DEMANDE DE DOSIMÈTRE INDIVIDUEL
NOM PRÉNOM NO. D’ASS. SOCIALE SEXE DATE DE NAISSANCE
ENDROIT DE NAISSANCE
ou ou
VILLE DU QUÉBEC PROVINCE DU CANADA AUTRE QUE LE QUÉBEC PAYS AUTRE QUE LE CANADA
TÉLÉPHONE ÀL’UNIVERSITÉ COURRIEL
OCCUPATION
VOTRE DEMANDE DE DOSIMÈTRE EST POUR TRAVAILLER
AVEC DES RADIO-ISOTOPES
DANS CE CAS LESQUELS
GENRES DE MANIPULATIONS
QUANTITÉ (ACTIVITÉ) MANIPULÉE CHAQUE SEMAINE
SUR LE PERMIS INTERNE DE QUEL(LE) CHERCHEUR(E)
AVEC UN APPAREIL GÉNÉRATEUR DE RAYONS X ANALYTIQUE POUR DIAGNOSTIC DENTAIRE
AUTRES (PRÉCISER)
AVEZ-VOUS DÉJÀ PORTÉ UN DOSIMÈTRE AU CANADA ? OUI NON
ÊTES-VOUS ENCEINTE ? OUI NON
ENDROIT OÙ MON DOSIMÈTRE SERA ENTREPOSÉ QUAND IL NE SERA PAS PORTÉ
DÉPARTEMENT
PAVILLON LOCAL
DATE SIGNATURE
Remarque sur les renseignements personnels
Les renseignements personnels qui sont demandés dans ce formulaire ont pour but d’identifier les porteurs de dosimètres, afin d’imputer les éventuelles doses de rayonnement mesurées aux personnes concernées.
Les personnes qui auront accès à ces renseignements sont : les agents de radioprotection et les préposés à la radioprotection à l’emploi de l’Université Laval. Les renseignements personnels seront transmis aux Services nationaux de dosimétrie de Santé Canada, à Ottawa, pour utilisation dans le Registre canadien de dosimétrie.
Toute personne peut avoir accès à son dossier pour consultation et rectifications en faisant une demande auprès de Annie Mercier au (418) 656-2131 poste 14882, (annie.mercier@ssp.ulaval.ca) ou au poste 8002 (responsable-dosimetrie@ssp.ulaval.ca)
RÉSERVÉ À L’AGENT DE RADIOPROTECTION
DEMANDE ACCEPTÉE REFUSÉE À l’usage du service de
sécurité et prévention.
GENRE DE DOSIMÈTRE DATE D’ÉMISSION RETRAIT DU DOSIMÈTRE
DATE RAISON SSP-28 (09-2016)
M F
(JJ/MM/AAAA)
(JJ/MM/AAAA)
Envoyer par messagerie Impression Reset
