Los seres humanos pueden contraer parásitos de muchas maneras: la esquistosomiasis se transmite a través del contacto con agua contaminada, las helmintiasis intestinales son transmitidas por contacto con el suelo infectado y la fi lariasis linfática es transmitida a través de las picaduras de mosquitos.
Sin embargo, hay otra vía de transmisión a la cual se le presta mucho menos atención en el escenario de salud pública, y que todavía pone a más de un 10% de la población del mundo en riesgo y actualmente infecta a más de 40 millones de personas. La vía de transmisión es a través de los alimentos — y específi camente los alimentos que tienen su origen en el agua, por ejemplo, pescado, moluscos, crustáceos y plantas acuáticas. Y sólo apenas se está investigando la escala del problema.
Este número de Acción contra las lombrices trata sobre uno de los gusanos de la familia de trematodos transmitidos por los alimentos (food-borne trematodes / FBT). “Transmitido por los alimentos” refl eja la vía de transmisión; “el trematodo” refi ere a la clase de parásito/gusano.
Dentro de la familia de los FBT, hay más de 70 especies de las que se conoce que infectan a los seres humanos. Cada uno tiene su repercusión particular sobre el cuerpo, con la mayoría del daño en el hígado, los pulmones y los intestinos. Desde la perspectiva de salud pública, cuatro son particularmente importantes: clonorquiasis (enfermedad china de duela del hígado), paragonimiasis (enfermedad de duela del pulmón), opistorquiasis (enfermedad de duela del hígado) y — tema de este boletín informativo — fascioliasis (enfermedad común de duela del hígado), la cual infecta al menos a dos millones de personas y es la más generalizada de los FBT en términos geográfi cos.
Las infecciones por trematodos transmitidos por los alimentos se encuentran entre las
enfermedades tropicales más desatendidas. Es escasa la atención que les prestan los ministerios de salud y la comunidad médica en general. Los nombres difíciles, los ciclos de vida complejos y la distribución geográfi ca específi ca ayudan todos a contribuir a su carácter anónimo.
www .who.int/neglected_diseases/en/
LAS MÁS DESATENDIDAS DE LAS LOMBRICES “DESATENDIDAS”
NOTICIERO
© Albis Gabrielli/OMS
Los búfalos acuáticos infectados actúan como huéspedes fi nales comunes para la fascioliasis.
EN ESTE NÚMERO:
• Las más desatendidas de las lombrices “desatendidas”
• Ciclo de vida de la fascioliasis • Impacto sobre la salud
• “En las patas del ganado”: Cómo los caracoles de fasciola han migrado por el mundo
• Control de la fascioliasis
• Nueva política de la OMS — y donación pionera de un medicamento
• Hoja informativa sobre la fascioliasis
CICLO DE VIDA DE LA FASCIOLIASIS
Infecciones en animales que saltan a los humanos
La fascioliasis es una zoonosis, es decir, básicamente una infección animal que puede pasar a los humanos. El ciclo de vida de la fascioliasis es complejo e involucra un huésped fi nal (generalmente un animal doméstico) donde vive el gusano adulto, y un huésped intermediario donde se desarrollan las etapas larvales del gusano.
Típicamente, el proceso empieza cuando los animales
infectados-generalmente ganado u ovejas (pero también burros y cochinos)-defecan en fuentes de agua dulce. Los huevos del gusano pasan a través de las heces y al eclosionarse salen larvas que eventualmente se encuentran con un tipo particular de caracol acuático, o sea el huésped intermediario. En el caracol, el gusano se reproduce y libera las larvas al agua. Las larvas salen nadando a plantas acuáticas o semi-acuáticas cercanas, donde se quedan pegadas a las hojas y los tallos y forman pequeños quistes. Las plantas, con los quistes ya pegados, se ingieren y funcionan como vehículos de la infección. El berro es una planta particularmente buena para la transmisión de la fascioliasis, pero las larvas enquistadas se pueden encontrar también en muchas otras verduras para ensaladas.
La transmisión de la fascioliasis es principalmente perpetuada por los animales y sólo se infectan los humanos en algunas ocasiones. En otras palabras, si los seres humanos no comieran las plantas acuáticas, o si hubiera una separación adecuada entre el agua usada por los animales domésticos y las fuentes de agua comunitarias, no se infectarían.
En algunas áreas, sin embargo, la transmisión a los humanos es intensa, y la prevalencia de la infección puede llegar a niveles extremadamente altos. Uno de los focos principales para la fascioliasis en el mundo son los altos de América del Sur, donde en algunas comunidades están infectados hasta un 100% de los niños de edad escolar.
© Albis Gabrielli/OMS© Albis Gabrielli/OMS© Albis Gabrielli/OMS© Albis Gabrielli/OMS
Vías de transmisión para la fascioliasis
Tanto los animales como los seres humanos pueden hacer un papel como huéspedes fi nales en la transmisión de la fascioliasis.
Se requieren cuatro elementos para que se cumpla exitosamente el ciclo de transmisión, que así cumple el ciclo de vida del parásito.
1. el parásito,
2. un huésped fi nal (sea animal o humano),
3. un huésped intermediario (un caracol de tipo apropiado), y
4. un vehículo, es decir, una planta acuática o semi-acuática apropiada.
En la fi gura de abajo, las fl echas azules muestran la vía usual de transmisión donde los animales perpetúan la infección en el medio ambiente y donde sólo en ciertas ocasiones se infectan los seres humanos. Se ha sugerido que, en algunas áreas endémicas, los seres humanos también tienen un papel en la vía de transmisión (las fl echas rojas ).
TRANSMISSIÓN
Plantas acuáticas/semi-acuáticas
Huésped intermediario Huésped fi nal
Huésped fi nal Los animales adquieren la
infección al comer plantas infestadas con larvas
Los seres humanos adquieren la infección al comer plantas infestadas con larvas
Los animales defecan cerca de o en una fuente de agua dulce. Eclosionan las larvas y encuentran un caracol de tipo apropiado
Los humanos defecan cerca de o en una fuente de agua dulce. Eclosionan las larvas y encuentran un caracol de tipo apropiado
Larvas Larvas
IMPACTO EN LA SALUD
De todos los órganos del cuerpo, el hígado es el más dañado por la fascioliasis: de ahí, el término “infección común de duela de hígado.” Después de la ingestión de larvas, comienza una fase asintomática de incubación, de varios días hasta varios meses de duración, seguida por una fase aguda y una fase crónica.
Fase aguda
La fase aguda, la cual dura de dos a cuatro meses, comienza cuando el gusano inmaduro penetra la barrera intestinal y la membrana que rodea y protege los órganos internos. De allí, perforan la superfi cie del hígado y siguen comiendo los tejidos del hígado hasta que llegan a los conductos biliares. Este viaje mata las células del hígado y causa hemorragia severa.
Los síntomas típicos de esta fase incluyen fi ebre, náuseas, un hígado hinchado y dolor abdominal grave. Es posible hacer una prueba de sangre sencilla que se puede llevar a cabo al nivel del distrito: si se encuentran un número elevado de un tipo de células blancas—llamadas eosinófi los—se debe sospechar la fascioliasis.
Fase crónica
La fase crónica empieza cuando los gusanos llegan a los conductos biliares, donde crecen hasta llegar a ser adultos y empiezan a producir huevos. Luego se liberan estos huevos a la bilis y llegan al intestino, donde pasan a las heces, completando así el ciclo de transmisión.
Durante esta fase, las características típicas son el dolor intermitente, la ictericia y la anemia. Entonces se puede complicar el cuadro clínico con pancreatitis, cálculos biliares e infecciones bacterianas severas. En pacientes con infecciones crónicas, el hígado se empieza a endurecer—proceso llamado fi brosis—como consecuencia de la infl amación de largo plazo. Para los niños infectados, uno de los señales de infección es que empiezan a presentar retraso en el crecimiento.
¿Quién tiene mayor riesgo?
Cuando los humanos se infectan esporádicamente, no hay un grupo de riesgo específi co—mientras que donde la infección está altamente endémica, la prevalencia y la intensidad de la infección llegan a su culminación en los niños de edad escolar—lo que implica que el sistema escolar puede funcionar como un canal de tratamiento particularmente efi caz.
¿Qué medicamento se debe usar y cuál es la dosis que se debe administrar?
El triclabendazol es el fármaco de preferencia para el tratamiento de la fascioliasis y se incluye en la lista de medicamentos esenciales de la OMS. La dosis correcta se calcula en función del peso corporal de la persona (10 mg/kg) y los comprimidos se administran en una sola toma. Para facilitar la administración, se pueden utilizar agrupaciones por peso corporal (ver el Cuadro 1 abajo).
Cuadro 1: Dosis de triclabendazol en base al peso corporal Número de comprimidos de Dosis (mg) Peso (kg) triclabendazol (250mg)
½ 125 <12,5
1 250 >12,5 – <25
1½ 375 >25 – <37,5
2 500 >37,5 – <50
2½ 625 >50 – <62,5
3 750 >62,5 – <75
3½ 875 >75 – <87,5 4 1000 >87,5 – <100
SÍNTOMAS
Un alumno del Ecuador © Armando Waak/OMS-PAHO
EL PARÁSITO VISIBLE
Los parásitos que causan la fascioliasis se parecen a una hoja y son sufi cientemente grandes para que el ojo humano los pueda detectar sin microscopio.
Hay dos especies principales, Fasciola hepatica y F. gigantica; sin embargo la enfermedad que causan es parecida. La adaptación es un concepto clave en la transmisión de la fascioliasis. El tamaño del parásito fasciola está relacionado con el hecho de que se ha adaptado a través de los siglos para vivir en los animales. Con el salto a los seres humanos — huésped mucho más pequeño — estos parásitos grandes pueden causar enfermedad y daños graves, especialmente en niños.
DISTRIBUCIÓN
“EN LAS PATAS DEL GANADO” : CÓMO LOS CARACOLES DE FASCIOLA HAN MIGRADO POR EL MUNDO
Orígenes europeos
Fasciola hepatica tiene su origen en Europa, y todavía se notifi can casos con regularidad en los países de esta región. Sin embargo, dada la separación rutinaria entre la cría de animales domésticos y los seres humanos así como los niveles de saneamiento generalmente buenos, ha ido disminuyendo gradualmente el número de infecciones humanas. Lamentablemente, éste no ha sido el caso en otras partes del mundo. Desde Europa, ha ido circulando la F. hepatica a escala mundial mediante el comercio ganadero, el cual ha ido transmitiendo tanto los parásitos (en los cuerpos del ganado) como los caracoles (presuntamente atrapados en el lodo que llevan en las pezuñas). Actualmente se encuentra F. hepatica en todos los continentes, a diferentes escalas de magnitud.
© Albis Gabrielli/OMS
© Albis Gabrielli/OMS
Un parásito adulto de Fasciola que mide 4,5 cm. Pueden llegar hasta 7 cm.
Una placa de parásitos adultos de Fasciola tomados del hígado de un animal.
La segunda especie, F. gigantica, sólo se transmite actualmente en los continentes africano y asiático y en algunas islas del Pacífi co. Esto ocurre probablemente porque los caracoles específi cos necesarios para el ciclo de transmisión de F. gigantica sólo existen en estas zonas.
Distribución mundial
Los focos principales para la fascioliasis en la actualidad se encuentran en las extremidades de los continentes del mundo. Son afectadas las regiones del Sur y del Este del continente asiático, así como las regiones montañosas de los bordes occidentales de América del Sur y otras dos áreas marginales: una en Eurasia cerca del mar Caspio y otra en África, en el valle del Nilo. Aunque es verdad que ningún continente queda libre de la fascioliasis, la falta actual de datos detallados indica que con toda probabilidad la extensión geográfi ca y la carga de la enfermedad son
mayores que lo que señalan las estimaciones actuales. © Albis Gabrielli/OMS
Un foco de transmisión típico en el Altiplano Boliviano
CONTROL
CONTROL DE LA FASCIOLIASIS
En áreas donde los casos de fascioliasis ocurren esporádicamente, para enfrentar la enfermedad es sufi ciente el manejo de casos clínicos de los individuos que se presentan en un hospital local. Sin embargo, en comunidades donde hay una alta prevalencia de la enfermedad, se requiere un abordaje de salud pública. Los diferentes países del mundo han adoptado intervenciones distintas.
En Viet Nam comenzaron las actividades de control de fascioliasis en 2006, como respuesta al número elevado de casos notifi cados de varios hospitales. El Ministerio de Salud optó por un abordaje sencillo de detección pasiva de casos porque la mayoría de los casos eran altamente sintomáticos y se presentaban los individuos afectados espontáneamente en los centros de salud locales. En Viet Nam no hay distribución activa de medicamentos pero sí se asegura que está disponible el triclabendazol en los hospitales a nivel del distrito, para facilitarles el acceso a las personas afectadas. En los hospitales rurales con menos recursos, se simplifi caron igualmente los procedimientos diagnósticos para facilitarles el tratamiento a las personas de la manera más fácil y efi caz posible. Actualmente el gobierno está planifi cando el tratamiento del ganado infectado para reducir los niveles de contaminación ambiental.
El Ministerio de Salud de Egipto comenzó sus actividades de control de fascioliasis en 1998 y utiliza una estrategia de tratamiento selectivo donde se distribuye gratis el triclabendazol a todos los niños de edad escolar que salen positivos de una prueba administrada durante una campaña de tamizaje generalizada en los pueblos. Hasta la fecha, se ha hecho este tamizaje a 60.000 niños, donde 2.000 han resultado positivos y han recibido tratamiento.
A través de esta estrategia, el Ministerio de Salud de Egipto ha logrado disminuir la prevalencia de la infección en niños de edad escolar de un 6% en 1998 hasta alrededor de un 1% en 2007 en las áreas endémicas.
En los altos de Bolivia y Perú, la transmisión de la fascioliasis es tan intensa que se estima que estén infectadas decenas de miles de personas — especialmente niños. Por eso los Ministerios de Salud en La Paz y Lima han decidido que el diagnóstico individual es una alternativa más cara y menos práctica. Decidieron en su lugar tratar a todos los niños de edad escolar que viven en las áreas endémicas, una vez al año y sin costo para la familia.
Esta estrategia es en efecto la misma que recomienda la OMS para el control de la esquistosomiasis y los parásitos intestinales en zonas de alta transmisión. Ahora ambos países están planifi cando intervenciones piloto para fi nes de 2007, el seguimiento de las cuales se realizará durante las primeras campañas de gran escala en 2008.
Para interrumpir la transmisión de la fascioliasis en los seres humanos, se requieren dos medidas paralelas. La primera consiste en establecer medidas efi caces de salud pública veterinaria para contener las fuentes de infección en los animales. La segunda consiste en educar a las personas que viven en las áreas endémicas sobre los riesgos de consumir las plantas acuáticas no cocidas que crecen en agua dulce y sobre la importancia de la eliminación segura de los desechos humanos. Dado que el desarrollo de ambas medidas requiere tiempo, la medida primordial es tratar a los individuos afectados confi rmados por laboratorio o con un diagnóstico de presunción . Ésta es la manera más rápida y barata de aliviar el sufrimiento causado por la fascioliasis, y a la vez controlar la morbilidad asociada con la enfermedad.
Viet Nam: Detección pasiva de casos
Egipto: Tratamiento selectivo
Bolivia y Perú: Tratamiento dirigido a poblaciones diana
El camino por adelante para lograr el control efi caz
¿Manejo de casos o tratamiento generalizado?
DONACIONES
NUEVA POLÍTICA DE LA OMS — Y DONACIÓN PIONERA DE UN MEDICAMENTO
La reorientación reciente de la OMS en su política de enfermedades tropicales desatendidas es de gran
signifi cación para el control de la fascioliasis y, ha desencadenado un interés mundial en enfermedades que hasta ahora habían quedado marginadas de las agendas de salud pública. Para la fascioliasis, después de decenios de carácter anónimo, esto signifi ca que ahora hay nuevas y dinámicas oportunidades para el control. La OMS ha dado el primer paso, que es documentar y aprender de las experiencias de los países. Esto abrirá el camino para que se agregue la fascioliasis al concepto de la quimioterapia preventiva (véase Action Against Worms, número 9, http://www.who.int/neglected_diseases/preventive_chemotherapy/Newsletter9.pdf).
CÓMO SOLICITAR EL TRICLABENDAZOL
La OMS invita a los Ministerios de Salud de los países afectados a aprovecharse de este programa pionero de donaciones.
No hay continente que esté libre de fascioliasis, y es probable que donde se notifi can casos animales, también existen casos humanos.
Sólo mediante un stock razonable de triclabendazol los Ministerios de Salud pueden estar en disposición de (1) suministrar a sus hospitales bastantes medicamentos para permitir que su personal trate casos auto notifi cados y (2) planifi car e implementar distribuciones de medicamentos de gran escala si se descubre que la fascioliasis constituye un problema de salud pública de gran escala.
¿Cómo solicitar el triclabendazol donado?
• Hacer una estimación preliminar que indique a cuántas personas se intentará tratar durante un año.
Si no hay datos sobre la epidemiología y distribución de la fascioliasis en su país, puede hacer un estimación razonable al contactar los hospitales principales y preguntarles cuántos casos tienen por año.
• Bajar el formulario de solicitud Annual Government Request for triclabendazole (Solicitud anual del gobierno para triclabendazol) del sitio Web de la OMS para enfermedades tropicales desatendidas:
http://www.who.int/neglected_diseases/diseases/fascioliasis/en/index.html
• Llenar el formulario, fi rmarlo y ponerle el sello ofi cial.
• Enviar la solicitud a las Ofi cinas de la OMS en su país, acompañada de una carta, o enviarla vía fax a +41.22.79.14777 o vía correo electrónico a: fasciola@who.int
Si necesita más información sobre la solicitud, sírvase visitar el sitio Web de la OMS para enfermedades tropicales desatendidas: http://www.who.int/neglected_diseases/en/ o envíe un correo electrónico a fasciola@who.int En 2007, se anunció otro punto pionero
decisivo. El departamento de Control de Enfermedades Tropicales Desatendidas de la OMS colaboró con Novartis Pharma AG para poner a disposición gratuita el triclabendazol para el tratamiento de individuos infectados con fascioliasis en países endémicos. A efectos prácticos, esto signifi ca que — por primera vez — las personas infectadas que viven en países de bajos recursos tendrán acceso a los medicamentos que necesitan.
¿Cómo se diagnostica la fascioliasis?
Al examinar una muestra de heces para detectar los huevos del parásito. La técnica de Katz-Katz es el método preferido para tamizaje a nivel poblacional. También se suelen usar técnicas inmunológicas basadas en la detección de anticuerpos circulantes (por ejemplo, la prueba de ELISA).
¿Cuál es el tratamiento para la fascioliasis?
El triclabendazol, compuesto del benzimidazol, es el fármaco de elección recomendado por la OMS para el tratamiento de la fascioliasis.
Actúa de manera activa contra los parásitos adultos en las vías biliares y contra las larvas inmaduras que migran en el hígado. Una dosis única de 10 mg/kg de peso corporal es el tratamiento recomendado. Se puede doblar la dosis en caso de fracaso del tratamiento, la cual se puede administrar en dos tomas separadas por un intervalo de 12 a 24 horas.
¿A quién no se debe tratar?
Se deben excluir de las intervenciones de gran escala a los niños menores de cuatro años de edad y a las mujeres embarazadas o lactantes.
En entornos clínicos, el personal médico puede administrar el triclabendazol para tratar a estos grupos, debido a la posibilidad de monitorear cualquier posible riesgo que pueda requerir seguimiento.
HOJA INFORMATIVA SOBRE FASCIOLIASIS
¿Qué causa la fascioliasis?
Fasciola hepatica y F. gigantica, ambas parásitos trematodos.
¿Dónde se transmite la fascioliasis?
En cada uno de los cinco continentes.
¿Cuáles son los países donde se conoce que hay un problema serio?
Bolivia Ecuador Egipto
Irán (República Islámica del) Perú
Viet Nam
¿Cómo se transmite la fascioliasis?
Al ingerir plantas crudas en las cuales las larvas de los parásitos se han adherido.
¿Cuáles son los síntomas y signos de la fascioliasis?
Fiebre, dolor abdominal, cólico biliar, ictericia, anemia, recuento alto de eosinófi los.
HOJA INFORMA TIV A
© ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD 2008
Esperamos que “Acción contra las lombrices” haya sido una experiencia agradable e informativa. Si tiene comentarios sobre números existentes o sugerencias para áreas que quisiera ver cubiertas en el futuro, no dude en contactarnos vía correo electrónico a wormcontrol@who.int. WHO/HTM/NTD/NZD/2008.2
Este noticiero puede ser libremente revisado, resumido, reproducido y traducido, en parte o en su totalidad, pero no para la venta ni para uso con fi nes comerciales.
© Juilo Vizcarra/OMS-PAHO
Alumnos en el Perú Más informaciones:
www.paho.org/spanish/ad/dpc/cd/parasit.htm www.paho.org/spanish/ad/dpc/cd/neglected-diseases.htm
