LES-RADIOLESIONS

LES

RADIOLESIONS

PLAN

n

INTRODUCTION

n

RAPPELS

n

PHYSIOPATHOLOGIE

n

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

n

FACTEURS DE RISQUE

n

ETIOLOGIES

n

ETUDE CLINIQUE

n

TRAITEMENT

n

PREVENTION

n

CONCLUSION

INTRODUCTION

n Toute altération tissulaire (peau, tissu sous cutané, muscle, os et muqueuses pour le plasticien)

provoquée par les rayonnements ionisants

n Complication redoutable de la radiothérapie malgré les progrès technologiques

n Fréquence difficile à estimer (2 à 17% selon les séries)

n La chirurgie plastique permet souvent d’obtenir la guérison

RAPPELS

PRINCIPAUX RAYONNEMENTS UTILISÉS

n Les photons:

n Rayons X produits par les accélérateurs linéaires

n Rayons γ émis par les sources de cobalt 60

n Les électrons: également produits par les accélérateurs linéaires

n Hadron thérapie ( éléments du noyau des atomes: neutron et protons, noyaux eux-

mêmes: ions hélium et ions carbone)

MODALITÉS DE RADIOTHÉRAPIE

n Augmenter l’efficacité biologique sur le cancer

n Améliorer la précision balistique( conformation de l’irradiation au volume cible)

Deux grands objectifs du

développement en radiothérapie:

PHYSIOPATHOLOGIE

À L’ECHELLE DE LA MOLLECULE

A L’ECHELLE DE LA CELLULE

EFFETS SUR LA CELLULE CANCEREUSE

RX tissus

Inflammation aiguë

Inflammation subaiguë Inflammation chronique Fibrose

Nécrose tardive

cicatrisation normale

A L’ECHELLE TISSULAIRE

Fibrogénèse et cicatrisation

cicatrisation normale fibrose

RX

activation régulation

négative

cercle vicieux restitution ad integrum

myofibroblaste Fibroblaste normal

myofibroblaste

Réversion phénotypique

Mort cellulaire Antioxydant

intracellulaireSOD TGF-ß1

TGF-ß1

TGF-ß1

MEC

Collagenases

TIMP Métabolisme

antioxydant

radiations ionisantes

?

Collagenases TIMP

Cicatrisation normale

Cytokines, inflammationchronique ROS

fibrose

MEC

Cycle cellulaire

Cell cycle

n

Constitution: asymptomatique ou inflammatoire

n

Organisation: Fibrose ( myofibroblastes +++)

n

Phase tardive: sclero – atrophie, nécrose (collagène)

L’évolution de la lésion radio induite

se fait vers l’aggravation par étapes:

IMPLICATIONS THERAPEUTIQUES

n

Phase aigue préfibrotique : antiinflammatoires stéroidiens /AINS

n

Fibrose constituée : chirurgie, intérêt des antioxydants ???

n

Necrose tardive : chirurgie , intérêt des

antioxydants???

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

n IL n’existe pas de signe histologique spécifique de la radionécrose:

n Raréfaction des cellules composant le tissu atteint, laissant place à de la fibrose et à de la nécrose tissulaire.

n Raréfaction vasculaire

n Épaississement fibreux pariétal des vaisseaux

n Thromboses

FACTEURS DE RISQUE

n Liés à la radiothérapie:

n Dose/volume de tissu sain recevant des doses élevées

n Capacité des tissus sains à réparer les lésions

n Nature du rayonnement utilisé ( précisons balistique faible pour les neutrons)

n Rôle du fractionnement ( débattu)

n Liés à la chimiothérapie: (augmentation des réactions aigues)

n Liés à la chirurgie: risque de radionécrose par diminution de la vascularisation des tissus irradiés

n Liés au patient: (tout état limitant la cicatrisation: age, terrain artéritique, diabète, dénutrition, traitement

immunosuppresseur)

ETIOLOGIES

n Radiodermites professionnelles (radiologues, orthopedistes)

n Radiodermites d’exploration radiologique (radioscopie)

n Radiodermites iatrogènes (radiothérapie)

n Radiodermites accidentelles (dérèglement d’un appareil médical)

ETUDE CLINIQUE

RADIOLESIONS

RADIDERMITES AIGUES RADIODERMITES CHRONIQUES

•Période de latence courte (< 3 semaines)

•Anapath: lésions principalement et

primitivement épidermiques

RADIODERMITE ERYTHEMATEUSE

( 1^er degré)

(érythème, épilation)

RADIODERMITE EXSUDATIVE

(2^ème degré) (Exulcération épidermique)

RADIONECROSE ULCEREUSE AIGUE

DIFFUSE (3^ème degrés)

(Ulcération profonde, nécrose)

STADIFICATION (de RTOG et EORTC)

•Période de latence: de qq mois à qq années

•Anapath:c’est le derme qui est le siège du drame pathologique

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

n

Plus rarement la radionécrose prend une forme bourgeonnante pseudo tumorale

è éliminer les diagnostics différentiels de tumeurs en terrain radique:

n récidive tumorale

n Métastases cutanées

n Sarcome radio induit

n EBC ou ESC sur plaie chronique

Prélèvements biopsiques

TRAITEMENT

MOYENS THERAPEUTIQUES

n

CONTRÔLES DES FACTEURS DE RISQUE

n Soins locaux

n Oxygénothérapie hyperbare

n Chirurgie

n Autres

CONTRÔLE DES FACTEURS DE RISQUE

n

Améliorer au mieux l’état nutritionnel

n

Corriger les facteurs de mauvaise cicatrisation:

n Diabète

n Tabagisme

n Alcoolisme

n

Antibiothérapie générale en cas de surinfection

(après prélèvements bactériologiques)

MOYENS THERAPEUTIQUES

n Contrôles des facteurs de risque

n

SOINS LOCAUX

n Oxygénothérapie hyperbare

n Chirurgie

n Autres

SOINS LOCAUX

n Radiodermites débutantes et superficielles:

n Hydratation locale

n Corticoïdes ou AINS en application locale

n Radionécroses:

n Détersion mécanique et chimique

n PST pro cicatrisant et antiseptique

n Sulfadiazine argentique +++

n PST iodés

n But=nettoyer et contrôler l’infection

MOYENS THERAPEUTIQUES

n Contrôles des facteurs de risque

n Soins locaux

n

OXYGÉNOTHÉRAPIE HYPERBARE

n Chirurgie

n Autres

OXYGENOTHERAPIE HYPERBARE

n

Efficacité controversée selon les équipes

n L’O2 augmente la synthèse de collagène et induit une néovascularisation favorisant ainsi la cicatrisation

n Protocole en cas de radionécrose :

n 5 séances de 90 min par semaine pendant 4à 6 semaines (selon l’existence ou non d’atteinte osseuse) avant le traitement

chirurgical

n 10 séances supplémentaires en post opératoire

n Intérêt: diminution du taux de désunions, d’infection et du temps d’hospitalisation

MOYENS THERAPEUTIQUES

n Contrôles des facteurs de risque

n Soins locaux

n Oxygénothérapie hyperbare

n

CHIRURGIE

n Autres

INDICATION DU TRAITEMENT CHIRURGICAL

La grande majorité des radiodermites relève d’un traitement chirurgical, l’abstention opératoire ne pouvant s’envisager qu’en cas de lésion aigue de premier degrés non évolutive

BILAN PRÉOPÉRATOIRE

n Bilan para clinique évaluant l’état général du patient

n Prélèvements bactériologiques (ATB post opératoire)

n Prélèvements biopsiques (élimine les diagnostics différentiels)

n En cas de suspicion d’ostéoradionecrose:

n Radios standards (limites lésionnelles et recherche de complications: osteites, fractures)

n +/- TDM

n +/- IRM ( limites lésionnelles en tissus mous)

L’EXÉRÈSE CHIRURGICALE

n L’exérèse:

emporte l’ensemble des tissus radio nécrotiques, mais aussi les tissus adjacents radio dystrophiques

n Spécificités techniques:

n Éviter tout décollement inutile

n Limiter au maximum l’électrocoagulation

n Asepsie particulièrement rigoureuse

n Les sutures doivent être réalisées en zones macroscopiquement saines

n Examen anatomopathologique de la pièce systématique

LA RECONSTRUCTION

n Doit souvent se faire dans le même temps opératoire que le parage

n Trophicité réduite de la zone parée greffe

n Apporter tissus de bonne qualité:

n Lambeaux musculaires ou musculocutanés +++

n Lambeaux fascio-cutanés

n Lambeaux d’épiploon

n Le pédicule du lambeau choisi doit se situer en dehors de la zone irradiée +++

Techniques spécifiques en

fonction du siège de la lésion

n

Radionécrose cutanée:

RADIONECROSE STERNALE

nLambeau pédiculé du muscle grand dorsal

nLambeau du muscle grand droit

nLambeau de grand épiploon greffé

nOstéo radionécrose sternale:

RADIONECROSE STERNALE

nParage osseux

nLambeau du muscle grand pectoral retourné

nDeux muscles grand pectoral

nLambeau de grand épiploon

nGrand dorsal

nGrand droit

nLambeaux micro vascularisés en cas d’absence d’autre solutions chirurgicales

RADIONECROSE THORACIQUE

n La réparation pariétale par plaque est souvent nécessaire

n Moyens de reconstruction:

n Lamb musculo-cutané du grand dorsal

n TRAM

n Lamb du grand épiploon

n Chef inf du muscle trapèze(localisations hautes et latéralisées)

n Scapulaire et parascapulaire (localisation axillaire)

n Lamb libres

RADIONECOSE MAMMAIRE

n L’implant prothétique=contre indication

n

Lamb du grand dorsal

n TRAM

RADIONECROSE CERVICALE

n

Lamb musculocutané du grand dorsal

n

Lamb musculocutané de grand pectoral

n

Lamb musculocutané de trapèze (PDS limitées

post et latérocervicales)

RADIONECROSE ABDOMINALE

n Le plus souvent bas situées:

n Plus rarement hautes:

n Grand droit

n Grand dorsal

n Lamb libre (chausson aux pommes)

n Lamb musculocutané de tenseur de fascia lata

n Grand droit (en cas de PDS plus importante latéralisée)

n Droit fémoral

n Droit interne

n Oblique externe

n Grand épiploon

n +/- prothèse pariétale de complément

RADIONECROSE PELVIENNE

n

En cas d’atteinte sacrée et/ou ischiatique:

n Lamb musculocutané ou musculaire de muscle grand fessier en V-Y ou du chef inférieur du muscle grand fessier retourné

§ Lamb musculocutanés ou musculaires d’ischiojambiers en V-Y, ou retournés

n

Dérivation fécale, urinaire souvent nécessaire

n

En cas d’atteinte périnéale:

RADIONECROSE PELVIENNE

§

Lamb musculocutané du droit interne (classique mais fiabilité relative, moindre trophicité)

§

Lamb cutanés hypogastriques, inguinaux, suprapubiens ( pb de trophicité)

§

Lamb du grand épiploon (en absence de PDS cutanée et muqueuse)

nLamb musculocutané du muscle grand droit à pédicule inférieur

RADINECROSE DORSOLOMBAIRE

n

PDS médiane dorsales basses ou lombaires:

§

large lambeau musculocutané de translation

associant les muscles grand dorsal et grand fessier

§

Lamb pédiculé tunnellisé du grand épiploon

§

lambeaux libres (lamb musculocutané du grand

dorsal+++, en un ou deux temps, prfs allongement du pedicule par double pontage veineux)

RADINECROSE DORSOLOMBAIRE

n PDS dorsales hautes (moins fréquentes):

n PDS à la charnière cervicothoracique:

nMuscle grand dorsal sur son pédicule thoracodorsal

nLambeau musculocutané de trapèze inférieur

RADIONECROSE CEPHALIQUE

n la mandibule (la plus fréquemment touchée):

§

en cas de préservation du bord libre lors du parage (rarement possible):

• lamb musculaire ou musculocutané pédiculé du grand pectoral ou libre du grand dorsal

§

en cas de rupture de continuité (souvent le cas):

•Ostéosynthèse par plaque recouverte de lamb musculaire:

souvent exposition du matériel

•Greffe iliaque pour les PDS < 2cm

• lambeaux pédiculés composites: ostéomyocutanés du trapèze ou du SCM emportant la clavicule, ou du grand pectoral emportant des segments des 4^ème et 5^ème cotes.

•Lambeaux microanastomosés: crete iliaque, scapula, fibula+++

n Atteinte orbitaire et ophtalmique (exentération):

RADIONECROSE CEPHALIQUE

§

Comblement par lambeau pédiculé du muscle temporalis

§

Comblement par lambeau microastomosé musculaire ou musculo-cutané du grand dorsal

n Atteinte de l’os temporal:

§

Lambeau pédiculé musculaire ou musculo-cutané du grand dorsal

§

^{Du trapèze}

§

Lambeaux libres

RADIONECROSE DES MEMBRES

n

Au niveau des membres inférieurs:

n Lambeaux musculaires ou musculo-cutanés des

jumeaux ou du solaire (pédicule se trouve au niveau de la région radio lésée)

n Lambeaux hétéro jambiers: Pb de sevrage (vascularisation précaire du site receveur)

n Lambeaux libres +++ (grand dorsal, grand épiploon, transfert fibulaire composite)

n

Au niveau du membre supérieur:

n Lambeaux libres +++

MOYENS THERAPEUTIQUES

n Contrôles des facteurs de risque

n Soins locaux

n Oxygénothérapie hyperbare

n Chirurgie

n

AUTRES

AUTRES SOLUTIONS THERAPEUTIQUES

n

Facteurs de croissance

n

Thrombine

n

Cytokines

n

Stimulation électrique

n

V.A.C

Aucune n’est utilisée en pratique courante

n

Les antioxydants:

Efficacité prouvée et réitérée de pentoxifylline-

tocopherol(VitE) ±clodronate (recul de 3 ans) lors de plusieurs études randomisées :

(Delanian, J Clin Oncol 2005,23, 8570) (Delanian, Head Neck 2005, 27, 114)

PREVENTION

PREVENTION

CHEZ LES PATIENTS IRRADIÉS

Indications réfléchies de la radiothérapie

Techniques

d’irradiations adaptées

Meilleure conformation de l’irradiation au volume cible

•Accélérateurs linéaire de particules

•Rayonnement de haute énergie

Rôle du fractionnement

CHEZ LE PERSONNEL EXPOSÉ

Respect rigoureux des mesures de radioprotection

CONCLUSION

n Nécessité d’une prise charge multidisciplinaire

n Place fondamentale du plasticien

n Le respect de règles chirurgicales spécifiques de cette pathologie = seul garant d’un résultat optimal:

n Limites d’exérèse en tissu sain

n Technique de reconstruction la plus simple et la plus fiable

n La prévention reste le meilleur traitement

n Procédés en évaluation (oxygénothérapie hyperbare, antioxydants, autres)