 ), je do ch n ic ht ü be r de n Ze itv er la uf . + 0 M D T ve rb es se rt L eb en sq ua li-tä t ( p< 0, 01 ), Al lta gs be hi nd e-ru ng (p < 0, 05 ), Än gs tli ch ke it un d Ve rm ei du ng sv er ha lte n (p < 0, 05 ) u nd D ep re ss iv itä t (p < 0, 05 ) ü be r F U = 42 M on at e. + + + + + M D T-Ab so lv en te n be w eg te n sic h na ch F U = 42 M on at en hä uf ig er a ls v or B eh an dl un g (7 2 Pe rs on en v s. 16 P er so ne n, p< 0, 00 1) u nd w ar en h äu fig er ar be its tä tig (F U = 12 M on at e: 54 P er so ne n, F U = 42 M on at e: 58 v s. 9 Pe rs on en , p < 0, 00 1) + + +
Ta b. 2 W irk sa m ke it (O rig in al ar be ite n) (F or ts et zu ng ) A ut or Design mit FU n Fr agest ellung Er gebnis Schmer z A ktivitä t A rbeit Psy choso ziale F akt or en Ge su nd -heitsbe -zogene Lebens -qualitä t Inan -spruch -nahme G esund -heitsw e-sen Schmer z-in tensitä t Schmer z-ausdruck Behinde -rung im A lltag A rbeits -fähigk eit/ Rück kehr zur A rbeit A rbeits -ausfall A ff ektiv er D istr ess/ Stimmung Kogni -tiv es Coping A ngst/V er -meidung Katastr ophi -sier en va n H oo ff 20 10 [3 3] 1-jä hr ig e PS Reha b 1 M on at e 12 M o-na te 10 7 W irk sa m ke it vo n M D T fü r CL BP : PS ze ig t L an gz ei tv er la uf (1 2 M on at e) v on M D T (n = 10 7) . E vi de nz ba sie rt e M D T da ue rt e 2 W oc he n (1 00 h ), ke in e ge na ue re n An ga be n vo rh an de n. 4 M es sz ei tp un kt e: vo r/ na ch B eh an dl un g, F U = 1 un d 12 M on at e Er ge bn is se : M D T ve rb es se rt A llt ag sb e-hi nd er un g (E S: 0 ,9 ), Le be ns -qu al itä t ( ES : 1 ,3 ) u nd sc hm er z-be zo ge ne S el bs tw irk sa m ke it (E S: 0 ,8 ) ü be r F U = 12 M on at e + + + + + + + + + 0 ke in E ffe kt ; M ix te ils p os iti ve , t ei ls ne ga tiv e, te ils ke in e Er ge bn iss e; (+ ) g er in ge E vi de nz (p < 0, 10 ); + m od er at e Ev id en z ( p< 0, 05 ); ++ h oh e Ev id en z ( p< 0, 01 ); ++ + se hr h oh e Ev id en z ( p< 0, 00 1) .> „b es se r a ls“ ; < „s ch le ch te r a ls“ . CL BP C hr on isc he lu m ba le R üc ke ns ch m erz en (D au er > 12 W oc he n) ; C RS „c as e re vi ew st ud y“ ; C T Ko nt ro lls tu di e; E S Ef fe kt st är ke (> 0, 1 tri vi al , > 0, 3 kl ei n, > 0, 5 m od er at , < 0, 5 gr oß ); FU Fo llo w -u p, M es sw ie de rh ol un ge n; K G K on tro llg ru pp e; n An za hl in sg es am t b eh an de lte r P at ie nt en ; M D T „ m ul tid isc ip lin ar y tre at m en t“ (i nt er di sz ip lin är es B eh an dl un gs pr og ra m m fü r S ch m erz en ); p Si gn ifi ka nz ni ve au ; P S pr os pe kt iv e St ud ie ; R CT ra nd om isi er te , k on tro lli er te S tu di e; Re ha b W ie de rb ef un d na ch B eh an dl un gs ab sc hl us s.
