156 | La Lettre du Neurologue • Vol. XXII - n° 6 - juin 2018
MISE AU POINT
Télémédecine et neurologie
Telemedicine and neurology
M. Cohen*
* Service de neurologie, hôpital Pasteur, Nice.
La télémédecine est un outil émergent permettant aux patients d’être pris en charge par l’intermédiaire des nouvelles technologies de l’information et de la communication (NTIC). On trouve notamment, au sein de ces technologies, la possibilité de capturer des images et des vidéos d’excellente résolution ainsi que celle de transmettre à distance des flux de données à un débit très élevé, ce qui constitue les bases du support technique pour effectuer une prise en charge médicale à distance.
L’objectif de cet article est de faire un point sur l’utilisation actuelle de la télémédecine en neuro- logie, en abordant successivement les modalités, les aspects réglementaires, mais également ses écueils et ses limites.
Cadre général
Le code de la santé publique définit depuis 2009 le cadre et la réglementation dans lesquels la pratique de la télémédecine peut être envisagée. On dis- tingue notamment 5 actes principaux :
➤ la téléconsultation ;
➤ la téléexpertise ;
➤ la télésurveillance ;
➤ la téléassistance ;
➤ la réponse médicale.
La téléconsultation permet à un patient d’être mis en relation avec un professionnel de santé pour effectuer une consultation à distance. Cet acte peut être effectué également en présence d’un profes- sionnel de santé aux côtés du patient pour faciliter sa réalisation.
La téléexpertise consiste, pour un professionnel médical, à solliciter l’avis d’un autre professionnel de santé en partageant avec lui les éléments néces- saires du dossier médical du patient, dans le but de prendre une décision concernant sa prise en charge.
Cet acte se distingue d’une réunion de concertation ou d’un simple échange informel entre profession-
nels, comme cela se pratique de manière courante.
La télésurveillance consiste, pour un professionnel de santé, à interpréter à distance des données médicales de suivi d’un patient pour prendre des décisions sur sa prise en charge.
La téléassistance permet à un professionnel médical d’assister à distance un autre professionnel au cours de la réalisation d’un acte.
Enfin, la réponse médicale correspond à l’acte réalisé dans le cadre de la régulation médicale lors des appels passés auprès du SAMU ou des centres 15, qui entre dans le cadre de la définition de la télémédecine.
Par l’ensemble de ses modalités, la télémédecine est un outil dont l’apport peut être important dans l’amélioration de l’offre de soins, car elle permet, notamment, un accès à des soins médicaux spé- cialisés ou hyperspécialisés à des patients habitant dans des zones géographiques où la démographie médicale, trop faible, ne permet pas de bénéficier d’une prise en charge satisfaisante, ou vivant à distance du centre de référence où obtenir un avis hyperspécialisé à propos de la pathologie rare ou chronique dont ils sont atteints.
La télémédecine, telle que nous l’entendons au quotidien dans la pratique neurologique, concerne surtout la téléconsultation ; ce sera l’acte central autour duquel cet article sera articulé.
Ce qui n’entre pas dans le cadre de la télémédecine
Le terme de “télémédecine” ne doit pas être confondu avec ceux, plus génériques, de “santé connectée”, “santé mobile” ou “e-santé”, qui ren- voient le plus souvent à l’usage des technologies mobiles dans un contexte médical (applications médicales pour smartphones ou tablettes, usage d’objets connectés, etc.). À l’heure actuelle, ces pra- tiques ne répondent pas à un cadre réglementaire
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Points forts
» La télémédecine obéit à un cadre réglementaire et légal précis qu’il convient de connaître.
» L’utilisation actuelle est dominée par la téléthrombolyse, mais de nombreuses autres applications peuvent être envisagées dans les années à venir, bien que de nombreuses limitations persistent.
» La télémédecine doit bien être distinguée de la m-santé, la santé mobile ou connectée, qui ne possède pour le moment aucun cadre réglementaire.
Mots-clés
Télémédecine Neurologie AVC
Highlights
»Telemedicine (TM) allows patients to be remotely in contact with physicians for a medical consultation. This can be particularly relevant for patients who require urgent care, or patients suffering from chronic diseases and who live far from a tertiary care center to facilitate follow-up and disease management.
»TM in neurology is mainly used for the management of the acute phase of stroke. In this situation, it is widely devel- oped to evaluate and discuss patient’s case with the closest stroke unit, to decide whether or not the patient can receive intravenous thrombolysis.
Several studies demonstrated that the use of TM leads to a decrease in time to needle and improvement of patient’s outcome.
»According to several publica- tions, TM can also be employed to manage several other neuro- logical conditions. However, human and technical limita- tions remain and will have to be solved in the future.
»Regulation of TM is well established for several years.
Pricing and reimbursement conditions still have to be fixed.
Keywords
Telemedicine Neurology Stroke précis et ne doivent pas être confondues avec des
actes de télémédecine. Il faut ainsi, par exemple, bien distinguer l’acte de télésurveillance dans le cadre de la télémédecine, qui est effectué à l’aide de dispositifs médicaux certifiés et réglementés, des mesures que peuvent effectuer les patients à l’aide d’objets connectés que l’on trouve dans le commerce et qui ne font pas l’objet d’une certifi- cation médicale pour le moment.
La télémédecine dans l’AVC
La téléthrombolyse : l’utilisation la plus aboutie à l’heure actuelle
La gestion de la phase aiguë de l’accident vascu- laire cérébral (AVC) est particulièrement adaptée à l’usage de la télémédecine. Il s’agit en effet d’une situation où le patient doit être évalué pour savoir s’il relève d’un traitement spécifique (thrombolyse i.v., thrombectomie mécanique). Cette évalua- tion doit être effectuée dans le délai le plus bref possible puisque le pronostic fonctionnel dépend directement du temps écoulé entre l’apparition des symptômes et l’administration du traitement (notamment pour la thrombolyse i.v.). Par ailleurs, la prise en charge doit s’effectuer dans une struc- ture spécialisée dans la prise en charge de l’AVC (unité neurovasculaire).
Dans ce contexte, le développement de la télé- médecine a permis à certains patients hospitalisés dans des structures de proximité ne disposant pas d’une unité neurovasculaire d’être traités par rt-PA grâce à une téléconsultation effectuée avec un neurologue spécialisé situé à distance qui vérifie l’ensemble des critères d’éligibilité du patient et guide l’administration du traitement. Le patient est le plus souvent, dans un deuxième temps, transféré dans l’unité neurovasculaire ayant été sollicitée.
La démocratisation de la téléthrombolyse a été précédée par des publications dans la littérature dont les résultats ont démontré sa faisabilité, son acceptabilité par le patient mais également l’amé- lioration du service rendu, notamment en termes de réduction de la mortalité (1, 2).
Les autres applications de la télémédecine dans l’AVC
Bien que cela ne soit pas encore développé de manière aussi aboutie, le potentiel de la télé- médecine est également très important dans la gestion préhospitalière des patients chez qui l’on suspecte un AVC.
Plusieurs études se sont intéressées à l’utilisation d’ambulances dotées de moyens de communica- tion et/ou de machines d’imagerie. L’idée est de poser plus rapidement et de manière plus fiable le diagnostic d’AVC, et de trier plus efficacement les patients éligibles à un traitement curatif, nécessi- tant donc un acheminement plus rapide vers une structure spécialisée. Une première étude, publiée en 2004, a montré qu’une évaluation clinique en téléconsultation par un neurologue spécialisé, réa- lisée à l’intérieur de l’ambulance, était faisable et permettait d’améliorer le délai d’accès au traite- ment (3).
Plus récemment, une autre approche fondée sur l’utilisation de smartphones a été proposée pour transmettre de façon plus rapide et efficace les données recueillies lors de la prise en charge pré- hospitalière avec, là encore, un bénéfice démontré sur la prise en charge des patients (4).
L’usage de la télémédecine dans la pratique neurologique non vasculaire
En dehors de l’usage dans le cadre du télé-AVC, les applications potentielles de la télémédecine en neurologie sont nombreuses mais non développées en routine (5).
Plusieurs études ont souligné les bénéfices poten- tiels et la faisabilité de téléconsultation chez des patients atteints de sclérose en plaques, de mou- vements anormaux, d’épilepsie, de démence ou de céphalées (6-10).
Si la grande majorité de ces publications soulignent la fiabilité et la faisabilité d’une évaluation neuro- logique à distance, une étude allemande publiée en 2015 montre que l’usage “détourné” des moyens
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Télémédecine et neurologie
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techniques dédiés au télé-AVC pour effectuer des téléconsultations de neurologie non vasculaire aboutit à une plus grande proportion de discor- dances entre le diagnostic posé par la téléméde- cine et le diagnostic final retenu. Les consultations sont également significativement plus longues que dans le cadre du télé-AVC (26 minutes contre 14 minutes) [11].
Ces pratiques sont donc prometteuses mais, avant de pouvoir les déployer en routine, une évaluation plus robuste de leur efficacité ainsi qu’une évalua- tion précise des besoins techniques et humains sont nécessaires.
Aspects réglementaires
Dès 2009, le Conseil national de l’ordre des méde- cins (CNOM) relevait qu’un “acte de télémédecine constitue un acte médical à part entière quant à son indication et sa qualité. Il n’en est pas une forme dégradée” (12), sous-entendant la nécessité d’un cadre réglementaire dont les principales modalités ont été rappelées en 2012 dans un document publié par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) [13]. Les points principaux de ce document sont détaillés ci-dessous.
Information et recueil du consentement Le premier point important repose sur la nécessité d’informer préalablement le patient sur la nature et le déroulement de l’acte de télémédecine dans le but d’obtenir son consentement éclairé. L’informa- tion et le recueil du consentement sont à la charge du médecin requérant l’acte de télémédecine.
Dossier médical
Le médecin requérant doit sélectionner les infor- mations jugées nécessaires à la réalisation de l’acte et les partager avec le médecin requis. Si le praticien requis estime ne pas avoir à sa dis- position l’ensemble des éléments nécessaires, il doit les solliciter, voire, le cas échéant, s’abstenir d’établir un diagnostic ou une recommandation de prise en charge. Si cela est nécessaire, l’iden- tification des responsabilités tiendra compte de l’asymétrie éventuelle de connaissances et pourra, en fonction du cas, déclarer le praticien requérant ou le praticien requis comme solidairement ou pas
responsables d’une faute éventuelle. Le dossier médical doit contenir un compte rendu écrit et détaillé de l’acte de télémédecine.
Réglementation relative aux outils technologiques
Les praticiens impliqués dans un acte de téléméde- cine doivent maîtriser l’utilisation des outils tech- nologiques mis en œuvre. Ils doivent cependant, en cas de besoin, pouvoir faire appel à des tiers compétents dans l’utilisation des outils.
Le document précise qu’en cas de dommage causé à un patient lié à un dysfonctionnement technolo- gique, les praticiens ou les établissements de santé peuvent constituer une action récursoire à l’encontre du tiers technologique. Cependant, leur responsabi- lité peut être engagée en l’absence de faute.
Enfin, les praticiens et les établissements sont tenus de s’assurer de la compétence des tiers technolo- giques et du respect du secret professionnel.
Faut-il une assurance particulière ? Une assurance particulière n’est pas nécessaire mais le document conseille d’informer son assureur de la réalisation d’actes de télémédecine en pratique courante.
Limites et dérives
Il persiste actuellement un certain nombre de limites au déploiement plus large de la télé- médecine dans la pratique quotidienne. Sur le plan humain, cela mobilise bien entendu des moyens importants et nécessite une formation du per- sonnel soignant pour qu’il maîtrise parfaitement l’outil technologique. Sur le plan purement maté- riel, il est indispensable également de poursuivre le développement de matériel robuste, performant et intuitif, tout en disposant de solutions alternatives efficaces en cas de survenue d’un dysfonctionne- ment. En termes de coût, dans l’étude de H. Aude- bert et al. (1), le coût total lié à la télémédecine était estimé aux alentours de 300 000 euros par an.
Enfin, en termes de prise en charge, la tarification et le remboursement des actes de télémédecine par la sécurité sociale ne sont pas établis pour le moment.
Ces dernières années sont apparues des plate- formes marchandes proposant des avis médi-
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caux en ligne moyennant une rétribution dont le montant est variable.
Ces pratiques n’entrent pas dans le cadre régle- mentaire des actes de télémédecine et soulèvent le risque d’une “ubérisation” de la médecine, c’est- à-dire d’introduire une connotation commerciale et marchande dans la pratique médicale. Le CNOM a rédigé en 2016 un rapport (14) alertant les auto- rités sur le besoin d’une régulation de ces offres de soins, tout en précisant qu’il exercera ses respon- sabilités pour ce qui relève du respect de la déon- tologie médicale.
Conclusion
Les NTIC ont permis le développement de la télé- médecine dont le champ d’utilisation actuel en neurologie concerne surtout la téléthrombolyse.
Un potentiel d’utilisation beaucoup plus large
peut cependant être envisagé dans les années à venir, notamment pour permettre à des patients éloignés géographiquement des structures hospi- talières l’accès à des consultations (hyper)spécia- lisées ou à des prestations telles que l’éducation thérapeutique et la rééducation fonctionnelle.
Une utilisation plus large de la télémédecine nécessitera néanmoins de contourner certains obstacles humains, techniques et financiers.
C’est dans ce contexte qu’une société savante a été créée en 2008 (www.sf-telemed.org), dans le but de promouvoir l’usage de la télémédecine et des nouvelles technologies dans la pratique quotidienne tout en conservant la délivrance de soins de qualité, conformes aux réglementa- tions et aux règles déontologiques de la pratique médicale.
Enfin, il est important que chaque praticien envi- sageant de pratiquer la télémédecine ait connais- sance du cadre réglementaire existant. ■
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http://esante.gouv.fr/travaux-d-experts/telemede- cine-et-responsabilites-juridiques-engagees-dgos 14. Conseil national de l’Ordre des médecins. Télémédecine et autres prestations médicales électroniques, février 2016.
Rapport à télécharger ici https://www.conseil-national.
medecin.fr/node/1691
Références bibliographiques
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