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Correspondances en Médecine Cognition & Vieillissement - Vol. I - n° 1 - avril-mai-juin 2018 32
c o m p o r t e m e n t
Prise en charge
d’une agitation à domicile
Management of agitation symptoms in patients with dementia living at home
A. de Mauléon*, M. Soto*
* Gérontopôle, CHU de Toulouse ; Centre mémoire de ressources et de recherche de Toulouse.
Observation
Monsieur A., âgé de 73 ans, vit à domicile avec son épouse. Il bénéficie de l’aide d’une infirmière diplômée d’État 2 fois par jour pour la gestion de son traitement et la réalisation de la toilette ainsi que d’une aide ména- gère 2 fois par semaine dans le cadre de l’allocation per- sonnalisée d’autonomie (APA). M. A. est suivi pour une hypertension artérielle et une dyslipidémie, a comme antécédents une cardiopathie ischémique, une appen- dicectomie, une fracture bimalléolaire avec ostéo- synthèse en 2015 et une pathologie neuro dégénérative de type maladie d’Alzheimer clinique a été diagnosti- quée en 2011. Le dernier Mini Mental State Examination
(MMSE) était à 10/ 30 en janvier 2017. Son traitement actuel comprend : perindopril 4 mg, b i s o p ro l o l 1 , 2 5 m g, paracétamol 1 g × 3/ j, pravastatine 20 mg, acide acétylsalicylique 75 mg et mémantine
20 mg.
Depuis quelques semaines, M. A. pré- sente des épisodes d’agitation psycho- motrice avec déam- bu lation diurne, des
co m p o r te m e nt s moteurs aberrants et des épisodes d ’ a g r e s s i v i t é verbale et phy- sique survenant au moment de la toilette et des repas.
Un traitement par oxazépam 10 mg le matin et le soir a été prescrit par son médecin traitant. Il a chuté plusieurs fois. La dernière chute, survenue il y a 10 jours, a été responsable de fractures de côtes.
Discussion
L’agitation et les troubles psycho comportementaux liés à la démence (SPCD) en général représentent un vrai défi pour le clinicien en pratique courante. En effet, leur fréquence est élevée puisqu’ils surviennent chez près de 90 % des sujets atteints d’un syndrome démen- tiel, et leurs conséquences sont nombreuses pour les patients (augmentation de la morbi-mortalité, risque d’institutionnalisation, altération de la qualité de vie), mais également pour les aidants (fardeau de l’aidant, qualité de vie) et pour la société (coûts médico- économiques). La Haute Autorité de santé (HAS) a énoncé des recommandations concernant la gestion des troubles psycho comportementaux perturbateurs liés aux pathologies démentielles (1) . À la suite de plu- sieurs études récentes, notamment celles de J. Cohen- Mansfield en 2013 et de H.C. Kales et al. en 2015 (2, 3) , des recommandations similaires ont été énoncées par un consensus d’experts aux États-Unis (4) . Elles défi- nissent toutes le même plan de prise en charge face aux SPCD.
La première étape nécessaire à la démarche diagnos- tique face à des SPCD, particulièrement une agita- tion, est définie par la caractérisation et la description des symptômes, tels leur fréquence et les moments d’apparition au cours de la journée. Elle se fait par l’anamnèse principale de l’aidant et s’objective par des échelles d’évaluation comportementale : l’inven- taire neuropsychiatrique (NPI) pour une évaluation globale des différents SPCD et l’échelle de Cohen- Mansfield ( Cohen-Mansfield Agitation Inventory [CMAI]) pour caractériser spécifiquement l’agitation et l’agressivité.
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Cette caractérisation permettra également de définir le degré d’urgence, de dangerosité et le risque fonctionnel lié à l’agitation. M. A. présente donc un trouble du comportement perturbateur à type d’agi- tation motrice (comportement moteur aberrant avec déambulation) survenant la journée et une agressi- vité verbale et physique au cours de la toilette et des repas. Il s’agit d’un comportement moteur excessif et inapproprié.
La deuxième partie de la prise en charge repose sur la réalisation d’un bilan étiologique pour mettre en évidence les causes possibles de l’agitation. Nous savons que des étiologies somatiques, des patho- logies aiguës intercurrentes (douleur,
infection, chute), des causes psychia- triques ou en lien avec la personna- lité antérieure du patient, ou encore des changements d’environnement, notamment les hospitalisations, peuvent déclencher des SPCD. Les investigations nous permettent de mettre en avant de possibles facteurs déclenchants, qui seront à traiter en premier lieu. M. A. a fait plusieurs chutes, dont une avec des consé- quences traumatiques pouvant être source de douleurs. Il sera intéressant
d’évaluer la présence d’une douleur potentielle et de la traiter. L’antécédent de cardiopathie ischémique devra nous faire rechercher une douleur thoracique ou un nouvel épisode ischémique. Une hypertension artérielle doit être recherchée. La prise d’un anti- agrégant plaquettaire dans ce contexte d’exacerbation comportementale et de chute récente peut inciter à la réalisation d’une imagerie cérébrale. Les SPCD doivent être à nouveau caractérisés après chaque étape de la prise en charge.
À l’issue de la description et des différentes investiga- tions réalisées, il faut définir une prise en charge qui repose sur la création d’un plan de soins personna- lisé avec l’aidant informel ainsi qu’avec les différents intervenants professionnels. La principale partie de ce plan de soins personnalisé comprend les mesures non pharmacologiques, s’articulant autour de 3 axes de prise en charge : le patient, les aidants (formels et infor- mels) et l’environnement. Elles sont représentées par les techniques de soins appropriées aux SPCD telles que :
y les interventions non médicamenteuses (langage, cognition, qualité de vie, stimulation sensorielle, activité motrice, activités occupationnelles) ;
y la prise en charge globale et pluriprofessionnelle (ergothérapeute, psychomotricien, kinésithérapeute) ;
y l’adaptation de l’environnement ;
y la formation au savoir-être et au savoir-faire des aidants formels et informels.
M. A. présente la majorité de ses SPCD au moment des soins et des repas. Des activités occupationnelles, comme chanter ou écouter de la musique, utiliser un objet transitionnel, donner un en-cas, pourront être essayées au moment de la toilette. Il faudra essayer au maximum de le faire participer pour conserver son autonomie actuelle. Si M. A. n’est pas capable de rester assis lors des repas du fait de son agitation, une ali- mentation qui se prend en marchant, type “finger food”, pourra être tentée.
Par ailleurs, il faudra également axer la prise en charge sur la formation des aidants au savoir-être et au savoir-faire puisqu’une partie de l’agitation sur- vient au moment des soins. En effet, certains éléments de comportement (comportement directif, manque de temps, non-respect de la pudeur) et d’environ nement (reflet dans le miroir, obstacle visuel) sont à l’origine d’agita- tion au moment des soins.
Si l’ensemble de cette prise en charge n’est pas suffisant pour juguler les SPCD, nous pourrons mettre en place une prise en charge médicamenteuse. Elle ne vient qu’en dernier recours et en complément des techniques de soins appropriées. Les différents traitements utili- sables (anxiolytiques, neuroleptiques, hypnotiques et antidépresseurs) répondent à des règles de prescription très précises, clairement définies par les recommanda- tions de la HAS (1). Ils doivent être mis en place après échec des mesures précédemment citées, à la poso- logie la plus faible possible, pour une durée la plus courte possible avec une évaluation rapprochée de l’efficacité et de la tolérance.
M. A. a bénéficié de la prescription d’un traitement par benzodiazépines. La pertinence de celui-ci peut être discutée puisque les mesures non pharmacologiques n’ont pas été essayées et que M. A. ne présente pas d’anxiété. Les benzodiazépines n’ont donc que peu d’intérêt dans ce contexte.
Le dernier élément de la prise en charge à discuter est la prescription de contentions physiques. Celle-ci ne peut se faire qu’après échec des mesures environnementales, relationnelles et pharmacologiques et en cas de danger
Définir une prise en charge qui repose
sur la création d’un plan de soins personnalisé avec l’aidant informel ainsi
qu’avec les différents intervenants professionnels
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élevé à très court terme dans l’attente de l’efficacité des autres mesures. Elle doit toujours être associée à des mesures pharmacologiques et nécessite une sur- veillance rapprochée. La prescription de contentions physiques est médicale, elle est réalisée le plus souvent en milieu hospitalier. Dans le cas de M. A., il n’y a pas d’indication d’une telle prescription.
Enfin, à l’issue des différentes mesures entreprises, il faut procéder à une évaluation de l’efficacité du plan de soins par un suivi rapproché. Il faut sur- veiller la réapparition des SPCD et mettre en place des mesures de prévention de ces troubles. En cas d’échec ou de récidive, le plan de soins personnalisé doit être adapté.
Un avis spécialisé peut être demandé auprès du psy- chiatre, du gériatre ou du neurologue, le plus souvent
en cas de comportement difficile à gérer ou de risque d’aggravation à court terme, de désadaptation à l’environ nement ou de danger pour le patient ou pour autrui.
Conclusion ■ La gestion de l’agitation est donc princi-
palement axée sur la prise en charge non pharmacologique. En effet, les moyens médi- camenteux actuellement à notre dispo sition n’ont démontré qu’une faible efficacité au prix d’effets indésirables sévères. Il est donc néces- saire de développer la recherche sur la prise en charge de l’agitation pour permettre une meilleure qualité de vie des sujets malades et de leurs aidants.
R é f é r e n c e s
1. Haute Autorité de santé. Recommandations de bonne pratique. Maladie d’Alzheimer et
maladies apparentées : prise en charge des troubles du comportement perturbateurs. 2009.
Disponible sur : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-07/
maladie_dalzheimer-troubles_du_comportement_perturbateurs-recommandations.pdf
2. Cohen-Mansfi eld J. Non pharmaco logic treatment of behavioral disorders in dementia.
Curr Treat Options Neurol 2013;15(6):765-85.
3. Kales HC, Gitlin LN, Lyketsos CG. Assessment and management of behavioral and psycho-
logical symptoms of dementia. BMJ 2015;350:h369
4. Kales HC, Gitlin LN, Lyketsos CG. Management of neuropsychiatric symptoms of dementia
in clinical settings: recommendations from a multi disciplinary expert panel. J Am Geriatr Soc 2014;62(4):762-9.
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